FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

 
RS/PUSKESMAS/RB/BPS Pj. Ruangan :

NOMOR RM : Tanggal/Pukul pengkajian : 14-06-2017

Mahasiswa : Fadhilah Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : PO.71.24.0.14.3652 Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Sri Yun Utama, S.Pd, SST, MKM Nakes : ….. Sendiri
A  
BIODATA
Nama klien/Ibu : Ny. Liana Nama suami : Tn. Suprapto
Umur : 37 Tahun Umur : 48 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pamoyanan Alamat : Jl. Pamoyanan
No. Telp/HP : No. Telp/HP :-

Penanggung jawab
Nama : Tn. Suprapto Pekerjaan : Swasta
Umur : 48 Tahun Alamat : Jl. Pamoyanan
Hubungan dengan klien: Suami No. Telp/HP :-
 
B DATA SUBYEKTIF
ALASAN KUNJUNGAN :
1 Pemeriksaan Kehamilan
KELUHAN
Ibu mengatakan keluar darah pervaginam berwarna merah segar tidak disertai rasa mules
Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 13 tahun, lamanya haid 7 hari, jumlah darah haid 2-3 x ganti pembalut,
2 siklus haid 30 ​.​hari
Teratur/Tidak teratur Konsistensi :Cair HPHT: 12-09-2016 , Perkiraan Partus: 19-06-2017
Masalah lain -: …tidak ada……………………………………………………….

Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : 1 Kawin-1..… tahun, …..th, ke-2…-…..
3 Usia saat kawin : …26….. tahun
4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Tahun Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/ Anak
Partus BB Sek
1. 2009 RS Aterm Operasi Dokter T.a.a 3100 Sehat
 2. 2013 RS Aterm Operasi Dokter T.a.a 3000 Sehat
3. ini
5 Riwayat kehamilan saat ini​ : G3…. P2. A0…… H2……
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: .....9..... Minggu
Di : RS Oleh : Bidan
Pemeriksaan saat ini yang ke 8
Masalah yang pernah dialami :
Hami muda : mual muntah perdarahan
Lain-lain : ……………….………………………………….
Hamil tua : pusing Sakit kepala perdarahan
Lain-lain : ………tidak ada………………………………………….

Imunisasi :
TT Hepatitis
Lain-lain :
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :
…Tablet Fe, Vit………………….. …………………………………………………………….

6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu:​ (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)
Tidak ada.........................

7 Riwayat penyakit keluarga ​(Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Penyakit jiwa
Lain-lain : Tidak ada
8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
Lain-lain : …Tidak ada…… ……………………………………………………….
10 Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai : …tidak ada ….. Lama : …-……………

Komplikasi/masalah : ....-....

11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat

Makan : 3 kali/hari ;
Minum : 8 gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
 Nasi, sayur, lauk, buah, air putih, susu
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)

Pola Eliminasi : BAK : 4 kali/hari

BAB : 1 kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : Tidak ada

Pola istirahat :​ tidur : ..8-9... jam/hari : Tidur terakhir jam :..20.25.... Wib
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat
Tidak ada
Pola seksualitas:
Frekuensi : 2 kali/minggu
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola seksualitas
Tidak ada
12 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : … Diharapkan Tidak diharapkan
Alasan : …………………………..
Social support​ dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

Masalah psikososial :
Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain lain: tidak ada

13 Perilaku kesehatan :
Penggunaan miras : Ada Tidak
Penggunaan zat adiktif : Ada Tidak
Merokok : Ada Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :

Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan
Lain-lain : tidak ada
B
DATA OBYEKTIF
1
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Sikap tubuh lordosis kiposis skoliosis normal

Cacat :
Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg RR 21 x/mnt N 84 x/mnt S36,2​0​C
Turgor : Baik Kurang Jelek
Tinggi badan :155cm
BB : 61 kg
Pertambahan berat badan selama hamil :8 kg
Rambut/kepala : Bersih Kotor Rontok Lain-lain :……
Mata : Seklera : Ikterus Tidak Ikterus
Konjungtiva : Pucat Tdk. Pucat
Penglihatan : Jelas Kabur Lain-lain : ……………
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema Tdk. Tampak kelainan
Lain-lain: …………………………………………………………………..
Gigi : Palsu Karies Lain-lain : tidak ada
Telinga : Tdk. Tampak kelainan Lain-lain ......................
Alat bantu dengar
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. Jugularis
Tdk. Tampak kelainan
Payudara : Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan
Puting susu : Datar Menonjol Ke dalam Lecet Kotor
Areola mammae : Bersih Kotor Hiperpigmentasi
Pengeluaran asi : Kolostrum Tidak tampak kolostrum
Abdomen :
- Bekas operasi : ada Lokasi.......abdomen......​ tidak ada

- Pembesaran : ada tidak ada

- Gerakan janin :​ ada tidak ada

- Striae : tidak ada livide albikans

- Linea : alba Nigra Fusca

- Palpasi : kelembutan Pembesaran hati/lien Mass suprapubis tenderness

- TFU..32.. cm,............., Letak Punggung: Puka, presentasi ...kepala..,

Penurunan...
- TBJ.. 3200
- Lain-lain....................
- DJJ : Tidak Terdengar

Frek 137 x/menit Teratur Tdk. Teratur Kuat Lemah

Punctum Maksimum...5...cm sebelah.....kanan.........

Punggung dan pinggang : CVAT ada Tidak ada

Nyeri Ketuk ada tidak ada

Ekstremitas : tidak tampak cacat cacat varises edema...

Reflek Patella : positif: kanan/kiri (+)/(+) Negatif : kanan/kiri

Akral : Dingin Pucat Kebiruan Normal

Ano Genital :

Pengeluaran per vulva : Darah Lendir Air Ketuban Tanda-tanda PMS

Palpasi Pembengkakan Kelenjar : Skene Bartholini Lymfe

Lain-Lain.........................................................................

Pemeriksaan Penunjang
HCG:............... HB...11,0 gr%........ CT/BT:........../....... HT:..............
Gol.Darah...A... Tempat/Tgl:........................
Lain-Lain:
Urine Protein: (-) Reduksi:(-)
Lain-lain:
CTG:............................. USG.........................
Asesment
Diagnosa :​ Ibu G3 P2 A0 H2 hamil 9 bulan dengan plasenta previa totalis
Masalah :​ Ibu mengatakan keluar darah pervaginam berwarna merah segar tidak disertai rasa
mules
Diagnosa :​ Ibu G3 P2 A0 H2 hamil 9 bulan dengan plasenta previa totalis
Masalah :​ Ibu mengatakan keluar darah pervaginam berwarna merah segar tidak disertai rasa
mules
Tanggal/ Perencanaan Nama &
pukul Paraf
14/06/2017 1. Lakukan informed consent
2. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
TTV,inspeksi,palpasi dan auskultasi
3. Lakukan observasi tetesan infus Fadhilah
4. Lakukan evaluasi jumlah perdarahan
5. Beritahu ibu dan keluarga bahwa harus
dilakukan tindakan operasi
6. Beritahu keluarga pasien untuk
mempersiapkan transfusi darah
7. Cukur rambut pubis ibu
8. Pasang kateter tetap pada ibu
9. Antar ibu keruang operasi
10.Lakukan pendokumentasian
11.Beritahu ibu dan keluarga mengenai kondisi
bayi
12.Lakukan pendokumentasian
 CATATAN PELAKSANAAN
NAMA :Ny. Liana No.RM : RUANG :
UMUR:37th JK: TANGGAL :​ 14/06/2017 KELAS:
Diagnosa : ​Ibu G3 P2 A0 H2 hamil 9 bulan dengan plasenta previa totalis
Masalah : ​Ibu mengatakan keluar darah pervaginam berwarna merah segar tidak disertai
rasa mules
Tanggal /pkl CATATAN PELAKSANAAN NAMA&
PARAF
1. Melakukan informed consent
14/06/2017 2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
a. TTV : TD: 110/70 mmhg, N: 84x/mnt P: 21 x/mnt
S: 36,2ºC
b. Inspeksi : bagian rambut bersih,tidak ada kelainan Fadhilah
pada wajah, konjungtiva tidak pucat, tidak ada
karies, dan gigi berlubang pada ibu, tidak ada
pembengkakan pada kelenjar tyroid,getah bening
dan vena jugularis, ada bekas operasi pada
abdomen ibu.
c. Palpasi :
L1 : 32 cm L3: Kepala
L2: Pu-Ka L4 :belum masuk PAP
d. Auskultasi : DJJ (+) 132x/mnt
e. Pemeriksaan dalam : pembukaan (-)
3. Melakukan observasi tetesan infus
Tetesan infus : 20 tetes per menit
4. Melakukan evaluasi jumlah perdarahan
Peradarahan : ±300CC
5. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa harus
dilakukan tindakan operasi
6. Memberitahu keluarga pasien untuk mempersiapkan
transfusi darah
7. Mencukur rambut pubis ibu
8. Memasang kateter tetap pada ibu
9. Mengantar ibu ke ruang operasi
10.Melakukan pendokumentasian