Lampiran 1.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.Z
Tempat/Tgl Lahir : Bukittinggi/22 april 1993
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Suku : minang
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : belum bekerja
Lama Bekerja :-
Alamat : bukittinggi
Tanggal Masuk : 10 Oktober 2019
Sumber Informasi : tim medis lainya dan pasien

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi ( orang-tua/Wali, lain-lain ) : orang tua

Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bukittinggi

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : klien rujukan dari rumah sakit YARSI, dengan
keluhan luka bakar pada perut dan kedua kaki (tibia-pedis) akibat kecelakaan angkot
 yang terguling dan terbakar, pasein di Diagnosa dengan combutio grade II AB
35%+fraktur humerus sinistra 1/3 distal

2. Keluhan Yang Dirasakan saat ini : keluhan luka bakar pada perut dan kedua kaki
(tibia-pedis) akibat kecelakaan angkot yang terguling dan terbakar

3. Factor Pencetus :
4. Lama Keluhan : tidak menentu
5. Timbulnya Keluhan :[ ] Bertahap
[ X ] Mendadak
6. Faktor Yang Memperberat :

7. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya

Sendiri : menarik nafas dalam
Oleh Orang Lain : mengajarkan teknik nafas dalam
8. Diagnosa Medik
a. Columbio Tanggal : 10 oktober 2019
b. Fraktur humerus sinistra 1/3 distal Tanggal : 10 oktober 2019

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami :
a. Kanak-kanak : tidak ada
b. Kecelakaan : tidak pernah
c. Pernah Diarawat: Tidak
Penyakit : tidak ada
Waktu : tidak ada
Operasi : tidak ada
2. Alergi : tidak ada alergi
Tipe Reaksi Tindakan
 Imunisasi :
Tipe Reaksi Tindakan

3. Kebiasaan : Merokok/Kopi/Obat/Alkohol/lain-lain (tidak ada)

4. Obat-obatan : obat rumahan
Lama : tidak ada
Sendiri : obat rumahan
Orang lain ( resep ) : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
2. Genogram :
( Jika Penyakit Genetik/Herediter )
V. DATA AKTIVITAS SEHARI-HARI

N AKTIVITAS DIRUMAH DI RUMAH SAKIT

O
1 POLA NUTRISI  Frekuensi makan : 3 kali sehari  Frekuensi makan : 3 kali sehari
DAN CAIRAN  Intake cairan : minimal 8 gelas  Intake cairan : kurang dari 8 gelas
sehari  Diet :
 Diet : tidak ada  Makanan dan minuman yang
 Makanan dan minuman yang disukai disukai : tidak ada
: nasi goring dan lemon tea  Makanan dan minuman yang tidak
 Makanan dan minuman yang tidak disukai : tidak ada
disukai : sate dan juice alpukat  Makanan pantangan
 Makanan pantangan  Napsu makan : tidak ada
 Napsu makan : ada  Perubahan BB 3 Bln terakhir
 Perubahan BB 3 Bln terakhir  Keluhan yang
 Keluhan yang dirasakan/kelainan
dirasakan/kelainan
2 POLA a. BAB c. BAB
ELIMINASI  Frekuensi : 1 kali sehari  Frekuensi : 1 kali sehari
 Penggunaan pencahar : tidak ada  Penggunaan pencahar : tidak
 Waktu : pagi hari ada
 Warna : kuning  Waktu : tidak menentu
 Konsistensi : padat  Warna : kuning
b. BAK  Konsistensi : padat
 Frekuensi : 3-5 kali sehari  Penggunaan laxan : tidak ada
  Warna : kuning jernih
 Bau : amoniak
 Output : normal
3 POLA TIDUR  Waktu tidur ( jam ):
DAN  Lama/hari :
ISTIRAHAT  Kebiasaan pengantar tidur :
 Kesulitan dalam hal tidur
[ ] Menjelang tidur
[ ] Sering/mudah terbangun
[ ] Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
d. BAK
 Frekuensi : tidak menentu
 Warna : kuning jernih
 Bau : amoniak
 Urine Output : 1200 cc
 Waktu tidur ( jam ):
 Lama/hari :
 Kebiasaan pengantar tidur :
 Kesulitan dalam hal tidur
[ ] Menjelang tidur
[ ] Sering/mudah terbangun
[ ] Merasa tidak puas setelah
bangun tidur

 Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kegiatan Dalam Pekerjaan : pelajar
Olah Raga : ada
Jenis : renang
Frekuensi : sekali seminggu
b. Kegiatan Diwaktu Luang : jalan santai
c. Kesulitan/Keluhan Dalam Hal
[ ] Pergerakan Tubuh
[ ] Mandi
[ ] Mengenakan Pakaian
[ ] Bersolek
[ ] Berhajat
[ ] Sesak Napas Setelah Mengadakan Aktifitas
[ ] Mudah Lelah
 Pola Bekerja
a. Jenis Pekerjaan :- Lamanya :-
b. Jumlah Jam Kerja :- Lamanya : -
 c. Jadwal Kerja :-
d. Lain-lain ( Sebutkan ) : -

VI. DATA LINGKUNGAN

Kebersihan : bersih
Bahaya : tidak ada bahaya
Polusi : tidak ada

VII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir Dan Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
[ ] Kaca mata
[ ] Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
[ ] Sering pusing
[ ] Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] Menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
[ ] Membaca/menulis
2. Persepsi Diri
Hal yang dipikirkan saat ini : akibat dari luka bakar
Harapan setelah menjalani perawatan : sembuh seperti semula
Perubahan yang dirasa setelah sakit : kurang aktifitas
Kesan terhadap perawat : memberikan pelayanan terbaik untuk
kesembuhan
3. Suasana Hati : sedih
Rentang Perhatian :-
4. Hubungan/Komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama : bahasa indonesia
Bahasa daerah : minang
[ X ] Jelas
 [ X ] Relevan
[ X ] Mampu mengeprsikan
[ X ] Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] Sendiri
[ X ] Bersama orang lain, Sebutkan : orang tua
c. Kehidupan keluarga
 Adat istiadat yang dianut : minang
 Pembuatan Keputusan dalam keluarga : diskusi
 Pola komunikasi : komunikasi terbuka
 Keuangan : dikendalikan oleh ibu
d. Kesulitan dalam keluarga
[ ] Hubungan orang tua
[ ] Hubungan sanak keluarga
[ ] Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] Fertilitas [ ] Menstruasi
[ ] Libido [ ] Kehamilan
[ ] Ereksi [ ] Alat kontrasepsi

Pemahaman terhadap fungsi seksual :

6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] Sendiri
[ X ] Dbantu orang lain, Sebutkan : keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : disiplin
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ceroboh
 d. Yang dilakukan jika stress
[ ] Pemecahan masalah
[ ] Makan
[ X ] Tidur
[ X ] Makan obat
[ X ] Cari pertolongan
[ X ] Lain-lain ( Misal ; Marah, diam, dll ), Sebutkan : menangis
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman : memberikan asuhan dengan baik
7. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : orang tua
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :
[ X ] Ya [ ] Tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan ( Macam dan frekuensi ),
Sebutkan : sholat,mengaji,puasa,sedekah
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit,
Sebutkan : sholat

VIII. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Fisik Umum
a. Tingkat Kesadaran : compos metis
b. Keadaan umum : sedang
c. Tanda-tanda vital : normal
d. BB/TB dan LILA : 160/55

Pemeriksaan Head to toe

 Kepala
Bentuk : simetris
Keluhan yang berhubungan : tidak ada
Pusing / sakit kepala : ya

 Mata
 Ukuran pupil : normal
Reaksi terhadap cahaya : normal
Visus : normal
Isolor : normal
Palpebra : normal
Conjunctiva : anemis
Sclera : ikterik
Fungsi Penglihatan: normal
Pemeriksaan mata terkahir : 3 minggu yang lalu
Operasi : tidak ada
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Kelainan yang ditemui : tidak ada
 Hidung
Reaksi alergi : tidak ada
Sinus : tidak ada
Septum : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
 Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : simetris
Kesulitan/gangguan bersuara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
 Leher
Kelenjar getah bening , Tyroid : normal
Kelainan : tidak ada

 Dada / Penapasan
Inspeksi
- Bentuk dada : simetris
- Frekuensi : normal
 - Pola napas : normal
- Kelainan yang ditemui : tidak ada
Palpasi
- Fremitus : seimbang
- Kelainan yang ditemui : tidak ada
Perkusi
- Lapang Paru
Auskultasi
- Irama : vaskuler
- Jenis : normal
- Suara tambahan : tidak ada

 Kardiovaskuler
Inspeksi
- Arteri carotis : normal
- Vena jugolaris : normal
- Ictus cordis : normal
- Perubahan Warna ( kulit, kuku, bibir, dll ) : tidak ada
- Clubbing : normal
- Edema : tidak ada

Palpasi
- Ictus cordis : normal
- Nadi perifer : normal
- Capilary refilling : normal
Perkusi
- Batas jantung : normal
- Ukuran jantung : normal
Auskultasi
- Suara jantung : normal
- Suara jantung tambahan : tidak ada
 - Irama jantung : normal

 Abdomen
Inspeksi
- Bentuk : datar
- Kesimterisan : simetris
- Kelainan yang ditemui : tidak ada
- Colostomy : tidak ada
- Kondisi luka operasi : tidak ada
- Drain pasca bedah : tidak ada
Auslutasi
- Bising usus : normal
- Bunyi vaskuler: normal
Perkusi
- Kuadran : normal
- Hepar, limpa : normal
- Kelainan yang ditemui : tidak ada
Palpasi
- Kuadran : normal
- Hepar, liimpa : nornal
- Kelainan yang ditemui : tidak ada

 Genitourinaria
Penggunaan catheter : tidak ada
Kelainan yang ditemui : tidak ada

 Ekstremitas
Edema : edema pada ekstremitas
Nyeri /Keterbatasan gerak : nyeri fraktur
Rentang gerak sendi : pasif
Kekakuan : tidak ada
 Alat bantu yang digunakan : bedres
Kelainan yang ditemukan : tidak ada

 Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : normal
Integritas : normal
Temperatur : normal
Kelembaban : lembab
Cyanosis : tidak ada
Kelainan yang ditemukan : luka bakar

 Neurologis
GCS : 13
Disorientasi : tidak
Tingkah laku : baik
Pemeriksaan N. Kranial : normal
Pemeriksaan N. Sensorik : normal
Pemeriksaan N. Motorik : normal

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Data Laboratorium :

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain :

X. PENGOBATAN
 Infus tutofusin 1000 cc/24jam
 Infus kalbamin
 Meropenon 3x1 mg
 Omeprazole 1x40 mg
 Ondansentron 2x1 amp
 Vit c 2x2 amp
 Transamin 3x1 amp
 Novalgin 3x1 amp
 AP min 1000
 Dulclax 1x1 bila perlu
 DATA FOKUS

Nama Klien : Ny.Z

Tempat praktek : RSAM

Data Subjektif :
1. klien mengatakan nyeri
2. Klien mengeluh pusing
3. Klien mengatakan terasa panas pada luka bakarnya
4. Klien mengatakan sulit beraktifitas
5. Klien mengelulh sangat lemah

Data Obyektif :
1. Klien tampak meringis skala nyeri 8
2. Klien tampak pucat
3. Klien tampak lemah
4. Klien tampak gelisah
5. Klien tampak kesakitan
6. Klioen tampak menangis saat luka nya di bersihkan
7. Aktifitas klien dibantu
8. Klien tampak sulit beraktifitas

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
hipovolemia
1 Hari/tgl : kamis/10 oktober 2019 Kehilangan
 Jam : 13.00 cairan secara aktif

 Data Subyektif :
1. Klien mengeluh sangat
lemah
2. Klien mengatakan pusing

 Data Obyektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak pucat

2. Hari/tgl : kamis/10 oktober 2019 Agen pencdera fisik Nyeri akut

Jam : 13.00
 Data subjektif
 klien mengatakan nyeri
 Klien mengeluh pusing
 Klien mengatakan terasa panas
pada luka bakarnya

 Data objektif
1. Klien tampak meringis skala
nyeri 8
 2. Klien tampak pucat
3. Klien tampak lemah
4. Klien tampak gelisah
5. Klien tampak kesakitan
6. Klioen tampak menangis saat
luka nya di bersihkan

3. Hari/tgl : kamis/10 oktober 2019 Kerusakan struktur Gangguan mobilitas

Jam : 13.00 integritas kulit fisik
 Data subketif
 Klien mengatakan sulit
beraktifitas
 Klien mengelulh sangat lemah

 Data objektif
1. Aktifitas klien dibantu
2. Klien tampak sulit beraktifitas
 Lampiran 2.

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Z Nama Mahasiswa : LOVANA ADRIANI

Ruang : melati RSAM NIM : 1714201157
No. MR : 343564

DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
1. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Periksa adanya tanda-tanda
kehilangan cairan tindakan keperawatan hipovolemia
secara aktif selama 3x 24 jam 2. Hitung kebutuhan cairan
diharapkan status 3. Berikan asupan cairan oral
cairan membaik 4. Kolaborasi pemberian cairan
dengan kriteria hasil: IV isotonis
 Turgor kulit 5. Berikan posisi modified
menigkat trendelemburg
 Output urin
meningkat
 Kekuatan nadi
meningkat

2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Idenfikasi

pencedera fisik tindakan keperawatan lokasi,karakeristik,durasi,
selama 3x 24 jam frekuensi,kualitas,dan
diharapkan tingkat intensitas nyeri
nyeri menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri
 kriteria hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non
 Keluhan nyeri verbal
menurun 4. Berikan teknik
 Meringis nonfarmakologi
menurun 5. Control lingkungan yang
 Gelisah memperberat rasa nyeri
menurun 6. Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Kolaborasi pemberian
anakgetik
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya nyeri
fisik b.d Kerusakan tindakan keperawatan atau keluhan fisik
struktur integritas selama 3x 24 jam 2. Identifikasi toleransi fisik
kulit diharapkanmobilitas melakukan pergerakan
fisik meningkat 3. Monitor kondisi umum
dengan kriteria hasil: selama melakukan
 Pergerakan mobilisasi
ekstremitas 4. Fasilitasi aktivitas
meningkat mobilisasi fisik dengan alat
 Kekuatan otot bantu
meningkat 5. Fasilitasi melakukan
 Rentang gerak pergerakan
ROM 6. Anjurkan melakukan
meningkat mobilisasi dini
 Lampiran 3.

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
(catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien : Ny.Z

Diagnosis medis : combutio grade II AB 35%+faktur humerus sinistra 1/3 distal
Ruang Rawat : melati RSAM

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF

1 2 3 4 5
10 Hipovolemia 1. Memeriksa adanya 14.00 S: klien
OKTOBER b.d tanda-tanda mengatakan
kehilangan hipovolemia sudah banyak
cairan secara 2. Menghitung minum
aktif kebutuhan cairan O: klie tampak
3. Memberikan asupan tidak pucat lagi
cairan oral A: masalah
4. Berkolaborasi teratasi
pemberian cairan IV P: intervensi
isotonis dihentikan
5. Memberikan posisi
modified
trendelemburg

10 oktober Nyeri akut 1. mengidenfikasi 14.30 S: klien

b.d agen lokasi,karakeristik,du mengatakan
 pencedera rasi, nyeri
fisik frekuensi,kualitas,dan berkurang
intensitas nyeri O: klien tidak
2. mengidentifikasi meringis lagi
skala nyeri A: masalah
3. mengidentifikasi teratasi
respon nyeri non P: intervensi di
verbal hentikan
4. memberikan teknik
nonfarmakologi
5. mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
6. memfasilitasi
istirahat dan tidur
Kolaborasi
pemberian anakgetik
10 oktober Gangguan 1. Mengidentifikasi 15.00 S: pasien
2019 mobilitas adanya nyeri atau mengatakan
fisik b.d keluhan fisik mulai mandiri
Kerusakan 2. mengidentifikasi O: kaktifitas
struktur toleransi fisik klien tampak
integritas melakukan mandiri
kulit pergerakan A:masalah
3. Memonitor kondisi teratasi
umum selama P: intervensi di
melakukan mobilisasi hentikan
4. memfasilitasi
aktivitas mobilisasi
fisik dengan alat
 bantu
5. memfasilitasi
melakukan
pergerakan
6. menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini