Anda di halaman 1dari 1

INFORM CONSENT

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / Jenis kelamin :

Alamat :

Orang tua/Ibu dari putra/putri saya :

Nama :

TTL :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan tes intelegensi dan bakat putra/putri saya dan penggalian data-
data terhadap diri saya yang ada hubungannya dengan tujuan pemeriksaan pada Pratikum
Mata Kuliah Tes Intelegensi dan Bakat, oleh mahasiswa Jurusan Psikologi Universitas Negeri
Padang berikut ini :

1.
2.
3.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

........................,.............................. 2019

Yang membuat pernyataan / persetujuan

(...................................)