Pas Foto

3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Latar
Belakang
Merah

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap Sindi Lukitasari

2. Tempat lahir / Tanggal lahir Purworejo, 02 Juli 1994

3. Jenis kelamin Pria / Wanita *)

4. Agama Islam

5. Status perkawinan
Belum kawin / kawin / janda / duda *)
6. Alamat a. Jalan -

Rumah b. Kelurahan/Desa Keburuhan

c. Kecamatan Ngombol

d. Kabupaten/Kota Purworejo

e. Propinsi Jawa Tengah

7. Keterangan a. Tinggi (cm) 163 cm

Badan b. Berat Badan (kg) 60 Kg

c. Rambut Lurus
d. Bentuk muka Bulat

e. Warna kulit Sawo matang

f. Ciri-ciri khas Alis tipis

g. Cacat tubuh -
8.
Kegemaran (hobby) Olah raga

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

NAMA
STTB /
KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH /
No. TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR /
IJASAH
DEKAN /
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD SDN 2 Awu-Awu 2005 Purworejo T. Kodiyat S.Pd.

2 SLTP SMP Pembaharuan 2008 Purworejo Kelik Haryanto

S.H.
3 SLTA SMAN 8 IPA 2011 Purworejo Drs. H. Bunadi
Purworejo M.M
4 DI

5 D II

6 D III / AKADEMI

7 D IV

8 S1 UNSOED Biologi 2015 Purworejo Dr. Ir Achmad

Iqbal.M.Si.
9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA IJASAH/TANDA
TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
S.D KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
MULA SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ GOL. RUANG GAJI
NO I DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL
SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8
1.Guru 2016- - 2,6 jt
sekarang
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMI LAHIR LAHIR
1 2 N 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5
1 Yudiono 24-05-1969/50 tahun Nelayan Ayah
2 Samilah 05-07-1968/51 tahun Mengurus Rumah Ibu
. Tangga

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMI LAHIR / UMUR
1 2 N 3 4 5 6
1.Rizal Tejo Purnomo Laki -laki 22-05-2006/13 Pelajar
tahun
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PIMPINAN

NO ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TH S.D. ORGANISASI
1 2 3 TH 4 5 6
1 OSIS Anggota 2006-2007 Purworejo Emi
2 OSIS Ketua 2007-2008 Purworejo Sindi Lukitasari

2. Semasa mengikuti Pendidikan Perguruan Tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI DALAM TH S.D. ORGANISASI
1 2 ORGANISASI
3 TH 4 5 6
1.UPI Anggota 2011-2013 UNSOED Rahayu
Purwokerto

3. Semasa selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI DALAM TH S.D. ORGANISASI
1 2 ORGANISASI
3 TH 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.

Jakarta, November 2019

Yang membuat,

MATERAI
6000

( Sindi Lukitasari)

PERHATIAN
:

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf
3. Keterangan berkelakuan baik dan berbadan sehat dapat dilengkapi setelah lulus seleksi tahap akhir (pemberkasan)
4. Kolom yang kosong diberi tanda “------“ (dash)