FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Nama lengkap Pasien : No RM :

Tanggal Lahir Pasien :

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta /Benda Jumlah
Tanggal ............... Tanggal ...............
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Bekasi,.............

Yang memeriksa Saksi 1 Saksi,

Petugas Rumah Sakit Pasien/keluarga pasien

.................................... ( ) ( )

Keadaan khusus pasien tidak sadar :

Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/benda milik pasien yang masuk
ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali.

Mengetahui,
Kepala Ruang

( )