M.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan
terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
1) Aktivitas dan istirahat
Gejala : lemah, letih, susah bergerak/ berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, gangguan tidur/ istirahat.
Tanda : takikardi dan takipneu pada keadaan istirahat / dengan
aktivitasletargi/ disorientasi, koma.
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, kebas, keseimbangan ekstremitas ulkus
pada kaki, penyembuhan yang lama.
Tanda : Takikardi, nadi menurun, kulit panas, kering dan kemerahan, bola
mata cekung.
3) Integritas ego
Gejala : stress, tergantung pada orang lain.
Tanda : ansietas, peka rangsang.

d. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat
badan dan tanda – tanda vital.
2. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia,
lensa mata keruh.
3. Sistem integument
 Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
5. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
8. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat
lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
e. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >126
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan
merah bata (++++).
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
N. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1. Data Subjektif Faktor genetik, Gangguan

- pengrusakan imunologik integritas jaringan
Data Objektif
Kerusakan sel beta
a) Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
Ketidakseimbangan
b) Nyeri
produksi insulin
c) Perdarahan
d) Kemerahan
Gula dalam darah tidak
e) Hematoma
dapat dibawa masuk
dalam sel

Anabolisme protein
menurun

Kerusakan pada antibodi

Kekebalan tubuh
menurun

Neuropati sensori perifer

Klien tidak merasa sakit

Nekrosis luka

Gangrene

2. Data Subjektif Faktor genetik, Resiko Infeksi

 - pengrusakan imunologik
Data Objektif
- Kerusakan sel beta

Ketidakseimbangan
produksi insulin

Gula dalam darah tidak

dapat dibawa masuk
dalam sel

Anabolisme protein
menurun

Kerusakan pada antibodi

Kekebalan tubuh
menurun

3. Data Subjektif Faktor genetik, Perfusi perifer

pengrusakan imunologik tidak efektif
a) Parastesia
b) Nyeri ekstremitas
Kerusakan sel beta
(klaudikasi intermiten)
Data Objektif
Ketidakseimbangan
a) Pengisisan kapiler >3 produksi insulin
detik
b) Nadi perifer menurun Gula dalam darah tidak
atau tidak teraba dapat dibawa masuk
c) Akral teraba dingin dalam sel
d) Warna kulit pucat
e) Turgor kulit menurun Hiperglikemia
f) Edema
g) Penyembuhan luka Vikositas darah
 lambat meningkat
h) Indeks ankle-brachial
<0,90 Aliran darah lambat
i) Bruit femoral
Iskemik jaringan

4. Data Subjektif Faktor genetik, Defisit nutrisi

pengrusakan imunologik
a) Cepat kenyang setelah
makan
Kerusakan sel beta
b) Kram/nyeri abdomen
c) Nafsu makan menurun
Ketidakseimbangan
Data Objektif
produksi insulin
a) Berat badan menurun
minimal 10% di bawah Gula dalam darah tidak
rentang ideal dapat dibawa masuk
b) Bising usus hiperaktif dalam sel
c) Otot pengunyah lemah
d) Otot menelan lemah Hiperglikemia
e) Membran mukosa pucat
f) Sariawan Batas melebihi ambang
g) Serum albumin turun ginjal
h) Rambut rontok berlebihan
i) Diare Glukosuria

Kehilangan kalori

Sel kekurangan bahan

untuk metabolisme

Merangsang hipotalamus

Pusat lapar dan haus

 Polidipsia, polipagia

5. Data Subjektif Faktor genetik, Keletihan

pengrusakan imunologik
a) Merasa energi tidak pulih
walaupun telah tidur
Kerusakan sel beta
b) Merasa kurang tenaga
c) Mengeluh lelah
Ketidakseimbangan
d) Merasa bersalah akibat
produksi insulin
tidak mampu
menjalankan tanggung
Gula dalam darah tidak
jawab
dapat dibawa masuk
e) Libido menurun
dalam sel
Data Objektif

a) Tidak mampu Hiperglikemia

mempertahankan
aktivitas rutin Batas melebihi ambang
b) Tampak lesu ginjal
c) Kebutuhan istirahat
meningkat Glukosuria

Kehilangan kalori

Sel kekurangan bahan

untuk metabolisme

Protein dan lemak dibakar

BB menurun

O. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemia d.d parastesia, nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten), pengisisan kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau
 tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, edema,
penyembuhan luka lambat, indeks ankle-brachial <0,90, bruit femoral.
2. Gangguan integritas jaringan b.d neuropati perifer d.d kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma.
3. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme d.d cepat kenyang setelah
makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan menurun, berat badan menurun minimal
10% di bawah rentang ideal, bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot
menelan lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut
rontok berlebihan, Diare.
4. Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur,
merasa kurang tenaga, mengeluh lelah, merasa bersalah akibat tidak mampu
menjalankan tanggung jawab, libido menurun, tidak mampu mempertahankan
aktivitas rutin, tampak lesu, kebutuhan istirahat meningkat.
5. Resiko Infeksi d.d penyakit kronis (diabetes melitus)

P. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Perfusi perifer Tupan : 1. Kaji 1. Sirkulasi perifer
tidak efektif Setelah dilakukan komprehensif dapat
tindakan sirkulasi menunjukkan
keperawatan perifer tingat keparahan
selama 3 x 24 jam 2. Evaluasi nadi penyakit
diharapkan perfusi perifer dan 2. Pulsasi yang lemah
perifer tidak efektif edema menimbulkan
teratasi. penurunan kardiak
output
Tupen : 3. Elevasi 3. Untuk
Setelah dilakukan anggota badan meningkatkan
tindakan 200 atau lebih venous return
keperawatan
selama 1 x 24 jam 4. Ubah posisi 4. Mencegah
diharapkan terjadi setiap 2 jam komplikasi
 penurunan gula dekubitus
darah
dengan kriteria 5. Dorong latihan 5. Menggerakkan otot
hasil: ROM sebelum dan sendi agar
1. TTV dalam bed rest tidak kaku
batas normal
2. Warna kulit
tidak pucat
3. Suhu normal.
4. GDS Dalam
rentan normal
2. Gangguan Tupan : 1. Kaji luas dan 1. Pengkajian yang
integritas Setelah dilakukan keadaan luka tepat terhadap luka
jaringan tindakan serta proses dan proses
keperawatan penyembuhan. penyembuhan akan
selama 3 x 24 jam membantu dalam
diharapkan menentukan
gangguan tindakan
integritas jaringan 2. Rawat luka selanjutnya.
teratasi. dengan baik dan 2. merawat luka
benar : dengan teknik
Tupen : membersihkan aseptik, dapat
Setelah dilakukan luka secara menjaga
tindakan abseptik kontaminasi luka
keperawatan menggunakan dan larutan yang
selama 1 x 24 jam larutan yang iritatif akan merusak
diharapkan tidak tidak iritatif, jaringan granulasi
terdapat neuropati angkat sisa tyang timbul, sisa
perifer balutan yang balutan jaringan
dengan kriteria : menempel pada nekrosis dapat
1. Tidak terdapat luka dan menghambat proses
 Kerusakan nekrotomi granulasi.
jaringan dan/atau jaringan yang
lapisan kulit mati.
2. Skala Nyeri 3. Kolaborasi
berkurang dengan dokter
3. Tidak terdapat untuk pemberian
Perdarahan insulin, 3. insulin akan
4. Tidak ada pemeriksaan menurunkan kadar
Kemerahan kultur pus gula darah,
pemeriksaan pemeriksaan kultur
gula darah pus untuk
pemberian anti mengetahui jenis
biotik. kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar
gula darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
3. Defisit nutrisi Tupan : 1. Awasi komsumsi 1. Mengidentifikasi
Setelah dilakukan makanan/cairan kekurangan
tindakan dan hitung nutrisi/kebutuhan
keperawatan masukan terapi
selama 3 x 24 jam kalori/hari
diharapkan defisit 2. Anjurkan klien
nutrisi teratasi. mempertahankan
masukan 2. Membantu klien
Tupen : makanan harian untuk menyadari
Setelah dilakukan 3. Perhatikan dan memungkinkan
tindakan adanya mual dan kesempatan untuk
 keperawatan muntah mengubah pilihan
selama 1 x 24 jam diet
diharapkan 3. Gejala yang
kebutuhan menyertai dapat
metabolisme mengubah atau
terpenuhi dengan 4. Berikan menurunkan
kriteria hasil : makanan sedikit pemasukan dan
1. Tidak terdapat dengan frekuensi memerlukan
penurunan BB sering ntervensi
2. BB ideal sesuai 5. Berikan 4. Porsi lebih kecil
dengan tinggi perawatan mulut dapat meningkatkan
badan sebelum makan masukan makanan
3. Mampu
mengidentifikasi 5. Menurunkan
kebutuhan nutrisi ketidaknyamanan
4. Tidak ada tanda- oral dan
tanda malnutrisi 6. Kolaborasi: meningkatkan nafsu
5. Menunjukan rujuk ke ahli gizi makan yang dapat
fungsi mempengaruhi
pengecapan dari 7. Memantau nilai masukan makanan
menelan lab

6. Bergunaka untuk
program diet
individu untuk
kebutuhan nutrisi
7. Untuk mengetahui
zat gizi yang
dibutuhkan klien.
4. Keletihan Tupan : 1. Diskusikan 1. Pendidikan dapat
 Setelah dilakukan dengan klien memberikan
tindakan kebutuhan akan motivasi untuk
keperawatan aktivitas, buat meningkatkan
selama 3 x 24 jam jadwal tingkat aktivitas
diharapkan perecanaan meskipun klien
keletihan teratasi. dengan klien dan mungkin sangat
identifikasi lemah.
Tupen : aktivits yang
Setelah dilakukan menimbulkan
tindakan kelelahan
keperawatan 2. Berikan aktifitas
selama 1 x 24 jam alternatif dengan
diharapkan tidak periode istirahat 2. Mencegah kelelahan
terjadi penurunan yang cukup atau yag berlebihan
kebutuhan tanpa diganggu.
fisiologis 3. Tingkatkan
dengan kriteria : partisipasi klien
1. Klien tidak dalam
tampak lesu. melakukan
2. Klien tidak aktivitas sehatri-
mengeluh lelah hari sesuai 3. Meningkatkan
dengan yang kepercayaan diri
dapat ditoleransi yang positif sesuai
tingkat aktivitas
yang dapat
ditoleransi klien.
5. Resiko Infeksi Tupan : 1. Anjurkan kepada 1. Kebersihan diri yang
Setelah dilakukan pasien dan baik merupakan
tindakan keluarga untuk salah satu cara untuk
keperawatan selalu menjaga mencegah infeksi
selama 3 x 24 jam kebersihan diri kuman
diharapkan tidak selama
terjadi infeksi. perawatan.
2. Lakukan
Tupen : perawatan luka 2. Untuk mencegah
Setelah dilakukan secara aseptik. kontaminasi luka
tindakan dan penyebaran
keperawatan infeksi.
selama 1 x 24 jam 3. Anjurkan pada
diharapkan tidak pasien agar
terdapat tanda- menaati diet, 3. Diet yang tepat,
tanda infeksi latihan fisik, latihan fisik yang
dengan kriteria pengobatan yang cukup dapat
hasil : ditetapkan. meningkatkan daya
1. Tidak ada tanda- tahan tubuh,
tanda infeksi pengobatan yang
2. Suhu dalam batas tepat, mempercepat
normal penyembuhan
3. Tidak terdapapat sehingga
peningkatan memperkecil
Leukosit kemungkinan terjadi
4. Kolaborasi penyebaran infeksi.
dengan dokter 4. Antibiotika dapat
untuk pemberian menbunuh kuman,
antibiotika dan pemberian insulin
insulin. akan menurunkan
kadar gula dalam
darah sehingga
proses
penyembuhan.