LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Disusun Oleh :

NURUL AZMI NABILAH

220112160509

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

A. Konsep Dasar
1. Definisi
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar
melalui jalan lahir (Prawirohardjo, 2010).
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi yang dapat hidup
dengan tenaga ibu sendiri tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi kepala yang berlangsung
dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2010).

2. Tanda dan Gejala

a. Tanda–tanda permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu sebelum
persalinan adalah :
- Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul.
Pada primigravida terjadi saat 4–6 minggu terakhir kehamilan, sedangkan pada
multigravida terjadi saat partus mulai.
- Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
- Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin.
- Perasaan sakit perut dan dipinggang karena kontraksi lemah dari uterus.
- Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun akan bertambah
bisa bercampur darah.
b. Tanda–tanda pasti persalinan yang terjadi beberapa saat sebelum persalinan
adalah :
- Terjadinya his persalinan yang bersifat :
1.) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.
2.) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya semakin besar.
3.) Semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.
- Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan
kecil pada serviks.
- Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban pecah, dan dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam
kemudian.
- Pada pemeriksaan dalam serviks telah mendatar dan pembukaan telah ada
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan dan kelahiran
- Usia Ibu
- Berat badan ibu
- Jarak kelahiran
 - Berat bayi dan usia gestasi
- Posisi fetus
- Kondisi selaput ketuban
- Tempat menempelnya plasenta dan Faktor psikologi

3. Etiologi
Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sampai akhirnya mulai
berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi
dilahirkan.
Terdapat 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak
kontraksi yang berperan dalam persalinan :
a. Faktor Hormonal
Rasio Estrogen terhadap Progesteron
Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen
cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena
estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang
berdekatan.
Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang secara
progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan
seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi progesteron tetap
konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio estrogen
terhadap progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling
berperan dalam peningkatan kontraksi uterus.
Pengaruh Oksitosin pada Uterus
Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang
secara khusus menyebabkan kontraksi uterus.
Pengaruh Hormon Fetus pada Uterus
Kelenjar hipofisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin
meningkat dan kelenjar adrenal mensekresikan sejumlah besar kortisol yang
merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus melepaskan prostagladin
dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostagladin meningkatkan intensitas
kontraksi uterus.

b. Faktor Mekanis
Regangan otot-otot uterus
Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot
tersebut. Selanjutnya, regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang pada
uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos.
Regangan atau iritasi serviks
Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada
korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik
sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.
4. Patofisiologi
Kala I (kala pembukaan)
a. Tanda dan gejala :
 His sudah adekuat
 Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm
 Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
b. His dianggap Adekuat bila :
 His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung sedikitnya 20
detik
 Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan
lagi bila dilakukan penekanan diujung jari
 Serviks membuka.
c. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :
a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
b) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c) Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap (10 cm)
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.

Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam idealnya dilakukan minimal 4 jam sekali.
a. Perabaan Serviks
- Lunak dan pendataran serviks
- Masih tebal atau tipis
- Pembukaan dan arah serviks
b. Ketuban
- Sudah pecah atau belum
- Pembukaan hampir lengkap : pecahkan ketuban
- Bagian terendah dan posisinya
c. Sifat Flour Albus (Keputihan)
d. Keadaan Patologis : tumor, kekakuan serviks, halangan penurunan bagian
terendah

Leopold 3 dan 4
a. Kepala : keras, bulat teraba sutura
b. Letak kepala : penurunan kadar bidang hodge, ada caput succadeneum atau tidak,
berapa besarnya
c. Bokong dikenal : lunak, deminatornya tulang sacrum

Bidang Hodge
 Bidang Hodge merupakan garis khayal dalam panggul untuk mengetahui seberapa
jauh penurunan kepala janin pada panggul. Diambil dari nama penemunya yaitu
Hodge. Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di mana bagian terendah
janin turun ke dalam panggul pada persalinan dan terdiri atas empat bidang:

HI : bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis
dan promontorium.
H II : sejajar dengan hodge I, setinggi bagian bawah simfisis
H III : sejajar hodge I, II, setinggi spina ischiadica kiri dan kanan
H IV : sejajar bidang hodge I,II,III setinggi os coccigeus

Kala II
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan
lahirnya seluruh janin. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-
3 menit sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris
menimbulkan rasa meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 – 60
menit, dan multipara 15-30 menit.
a. Tanda dan gejala :
- Ibu ingin meneran
- Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
- Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
- Kepala janin telah turun di dasar panggul

Kala III (kala uri)

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan terjadi penciutan permukaan kavum uteri (tempat implantasi plasenta).

Pelepasan plasenta
a. Menurut Matthew Duncan
Pelepasan plasenta yang dimulai dari sentral / bagian tengah sehingga terjadi
bekuan retroplasenta. Tanda pelepasan dari tengah ini mengakibatkan perdaran
tidak terjadi sebelum plasenta lahir. Perdaran terjadi setelah placenta lahir.
b. Menurut Schutze
 Terjadi pelepasan placenta dari pinggir atau bersamaan dari pinggir dan
tengah mengakibatkan semburan darah sebelum plasenta lahir.
c. Kombinasi keduanya

Cara Menguji
a. Perasat Kustner
Letakkan tangan disertai tekanan pada atas simfisis, tali pusat di tegangkan maka
bila tali pusat masuk (belum lepas), jika diam atau maju (sudah lepas).
b. Perasat Klein
Ibu dimnta mengedan, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali (belum
lepas), diam atau turun (sudah lepas).
c. Perasat Strassman
Tegangkan tali pusat dan ketok fundus bila tali pusat bergetar (belum lepas), tidak
bergetar (sudah lepas).

Tanda Pelepasan Plasenta

a. Perubahan bentuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan, uterus masih berada dalam bentuk diskoid dan TFU
berada dibawah umbilikus. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta didorong
kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat (sering kali
mengarah kesisi kanan). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu
sampai 1 jam.
b. Tali pusat memanjang
Semburan darah yang tiba – tiba diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar
vagina menandakan pelepasan plasenta dari dinding uterus.
c. Semburan darah tiba – tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba menandakan
bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.
Hal-Hal yang perlu diperhatikan
- Perdarahan
- Kelengkapan plasenta
- Ada tidaknya plasenta suksenturiata
- Kontraksi rahim, lakukan massage ringan pada korpus uteri
- Pengosongan kandung kemih >> mencegah atonia uteri
- Pemberian uterotunika bila perlu
- Observasi ruptur perineium atau luka episiotomi yang ada >> hecting

Tertinggalnya sebagian jaringan plasenta

- Perdarahan peurperium berkepanjangan
- Bahaya infeksi
- Polip plasenta
- Degenerasi gana >> kuriokarsinoma
 Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihan dari masa kritis yang telah dilalui ibu dan
anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisik setelah melahirkan tetapi juga
mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam kedepan. Pada kala IV,
ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensif karena perdarahan dapat terjadi,
misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah
pendarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap
patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh
dipindahkan ke kamarnya.

Hal – hal yang harus diperhatikan

- Kontraksi uterus harus baik
- Tidak ada perdarahan pervagina atau alat genetalia lain
- Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
- Kandung kemih harus kosong
- Luka perineum terawat baik, tidak ada hematoma
- Hasil pemeriksaan fisik ibu dan bayi dalam keadaan baik

Pathway
Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya selama
ibu dan bayi memasuki ruang bersalin. Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik:

a. Cuci tangan sebelum memulai pemeriksaan fisik.

b. Informed consent dengan menunjukan sikap ramah dan sopan.
c. Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
d. Menilai kesehatan dan keadaan umum ibu, tingkat kegelisahan, dan nyeri kontraksi, warna
konjungtiva, kebersihan, dan status gizi.
e. Nilai tanda-tanda vital ibu (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan).
f. Lakukan pemeriksaan abdomen yang berguna untuk:
- Menentukan Tinggi Fundus Uteri (TFU)
- Memantau kontraksi uterus
- Memantau denyut jantung janin
- Menentukan presentasi
 - Menentukan penurunan bagian terendah janin
g. Lakukan pemeriksaan dalam dengan langkah-langkah sebagai berikut:
- Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan selimut
- Minta ibu untuk berbaring telentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan
- Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan dalam
- Periksa genitalia eksterna, apakah ada luka atau masa termasuk kondilomata, varikositas
vulva atau rectum atau luka parut di perineum
- Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan pervaginam, atau
mekonium.
- Masukan jari telunjuk dan jari tengah. Jangan mengeluarkan kedua jari sampai
pemeriksaan selesai dilakukan hingga hasil data didapatkan.
- Pastikan tali pusat dan atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba saat
melakukan pemeriksaan dalam.
- Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan bagian terbawah tersebut telah
masuk ke dalam rongga panggul.
- Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (UUK, UUB atau fontanel
magna) atau celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang
tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir
- Jika pemeriksaan sudah lengkap keluarkan jari tangan pemeriksa, celupkan sarung tangan
ke dalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik
dan rendam ke dalam larutan dekontaminasi selama 10 menit.
- Cuci kedua tangan dan keringkan dengan handuk bersih dan kering.
- Bantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman.
- Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.
.
7. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Rekaman kardiotografi (CTG)
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance atau doptone
yaitu sebuah alat elektronik untuk mendengar denyut jantung janin. Dilakukan pada kala 1
untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi rahim serta kemajuan persalinan.
b. Partograf
Suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan membantu petugas
kesehatan dan mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien di ruang bersalin.
Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses persalinan.
Partograf dimulai pada pembukaan mulut rahim 4 cm (fase aktif).
c. Ultrasonografi (USG).
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan.

8. Diagnosis/Kriteria Diagnosis
a. Kala I
 Diagnosis:
Ibu sudah dalam persalinan kala I, jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Kala II
Diagnosis:
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva
dengan diameter 5 – 6 cm.
c. Kala III
- Pemberian oksitosin dengan segera
- Pengendalian tarikan tali pusat
- Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
d. Kala IV
Diagnosis:
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Ibu melahirkan bayi
dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.

9. Terapi/Tindakan Penanganan
a. Kala I
Penanganan
- Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan
- Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
diantaranya: lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
- Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
- Menjelaskan kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi, serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
- Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang
air besar/.kecil.
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara :
gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
- Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
- Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
b. Kala II
Penanganan
- Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar
merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
- Menjaga kebersihan diri
- Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
- Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
 - Mengatur posisi ibu
- Menjaga kandung kemih tetap kosong
- Memberikan cukup minum
c. Kala III
Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat
pelepasan plasenta :
- Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
- Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
d. Kala IV
Penanganan
· Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam
kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus
berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan .
- Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada
jam I dan setiap 30 menit selama jam II
- Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
- Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
- Biarkan ibu beristirahat
- Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
- Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
- Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
- Ajari ibu atau keluarga tentang :
- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
- Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

10. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini,
persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelahiran sesaria,
inverse uterus, dan pendarahan post partum dini.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Kala I
 - Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi,
interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
- Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit dan
berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat, ruptur,
keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus
- Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang
menggambarkan kontraksi uterus : Frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus
istirahat
- Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama
dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
- Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
- Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letak janin,
penurunan janin.
- Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
- Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur membrane,
cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah
b. Kala II
- Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi kurang
dari 100, suhu tubuh dan diaphoresis.
- Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10
cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan amnion,
perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi kandung
kemih.
- Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan
pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka, gelisah, pada waktu his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya
pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul, perasaan panas dan
tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah,
ketidakpercayaan dan merintih.
- Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin
( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan
darah
- Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit,
multipara berlangsung 15 – 30 menit

c. Kala III
- Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10 mmhg,
kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan kedinginan,
 mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan
pernafasan
- Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras,
keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya
250-300 ml, janin lahir efisiotomi
- Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan
plasenta ada dua macam, yaitu:
 Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada
perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir.
 Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada perdarahan
sedikit-sedikit
d. Kala IV
- Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi
vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti :
pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami
perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
- Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung kemih
mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
- Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung
kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
- Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil
dan bekuannya
- Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring
dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum
- Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama
rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan
dengan dehidrasi atau kelelahan
- Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan
selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Kala I
Fase laten
 a) Nyeri akut berhubungan dengan intensitas kontraksi.
b) Ketakutan berhubungan dengan persalinan dan menjelang kelahiran
Fase aktif
a) Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang tidak adekuat
b) Gangguan eliminasi BAK
b. Kala II
a) Nyeri akut berhubungan dengan mengedan dan meregangnya perineum
b) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berhubungan dengan penggunaan secara
tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah saat persalinan
c. Kala III
a) Kelelahan berhubungan dengan pengeluaran energi selama persalinan dan
kelahiran
b) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama
proses persalinan
d. Kala IV
a) Resiko kekurangan volume cairan b/d perdarahan setelah melahirkan
b) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses
persalinan
c) Tidak efektifnya menyusui berhubungan dengan kurangnya pengalaman

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Kala I
Fase laten
a) Nyeri akut berhubungan dengan intensitas kontraksi.
Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
Intervensi
o Gunakan tehnik pernapasan (relaksasi)
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen
dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi
gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen
o Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap
nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengontrol dan digunakan untuk
mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
o Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang
bawah.
Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan
b) Ansietas berhubungan dengan persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
Intervensi:
 o Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada
klien dan support yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien
dalam menanti kelahiran
o Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat
secara verbal dan non verbal
Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran
perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
o Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan
dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan
mengurangi rasa takut.
Fase aktif
a) Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : klien akan menunjukkan defisit volume cairan adekuat
Intervensi
o Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan
o Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan
muntah
Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan
makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi
o Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk
mencegah dehidrasi
b) Gangguan eliminasi BAK
Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi
o Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan
turunnya bayi ke pelvis
o Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
o Kolaborasi pemasangan kateter
Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga
penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat
c) Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan tentang situasi persalinan,
nyeri pada saat persalinan
Tujuan : klien akan mengungkapkan ansietas teratasi
Intervensi
 o Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan
mentalnya, hal ini mengurangi ansietas yang dialami
o Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih
memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi
perasaan takut dan pasien akan tenang
b. Kala II
a) Nyeri akut berhubungan dengan mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa
nyaman
Intervensi
o Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri
Rasional : Menghindari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan
sirkulasi ke ibu maupun janin.
o Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong
Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar penurunan bagian
terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar
o Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu
o Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
o Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif
o Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung
Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
o Lakukan masasse
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada
syaraf berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks
cerebra
o Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan
pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan dan
menimbulkan nyeri
b) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berhubungan dengan penggunaan
secara tetap maneuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah
saat persalinan
Tujuan : tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
Intervensi:
 - Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi litotomi dengan bahu dan
pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
- Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
- Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
- Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan
dan rileks
- Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva saat
kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
- Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
- Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan
 Melahirkan kepala
 Periksa lilitan tali pusat pada leher
 Melahirkan bahu depan dan belakang
 Melahirkan badan bayi
 Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem
tersebut
 Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
 Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin
yang lain
 Injeksi oksitoksin
c. Kala III
a) Kelelahan berhubungan dengan pengeluaran energi selama persalinan dan
kelahiran
Tujuan : energi ibu pulih kembali
Intervensi
o Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu
tertentu untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang
dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
o Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi
b) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama
proses persalinan
Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi:
o Monitor kehilangan cairan (darah urine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital,
inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi
o Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
Rasional : Untuk menilai status dehidrasi
 o Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah
kehilangan darah lebih lanjut
o Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .
Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus
d. Kala IV
a) Resiko kekurangan volume cairan b/d pendarahan setelah melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
Intervensi
o Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan
tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post
o Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini
menunjukan distansia blas
o Kaji distansia kandung kemih
Rasional : Distansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan
menambah atonia uterus. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus
untuk berkontraksi
b) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan akibat
proses persalinan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang
sampai hilang
Intervensi:
o Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk
beberapa waktu
Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya
nyeri
o Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
o Pemberian analgetik sesuai program dokter
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa
nyeri
o Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan
halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah
perianal
c). Tidak efektifnya menyusui berhubungan dengan kurangnya pengalaman
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik
 Intervensi:
o Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui
bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui
yang baik
o Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang
pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan
o Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let
down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang
ada pada putting / areola

C. Daftar Pustaka
Winkjosastro, H. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
Bobak. 2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
Anonim. (2005). Pelatihan APN. Retrieved October 18, 2008, from Instalasi Kesehatan
Reproduksi Pemalang: http://kesehatanreproduksi.tripod.com/apn.html (Diakses
tanggal 19 Juni 2017 WIB)