BADAN PENGEMBANGAN SUMBER Formulir :

DAYA MANUSIA DAERAH Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi

PROVINSI NTB Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Angkatan XV Tahun 2019, Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat, Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Dwi Indrianti Firmatasari

(dengan gelar)
NIP : 19911031 201502 2 003

Instansi : RSUD ASY-SYIFA’ SUMBAWA BARAT

Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA

Dengan ini menyatakan bersedia:

1. Mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan
Dasar CPNS Angkatan XV Tahun 2019 baik yang tertulis maupun lisan;
2. Bersedia menerima sanksi ataupun dipulangkan ke instansi asal apabila melanggar
ketentuan yang berlaku dan selanjutnya dianggap tidak lulus dalam mengikuti Diklat;
3. Bersedia untuk mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila dipulangkan;
4. Bersedia dituntut secara hukum di pengadilan menurut peraturan perundang-undangan
yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti mengingkari surat pernyataan kesediaan ini.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taliwang, 05 Oktober 2019

Yang Menyatakan

Materi 6.000,-

(dr. Dwi Indrianti Firmatasari)

NIP.19911031 201502 2 003
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
Jalan Pemuda Nomor 59 Telpon (0370) 632172 Fax. (0370) 633583 Mataram
email : bidangpkmf@mail.com

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XV
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DARI TANGGAL 28 OKTOBER S.D. 28 DESEMBER 2019

: dr. Dwi Indrianti Firmatasari

1. NAMA LENGKAP & GELAR

: 19911031 201502 2 003

2. NIP

: Seteluk, 31 Oktober 1991

3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR

: IIIB/-
4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG

: Dokter Ahli Pertama

5. JABATAN

: RSUD ASY-SYIFA’ SUMBAWA BARAT

6. DINAS / INSTANSI

: S1-Profesi
7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

: Perempuan
8. JENIS KELAMIN

: Islam
9. AGAMA

10. ALAMAT KANTOR : Jl. Lang Sesat, Taliwang, Sumbawa Barat

11. STATUS : Belum Menikah

12. ALAMAT RUMAH : RT 09, RW 02, Ds. Beru, Kec. Jereweh, Sumbawa Barat,
NTB
EMAIL
13. : dwiindrianti31@gmail.com

14. : 085333028866
NOMOR HP

Taliwang, 05 Oktober 2019

(dr. Dwi Indrianti Firmatasari)

NIP.19911031 201502 2 003
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)
DIKLAT DASAR CPNS ANGKATAN XV TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : dr. Raditya Rachman Landapa

NIP : 19890129 201402 1 001
Pangkat : III/c
Golongan/Ruang : Penata
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medik
Instansi : RSUD ASY-SYIFA’ SUMBAWA BARAT
Alamat : Jl. Lang Sesat, Taliwang, Sumbawa Barat
Nomor telepon/HP : 085337237139
Alamat email : radityarachman29@gmail.com

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Diklat Dasar CPNS

Angkatan XV tahun 2019. Bersedia menjadi Mentor atas nama peserta:

Nama lengkap : dr. Dwi Indrianti Firmatasari

NIP : 19911031 201502 2 003
Pangkat : III/b
Golongan/Ruang :-
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Instansi : RSUD ASY-SYIFA’ SUMBAWA BARAT
Alamat : Jl. Lang Sesat, Taliwang, Sumbawa Barat
Nomor telepon/HP : 085333028866
Alamat email : dwiindrianti31@gmail.com

Taliwang, 05 Oktober 2019

Yang menyatakan

(dr. Raditya Rachman Landapa)

NIP. 19890129 201402 1 001