FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Tgl. Pengkajian : 18-11-2019 No. Register : 11432XXX

Jam Pengkajian : 18.00 Tgl. MRS :18-11-2019
Ruang/Kelas : IGD RSSA/P-1

I. IDENTITAS
1. IdentitasPasien 2. IdentitasPenanggungJawab
Nama :Ny. Y Nama :Ny. C
Umur : 38 Tahun Umur :45 Tahun
JenisKelamin : Perempuan JenisKelamin:Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sd Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Pedagang Alamat:Gampingan, Pagak-
Malang
Gol.Darah : - Hubungan dengan Klien :Kakak
Alamat :Gampingan, Pagak-Malang

II. KELUHAN UTAMA

1. KeluhanUtamaSaat MRS
Nyeri perut kanan atas

2. KeluhanUtamaSaatPengkajian
Nyeri perut kanan atas

III. DIAGNOSA MEDIS

Sepsis Cholangitis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. RiwayatPenyakitSekarang
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak terasa seperti ditusuk-tusuk nyeri perut pada
bagian kanan atas sejak 4 hari yang lalu, skala yang dirasakan dari angka 0-10 berada
diangka 9 (Berat) nyeri dirasa hilang timbul, badan lemas, nafsu makan menurun, mual,
muntah, pasien dibawa ke RS Wava Husada kemudian dirujuk ke IGD RSSA pukul
15.00 dengan diganosa Sepsis Cholangitis, kulit nampak kuning, mata tampak kuning.

2. RiwayatKesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan pernah operasi batu empedu pada april 2019 dan terdapat tumor
pada hati sebesar bola bekel

3. RiwayatKesehatanKeluarga
 Pasien mengatakan ibu kandungnya memiliki riwayat penyakit diabetes militus

4. Genogram

Keterangan
X X Perempuan Meninggal
Laki-laki Meninggal
Perempuan

-------
 RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. PolaAktivitasSehari-Hari

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola Pasien mengatakan saat Saat MRS pasien mengatakan
pemenuhankebutuhannutrisi dirumah pola makannya tidak hanya menghabiskan ¼ porsi
dan cairan teratur, beberapa bulan dari porsi makan rumah sakit.
belakangan pasien mengeluh Minum air putih dalam sehari
nafsu makan menurun kurang lebih 650 ml.
Pola minum sehari kurang dari
1 liter, sering konsumsi kopi.
PolaEliminasi
BAK :Jumlah, Warna, Bau, Pasien mengatakan saat Pasien terpasang dower
Masalah, Cara Mengatasi. dirumah BAK sehari kurang kateter, warna kuning pekat,
lebih 5 kali, warna kuning, bau bau khas urine produksi
khas urine terakhir 300 cc
BAB :Jumlah, Warna, Bau, BAB sehari sekali, warna Pasien mengatakan sejak
Konsistensi, Masalah, Cara cokelat, khas feses kemarin tidak bisa BAB
Mengatasi.

PolaIstirahatTidur Pasien mengatakan tidur 7-8 Pasien mengatakan sering

- Jumlah/Waktu jam pada malam hari dan siang terbangun karena sakit di
- GangguanTidur hari terkadang Cuma 1 jam perutnya
- UpayaMengatasigangguan Pasien mengatakan lebih enak
tidur tidur di rumah dari pada di
- Hal-hal yang rumah sakit
mempermudahtidur
- Hal-hal yang
mempermudahbangun
PolaKebersihanDiri (PH) pasien mengatakan mandi pasien mengatakan mandi
- Frekuensimandi sehari 2 x kadang 3 kali misal jarang saaat dirumah sakit
- FrekuensiMencucirambut pulang dari berdagang, pasien gosok gigi juga tidak pernah,
- FrekuensiGosokgigi mengatakan mencuci rambut 2 pasien mengatakan hanya di
- Keadaan kuku hari sekali, keadaan kuku rapi seka sama keluarga
pendek
Aktivitas Lain Pasien mengatakan berdagang Pasien mengatakan saat
Aktivitasapa yang dan memasak di rumah dan ikut dirumah sakit tidak bisa
dilakukanklienuntukmengisiw tahlil rutin beraktifitas seperti biasanya
aktuluang ? dan hanya bisa tiduran

2. RiwayatPsikologi
 a. Status Emosi
Bagaimanaekspresihatidanperasaanklien?
Tingkahlaku yang menonjol ?
Suasana yang membahagiakanklien ?
Stressing yang membuatperasaanklientidaknyaman ?

b. Gaya Komunikasi
Apakahklientampakhati-hatidalamberbicara ( ya), Apakahpolakomunikasinya (
spontan), Apakahklienmenolakuntukdiajakkomunikasi ( tdk ),
Apakahkomunikasiklienjelas ( ya), Apakahklienmenggunakanbahasaisyarat (tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka )

c. PolaPertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
fisik: pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur, tanpa melakukan apa-apa
Psikologis: pasien merasa sedih dan cemas karna tak kunjung sembuh dari pnyakitnya
e. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
Pasien tampak sedih, karena penyakitnya menurut pasien makin lama makin parah dan
tidak kunjung sembuh.
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )

3. RiwayatSosial
BagaimanaPolaInteraksiklien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang dekat
dan dipercaya klien ?Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif)?Kegiatan sosial
apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
pasiendekatdengankakaknyasehinggajikapasienmenghadapimasalahpasienberceritake
padakakaknyadanmemintasolusipenyelesaiannyapasiensangatpercayakepadakakaknya
daripadakekeluargalainnya. Sebelumpasiensakit, pasienmengikutikegitan PKK di
lingkunganrumahnya.Untukmengisiwaktusenggangpasien.

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah (tidak terpenuhi )? Masalah- masalah dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual
?
Selama pasien sakit kebutuhan beribadah pasien tidak terpenuhi karena pasien harus
istirahat total. Tetapi pasien mengatakan kadang pasien juga sholat sambil berbaring
walaupun kondisinya lemah.
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
Composmentis GCS 456
 PemeriksaanTanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 120/80 mmHg TD : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit Nadi : 78.x/menit
Suhu: 360C Suhu : 36’8.0C
RR: 18x/menit RR: 20 x/menit

2. PemeriksaanWajah
a. Mata
Kelengkapandankesimetrisanmata( + ), Kelopakmata/palpebraoedem ( - ),
ptosis/dalamkondisitidaksadarmatatetapmembuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulumatarontokatautidak, Konjunctiva dan scleraperubahanwarna
(anemis), Warna iris (hitam), Reaksipupilterhadapcahaya (miosis), Pupil (isokor),
WarnaKornea (hitam)

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan (-). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )

c. Mulut
Amati bibir : Kelainankonginetal ( tidakadakelainankongenital), warnabibir, lesi (-),
Bibirpecah ( - ), Amati gigi ,gusi, danlidah : Caries ( + ), Kotoran ( + ), Gigi palsu(- ),
Gingivitis (- ), Warnalidah, Perdarahan(- ) danabses ( - ).
Amati orofaringatauronggamulut :Baumulut, Benda asing : ( tidak )

d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk (normal) Ukuran (±65,0mm) Warna ( kuning langsat)
lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen (- ). Dengan otoskop
periksa membran tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( - ), perforasi
( - ).

3. PemeriksaanKepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi :bentukkepala (bulat), kesimetrisan (+ ). Hidrochepalus( - ), Luka ( - ), darah
(-), Trepanasi ( - ).
Palpasi: Nyeritekan( - ), fontanella / padabayi (cekung)

b. Leher
Inspeksi :Bentukleher (simetris), peradangan (- ), jaringanparut (- ), perubahanwarna (-
), massa (- )
Palpasi :pembesarankelenjarlimfe (- ), pembesarankelenjartiroid (- ), posisitrakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )

4. PemeriksaanThoraks/dada

a. PEMERIKSAAN PARU
 INSPEKSI
- Bentuktorak (Normal chest),
- Susunanruastulangbelakang (normal),
- Bentuk dada (simetris),
- keadaankulit ?(lembab)
- Retrasksiotot bantu pernafasan : Retraksiintercosta ( - ), retraksi suprasternal (- ),
Sternomastoid ( - ), pernafasancupinghidung ( - ).
- Polanafas : (normal)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (kering)

PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).

PERKUSI
Area paru : ( sonor)

AUSKULTASI
- Suaranafas Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( bersih) Area
Bronkovesikuler ( bersih)
- SuaraUcapanTerdengar : Bronkophoni (- ), Egophoni (- ), Pectoriloqui (- )
- SuaratambahanTerdengar : Rales (- ), Ronchi (- ), Wheezing (- ), Pleural fricion
rub ( - ),
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada keluhan

b. PEMERIKSAAN JANTUNG

INSPEKSI
Ictus cordis( +)
PALPASI
Pulsasi pada dindingtorakteraba : (Kuat)

PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal ) ( keras ), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler ] )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur (- )
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan

5. Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI
Bentukabdomen : (datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( + ),
Bayanganpembuluhdarah vena (-)
 AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 17x/menit , Borborygmi ( - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak),
permukaan (halus), tepi hepar (tidak teraba)
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya (-)
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? tidak ada nyeri tekan
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri
tekan (- ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada keluhan

6. PemeriksaanGenetaliadanRektal

a. PadaWanita

Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (- ),eritema (- ), keputihan ( + ), peradangan (-
).Lubang uretra : stenosis /sumbatan (- )

7. PemeriksaanPunggung Dan TulangBelakang

Periksaadatidaknyalesipadakulitpunggung,
Apakahterdapatkelainanbentuktulangbelakang,
Apakahterdapatdeformitaspadatulangbelakang, apakahterdapatfrakturatautidak,
adakahnyeritekan.
Tidakterdapatlesipadakulitpunggung.Tidakadakelainanpadatulangpunggung.Tidakter
dapatdeformitaspadatulangbelakang.Tidakterdapatfrakturdantidaknyeritekan.

8. PemeriksaanEktremitas/Muskuloskeletal

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi
fraktur (-) jenis fraktur (-) kebersihan luka (-) terpasang Gib (- ), Traksi ( - )
b. Palpasi
Oedem : Lingkarlengan :

Otot: :
Kekuatan otot : 5 5
4 4

( Lakukanujikekuatan )

9. PemeriksaanFungsiPendengaran/Penghidu/tengorokan
 Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang , Uji
rinne : hantaran tulang lebih keras ,Uji swabach : sama

Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.

Indra penciuman pasien masih berfungsi dengan normal

Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri telan saat makan dan minum
PemeriksanFungsiPenglihatan
o PemeriksaanVisusDengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaanlapangpandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaantekanan bola mataDengantonometri …………………,
denganpalpasi taraba ……………..

10. PemeriksanFungsiNeurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilairesponmembukamata4
Menilairespon Verbal 5
Menilairesponmotorik6
Setelahdilakukan scoring makadapatdiambilkesimpulan :(Compos)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah ( +) kejang
(-) penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksanervuscranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII-
Hypoglosal
Tidak ditemukan keluhan pada pemeriksaan nervus pasien
d. Memeriksafungsimotorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (-)

e. Memeriksafungsisensorik
Kepekaansarafperifer :bendatumpul , bendatajam. Mengujisensasipanas / dingin,
kapashalus, minyakwangi.
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

f. Memeriksareflekkedalaman tendon
Reflekfisiologis :R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............
Reflek Pathologis, Biladijumpaiadanyakelumpuhanekstremitaspadakasus-
kasustertentu. Yang diperiksaadalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
 Tidak ditemukan keluhan

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

Tidak ada keluhan terkait neurologis pasien

11. PemeriksanKulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi (- ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit (sawo matamg)
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan(baik), Struktur (tegang), Lemak
subcutan ( tebal ), nyeri tekan (- )
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (- ), Hiperpigmentasi (- ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto (- ), Haemangioma (-), Angioma/toh(-), Spider
Naevi (- ), Striae (-)

b. PemeriksaanRambut
IspeksidanPalpasi :Penyebaran (merata), Bau (ya) rontok (+), warna (hitam) Alopesia
( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksidanpalpasi :warna, bentuk, dankebersihan kuku.
Kuku tampakpanjang-panjangdankotor
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Tanggal : 18 – 11 – 2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 9,80 g/dL 11,4 – 15,1
Eritrosit (RBC) 3,46 103/μL 4,0 – 5,0
Leukosit (WBC) 16,33 103/μL 4,7 – 11,3
Hematokrit 29,70 % 38 – 42
Trombosit (PLT) 307 103/μL 142 – 424
MCV 85,80 fL 80 – 93
MCH 28,30 Pg 27 – 31
MCHC 33,00 g/dL 32 – 36
RDW 16,00 % 11,5 – 14,5
PDW 12,2 fL 9 – 13
MPV 10,9 fL 7,2 – 11,1
P – LCR 31,0 % 15,0 – 25,0
PCT 0,34 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,00 103/μL
NRBC Percent 0,0 %
Hitungan jenis
 Eosinofil 0,2 % 0–4
 Basofil 0,3 % 0–1
 Neurofil 80,5 % 51 – 67
 Limsofil 14,6 % 25 – 33
 Monosil 4,4 % 2–5
 Eosinofil Absolut 0,03 103/μL
 Basofil Absolut 0,05 103/μL
 Neutrofil Absolut 13,14 103/μL
 Limfosil Absolut 2,39 103/μL
 Monosit Absolut 0,72 103/μL 0,16 – 1
 Immature Granulosit 1,60 %
(%)
 Immature Granulosit 0,26 103/μL
 Lain – lain
FAAL HEMOSTASIS
PPT
 Pasien 12,20 detik 9,4 – 11,3
 Kontrol 10,9 detik
 INR 1,19 <1,5
APPT
 Pasien 30,20 detik 24,6 – 30,6
 Kontrol 26,5 detik
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Bilirubin Total 7,37 mg/dL < 1,0
Bilirubin Direk 6,67 mg/gL < 0,25
Bilirubin Indirek 0,70 mg/dL < 0.75
AST / SGOT 74 U/L 0 – 32
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Amilase 169 U/L 13 – 53
Lipase 168 U/L 13 – 60
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
 Natrium (Na) 142 mmol/L 136 – 145
 Kalium (K) 3,66 mmol/L 3,5 – 5,0
 Klorida (Cl) 112 mmol/L 98 – 106

Tanggal : 19 – 11 – 2019
URINALISIS
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
pH 6,0 4,5 – 8,0
Berat jenis 1,020 1,005 – 1,030
Glukosa Negatif Negatif
Protein Trace Negatif
Ketonn Trace Negatif
Bilirubin 2+ Negatif
Urobilinogen 3,2 mmol/L < 17
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
10 X
Epitel 0,7 LPK ≤3
Silinder Negatif LPK
40X
Eritrosit 14,6 LPB ≤3
 Eumorfik 43 %
 Dismorfik 57 %
Lekosit 1,2 LPB ≤5
Kristal - LPB
Bakteri 58,9 x 103/mL ≤ 93 x 103/mL
Lain – lain -
Tes kehamilan Negatif
 Catatan :
Dari hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan eritrosit dismorfik di urine >51%. Bila
didukung data klinis, mengesankan kemungkinan hematuria glomerular, BTK

2) Pemeriksaan Radiologi

..ekg.....................................................................................................................................
...foto.rontgen......................................................................................................................
....usg...................................................................................................................................
.....fluoroskopi.....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..

3) Tindakan dan Terapi

IVFD NS 0’9% : 20 tpm
Injeksi Santagesik
Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg
Injeksi Methoclopamide
Terapi O2 NRBM 10 Lpm
Injeksi asam traksenamat 3 x 500 mg
 ANALISA DATA

NAMA : Ny. Y NO.RM : 11432XXX

DX MEDIS : Sepsis Cholangitis

Data Penunjang Penyebab Masalah

DS : Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri
P : saat bergerak
Q : terasa seperti ditusuk-tusuk
R :bagian kanan atas
S : 9 (dari angka 1-10)
T : hilang timbul

DO :

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : composmentis
Pasien tampak grimace
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 94 x/menit
S : 37,8 C
RR : 21 x/menit
 Data Penunjang Penyebab Masalah
DS :pasien mengatakan badannya terasa Intoleransi aktivitas

lemas, saat berjalan dada terasa

berdebar-debar.

DO :Keadaan umum : lemah

Kesadaran : composmentis
Pasien tampak grimace
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 94 x/menit
S : 37,8 C
RR : 21 x/menit
Reflek Patologis tidak ada masalah
Kekuatan otot menurun
5 5
4 4
 Data Penunjang
....................................................................
....................................................................
....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Penyebab
....................................................................
....................................................................
....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Masalah
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
................................................
...............................................
...............................................
...............................................
................................................
...............................................
...............................................
................................................
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA :Ny. Y NO.RM: 11432XXX

DX MEDIS :Sepsis Cholangitis

No TglMuncul DiagnosaKeperawatan Tgl. Teratasi

1 18-11-19 Nyeri akut b.d proses infeksi
2. 18-11-19 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA :Ny. Y NO.RM : 11432XXX

DX MEDIS : Sepsis Cholangitis

No. DiagnosaKeperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut b.d proses NOC : 1. Lakukanpengkajiannyerisecarakomprehensiftermasuklokasi,
infeksi . Pain Level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdanfaktorpresipitasi
a. Pain control 2. Observasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan
Setelah dilakukan tindakan 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
keperawatan selama 3x 24 jam suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Pasien tidak mengalami nyeri, 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
dengan kriteria hasil: distraksi, kompres hangat/ dingin
0. Mampu mengontrol nyeri 5. Berkolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemberian obat
(tahu penyebab nyeri, mampu analgetik untuk mengurangi nyeri
menggunakan tehnik 6. Tingkatkanistirahat
nonfarmakologi untuk 7. Berikaninformasitentangnyerisepertipenyebabnyeri, berapa
mengurangi nyeri, mencari lama
bantuan) nyeriakanberkurangdanantisipasiketidaknyamanandariprosedur
1. Melaporkan bahwa nyeri 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
berkurang dengan pertama kali
menggunakan manajemen
nyeri
2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
4. Tanda vital dalamrentang
normal
No. DiagnosaKeperawatan NOC NIC
2. Intoleransi aktivitas b.d NOC : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
kelemahan . Self Care : ADLs melakukan aktivitas
a. Toleransiaktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
b. Konservasieneergi kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
selama 3x24 jam Pasien bertoleransi terhadap adekuat
aktivitas dengan Kriteria Hasil : 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
0. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa emosi secara berlebihan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
dan RR aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
(ADLs) secara mandiri 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
2. Keseimbangan aktivitas dan istirahat pasien
7. Bantu klienuntukmengidentifikasiaktivitas
yang mampudilakukan
8. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
9. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
No. DiagnosaKeperawatan NOC NIC
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny. Y NO.RM : 11432XXX

DX MEDIS : Sepsis Cholangitis

No No. DX ImplementasiKeperawatan TTD

1. Melakukanpengkajiannyerisecarakomprehensiftermasuklokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitasdanfaktorpresipitasi
2. Mengobservasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan
3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
5. Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemberian obat analgetik
untuk mengurangi nyeri
6. Meningkatkanistirahat pasien
7. Memberikaninformasitentangnyerisepertipenyebabnyeri, berapa lama
nyeriakanberkurangdanantisipasiketidaknyamanandariprosedur
8. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
No No. DX ImplementasiKeperawatan TTD
1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
6. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
7. Membantuklienuntukmengidentifikasiaktivitas yang mampudilakukan
8. Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
9. Membantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
10. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
No No. DX ImplementasiKeperawatan TTD
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. Y NO.RM : 11432XXX

DX MEDIS : Sepsis Cholangitis

Tgl/jam No. DX EVALUASI TTD

18/jam 1 S : pasien mengatakan mengatakan nyeri berkurang

22.00 P: saat bergerak
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
R: bagian kanan atas
S: 5 (dari angka 1-10)
T : hilang timbul
O : Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Pasien tampak grimace
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 94 x/menit
S : 37,8 C
RR : 21 x/menit
SPO2 : 99 %
GCS : 456
A : nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5
 No.
Tgl/jam EVALUASI TTD
DX
19/07.00 2 S :pasien mengatakan badannya terasa lemas, saat berjalan
pasien sesak

O :Keadaan umum : lemah

Kesadaran : composmentis
Pasien tampak grimace
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 94 x/menit
S : 37,8 C
RR : 21 x/menit
SPO2 : 98%
GCS : 456
Reflek Patologis tidak ada masalah
Kekuatan otot menurun

5 5
4 4

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi