PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka

Menikah Janda/Duda
Nama : Tn. A
Suku / Bangsa : Jawa
Umur : 59 Tahun
Alamat : Mindahan kidul 05/03
Jenis Kelamin : L
Ruang Rawat : Kemuning
Pendidikan : SD SLTP SLTA
Sarjana No. RM : 552 XXX

Pekerjaaan : Tgl/jam masuk : 09-10-2019

Agama : Islam Kristen Katolik Tgl/jam pengkajian : 21-10-19 / 15.00 wib

Budha
Diagnosa : CHF
Hindu Konghucu

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. K

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : L

Pendidikan : SD SLTP SLTA Sarjana

Pekerjaaan : Wiraswasta

Agama : Islam Kristen Katolik Budha

Hindu Konghucu

Alamat : Mindahan kidul 05/03

Hubungan dengan pasien : Keluarga

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : sesak nafas,

Riwayat Penyakit Sekarang : Tn. A mengatakan tiga hari yang lalu mengalami keluhan
sesak napas, jantung berdebar-debar, nyeri dada dan menjalar kepunggung dan lemas serta
sering merasa kelelahan, karena belum ada perbaikan keluarga langsung membawa pasien
ke RSUD ra kartini pada pukul 09.30 WIB Tn. A sampai di IGD RSUD ra Kartini Jepara
kemudian dilakukan pemeriksaan TTV : TD : 150/80 mmHg, N: 88x/menit, RR :
20x/menit, SPO2 : 96% dan T : 36°C dan diberikan terapi cairan Ringer laktat 20tpm,
terapi oksigen nasal canul 3 liter/menit dan kemudian klien dipindahkan di ruang Bugenvil
3untuk mendapatkan terapi program lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

Stroke Stroke

PPOK TB Asma Asma TBC

Sejak Penyakit tersebut dialamai oleh

Diobatkan ke Sejak

Obat yang masih dikonsumsi saat ini

Genogram
Keadaan umum :

Nilai GCS : E 4 M 6 V 5 . Skor total : 15 . Kesadaran : composmentis

TTV : TD :

N:

S:

RR :

Kepala : mesosepal, rambut lurus beruban

Wajah : simetris

Mata : sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis

Hidung : terpasang kanul nasal

Mulut : mukosa bibir kering

Telinga : normal, tidak ada kelainan

Leher : tidak ada pembesaran tiroid

Dada

Paru : I : Pergerakkan dada mengembang saat inspirasi kurang sama kanan dan kiri
P : vocal fremitus kanan dan kiri sama
P : sonor
A : Vesikular, ronkhi (+) kiri dan kanan, basah kasar, Wheezing (+) kanan dan kiri

Jantung : I : Ictus kordis tak terlihat

P : Ictus di sela iga ke-4
P : Terdengar suara pekak, batas atas jantung ICS II, batas kiri jantung ICS VI,
batas jantung kanan : linea prasternal kanan.

A : tidak ada suara jantung tambahan

Abdomen : I: Abdomen tampak cembung

P: Hepar, liver (+) teraba, NT (-), lemas
 P: Tympani seluruh perut
A : Bising usus (+) normal

Genetalia : Bersih,tidak terdapat haemoroid, terpasang cateter.

Ekstremitas : Atas : akral hangat, tangan kiri terpasang infus Nacl 20 tpm
Bawah : tidak ada farises

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : x/menit. Teratur/tidak teratur. Jenis

pernafasan :

Suara pernafasan : Vesikuler Ronkhi Wheezing Keluhan Dipnea Ortopnea.

Saturasi oksigen : %. AGD : .

Foto thoraks : kesimpulan kondisi paru-paru

Keluhan yang dirasakan pasien : sesak nafas

Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, migraine, berputar. Hasil pemeriksaan CT scan

Nyeri dada. Tipe Timbul saat .

Pemeriksaan jantung : suara jantung mur-mur gallop.

Hasil pemeriksaan foto thoraks jantung :

Hasil pemeriksaan ECG :

Status oksigen perifer : akral kaki teraba CRT detik.

Nutrisi : Jenis diet . Menu yang disajikan :

TB cm, BB kg, Hb gr/dl, kolesterol . GDS mg/dl

Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak :

Frekwensi muntah : . Jumlah muntah : cc.

Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris . Kemampuan
mobilisasi saat ini :

bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk
dengan bantuan

berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri berjalan dengan
bantuan.

Keluhan pada saat aktifitas : . Nadi : x/menit.

Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi

Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian :

Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi x/hari. Konsistensi : lembek keras

cair

Peristaltik usus x/menit. Hasil USG abdomen :

Alat bantu BAB : obat pencahar,berupahuknah.

Keluhan BAB : . Hasil laborat tinja :

BAK. Frekwensi x/hari. Volume cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih
kuning keruh

merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen kateter

sementara.

Hasil USG (ginjal, kandung kemih) :

Laboratorium urin : ureum , kreatinin , sel darah merah dalam urin

Istirahat tidur : lama tidur malam jam. Lama tidur siang jam. Jam tidur malam
s/d

Kebiasaan selama tidur . Kebiasaan sebelum tidur

Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.

Keluhan yang berhubungan dengan tidur :

 o
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu C. Keluhan yang dirasakan saat
ini : badan panas

Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin

hangat.

Kebiasaan khusus untuk menjaa suhu tubuh : tidak ada memakai jaket memakai
kaos dalam saja

Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor.

Aroma tubuh tercium wangi tidak sedap.

Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi aroma berbau

aroma wangi

Kebersihan gigi bersih kotor gigi berlubang.

Kebersihan kulit bersih kotor lembab

Kering pecah-pecah adanya luka, di bagian , bentuk ,

panjang cm, dalam cm.

Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau

pucat kehitaman.

Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini sebagai .

Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong ringan berat. Resiko pekerjaan patah
tulang memar otot gangguan tulang belakang

Pasien istirahat dari bekerja selama hari. Support dari tempat kerja saat ini support
biaya support psikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada
yang tahu.

Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah
tidak merasa

Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit : sholat berdoa puji-
pujian semedi

Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan.

Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar.
Frekwensi ganti pakaian :

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini

Ketidaknyamanan yang dirasakan : nyeri, skala , lokasi , lama nyeri

menit.

Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.

Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik

Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian

penyebab tanda gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan
di rumah diet aktifitas

Pemahaman pasien tentan istilah medis mudah sulit

Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,

Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan :

Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan :

Intonasi suara : keras lembut lirih

Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaanlaborat :

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

Tgl : 09-10-2019
JAM : 12.00
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 312 mg% 80-150

UREUM 20,7 mg% 10-50

CREATININ 0,83 mg/dl 0,6-1,1

UID ACID 9,5 Mg% 3,4-7

NATRIUM 141,2 Mmol/L 135-155

Kalium I Potasium 4,35 Mmol/L 3,5-5,5

CHLORIDA 102,1 Mmol/L 95-105

TROPONIN 14,3 2-<100

observasi

LABORAT KLINIK HEMATOLOGI

Tgl : 9 -10-2019

JAM : 10.46

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,4 gr % 14-18

Leucoccyt 10,420 mm3 4000-10000

Trombocyt 263.000 mm2 15000-40000

 Hematokrit 35,5 % 40-48

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

Tgl : 09-10-2019
JAM : 12.00
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

CKMB 10 <25 U/L

Obat-obatan pasien :

Tgl 13 -10-2019

Infus Rl 10 tpm

Injeksi :

sp furosemid 8mg/8jm

Per oral :

Spinorolqactone 25mg/24jm

Cpg 75 mg/24jm

Digoxin 0,25 mg/24jm

Mitrokaf 1tab/24jm

Sukralfat syirup 2c/8jm

Het 25mg/24jm
ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

JAM ( DS & DO)
DS : pasien Penurunan curah Respon fisiolgis
1. 13-10-2019 mengatakan lemas, jantung
11.00 sesak nafas,
DO : Keadaan umum
lemas
TD : 130/80 mmHg
HR : 80x/ menit
RR : 28x/menit
S : 36,5
Spo: 99%
 DIAGNOSA PERAWATAN ,INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
Hari/tgl Diagnosa Tujuan Intervensi (NIC ) Implementasi Evaluasi
keperawatan
Senin Penurunan curah Setelah dilakukan - Monitor status -memonitor status S: pasien mengatakan lemah,
13-10- jantung b.d respon cardivaskuler, status cardiovaskuler
tindakan sesak nafas
2019
Jam fisiologis keperawatan pernafasan yang O: Keadaan umum lemas
11.00 - mengatur periode latihan
menunjukan composmentis
selama 3x24 jam
penurunan untuk menghindari
diharapkan jalan TD : 130/80 mmHg
- Atur periode latihan dan kelelahan HR : 80x/ menit
nafas paten dengan
istirahat untuk menghindari
KH : - mengatur posisi klien semi RR : 28x/menit
kelelahan S : 36,5
- Tanda vital fowler 900
- Edukasi kepada keluarga
dalam rentang Spo: 99%
normal dan klien tentang posisi - mengkolaborasikan
(Tekanan
darah, Nadi,
yang tepat untuk klien pemberian obat dengan A: masalah belum teratasi
respirasi) - Kolaborasi pemberian obat dokter dan pharmasi
- Dapat P: lanjutkan intervensi
dengan dokter dan
mentoleransi
aktivitas, tidak pharmasi
ada kelelahan
- Tidak ada
edema paru,
perifer, dan
tidak ada
asites
- Tidak ada
penurunan
kesadaran
Mengukur tanda-tanda vital,
Selasa , Penurunan curah Setelah dilakukan - Monitor status - Monitor status oksigen
14-10- jantung b.d respon tindakan cardivaskuler, status pasien S: pasien mengatakan masih
2019
Jam fisiologis keperawatan pernafasan yang - Memposisikan pasien sesak nafas, namun sedikit
13.00 selama 3x24 jam menunjukan
untuk memaksimalkan berkurang
Pasien penurunan
ventilasi, semi fowler 900 O: RR 20 x/menit, Irama
menunjukan - Atur periode latihan dan
- membatasi intake cairan napas regular S:36,30 c
penurunan curah istirahat untuk menghindari
kepada pasien ND:83x/mnt TD: 110/80
jantung, dibuktikan kelelahan
- Edukasi kepada keluarga
- mengkolaborasikan
dengan : Composmentis
dan klien tentang posisi pemberian obat
KriteriaHasil :
yang tepat untuk klien A: masalah teratasi sebagian
- Tanda vital - Kolaborasi pemberian obat dengan menunjukkan
dalam rentang dengan dokter dan perubahan pada pernafasan
normal
(Tekanan pharmasi yaitu 20x/menit
darah, Nadi,
respirasi)
P: lanjutkan intervensi
- Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak
ada kelelahan
- Tidak ada
edema paru,
perifer, dan
tidak ada
asites
- Tidak ada
penurunan
kesadaran
Rabu, Penurunan curah Setelah dilakukan - Monitor status Monitor status oksigen
15-10- jantung b.d respon tindakan cardivaskuler, status pasien
2019 S: pasien mengatakan sudah
fisiologis keperawatan pernafasan yang - Memposisikan pasien
17.00 selama 3x24 jam menunjukan tidak sesak
untuk memaksimalkan
Pasien penurunan O: composmentis, RR 20
ventilasi, semi fowler 900
menunjukan - Atur periode latihan dan x/menit, Irama napas regular,
- membatasi intake cairan
penurunan curah istirahat untuk menghindari TD: 110/70 S: 36,5 N:
kepada pasien
jantung, dibuktikan kelelahan 84x/mnt
- Edukasi kepada keluarga
- mengkolaborasikan
dengan :
dan klien tentang posisi pemberian obat A: masalah teratasi sebagian
KriteriaHasil :
yang tepat untuk klien dengan menunjukkan
- Tanda vital - Kolaborasi pemberian obat perubahan pada pernafasan
dalam rentang dengan dokter dan yaitu 20x/menit
normal
(Tekanan pharmasi
darah, Nadi, P: lanjutkan intervensi,
respirasi)
ajarkan kepada pasien saat
- Dapat
mentoleransi dirumah untuk tidak bekerja
aktivitas, tidak
ada kelelahan berat
- Tidak ada
edema paru,
perifer, dan
tidak ada
asites
- Tidak ada
penurunan
kesadaran