Kasus Ujian

SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN

STRUMA BILATERAL

Disusun oleh :
Nadia Cahya G99182007

Pembimbing :

dr. Henky Agung Nugroho, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah
Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN

STRUMA BILATERAL

Hari, tanggal : 25 November 2019

Disusun oleh :
Nadia Cahya G99182007

Mengetahui dan Menyetujui,

Pembimbing

dr. Henky Agung Nugroho, Sp.B(K)Onk

 BAB I
STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitas pasien
Nama : Tn. KRM
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. RM : 0144xxxx
Alamat : Boyolali, Jawa Tengah
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
MRS : 12 November 2019
Tanggal Periksa : 21 November 2019

B. KeluhanUtama
Benjolan di leher kanan dan kiri

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah Onkologi untuk rujukan kembali dari RS Darmais
Jakarta dengan keluhan benjolan di leher kanan dan kiri. Benjolan muncul pertama kali
4 bulan yang lalu. Benjolan pertama kali muncul di leher sebelah kanan dengan ukuran
sebesar kelereng. Benjolan lama kelamaan membesar kemudian benjolan juga muncul
di leher sisi sebelah kiri. Pasien kemudian memeriksakan diri ke RSUD Pandan Arang
Boyolali kemudian dilakukan pemeriksaan USG dan disampaikan pada pasien bahwa
ada kecurigaan kearah keganasasn, pasien kemudian memeriksakan diri ke RS Darmais
Jakarta untuk mencari pendapat kedua. Di RS Darmais Jakarta pasien dilakukan
pemeriksaan fungsi tiroid dan MRI leher kemudian disarankan melakukan operasi.
Pasien kemudian meminta untuk dirujuk ke RSUD Dr Moewardi agar bias lebih dekat
dengan rumah pasien.
Saat ini pada benjolan pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri. Tidak ada keluhan
gangguan bernafas, nyeri saat menelan atau kesulitan saat menelan. Pasien juga tudak
 mengeluhkan hidung tersumbat atau telinga berdenging. Pasien menyangkal adanya
keluhan mudah berkeringat, jantung berdebar, mudah lelah, bergetar, mudah
kedinginan, dan berat badan berkurang tiba tiba. BAK dan BAB pasien tidak ada
keluhan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : (+) untuk STEMI dan pemasangan PCI (Oktober 2018)

Riwayat operasi : (-)

Riwayat radioterapi : (-)
Riwayat OAT : (-)
Riwayat sakit jantung : (+) STEMI pada Oktober 2018

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kanker ovarium : disangkal

F. Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari. porsi untuk
sekali makan + 10-12 sendok makan dengan
dengan lauk tahu, tempe, telur, daging dan
sayur. Nafsu makan baik
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal
 G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama keluarga nya. Pasien berobat
dengan biaya pribadi

II. ANAMNESIS SISTEMIK

Kepala : pusing (+), nyeri kepala (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), bengkak (-/-), mata merah (-/-)
Hidung : pilek (-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Pipi : bengkak (-/-), nyeri (-/-)
Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan(-/-), berdenging (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah-pecah
(-), mulut berdarah (-), mulut terasa pedih (-), bibir bengkak (-)
Leher :
Kanan: Benjolan (+) tunggal ukuran 5x4x4 cm, konsitensi kenyal, mobile, batas
jelas, permukaan rata licin, ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), perubahan
suhu (-), perubahan warna kulit (-)
Kiri: Benjolan (+) tunggal ukuran 2x2x2 cm, konsitensi kenyal, mobile, batas
jelas, permukaan rata licin, ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), perubahan
suhu (-), perubahan warna kulit (-)
Tenggorokan : sakit telan (-) sulit telan (-) sesak nafas (-) rasa mengganjal (-)
Respirasi : sesak (-), nyeri saat bernafas (-),dada terasa ampeg (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-)
Kardiovaskular : nyeri dada berat secara tiba-tiba (-), berdebar-debar (-), pingsan (-), kaki
bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal :mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-), sebah (-), muntah
darah (-), BAB warna hitam (-), BAB sulit (-), perut buncit (-)
Genitourinaria :BAK warna kuning (+), nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-), nyeri pinggang
(-), nyeri punggung (-)
Muskuloskeletal : krepitasi (-)
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), teraba dingin (-/-)
Bawah : luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), teraba dingin (-/-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : compos mentis, E4V5M6, tampak sakit sedang, kesan gizi cukup
b. Vital sign :
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR : 28 x/menit
T : 36.9o C per aksilar
B. General Survey
a. Kulit : Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
b. Kepala : mesocephal
c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil
isokhor 3 mm/3 mm
d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).
e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar darah (-).
f. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
g. Leher : JVP R+2 cmH2O, pembesaran tiroid (-), lihat status lokalis
h. Thorak : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada sulit di evaluasi
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada anterior sulit di evaluasi, pengembangan dinding dada
posterior kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri.
Perkusi : sonor/redup daerah basal paru kiri
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-), ronki basah kasar
(-/-)
i. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, perut distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar lien ginjal tidak teraba
j. Genitourinaria : BAK normal, Nyeri ketok costo vertebra (-)
k. Ekstremitas : CRT<2 detik

Akral Dingin Edema

Status Lokalis
a. Regio Leher
Kesan tidak simetris

D S
Massa mobile batas
tegas kenyal Massa mobile batas
tegas kenyal
5x4x4 cm
2x2x2 cm

Dekstra
Inspeksi : perubahan warna kulit (-), luka (-), ulkus (-), secret (-)
Palpasi : Benjolan (+) tunggal ukuran 5x4x4 cm, konsitensi kenyal, mobile, batas jelas,
permukaan rata licin, ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), perubahan suhu (-)
 Sinistra
Inspeksi : perubahan warna kulit (-), luka (-), ulkus (-), secret (-)
Palpasi : Benjolan (+) tunggal ukuran 2x2x2 cm, konsitensi kenyal, mobile, batas jelas,
permukaan rata licin, ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), perubahan suhu (-)

b. Kelenjar Getah Bening

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening servikal, submental, submandibular,
preaurikal, dan supraklavikula kanan maupun kiri.

IV. ASSESSMENT I
SNNT dd Tumor Thyroid dd
V. PLAN I
- Lesi hipoechoic, batas tidak tegas, tepi ireguler, eider than taller, di upper quadrant
mammae kanan jam 11-jam 3 yang pada CDF I tampak hipervaskuler (+) → highly
suggestive of malignancy (BI-RADS 5).
- Limfadenopati axilla kanan → suspicious malignant
b. Pemeriksaan Laboratorium Darah (10/11/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12 g/Dl 13.4-19.8
Hematokrit 34 % 50-82
Leukosit 8.8 ribu/µl 5.0-19.5
Trombosit 414 ribu/µl 150 - 450
Eritrosit 4.56 juta/µl 3.90-5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 75.0 /µm 80.0 – 96.0
MCH 2.3 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 35.1 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 10.8 % 11.6 – 14.6
MPV 5.5 fl 7.2 – 11.1
PDW 18 % 25 – 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1.06 % 0.00 – 4.00
Basofil 1.10 % 0.00 – 1.00
Netrofil 74.43 % 18.00 – 74.00
Limfosit 15.76 % 60.00 – 66.00
Monosit 7.65 % 0.00 – 6.00
HOMEOSTASIS
PT 12 Detik 10.0 – 15.0
APTT 26.4 detik 20.0 - 40.0
ANALISA GAS DARAH-
pH 7.492 7.35-7.45
BE 15.6 Mmol/L -2-+3
 PCO2 50.6 mmHg 27.0-41.0
PO2 33.7 mmHg 83.0-108.0
Hematokrit 33 % 37-50
HCO3 39.1 Mmol/L 21-28
Total CO2 40.6 Mmol/L 19-24
O2 saturasi 54.6 % 94-98
Laktat arteri 4.90 Mmol/L 0.36-0.75

VI. FOTO KLINIS

VII. ASSESMENT
Ca Mamma Sinistra T4dN2M1 (paru)

VIII. PLAN
1. Infus RL 20tpm
2. Inj metronidazole 1gr/8jam
3. Diet bebas
4. Medikasi tiap 2hari
5. Pro biopsi insisi