SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS UKUI

KECAMATAN UKUI KABUPATEN PELALAWAN
Nomor : / / /…..

TENTANG
PENUNJUKAN TENAGA TIM VERIFIKASI
DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS UKUI
KECAMATAN UKUI
TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS UKUI

Menimbang a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan

: Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM), dan pelaksanaan Program
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat di Kabupaten
Pelalawan, perlu menetapkan Tim Verifikasi Desa
Stop Buang Air Besar Sembarangan di Wilayah
Kerja Puskesmas Ukui Kecamatan Ukui.

b. Bahwa petugas yang namanya tercantum dalam

Surat Keputusan ini, dipandang mampu dan
cakap serta memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugas sebagai Tim Verifikasi Desa
Stop Buang Air Besar Sembarangan di Desa
wilayah kerja Puskesmas Ukui Kecamatan Ukui

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

tercantum pada huruf a di atas perlu
menetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas
Ukui Kecamatan Ukui kabupaten Pelalawan
Tahun 2016

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang

: Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera
Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembar Negara RI Tahun
2004 No. 5 Tambahan Lembaran Negara RI No.
4335);
 3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014

tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 193);

5. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 132 Tahun

2013 Tentang Pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

Pertama : Menunjuk atau Mengangkat Tim Verifikasi Desa

Stop Buang Air Besar Sembarangan di Desa wilayah
kerja Puskesmas Ukui Kecamatan Ukui.
Kedua : Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan wilayah kerja Puskesmas Ukui
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas
Ukui Kecamatan Paangkalan Kuras Kabupaten
Pelalawan.
Ketiga : Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan wilayah kerja Puskesmas Ukui
mempunyai tanggung jawab melakukan segala
kegiatan berkenaan dengan Verifikasi Stop Buang
Air Besar Sembarangan tingkat Desa.
Ke empat : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya, bila mana
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan Surat Keputusan ini.

Ukui, 3 April 2017

KEPALA PUSKESMAS
UKUI

(H.Joko Hadi SZ, SKM)

NIP.19710216.199101.1.001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS UKUI
NOMOR :........./......../......../........
TANGGAL :.....................................

NO NAMA JABATAN

SANITARIAN KETUA TIM

1 Nova Erani, AMKL
PUSKESMAS UKUI VERIFIKASI
ANGGOTA
BIDAN DESA
2 YULIA HIDAYATI.Amkeb TIM
Air Emas
VERIFIKASI
ANGGOTA
BIDAN DESA
3 FARENTINA, SST TIM
Air Hitam
VERIFIKASI
ANGGOTA
RATNA SARI BIDAN DESA
4 TIM
DEWI,Amd.Keb Bagan Limau
VERIFIKASI
ANGGOTA
WIWIK SRIRAHAYU, BIDAN DESA
5 TIM
Amd.Keb Bukit Gajah
VERIFIKASI
ANGGOTA
BIDAN DESA
6 HERAWATI SIREGAR TIM
Bukit Jaya
VERIFIKASI
ANGGOTA
BIDAN DESA
7 SITI NURJAYANTI TIM
Kampung Baru
VERIFIKASI
ANGGOTA
BIDAN DESA
8 TIM
YUHARDINA,Amd.Keb Lubuk Kembang Bunga
VERIFIKASI
ANGGOTA
JULIA BETRI NINGSIH, BIDAN DESA
9 TIM
Amkeb Lubuk Kembang Sari
VERIFIKASI
ANGGOTA
BIDAN DESA
10 ELLY ASNIAR,Amd.Keb TIM
Silikuan Hulu
VERIFIKASI
ANGGOTA
VAMELLA BIDAN DESA
11 TIM
ELVIA,Amkeb Tri Mulya Jaya
VERIFIKASI
ANGGOTA
BIDAN DESA
12 LINDAWATI TIM
Ukui Dua
VERIFIKASI
ANGGOTA
KADER DESA
13 SITI SETIORINI TIM
Air Emas
VERIFIKASI
ANGGOTA
DERI ANDARINI KADER DESA
14 TIM
KUSNANDAR Air Hitam
VERIFIKASI
ANGGOTA
KADER DESA
15 WINARSIH TIM
Bagan Limau
VERIFIKASI
 ANGGOTA
KADER DESA
16 DWI PUJI TIM
Bukit Gajah
VERIFIKASI
ANGGOTA
KADER DESA
17 TRI NINGSIH TIM
Bukit Jaya
VERIFIKASI
ANGGOTA
KADER DESA
18 ANI TIM
Kampung Baru
VERIFIKASI
ANGGOTA
19 KADER DESA
LESTARI TIM
Lubuk Kembang Bunga
VERIFIKASI
ANGGOTA
KADER DESA
20 ERLINA TIM
Lubuk Kembang Sari
VERIFIKASI
ANGGOTA
KADER DESA
21 SYAFA’ATUN TIM
Silikuan Hulu
VERIFIKASI
ANGGOTA
KADER DESA
22 SANTI TIM
Tri Mulya Jaya
VERIFIKASI
ANGGOTA
KADER DESA
23 KHOLIJA TIM
Ukui Dua
VERIFIKASI

KEPALA PUSKESMAS
UKUI

(H.Joko Hadi SZ, SKM)

NIP.19710216.199101.1.001