Anda di halaman 1dari 94

FORM MONITORING PERESEPAN

RSU EL SYIFA KUNINGAN

Unit Pelayanan: Rawat Inap


Bulan/Th: oktober / 2019

No. Tgl No. Resep Nama Pasien Jumlah R/

1 1 OKTOBER 1 NY. NUNUNG 5

2 1 OKTOBER 3 NY TATI 2

3 2 OKTOBER 23 TN KUSNA 2

4 2 OKTOBER 30 NY IYEN 2

5 3 OKTOBER 37 NY ANAH 2

6 3 OKTOBER 43 TN KUSNA 4

7 4 OKTO 49 NY RUSTINAH 4

8 5 OKTOBER 64 NY KARWATI 1

9 5 OKTOBER 67 NY ANAH 3
9 5 OKTOBER 67 NY ANAH 3

10 6 OKTOBER 108 NY M DARTI 3

11 7 OKTOBER 129 TN NANA 2

12 7 OKTOBER 138 TN ADE 4

13 8 OKT 163 IFAN 3

14 168 NY SAIRAH 5

15 9 OKT 200 SAIRAH

16 205 ANI 6

17 10 OKT 235 SAIR 4

18 237 HARI 1

19 11 OKT 449 BY NY IDA 1

20 453 Enah 5
20 453 Enah 5

21 12 OKT 470 ENOK 3

22 474 SAKAM 3

23 12-Jan 494 SUPRIATNA 3

24 498 SAKAM 3

25 13-Jan 530 NERAH 4

26 538 UNIRAH 1

27 15 OKT 600 SUMARNA 3

28 605 HALIMAH 2

29 16 OKT 631 IDA 4

30 633 MEDI 3

31 16-Jan 652 7
31 16-Jan 652 INAH 7

32 656 IKHSAN 1

33 18 OKT 671 YAYAH 4

34 680 SITI 4

35 19 OKT 696 JUHANA 1

36 23 OKT 30 OMAT 4

37 33 OMAT 3

38 36 DARMIAH 3

39 38 DARMIAH 4

40 39 DARMIAH 1

41 26 OKT 45 DIKI 5
41 26 OKT 45 DIKI 5

42 41 IIK 5

43 46 DIKI 5

44 28 OKT 49 DARMIAH 6

45 50 IIK 3

46 51 DARMIAH 3

47 29 OKT 52 UUNG 3

48 58 UKIN 5

49 60 AMIN 3

50 62 IDA 5

51 30 OKT 63 UKIN 5
52 64 UUNG 6

53 31 OKT 897 NY ETI 5

54 903 TN KUSDI 2

55 895 TN DEDEN 3

56

57

58

59

60

61
61

62

63

64

65

66

67
68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79
80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91
91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101
101

102

103

104

105

106

107

108

109

110
110

111

112

113

114

TOTAL

Keterangan table
A : Formularium
B : Generik
C: Substitusi Generik
D : Antibiotik

Persentase:
Kesesuaian Formularium =

Generik =

Antibiotik =

Substitusi Generik =
RM MONITORING PERESEPAN
RSU EL SYIFA KUNINGAN

Nama
Nama Obat A (0/1) B (0/1) C (0/1) D (0/1)
Dokter
LEVOFLOXACIN 500
METRONIDAZOL 500
dr, Irman
NACL 500 ML
SP.B
GENTAMICIN INJ
KASA BOX
ASAM MAFENAMAT
LEUKOMED T PLUS
dr. Iswan

DEXAMETASON INJ
BLOODSET
EHA

VITAMIN B6 ELLY
SUKRALFAT SYR

ASAM MAFENAMAT
LEUKOMED T PLUS

OMEPRAZOL
CURCUMA
VITAMIN K INJ
ASAM TRANEXAMAT INJ
RL
INFUSET
EHA
IV 22
DERMAFIK
LAKTULOSA SYR

PARACETAMOL
RURI
DEXAMETASON INJ RURI
DISPOSIBLE
ASAM FOLAT
BICNAT RURI
OMEPRAZOL

RL
DISPOSIBLE HERLIN
A

VIT B 12
AMLODIPIN 5 MG HERLIN
ZINK A
IRBESARTAN 300
OMEPRAZOL
RL RURI
PARACETAMOL
RL
INFUSET
IV 22 RURI
DERMAFIK
DISPOSIBLE
NACL 500 ML
METRONIDAZOL 500 GURUH
AMLODIPIN 5 MG
PARACETAMOL
ALLUPURINOL
CETIRIZIN
GURUH
OMEPRAZOL
KSR

ASERING
INFUSET
EHA
IV 22
DERMAFIK
AMLODIPIN 5 MG
EHA

EHA
DISPO
AMINOPHYLIN INJ

ELLY
ACETYLSISTEIN
CEFIXIM 100\ ELLY
METILPRED INJ
DISPO
RL
NURUD
DISPO
IN
IKANERON INJ
RL
HERLIN
DISPO
A
AMLODIPIN 5 MG
RL
INFUSET RASIDA
IV 22
LEVOFLOXACIN 500
PARACETAMOL RASIDA
AMLODIPIN 5 MG
NACL 500 ML
FURO INJ
EHA
OMEPRAZOL
CAPTRPIL
OMEPRAZOL

HERLIN
A

METRONIDAZOL 500 RURI


PARACETAMOL
OMEPRAZOL
CEFIXIM 100\
PARACETAMOL
IRMAN

PARACETAMOL
BETAHIS
EHA
VIT B6
TAMBAH DARAH
AQUA
IV 22
RL
NACL 500 ML

GURUH
INFUSET
IV 22
DERMAFIK GURUH
DISPO
NASAL
AKRAY

CEFIXIM 100\
GURUH

RL
INFUSET
YATI
IV 22
DERMAFIK
NACL 500 ML
AMLODIPIN 5 MG
YATI
BISOPROLOL
PARACETAMOL
ALLUPURINOL

HERLIN
A

RL
INFUSET
RURI
IV 22
DERMAFIK
LEVOFLOXACIN 500
PARACETAMOL RURI
ONDAN 4 MG
FOLLEY CATH
URIN BAG RURI
AQUA
KETOROLAK
CEFTRIAXON RURI
ASAM MAFENAMAT
CA GLUKONAS
DISPO
GURUH
NACL 500 ML
IKANERON INJ
RL
DISPP
GURUH
PARACETAMOL GURUH
KETOROLAK
DOMPERIDON SYR
VIT B6
OMEPRAZOL
ASERING GURUH
INFUSET
DISPO
COLCANCETIN INJ
AQUA GURUH
DISPO
CIPPROFLOXAIN
ASAM MAFENAMAT
IV 22
ELLY
RL
INFUSET
DISPO
VIT B6
HESMIN ELLY
ASAM MAFENAMAT
LEUKOMED T PLUS
MALTIRON ELLY
ASAM MAFENAMAT
OMEPRAZOL
FOLAFLUS ELLY
COBAZIM
RL
INFUSET
HERLIN
IV 22
A
DERMAFIK
DISPO
RL
DISPO
URIN BAG
CEFTRIAXON
KETOROLAK
OXYTOSIN
ASAM
CLINAMISIN
LEVOFLOXACIN 500
PARACETAMOL
KASA
PARACETAMOL
FOLLAPLUS
VIT B6
CURCUMA
COBAZIM
DISPO
ASERING
DISPO 3CC HERLIN
KETOROLAC INJ A
OMEPRAZOL
ASAM FOLAT
VIT B12
BICNAT
OMEPRAZOL ELLY

NGT 16
HERLIN
DISPO 60
A
IV 22
FORM MONITORING PERESEPAN
RS EL SYIFA

Unit Pelayanan: Rawat Inap


Bulan/Th: September/ 2019

Jumlah
No. Tgl No. Resep Nama Pasien Nama Obat A (0/1)
R/
NACL 100
FUROSEMID INJ
1 1-Sep 2 TN TONI 2 DISPO 3
ASAM FOLAT
VIT B12
COMBIVENT
2 3 NY DARTI 2

RL
INFUSET
3 12 NY ODAH 3 IV 22
DERMAFIX
DISPO 3
CEFTRIAXON
METRO INF
4 2-Sep 19 NY WASLIH 4

INFUSET
OMEPRAZOL
5 30 TN BADRU 5 PARACETAMOL
AMBROXOL SYR
DISPO 3
RL
RANIT INJ
6 33 NN RIZKA 2
PARACETAMOL
DISPO 3
FDC AWAL
VIT B6
7 3-Sep 54 TN AHMAD 3

CEFOTAXIM
8 55 TN SUHERMAN 3 ONDAN 4 INJ
KETOROLAC INJ
KAEN 1B
9 50 AN SEPTI 2
9 50 AN SEPTI 2 LACBON SACH
ZINC SYR
RL
10 4-Sep 68 NN SYIFA 3 PCT TAB
AMBROXOL TAB
COLCANCETIN INJ
ONDAN 4 INJ
DEXAMETASON INJ
11 77 AN ASALINA 3
DISPO 3
AQUA

NACL 500
DISPO 3
12 84 TN ENDANG 2
AMLODIPIN 5
FOLAPLUS
KSR
13 86 NY TJAHYANI 3

ASERING
DISPO 3
14 5-Sep 94 NY WARLI 5 ONDAN 4 INJ

CEFIXIME 200
15 106 NN LINA 3 METRO TAB
OMZ INJ
OMZ INJ
AQUA
DISPO 10
16 6-Sep 115 NY WIWIN 6
AKRAY
LANCET

RL
PCT TAB
17 116 NY RINA 3
KETOPROFEN SUPP

VIT BCOMPLEX
18 124 NY YANTI 2 PROTOFEN SUPP
RL
ONDANSETON 4MG INJ
RANITIDINE INJ
CEFTRIAXON
19 7-Sep NY WARLI 2
METFORMIN 500 MG
19 7-Sep NY WARLI 2
CAPTOPRIL 12.5MG
GABAPENTIN 300MG
ASERING BPJS
DISPOSIBLE 3CC TERUM
20 TN EMAN 3 RANITIDINE INJ
PARACETAMOL TAB 500

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51
51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
60

61

62

63

64

65

66

67
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78
79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99

100
100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110
110

111

112

113

114

TOTAL 481 458

Keterangan table
A : Formularium
B : Generik
C: Substitusi Generik
D : Antibiotik

Persentase:
Kesesuaian Formularium =

Generik =

Antibiotik =

Substitusi Generik =
AN

Nama
B (0/1) C (0/1) D (0/1)
Dokter

GURUH

GURUH

YATI

ELLY

RURI

RURI

HERLINA

IRMAN

HERLINA
HERLINA

RURI

PRAMUD
ITO

GURUH

GURUH

HERLINA

DJATI

RURI

RURI

YOYO
249 15 98
FORM MONITORING PERESEPAN
RS EL SYIFA

Unit Pelayanan: Rawat Inap


Bulan/Th: September/ 2019

Jumlah
No. Tgl No. Resep Nama Pasien Nama Obat
R/
PARACETAMOL TAB 500
1 1-Aug NY JUMSIH
CEFIXIM 100MG TAB
CEFIXIM 100MG TAB
IRBESARTAN 150
2 NY ANASIH
ZINK
ASAM TRANEKSAMAT 250MG INJ
NACL 500 BPJS
3 NY KARWATI IV CATHETER 24 SURFLO
CEFIXIM 100MG TAB
PARACETAMOL TAB 500
4 2-Aug TN RIJAL KSR
OMEPRAZOL
AMBROXOL SYR
5 NY ENONG
ASAM TRANEKSAMAT 250MG INJ
DISPOSIBLE 5CC TERUM
6 NY KARWITI
NACL 100ML OTSU
DISPOSIBLE 3CC TERUM
AQUABIDES 5ML
CEFTRIAXON
7 3-Aug NY RUMSIH
FUROSEMID INJ
CAPTOPRIL 12.5MG
RL 500ML OTSU RUB
DISPOSIBLE 3CC TERUM
8 NY WARSIH OMEPRAZOL
NACL 100ML OTSU
FUROSEMID INJ
9 TN RAPII
CEFIXIM 100MG TAB
NACL 500 BPJS
10 4-Aug NY MIMIN BLOOD SET TERUMO
CEFOPERAZON INJ
DISPOSIBLE 10CC TERUM
11 NY ENONG AQUABIDES 5ML
AMBROXOL SYR
12 NY WARSIH FUROSEMID TAB
SPIRONOLAKTON 100MG
13 5-Aug NY WARSIH
13 5-Aug NY WARSIH OMEPRAZOL
CEFIXIM 100MG TAB
RANITIDINE
METFORMIN 500 MG
14 NY EMOH GLIBENCLAMIDE
OBH 100ML IKA
CALOS
AMBROXOL TAB
15 NY MIMIN DEXAMETASON INJ
DISPOSIBLE 3CC TERUM
OBH 100ML IKA
16 6-Aug NY NUNUNG
CEFTRIAXON
DISPOSIBLE 5CC TERUM
DISPOSIBLE 1CC TERUM
17 TN NANA AQUABIDES 5ML
NACL 100ML OTSU
AMLODIPIN 10MG TAB
BICNAT
18 NY KERAH
VIT B 12.50MG
OMEPRAZOL
DEXAMETASON INJ
19 7-Aug TN A GARYUSMAN
AMLODIPIN 10MG TAB
BICNAT
VIT B 12.50MG
DEXAMETASON INJ
20 NY KERAH
OMEPRAZOL
PARACETAMOL TAB 500
AMBROXOL TAB
21 NY ODAH AMLODIPIN 5MG TAB
IRBESARTAN 150
ASAM FOLAT
22 8-Aug TN DADANG KSR
RANITIDINE
asam traneksamat 500mg TAB
PARACETAMOL TAB 500
23 NY TITI
RANITIDINE INJ
ONDANSETRON 4MG INJ
PARACETAMOL TAB 500
RL 500ML OTSU RUB
24 NY. CUCU DISPOSIBLE 3CC TERUM
OMEPRAZOL
AMLODIPIN 5MG TAB
RL 500ML OTSU RUB
25 9-Aug NY. RUKMINAH
25 9-Aug NY. RUKMINAH RANITIDINE
CURCUMA BLISTAR
AMLODIPIN 5MG TAB
26 TN. ANA
GLIKUIDON 30MG
METFORMIN 500 MG
BETAHISTIN MALEAT
27 NY. ERY OMEPRAZOL
BICNAT
FUROSEMID TAB
AMBROXOL TAB
ASAM FOLAT
28 10-Aug NY. MARLIA VIT B 12.50MG
METFORMIN 500 MG
ASERING BPJS
DISPOSIBLE 3CC TERUM
DISPOSIBLE 5CC TERUM
29 NY RUKMINAH
PARACETAMOL TAB 500
RANITIDINE INJ
DISPOSIBLE 3CC TERUM
DISPOSIBLE 5CC TERUM
30 NY RENI RL 500ML OTSU RUB
RL 500ml Otsu Rub
INFUSET STANDAR
IV CATHETER 22 SURFLO
DERMAFIX IV 6X8
NASAL O2 ADULT
31 11-Aug TN ODI
OKSIGEN
NACL 100ML OTSU
DISPOSIBLE 3CC TERUM
CARTYLO
VIT B 12.50MG
OMEPRAZOL
DOMPERIDON SYR
32 NY SUNTINI
CANDESARTAN 8MG
OMEPRAZOL INJ
DISPOSIBLE 10CC TERUM
AQUABIDES 5ML
KSR
33 NY. ROINAH
CURCUMA LISTAR
CAPTOPIL 25MG
34 12-Aug NY KUSUNAH
AMLODIPIN 5MG TAB
NACL 100ML OTSU
DISPOSIBLE 3CC TERUM
35 NY PATONAH
35 NY PATONAH
ondansetron 4mg inj
NACL 100ML OTSU
36 NY OOH OMEPRAZOL
37 13-Aug TN ADE COMBIVENT
SALBUTAMOL 2MG
ACETYLCYSTEIN 200MG
38 TN TASWIDI
OMEPRAZOL
FUROSEMID TAB
39 TN. IMAN URINE BAG
OMEPRAZOL
IRBESARTAN 300
40 14-Aug NY DEDEH
KSR
AMLODIPIN 5MG TAB
OMEPRAZOL
CEFTRIAXON
DISPOSIBLE 3CC TERUM
41 TN IMAN
DISPOSIBLE 5CC TERUM
METRONIDAZOL INF
AQUABIDES 5ML
AMLODIPIN 10MG TAB
42 NY UTINAH OMEPRAZOL
DOMPERIDON TAB
OBH 100ML IKA
43 15-Aug TN SAMSU BICNAT
ASAM FOLAT
44 NY AMINAH Mecobalamin tab
45 TN EMAN AMBROXOL SYR
KAEN 1B
INFUSET STANDAR
IV CATHETER 26
46 16-Aug AN JONATHAN
DERMAFIX IV 6X8
SPALK
Kasa gulung 4 x 15 cm
47 TN ADE CEFTRIAXON
KCL INF
48 NY DISYA KSR
DISPOSIBLE 10CC TERUM
LAKTULOSA SYR
49 17-Aug TN BASTOMI OMEPRAZOL
asam traneksamat 500mg TAB
AMBROXOL SYR
OMEPRAZOL
50 TN EMAN
FDC AWAL
50 TN EMAN
PYRIDOXINE(VIT B6)10
VIT B 12.50MG
51 NY N DARTI CALOS
BICNAT

52

53

54

55

56

57

58

59

60
60

61

62

63

64

65

66

67
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78
78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100
100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110
110

111

112

113

114

TOTAL 481

Keterangan table
A : Formularium
B : Generik
C: Substitusi Generik
D : Antibiotik

Persentase:
Kesesuaian Formularium =

Generik =

Antibiotik =

Substitusi Generik =
PERESEPAN
FA

A (0/1) B (0/1) C (0/1) D (0/1) Nama Dokter

DR. ELLY

DR. YATI

DR. ANGGY

DR. RURI

RURI

DR. GURUH

DR. EHA

DR. EHA

DR. EHA

DR. GURUH

DR. GURUH

DR. GURUH

DR. ELLY
DR. ELLY

DR EHA

DR. EHA

DR. NURUDIN

DR. HERLINA

DR. EHA

DR. RURI

DR RURI

DR. RURI

DR. HERLINA

DR. YATI

DR. YATI

DR. ANGGY
DR. ANGGY

DR. RURI

DR. RURI

DR. EHA

DR. EHA

DR. EHA

DR. GURUH

DR. GURUH

DR. GURUH

DR. EHA

DR. RURI
DR. RURI

DR. NURUDIN
DR. HERLINA

DR. EHA

DR. YATI

DR. RURI

DR. RURI

DR. RURI

DR. HERLINA

DR. HERLINA
DR. HERLINA

DR. AGGY

DR. RURI

DR. RURI

DR. EHA

DR. EHA
DR. EHA

DR. EHA
458 249 15 98
FORM MONITORING PERESEPAN
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Unit Pelayanan: Rawat Inap


Bulan/Th: September/ 2015

Jumlah
No. Tgl No. Resep
Nama Pasien Nama ObatA (0/1) B (0/1) C (0/1) D (0/1)
R/
Keterangan table
A : Formularium
B : Generik
C: Substitusi Gener
D : Antibiotik

Persentase:
Kesesuaian Formularium =

Generik =

Antibiotik =

Substitusi Generik =
Nama
Dokter