SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Latuconsina

Tempat/tanggal lahir : Wakal, 28 Desember 1986

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika

Alamat : Wik Delima – Wakal, Kecamatan Leihitu

Kab. Maluku Tengah – Maluku

Nomor Handphone : 081343001486

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saat ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut dipengadilan sesuai peraturan
perudang-undangan yang berlaku.

Wakal, 21 November 2019

meterai 6000

Ali Latuconsina
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Latuconsina

Tempat/tanggal lahir : Wakal, 28 Desember 1986

Agama : Islam

Alamat : Wik Delima – Wakal, Kecamatan Leihitu

kab. Maluku Tengah – Maluku

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Wakal, 21 November 2019

meterai 6000

Ali Latuconsina