RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MOELIA
Jl. Diponegoro RT 13 RW 04 Pasir Putih Kec. Rimbo Tengah
Muara Bungo – Jambi
Telp : 0747-7331854 Email : rsia.moelia@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

MOELIA
NOMOR /DIR/PER/RSIA-MOE/V/2018

TENTANG
PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MOELIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MOELIA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) MOELIA senantiasa
berusaha untuk menyediakan pelayanan yang terbaik dan aman
sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
b. bahwa untuk menjamin mutu pelayanan medis dalam memenuhi
kebutuhan pasien diperlukan evaluasi kinerja Staf Medis sehingga
mutu pelayanan terjaga dengan baik.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin
a dan b diatas, maka dianggap perlu untuk menetapkan Peraturan
Direktur tentang Panduan Evaluasi Kinerja Staf MedisRumah Sakit
Ibu dan Anak (RSIA) MOELIA.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

(RSIA) MOELIA TENTANG PANDUAN EVALUASI KINERJA
STAF MEDIS RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)
MOELIA.
KEDUA : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) MOELIA sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) MOELIA sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus
dijadikan acuan dalam menyelenggarakan proses evaluasi kinerja Staf
Medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) MOELIA.
KEEMPAT : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur ini, apabila terdapat
peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur ini, maka
peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan atau kekeliruan
dalam Peraturan Direktur ini, maka akan diadakan perubahan dan
 perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Muara Bungo

Pada Tanggal 2018
RSIA MOELIA
Direktur,

dr. Nurlaila Oktora

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah lembaga yang memberikan pelayanan klinik dengan badan
dan jiwa manusia sebagai sasaran kegiatannya, maka mutu pelayanan medis
menjadi indikator penting untuk menilai baik buruknya pelayanan Rumah Sakit.
Oleh karena ituuntuk mewujudkan suatu pelayanan medis yang bermutusangat
diperlukan adanya tata pengaturan yang baik terhadap kegiatan pelayanan medis
yang dilaksanakan oleh para Dokter, Perawat dan tenaga klinik lainnya.

Sebagaimana sistem governance di bidang manajemen, pada saat ini telah

dikembangkan sistem governance di bidang klinik dengan menggunakan istilah
clinical governance, yaitu suatu kerangka kerja yang bertujuan untuk menjamin
agar pelayanan kesehatan dapat terselenggara dengan baik berdasarkan standar
pelayanan yang tinggi serta dilakukan pada lingkungan kerja yang memiliki
tingkat profesionalisme tinggi. Dalam konsep ini setiap Petugas yang terlibat
dalam pelayanan klinik harus memahami dan menerapkan prosedur-prosedur
yang dapat mencegah terjadinya risiko akibat penatalaksanaan pelayanan medis.

Kepuasan pasien merupakan hal yang sangat penting dalam menilai mutu
pelayanan kesehatan. Ada dua faktor utama yang mempengaruhi mutu pelayanan
kesehatan yaitu pelayanan yang diharapkan (expected service) dan pelayanan
yang dirasakan (perceived service).Jika harapannya terlampaui maka pelayanan
tersebut dirasakan sebagaimutu pelayanan yang ideal dan sangat memuaskan.
Jika harapan sesuai dengan pelayanan yang diterima maka mutu pelayanannya
memuaskan dan jika harapannya tidak terpenuhi pada pelayanan yang diterima
maka mutu pelayanan tersebut dianggap kurang atau tidak memuaskan.

Penilaian mutu pelayanan kesehatan dapat ditinjau dari beberapa sisi, yaitu sisi
pemakai jasa pelayanan kesehatan dan penyelenggara pelayanan kesehatan. Dari
sisi pemakai, pelayanan kesehatan yang bermutu adalah suatu pelayanan
kesehatan yang dapat memenuhi kebutuhan, diselenggarakan dengan cara yang
sopan dan santun, tepat waktu, tanggap dan mampu menyembuhkan keluhannya
serta mencegah berkembang dan meluasnya penyakit.

Sumber Daya Manusia yang mempunyai peran paling utama dalam

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah Tenaga Medis. Oleh karena itu
pihak Manajemen Rumah Sakit tentunya mengharapkan Tenaga Medis yang
bekerja dilingkungan Rumah Sakit harus mempunyai mutu pelayanan kesehatan
yang baik, bertanggung jawab dan displin yang tinggi. Sebagai upaya untuk
mencapai tujuan dimaksud, maka Manajemen Rumah Sakit bersama Komite
Medis dapat menyelesaikan masalah yang berkaitan dengan Tenaga Medis serta
melakukan pemantauan dan pembinaan.

Berdasarkan Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal

29 ayat (b), Rumah Sakit berkewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit, Rumah Sakit berkewajiban
untuk membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
 Dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 46
disebutkan bahwa Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap
semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit.Untuk dapat melaksanakannya maka Rumah Sakit Ibu
dan Anak (RSIA) MOELIA senantiasa melakukan evaluasi secara terus-menerus
terhadap semua Staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
MOELIA sebagai acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi
dampak tuntutan dari pasien.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Panduan ini diterbitkan dengan tujuan utama meningkatkan kualitas
pelayanan di Rumah Sakit melalui proses evaluasi kinerja Staf Medis.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman pelaksanaan proses evaluasi kinerja Staf Medis, sehingga
mutu pelayanan terjaga dengan baik dan dapat memenuhi harapan pasien.
b. Menjamin Staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
MOELIA adalah Dokter Umum/Dokter Spesialis yang berkualitas sehingga
menjamin pelayanan yang paripurna dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran.

C. Ruang Lingkup
1. Staf Medis yaitu Dokter Umum dan Dokter Spesialis yang akan bergabung
di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) MOELIA.
2. Proses evaluasi kinerja dilakukan oleh Manajemen Rumah Sakit bersama
dengan Komite Medis.
3. Evaluasi kinerja Staf Medis sebagai salah satu bahan dalam penugasan ulang
(rekredensial) Staf Medis.
D. Landasan Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/MENKES/PER/IV tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis
di Rumah Sakit.
2. Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) MOELIA Nomor
002/Dir/Per/RSIA-RB/III/2015 tentang Tata Kelola Staf Medis (Medical
Staff by Laws) Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) MOELIA.
 BAB II
PANDUAN EVALUASI STAF MEDIS

A. Definisi
Merupakan suatu proses pengumpulan data, menganalisa informasi terhadap
setiap kinerja Staf Medis yang dilaksanakan berdasarkan data yang komprehensif
untuk menilai pencapaian program dan mendeteksi serta menyelesaikan masalah
yang dihadapi.Dalam melaksanakan tugas, seseorang atau kelompok orang atau
Unit,harus sesuai dengan standar kinerja dan tujuan Rumah Sakit.
Proses evaluasi yang terus-menerus terhadap praktisi profesional dilakukan
secara objektif dan berbasis bukti. Hasil proses review bisa tidak ada perubahan
dalam tanggung jawab Staf MedisFungsional, perluasan tanggung jawab,
pembatasan tanggung jawab, masa konseling dan pengawasan atau kegiatan
yang lainnya.Hasil review, tindakan yang diambil dari setiap dampak atas
kewenangan didokumentasikan dalam File Kredensial Staf Medis Fungsional
atau file lainnya.
Ada evaluasi terus-menerus terhadap kualitas dan kemampuan asuhan klinis
yang diberikan oleh setiap Staf Medis Fungsional diperlukan untuk meningkatan
mutu pelayanan masing–masing Staf Medis dan untuk mengurangi kesalahan
dalam memberikan pelayanan medis yang akan dilaksanakan.

B. Pelaksanaan Evaluasi Kinerja Staf Medis

1. Elemen Penilaian Monitoring dan Evaluasi Staf

a. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus dari kualitas dan

keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota
Staf Medis Fungsional yang direview dan dikomunikasikan kepada
 setiap anggota Staf Medis Fungsional setidaknya 3 (tiga) bulan pertama
dan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
b. Evaluasi praktik profesional terus-menerus dan review tahunan dari
setiap anggota Staf Medis Fungsional dilaksanakan dengan proses yang
seragam yang ditentukan oleh kebijakan Rumah Sakit.
c. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara
proaktif seperti membandingkan dengan literatur kedokteran.
d. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.
e. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam File Kredensial Staf Medis Fungsional dan
file lainnya yang relevan.

2. Kriteria Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan

a. Review terhadap prosedur–prosedur operatif dan klinis lain serta
hasilnya: kepatuhan SPO/outcome, misal: ILO, re-operasi, pneumonia
pasca operasi/anestesi.
b. Pola penggunaan darah/obat/alat kesehatan: jumlah kantung darah yang
tidak digunakan, kepatuhan terhadap formularium dan penggunaan alat
kesehatan yang tidak sesuai SPO.
c. Pola permintaan tes/prosedur/tindakan: kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO.
d. Length Of Stay: berbasis Dokter dan penyakit.
e. Data morbiditas dan mortalitas: morbiditas sesuai indikator yang
digunakan.

3. Hal yang Dievaluasi dari Kinerja Staf Medis

a. Perawatan pasien (Patient Care).
b. Pengetahuan medis/klinik (Medical Clinical Knowledge).
 c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik (Praktice Base Learning
Improvement).
d. Keterampilan interpersonal dan komunikasi/hubungan antara manusia
(Interpersonal and Skill Communication).
e. Prakteik berbasis sistem (System Base Practice).
f. Pengembangan profesionalisme .

4. Sumber Informasi
a. Grafik review berkala dari Rekam Medis
1) Jumlah pasien Rawat Jalan/Rawat Inap.
2) Jumlah operasi/prosedur.
b. Observasi langsung: kepatuhan terhadap kebijakan/SPO
c. Monitoring terhadap tehknik diagnostik dan pengobatan: sesuai dengan
PPK
d. Monitoring kualitas klinis: outcome dan komplikasi.
e. Diskusi/survei dengan sejawat/medis lainnya.

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan

dalam File Kredensial Staf Medis Fungsional dan file lainnya yang relevan .
 BAB III

PENUTUP

Proses evaluasi Staf Medis merupakan suatu proses pengumpulan data, menganalisis
informasi terhadap setiap kinerja Staf Medis yang dilaksanakan berdasarkan data
yang komprehensif untuk menilai pencapaian program dan mendeteksi serta
menyelesaikan masalah yang dihadapi. Adanya proses evaluasi secara terus-menerus
diharapkan tercapainya pelayanan medis yang bermutu dan berdaya saing.

Demikianlah Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) MOELIA ini disusun untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

RSIA MOELIA
Direktur,

dr. Nurlaila Oktora