Latar Belakang

Mayoritas cedera pada anak-anak tidak disengaja, tetapi cedera yang diderita tidak terjadi atau
dievaluasi dengan tidak benar dapat meningkat menjadi kematian anak. [1, 2, 3] Penyedia obat gawat
darurat (EM) harus terbiasa dengan bagaimana cedera yang diderita hadir dan bagaimana cara
melakukan intervensi. Intervensi dapat menyelamatkan nyawa anak dengan cara yang sama melindungi
jalan napas atau pemberian antibiotik untuk meningitis dapat menyelamatkan nyawa seorang anak.
Selain itu, stres beracun di masa kecil dapat memengaruhi kesehatan fisik dan mental jangka panjang
korban.

Di Amerika Serikat, penyedia medis diamanatkan wartawan pelecehan anak. [4] Penyedia EM wajib
melaporkan ketika ada kecurigaan yang wajar tentang pelecehan anak. Penyedia tidak bertanggung
jawab secara hukum untuk melaporkan dengan itikad baik jika kecurigaan tidak dapat dibuktikan, tetapi
penyedia dapat dianggap bertanggung jawab secara hukum karena tidak melaporkan kecurigaan yang
wajar tentang pelecehan anak. Undang-undang pelecehan anak dan penelantaran yang diwajibkan
berbeda-beda di setiap negara; itu adalah tanggung jawab dokter untuk mengetahui hukum negara
bagian setempat. Mentransfer perawatan anak ke dokter atau rumah sakit lain tidak membebaskan
dokter anak dari tanggung jawab pelaporannya. [5]

Penyedia EM harus mendekati setiap korban yang dicurigai secara sistematis. Prioritas pertama adalah
perawatan medis yang tepat untuk pasien. Langkah-langkah lain termasuk sejarah menyeluruh dan
pemeriksaan fisik, dan mungkin termasuk berkonsultasi dengan pekerja sosial, dokter anak pelecehan
anak, dan / atau laporan kepada agen Layanan Perlindungan Anak (CPS). Penyedia harus hati-hati dan
jelas mendokumentasikan semua informasi historis (dan sumber), serta cedera (menggambar, diagram,
dan / atau foto).

Pelecehan anak adalah diagnosis yang menantang untuk dikelola di bagian gawat darurat (UGD). Cara
terbaik dikelola secara sistematis, dengan tim multidisiplin, dan dengan pedoman yang ditetapkan untuk
menjaga obyektivitas dan ketelitian. Sumber daya lokal dan institusional seperti pekerja sosial, dokter
pelecehan anak, ahli radiologi anak, CPS, dan penegakan hukum harus dikonsultasikan lebih awal dalam
evaluasi bila memungkinkan. Protokol pelecehan anak institusional memfasilitasi kemampuan dokter
untuk fokus secara objektif pada kebutuhan pasien individu.

Sementara masing-masing negara bagian mungkin memiliki definisi pelecehan dan penelantaran anak
yang sedikit berbeda, Undang-Undang Pencegahan dan Perawatan Pelecehan Anak (CAPTA), yang
awalnya ditetapkan oleh Kongres pada tahun 1974, mendefinisikan pelecehan dan penelantaran anak
sebagai, paling tidak: “Setiap tindakan baru-baru ini atau kegagalan untuk bertindak atas nama orang tua
atau pengasuh yang mengakibatkan kematian, kerusakan fisik atau emosional yang serius, pelecehan
atau eksploitasi seksual; atau suatu tindakan atau kegagalan untuk bertindak, yang menghadirkan risiko
bahaya serius yang segera terjadi. ”[6]

Patofisiologi

Pelecehan anak dapat terjadi karena banyak alasan. Faktor-faktor risiko ada dalam masyarakat (misalnya,
sistem dukungan keluarga yang buruk, kemiskinan, perumahan yang tidak memadai / penuh sesak),
dalam keluarga (misalnya, panutan yang buruk, penyalahgunaan narkoba / alkohol, masalah kesehatan
mental, masalah keuangan), dan di dalam anak (misalnya, rapuh secara medis, prematur, masalah
perilaku). Telah diusulkan bahwa pelecehan membutuhkan orang tua yang mampu melakukan
pelecehan, anak yang secara aktif atau pasif menjadi target, dan krisis yang memicu respons yang tidak
pantas. [7]

Kategori 4, sering tumpang tindih, kategori pelecehan anak adalah (1) pelecehan fisik, (2) pelecehan
seksual, (3) pelecehan psikologis / emosional, dan (4) penelantaran. Masing-masing memiliki
karakteristik unik dan memerlukan pendekatan individual untuk diagnosis dan manajemen.

Kekerasan fisik ditandai oleh cedera fisik (misalnya, memar, patah tulang, gangguan jaringan) yang
diakibatkan oleh memukul, meninju, mencubit, menendang, menggigit, membakar, mengguncang,
mengguncang, atau dengan cara lain membahayakan anak. Terkadang, cidera diakibatkan oleh hukuman
fisik. Dari sudut pandang hukum dan medis, niat pelaku (untuk menimbulkan cedera atau tidak) tidak
relevan dengan diagnosis. Patofisiologi adalah unik untuk setiap jenis cedera.

Pelecehan seksual dijelaskan dalam Pelecehan Seksual Anak. Silakan lihat bagian ini untuk informasi
lebih lanjut.

Pengabaian adalah jenis penganiayaan anak yang paling umum di Amerika Serikat (75% dari korban
penganiayaan) (1 laporan penganiayaan anak) dan kegagalan pengasuh untuk memenuhi kebutuhan gizi,
medis, pendidikan, dan emosional dasar seorang anak. Pengabaian dapat dilaporkan secara hukum.
Pengabaian gizi adalah bentuk pengabaian umum yang diakui di UGD, sering dalam bentuk Kegagalan
untuk Berkembang (FTT). Kelalaian gizi yang terkait dengan FTT jarang didiagnosis dalam satu kunjungan.
Penyedia EM harus merujuk ke spesialis untuk evaluasi lebih lanjut baik saat masuk atau sebagai pasien
rawat jalan. Faktor risiko untuk diabaikan termasuk kemiskinan, sistem pendukung yang buruk, masalah
kesehatan mental parenteral atau cacat mental, penyalahgunaan zat parenteral, keterampilan
pengasuhan yang buruk, atau kebutuhan fisik / medis / psikologis anak yang kompleks.

Pelecehan anak medis (sebelumnya dikenal sebagai Munchausen-by-proxy) melibatkan dinamika

kompleks dari orang tua yang mengarang penyakit anak dan kemudian menghadirkan, seringkali ke UGD,
untuk dirawat. Pelaku paling sering adalah ibu yang tampak sangat berpengetahuan tentang kondisi
anak. Gejala-gejalanya seringkali tidak biasa dan umumnya tidak menanggapi pengobatan. Presentasi
bervariasi, tetapi dapat meliputi perdarahan / memar (warfarin, pewarna, darah eksogen), kejang (racun,
mati lemas, riwayat palsu), apnea (riwayat palsu, mati lemas), infeksi (kontaminasi garis, kontaminasi
urin), diare (pencahar) , muntah (ipecac), dan perubahan status mental (paparan obat). Anak-anak yang
lebih besar sering menginternalisasi proyeksi orang tua tentang penyakit mereka dan percaya bahwa
mereka sakit. Hasilnya bisa berakibat fatal. Ketika anak-anak dibawa berulang kali untuk merawat gejala-
gejala yang tidak biasa yang tidak menanggapi terapi medis, masuk akal untuk mempertimbangkan
diagnosis ini dan berkonsultasi dengan dokter anak pelecehan anak.

Frekuensi

Amerika Serikat

Pada 2016, diperkirakan ada 676.000 korban pelecehan dan penelantaran atau sekitar 9,1 kasus per
1000 anak. [4] Tujuh puluh lima persen dari laporan penganiayaan anak berasal dari pengabaian, 18%
dari penganiayaan fisik, dan 8,5% dari penganiayaan seksual anak. [4] Tingkat kematian anak secara
keseluruhan adalah 2,36 kematian per 100.000 anak [4]. Wanita mewakili 53,7% pelaku dan 83% pelaku
berusia antara 18 dan 44 tahun. [4]

Internasional

Penganiayaan anak adalah masalah global. Kejadian yang akurat sulit ditentukan, karena kurangnya
penelitian yang baik di banyak wilayah di dunia.

Kematian / Morbiditas

Anak yang dianiaya dapat langsung mengalami rasa sakit, ketakutan, penghinaan, cedera dengan
berbagai tingkat keparahan, dan kehilangan harga diri. Terlepas dari sekuele fisik potensial (misalnya,
kematian, cedera otak traumatis, cacat), konsekuensi kesehatan jangka panjang dari penganiayaan anak
dan pengalaman buruk masa kanak-kanak termasuk peningkatan risiko penyalahgunaan zat, perilaku
bunuh diri dan bunuh diri, depresi, kecemasan, perilaku kriminal , penyakit kardiovaskular, diabetes,
kanker, kematian dini, kesejahteraan mental yang rendah dan kepuasan hidup, obesitas dan masalah
kesehatan mental lainnya. [8, 9, 10, 11, 12, 13]

Kematian meningkat dengan episode berulang trauma yang ditimbulkan. [14] Pada 2015, pembunuhan
adalah penyebab utama kematian ketiga pada anak berusia 1-4 tahun dan 70% kematian akibat
pelecehan anak terjadi pada anak-anak di bawah 3 tahun. [4, 15]
Ras

Penganiayaan anak ditemukan di setiap ras, suku, budaya, dan status sosial ekonomi. Penting bagi dokter
untuk mendekati semua anak dengan cara yang sama tanpa memandang latar belakang.

Seks

Jenis kelamin pada dasarnya sama-sama dipengaruhi oleh penganiayaan anak, tetapi tingkat
pembunuhan sedikit lebih tinggi pada laki-laki. [4]

Usia

Penganiayaan anak dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi tingkat viktimisasi tertinggi terjadi pada
anak di bawah 1 tahun, yaitu 24,8 kasus per 1.000 anak. [4] Anak-anak di bawah 3 tahun mewakili
sebagian besar kematian anak-anak. [4] Secara umum tingkat viktimisasi menurun seiring bertambahnya
usia.

Sejarah

Memperoleh riwayat yang akurat bisa jadi menantang dan menghabiskan waktu. Anak-anak dengan
cedera yang diderita dapat hadir dalam berbagai perilaku dan dengan berbagai pengasuh dengan
berbagai tingkat riwayat yang akurat. Seorang anak dapat hadir karena cedera yang diidentifikasi atau
dengan keluhan utama lainnya dan cedera yang kemudian diidentifikasi. Anak tersebut dapat ditemani
oleh orang tua yang menyinggung, orang tua yang tidak menyinggung, atau keduanya, yang tidak akan
menceritakan tentang apa yang sebenarnya terjadi pada anak tersebut. Mereka mungkin menawarkan
sejarah palsu atau tidak sama sekali sejarah. Pekerja sosial Layanan Perlindungan Anak (CPS) dapat
menemani anak mencari penjelasan medis untuk cedera yang dilaporkan dengan sedikit atau tidak ada
informasi pendukung. Langkah pertama adalah untuk mendapatkan riwayat yang saksama mungkin
dalam pengaturan departemen darurat sibuk (ED). Sumber daya lokal, seperti pekerja sosial, dapat
membantu mengambil sejarah.

Ketika ada kekhawatiran akan pelecehan anak, dapatkan riwayat dari semua orang, termasuk anak-anak
jika sesuai perkembangan dan situasi. Investigator dari CPS atau lembaga penegak hukum sering
mewawancarai setiap orang secara terpisah; penyedia obat darurat (EM) harus berunding dengan
mereka dan klarifikasi tambahan kemudian dapat dicari tentang cara terbaik untuk mendapatkan sejarah
jika mereka secara aktif menyelidiki sebelum penyedia memperoleh sejarah.

Perawatan harus diambil untuk tidak mewawancarai anak-anak kecil (<11 y) secara luas, karena
pertanyaan medis dapat menjadi sugestif dan pada akhirnya dapat membahayakan penyelidikan,
terutama dalam kasus pelecehan seksual anak. [16]
Gunakan pertanyaan terbuka seperti "Bagaimana ini terjadi (menunjuk ke cedera)?" Jangan gunakan
pertanyaan tertutup (ya atau tidak) atau menyarankan mekanisme. Jika anak memberikan riwayat,
dokumentasikan pernyataan anak dalam tanda kutip bila memungkinkan. Dokumentasikan jika anak atau
orang tua tidak memberikan riwayat. Jangan berikan sejarawan mekanisme yang memungkinkan.

Dapatkan informasi berikut jika riwayat cedera melibatkan jatuh [17]:

Posisi awal dan lokasi anak sebelum jatuh

Dinamika jatuh (jarak, gambarkan kejatuhan)

Posisi akhir dan lokasi anak setelah jatuh (bagaimana mereka mendarat, permukaan pendaratan)

Kejadian cedera harus direkonstruksi lebih lanjut dengan pertanyaan dasar berikut:

Siapa yang menyaksikan cedera itu?

Di mana cedera itu terjadi?

Kapan cedera itu terjadi?

Bagaimana anak itu bertindak setelah cedera?

Apa yang dilakukan pengasuh setelah cedera?

Dapatkan riwayat perkembangan dasar (misalnya, Apa yang dapat dilakukan anak secara fisik? Berguling?
Merayap? Berjalan? Mendaki?).
Riwayat diet, sebagai berikut, penting dalam kegagalan untuk berkembang (FTT):

Berat lahir dan berat seri jika tersedia (grafik pertumbuhan, ulasan grafik, memori orang tua)

Riwayat diet 24 jam - Formula / makanan apa? Bagaimana ini disiapkan? Berapa banyak? Kapan?

Riwayat medis masa lalu idealnya meliputi:

Riwayat kelahiran (usia kehamilan, metode persalinan, berat lahir, segala komplikasi)

Masalah perilaku

Peristiwa traumatis sebelumnya, penyakit, operasi, kunjungan ED, evaluasi oleh spesialis medis lainnya

Riwayat keluarga dengan gangguan pendarahan, gangguan pendengaran, dan tulang yang mudah patah
pada orang muda harus didokumentasikan.

Tinjauan sistem harus luas dan mencakup pendarahan yang mudah, memar, penurunan berat badan,
dan perubahan perilaku.

Riwayat sosial minimum mencakup siapa yang tinggal bersama dan merawat anak itu, dan kehadiran
saudara kandung lainnya jika mereka perlu dilindungi / dievaluasi. Pekerjaan sosial, CPS atau anggota tim
pelecehan anak lainnya kemungkinan akan menanyakan sejarah sosial yang lebih menyeluruh seperti
paparan kekerasan dalam rumah tangga, keterlibatan polisi pengasuh, keterlibatan CPS sebelumnya,
penyalahgunaan zat atau alkohol, dan masalah kesehatan mental. [18]

Pertanyaan kunci untuk memandu interpretasi cedera adalah sebagai berikut:

Apakah deskripsi tentang bagaimana cedera itu terjadi sesuai dengan kemampuan perkembangan anak
ini?

Apakah pola cedera sesuai dengan deskripsi yang diberikan?

Karakteristik historis tentang pelecehan adalah sebagai berikut:

Luka yang tidak dapat dijelaskan atau tidak jelas

Cidera yang tidak sesuai dengan riwayat yang dinyatakan

Sejarah yang berubah mengakui bahwa perbedaan kecil dalam sejarah mungkin memiliki sedikit atau
tidak ada artinya

Penundaan dalam perawatan yang tidak sesuai (misalnya, menunggu beberapa jam untuk membawa
bayi yang tidak responsif untuk dievaluasi)

Bayi dengan trauma kepala abusif (AHT) dapat hadir pada ekstremis atau dengan gejala tidak spesifik
seperti berikut ini [19, 20, 21, 5, 22]:

Status mental yang berubah, koma

Lekas marah, rewel, tangisan bernada tinggi

Muntah

Penjelasan Singkat Acara Yang Tidak Dijelaskan (BRUE), apnea

Kejang, gerakan abnormal

Pemberian makanan yang buruk

Penangkapan kardiopulmoner

Peningkatan lingkar kepala (lebih mungkin ditemukan pada AHT kronis daripada akut)

Cidera lain seperti patah tulang, memar

Fisik

Pemeriksaan fisik harus mencakup penampilan umum anak, tanda-tanda vital, status gizi, parameter
pertumbuhan (tergantung pada kepedulian untuk mengabaikan atau AHT mempertimbangkan tinggi,
berat badan dan lingkar kepala), skor Glasgow Coma Scale (GCS), pemeriksaan spesifik cedera (mis. ,
ekstremitas, neurologis), dan pemeriksaan kulit lengkap. Semua anak dengan dugaan pelecehan harus
diperiksa dalam gaun rumah sakit untuk memfasilitasi pemeriksaan lengkap. Interaksi orang tua juga
harus didokumentasikan secara objektif, bukan subyektif.

Cedera kulit

Memar

Memar adalah temuan yang berpotensi paling sering dilaporkan pada CPS dari UGD. Kulit kepala, telinga,
mata, frenula oral, leher, batang tubuh, bagian bawah, dan bagian dalam lengan dan kaki harus diperiksa
dengan cermat.

Tergantung pada mekanisme cedera, memar dapat muncul sebagai ecchymoses (memar), petechiae,
atau hematoma. Memar dapat muncul sendiri atau bersamaan dengan cedera yang lebih dalam
(misalnya, fraktur, cedera perut, cedera kepala).
Anak-anak yang bergerak biasanya memar karena tonjolan tulang (misalnya, tulang kering, dahi, lutut,
siku), tetapi pola memar tertentu mungkin mengindikasikan pelecehan. [3, 23, 24, 25, 26, 27, 28] Memar
yang ditimbulkan bisa menjadi bendera merah penting untuk pelecehan dan harus dianggap serius. [2, 3,
20, 29]

Memar tidak dapat diandalkan untuk usia dengan pemeriksaan warna atau teknik lain dalam
pemeriksaan klinis. [30, 31]

Memar genital pria dapat mengindikasikan pelecehan fisik atau seksual. Sejarah penting untuk
dibedakan.

Karakteristik memar berikut menyarankan penyalahgunaan [32]:

Ditemukan pada anak-anak yang tidak bergerak: Anak-anak jarang memar sampai mereka bergerak (mis.,
Mereka mulai menarik diri ke stand dan mulai berlayar sekitar 9-11 bulan). Oleh karena itu, memar pada
anak-anak non-mobil sangat mencurigakan karena pelecehan anak tanpa kecelakaan yang dikonfirmasi.

Ditemukan jauh dari tonjolan tulang (misalnya, bagian dalam lengan atau di bawah dagu)

Ditemukan di telinga, mata, leher, tangan, kaki, lengan atas, perut, punggung, alat kelamin, atau bokong

Beberapa memar dalam bentuk dan ukuran yang serupa

Pengelompokan dalam sebuah cluster

Bermotif (misalnya, penampilan memar memiliki karakteristik pola yang pasti dari tamparan tangan atau
loop kabel)

Cidera multiplanar, seperti bagian belakang dan depan atau kedua sisi kanan dan kiri
Ellaway BA, Payne EH, Rolfe K, Dunstan FD, Kemp AM, Butler I, et al. Are abused babies protected from
further abuse?. Arch Dis Child. 2004 Sep. 89(9):845-6. [Medline]. [Full Text].

Pierce MC, Kaczor K, Acker D, Carle M, Webb T, Brenzel AJ. Bruising missed as a prognostic indicator of
future fatal and near-fatal physical child abuse. Pediatric Academic Societies’ Annual Meeting Honolulu,
HI. 2008.

Pierce MC, Smith S, Kaczor K. Bruising in infants: those with a bruise may be abused. Pediatr Emerg Care.
2009 Dec. 25(12):845-7. [Medline].

U.S. Department of Health & Human Services, Administration for Children and Families, Administration
on Children, Youth and Families, Children’s Bureau. Child maltreatment 2016. Feb 2018. Available at
https://www.acf.hhs.gov/cb/research-data-technology/statistics-research/child-maltreatment.

Christian CW. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015 May. 135(5):e1337-54.
[Medline].

United States. Congress. Senate. Committee on Health Education Labor and Pensions. Subcommittee on
Children and Families. Protecting children, strengthening families : reauthorizing CAPTA : hearing before
the Subcommittee on Children and Families of the Committee on Health, Education, Labor, and Pensions,
United States Senate, One Hundred eleventh Congress. S. 3817 ed. Washington. 2010.

Helfer RE. Why most physicians don't get involved in child abuse cases and what to do about it. Child
Today. 1975 May-Jun. 4(3):28-32. [Medline].

Bellis MA, Hughes K, Jones A, Perkins C, McHale P. Childhood happiness and violence: a retrospective
study of their impacts on adult well-being. BMJ Open. 2013. 3(9):e003427. [Medline].

Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Chapman DP, Giles WH, Anda RF. Childhood abuse, neglect, and household
dysfunction and the risk of illicit drug use: the adverse childhood experiences study. Pediatrics. 2003
Mar. 111(3):564-72. [Medline].
Dube SR, Miller JW, Brown DW, Giles WH, Felitti VJ, Dong M. Adverse childhood experiences and the
association with ever using alcohol and initiating alcohol use during adolescence. J Adolesc Health. 2006
Apr. 38(4):444.e1-10. [Medline].

Danese A, Tan M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta-analysis. Mol
Psychiatry. 2013 May 21. [Medline].

Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V. Relationship of childhood abuse
and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood
Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998 May. 14(4):245-58. [Medline].

Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD, Whitfield C, Perry BD. The enduring effects of abuse and
related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and
epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Apr. 256(3):174-86. [Medline].

Deans KJ, Thackeray J, Askegard-Giesmann JR, Earley E, Groner JI, Minneci PC. Mortality increases with
recurrent episodes of nonaccidental trauma in children. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Jul. 75(1):161-5.
[Medline].

National Vital Statistics System, National Center for Health Statistics, CDC. 10 Leading Causes of Death by
Age Group, United States – 2015. Available at
https://www.cdc.gov/injury/wisqars/pdf/leading_causes_of_death_by_age_group_2015-a.pdf.
Accessed: June 27, 2018.

Cole C. The memory of children. New York: Springer-Verlag; 1978.

Pierce MC, Bertocci GE, Janosky JE, Aguel F, Deemer E, Moreland M. Femur fractures resulting from stair
falls among children: an injury plausibility model. Pediatrics. 2005 Jun. 115(6):1712-22. [Medline].
Pierce MC, Kaczor K, Thompson R. Bringing back the social history. Pediatr Clin North Am. 2014 Oct.
61:889-905. [Medline].

King WK, Kiesel EL, Simon HK. Child abuse fatalities: are we missing opportunities for intervention?.
Pediatr Emerg Care. 2006 Apr. 22(4):211-4. [Medline].

Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA.
1999 Feb 17. 281(7):621-6. [Medline].

Ricci L, Giantris A, Merriam P, Hodge S, Doyle T. Abusive head trauma in Maine infants: medical, child
protective, and law enforcement analysis. Child Abuse Negl. 2003 Mar. 27(3):271-83. [Medline].

Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL, Palusci VJ, Hedlund GL, Narang SK, et al. Consensus statement on
abusive head trauma in infants and young children. Pediatr Radiol. May 23, 2018. [Medline].

Carpenter RF. The prevalence and distribution of bruising in babies. Arch Dis Child. 1999 Apr. 80(4):363-
6. [Medline].

Labbe J, Caouette G. Recent skin injuries in normal children. Pediatrics. 2001 Aug. 108(2):271-6.
[Medline].

Mortimer PE, Freeman M. Are facial bruises in babies ever accidental?. Arch Dis Child. 1983 Jan.
58(1):75-6. [Medline].

Pascoe JM, Hildebrandt HM, Tarrier A, Murphy M. Patterns of skin injury in nonaccidental and accidental
injury. Pediatrics. 1979 Aug. 64(2):245-7. [Medline].

Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, O'Flynn J, Lorenz DJ. Bruising characteristics discriminating physical child
abuse from accidental trauma. Pediatrics. 2010 Jan. 125(1):67-74. [Medline].
Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW. Bruises in infants and toddlers: those who don't cruise rarely bruise.
Puget Sound Pediatric Research Network. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 Apr. 153(4):399-403.
[Medline].

Sheets LK, Leach ME, Koszewski IJ, Lessmeier AM, Nugent M, Simpson P. Sentinel injuries in infants
evaluated for child physical abuse. Pediatrics. 2013 Apr. 131(4):701-7. [Medline].

Stephenson T, Bialas Y. Estimation of the age of bruising. Arch Dis Child. 1996 Jan. 74(1):53-5. [Medline].

Langlois NE, Gresham GA. The ageing of bruises: a review and study of the colour changes with time.
Forensic Sci Int. 1991 Sep. 50(2):227-38. [Medline].

Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for
suspected physical abuse. Arch Dis Child. 2013 Dec 4. [Medline].

Degraw M, Hicks RA, Lindberg D,. Incidence of fractures among children with burns with concern
regarding abuse. Pediatrics. 2010 Feb. 125(2):e295-9. [Medline].

Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate
intentional scalds in children. Burns. 2008 Dec. 34(8):1072-81. [Medline].

Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K. Patterns of skeletal fractures in child abuse:
systematic review. BMJ. 2008. 337:a1518. [Medline].

Flaherty EG, Perez-Rossello JM, Levine MA, Hennrikus WL; American Academy of Pediatrics Committee
on Child Abuse and Neglect; Section on Radiology, American Academy of Pediatrics; Section on
Endocrinology, American Academy of Pediatrics; Section on Orthop. Evaluating children with fractures
for child physical abuse. Pediatrics. Jan 27, 2014. 133:e477-89. [Medline].
Expert Panel on Pediatric Imaging:, Wootton-Gorges SL, Soares BP, Alazraki AL, Anupindi SA, Blount JP, et
al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Physical Abuse-Child. J Am Coll Radiol. May 2017. 14:S338-
S349. [Medline].

Arkader A, Friedman JE, Warner WC Jr, Wells L. Complete distal femoral metaphyseal fractures: a
harbinger of child abuse before walking age. J Pediatr Orthop. 2007 Oct-Nov. 27(7):751-3. [Medline].

Kleinman PK, Perez-Rossello JM, Newton AW, Feldman HA, Kleinman PL. Prevalence of the classic
metaphyseal lesion in infants at low versus high risk for abuse. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct.
197(4):1005-8. [Medline].

Helfer RE, Slovis TL, Black M. Injuries resulting when small children fall out of bed. Pediatrics. 1977 Oct.
60(4):533-5. [Medline].

Lyons TJ, Oates RK. Falling out of bed: a relatively benign occurrence. Pediatrics. 1993 Jul. 92(1):125-7.
[Medline].

Nimityongskul P, Anderson LD. The likelihood of injuries when children fall out of bed. J Pediatr Orthop.
1987 Mar-Apr. 7(2):184-6. [Medline].

Reece RM, Sege R. Childhood head injuries: accidental or inflicted?. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Jan.
154(1):11-5. [Medline].

Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, Petermann GW, Keck-Wherley J, Pedersen RC. Prevalence and evolution of
intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Jun. 29(6):1082-9.
[Medline].

Kellogg N. Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatrics. 2005 Dec. 116(6):1565-8.
[Medline].
Lane WG, Dubowitz H, Langenberg P. Screening for occult abdominal trauma in children with suspected
physical abuse. Pediatrics. 2009 Dec. 124(6):1595-602. [Medline].

Lindberg D, Makoroff K, Harper N, Laskey A, Bechtel K, Deye K. Utility of hepatic transaminases to

recognize abuse in children. Pediatrics. 2009 Aug. 124(2):509-16. [Medline].

Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Palchak MJ, Vance CW, Owings JT. Identification of children with intra-
abdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med. 2002 May. 39(5):500-9. [Medline].

US Department of health and Human Services, Administration for Children and Families, Administration
on Children Youth and Families Children’s Bureau. December 12, 2012. Undefined. 2011.

Farrell CA, Fleegler EW, Monuteaux MC, Wilson CR, Christian CW, Lee LK. Community Poverty and Child
Abuse Fatalities in the United States. Pediatrics. 2017 May. 139 (5):[Medline].

Anderst JD, Carpenter SL, Abshire TC. Evaluation for bleeding disorders in suspected child abuse.
Pediatrics. 2013 Apr. 131(4):e1314-22. [Medline].

Archer JR, Wood DM, Dargan PI. How to use toxicology screening tests. Arch Dis Child Educ Pract Ed.
2012 Oct. 97(5):194-9. [Medline].

Moller M, Gareri J, Koren G. A review of substance abuse monitoring in a social services context: a
primer for child protection workers. Can J Clin Pharmacol. 2010 Winter. 17(1):e177-93. [Medline].

Oral R, Bayman L, Assad A, Wibbenmeyer L, Buhrow J, Austin A. Illicit drug exposure in patients
evaluated for alleged child abuse and neglect. Pediatr Emerg Care. 2011 Jun. 27(6):490-5. [Medline].

Hoffman RJ, Nelson L. Rational use of toxicology testing in children. Curr Opin Pediatr. 2001 Apr.
13(2):183-8. [Medline].
Lindberg DM, Shapiro RA, Blood EA, Steiner RD, Berger RP,. Utility of hepatic transaminases in children
with concern for abuse. Pediatrics. 2013 Feb. 131(2):268-75. [Medline].

Bennett BL, Mahabee-Gittens M, Chua MS, Hirsch R. Elevated cardiac troponin I level in cases of thoracic
nonaccidental trauma. Pediatr Emerg Care. 2011 Oct. 27(10):941-4. [Medline].

Duffy SO, Squires J, Fromkin JB, Berger RP. Use of skeletal surveys to evaluate for physical abuse: analysis
of 703 consecutive skeletal surveys. Pediatrics. 2011 Jan. 127:e47-52. [Medline]. [Full Text].

Prosser I, Maguire S, Harrison SK, Mann M, Sibert JR, Kemp AM. How old is this fracture? Radiologic
dating of fractures in children: a systematic review. AJR Am J Roentgenol. 2005 Apr. 184(4):1282-6.
[Medline].

Magana JN, Kuppermann N. The PECARN TBI Rules Do Not Apply to Abusive Head Trauma. Acad Emerg
Med. 2017 Mar. 24:382-384. [Medline].

Choudhary AK, Bradford RK, Dias MS, Moore GJ, Boal DK. Spinal subdural hemorrhage in abusive head
trauma: a retrospective study. Radiology. 2012. 262:216-23. [Medline].

Kadom N, Khademian Z, Vezina G, Shalaby-Rana E, Rice A, Hinds T. Usefulness of MRI detection of

cervical spine and brain injuries in the evaluation of abusive head trauma. Pediatr Radiol. 2014 Jul.
44:839-48. [Medline].

Koumellis P, McConachie NS, Jaspan T. Spinal subdural haema- tomas in children with non-accidental
head injury. Arch Dis Child. 2009. 94:216-9. [Medline].

Wootton-Gorges SL, Stein-Wexler R, Walton JW, Rosas AJ, Coulter KP, Rogers KK. Comparison of
computed tomography and chest radiography in the detection of rib fractures in abused infants. Child
Abuse Negl. 2008. 32:659-63. [Medline].
Sanchez TR, Lee JS, Coulter KP, Seibert JA, Stein-Wexler R. CT of the chest in suspected child abuse using
submillisievert radiation dose. Pediatr Radiol. 2015. 45:1072-6. [Medline].

Lindberg DM, Shapiro RA, Laskey AL, Pallin DJ, Blood EA, Berger RP. Prevalence of abusive injuries in
siblings and household contacts of physically abused children. Pediatrics. 2012 Aug. 130(2):193-201.
[Medline].

Monuteaux MC, Lee L, Fleegler E. Children injured by violence in the United States: emergency
department utilization, 2000-2008. Acad Emerg Med. 2012 May. 19(5):535-40. [Medline].

10 Leading Causes of Death by Age Group, United States-- 2010. Office of Statistics and Programming,
National Center for Injury Prevention and Control, CDC using WISQARS. 2010.

Brown T. AAP updates guideline on child physical abuse. Medscape Medical News. WebMD Inc. Available
at http://www.medscape.com/viewarticle/843827. Accessed: May 13, 2015.

Day F, Clegg S, McPhillips M, Mok J. A retrospective case series of skeletal surveys in children with
suspected non-accidental injury. J Clin Forensic Med. 2006 Feb. 13(2):55-9. [Medline].

Meyer JS, Gunderman R, Coley BD, Bulas D, Garber M, Karmazyn B. ACR Appropriateness Criteria(®) on
suspected physical abuse-child. J Am Coll Radiol. 2011 Feb. 8(2):87-94. [Medline].