CASE REPORT

VARICOCELE

Disusun Oleh:

Nurindryani Kusumadewi

1102012206

Pembimbing:

Letkol (CKM) dr. Firmansyah Sp.B, MARS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS TK.II MOH. RIDWAN MEURAKSA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2019

1
I. Identitas Pasien :
Nama : Tn. E
Umur : 17 tahun
Tanggal lahir : 26 April 2002
Alamat : Bogor
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum menikah
No. RM : 415131
Tanggal Masuk RS : 3 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2019

II. Anamnesis:
(Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 4 September 2019 diruang
ASOKA).

 Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan teraba benjolan pada buah zakar sebelah kiri
setelah melakukan MCU untuk mendaftar TNI.
 Keluhan Tambahan:

Tidak ada keluhan tambahan seperti nyeri ataupun benjolan yang

mengganggu aktifitas.

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Rumah Sakit Ridwan Meuraksa Jakarta dengan keluhan

teraba benjolan pada buah zakar sebelah kiri yang diketahui setelah
melakukan MCU untuk mendaftar TNI. Pasien tidak merasakan keluhan
seperti nyeri ataupun benjolan yang mengganggu aktifitas.

2
 Buang air kecil lancar, berwarna normal, volume normal dan frekuensi
normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Kebiasaan :
 Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat Keluarga :
 Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa

III. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : Compos mentis
 Kesan : Tampak Sakit Ringan
 GCS : E4 V5 M6
b. Tanda vital :
 TB : 173 Cm
 BB : 60 Kg
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,60C
c. Kepala : Normocephal
 Mata :Konjungtiva anemis tidak ditemukan
(CA-/-), Sklera ikterik tidak ditemukan
(SI-/-)
 Hidung : Deformitas (-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
d. Leher :
 Deviasi trakea tidak ditemukan
3
  Pembesaran KGB tidak teraba
e. Paru
 Inspeksi : Simetris bilateral, tidak ditemukan retraksi
dinding dada, kelainan bentuk dada (-).
 Palpasi : Fremitus vokal dan Fremitus taktil pada
hemitoraks kanan- kiri teraba simetris
 Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ normal , Rhonki
-/-, Wheezing -/-.
f. Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah
medial linea midclavicularis sinistra
 Perkusi : -Batas jantung kanan pada linea midclavicularis sela
iga ke 5 dextra.
-Batas jantung kiri pada sisi medial linea
midclavicularis sinistra sela iga ke 5.
- Batas pinggang jantung pada parastenum sinistra
sel iga ke 3.
 Auskultasi : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
g. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, ukuran normal.
 Auskultasi : Bising Usus (+) normal
 Palpasi : Supel, Nyeri Tekan Epigastrium (-/-),
Hepar & Lien tidak teraba membesar.
 Perkusi :Terdapat suara timpani diseluruh lapang
abdomen.
h. Ekstremitas Sinistra dan Dextra :
 Akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik
 Atas : Edema (-)
 Bawah : Edema (-)
i. Genitalia externa

4
 a. Penis:
-Kelainan kongenital (-)
-Kelainan kulit (-)
-Infeksi (-)
- Tumor (-)
b. Scrotum
- Tanda radang (-)
- Pembesaran -/+
- Teraba benjolan tetapi tidak dirasakan nyeri
k. Status Lokalis :
 Inspeksi :
- Tidak terlihat benjolan pada kantong zakar kiri.
 Palpasi :
-Teraba benjolan pada kantong zakar kiri dengan
ukuran ± 1x1 cm, mobile, nyeri (-), konsistensi kenyal lunak.

Pemeriksaan Penunjang (3 September 2019)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI REFERENSI SATUAN

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 15,1 13,2 – 17,3 g/dL
Jumlah Leukosit 9,2 3,8 – 10,6 Ribu/uL
Jumlah Hematokrit 43 40 – 52 %
Jumlah Trombosit 321 150 – 440 Ribu/uL
BT 2’00’’ 1’00’’ – 3’00’’ Menit
CT 5’00’’ 2’00’’ – 6’00’’ Menit

5
Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan RO THORAX dalam batas normal
 Diagnosis Kerja :
- Varicocele Sinistra
 Diagnosis Banding
- Spermatokel
 Penatalaksanaan
- IUFD Ringer Laktat 20 TPM
- Ceftriaxone 2 x 1gr
- Ranitidine 3 x 1 A
- Ketorolac 3 x 1 A
 Tindakan pembedahan :
- Palomo (Ligasi retroperitoneal)
Laporan Operasi :
Tanggal operasi : 4 September 2019
Jenis operasi : Palomo (Ligasi retroperitoneal)

 Prognosis :
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad functionam : Ad bonam
- Quo ad sanactionam : Ad bonam

6
 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi :
Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi abnormal
vena-vena dari spermatic cord biasanya akibat gangguan aliran darah balik
vena spermatik internal. Varikokel merupakan salah satu penyebab
infertilitas pada pria dan didapatkan 20-40% pria yang infertile menderita
varikokel.

Anatomi :
Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk
oval yang terletak didalam skrotum. Testis memproduksi sperma dan
androgen (hormon seks pria). Tiap testis pada bagian anterior dan lateral
diliputi oleh membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari
peritoneum cavum abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan
parietal (bagian luar) dan lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan
oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal, keputihan disebut dengan
tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam
lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika
albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum
testis.

7
Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan
konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus terpisah. Tiap-
tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis
dan elongasi. Tubulus seminiferous mengandung dua tipe sel: (1) kelompok
nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ
cells yang terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas. Cavum yang
mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial. Dalam cavum
intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing hormone
menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut androgen.
Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron. Meskipun
korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar androgen
dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas.
Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail epididimis
melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan ductus dari
vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat. Testis
diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta setinggi arteri
renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan suatu kompleks
pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak superior.
Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua pleksus
beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada spermatic
cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical inferior
dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang dari
arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang
dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster). Aliran
vena testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas
epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena
testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, dimana
vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle.
Aliran darah balik melalui vena testikularis membentuk plexus pampiniformis
pada funiculus spermaticus. Plexus ini berperan sebagai tempat pertukaran panas,
sehingga dapat mempertahankan temperatur testise beberapa derajat
8
dibawah temperatur tubuh. Plexus ini sering melebar membentuk varises yang
disebut varicocele.

Epidemiologi

Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada pria
fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada
pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada
sebelah kiri, varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah
kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang
terjadi. Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel
biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel yang teraba
diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil.

Etiologi
• Hilangnya mekanisme pompa otot atau atrofi otot kremaster, kelemahan
kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis.
• Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
• Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
• Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v.spermatika .
9
 • Tekanan v. spermatika interna meningkat
• Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Patofisiologi
Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena
spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan
mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan
suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau
berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan
nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh
dilatasi vena intratestikular. Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri
karena beberapa alasan berikut ini:
(a) Vena testikular kiri lebih panjang;
(b) Vena testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle;
(c) Arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal
sinistra, dan menekan vena renal sinistra;
(d) Distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular
sinistra.

Manifestasi Klinis

Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan

pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan
menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan
fertilitas menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan
kualitas sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel.
Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik,
dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan
subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala
seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel intratestikuler tidak
berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis
paling umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri testikular (30%) dan
pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan

10
tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup
infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).

Diagnosis
Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan dalam
posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava.
Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi, CT
scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama
dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama Color
Doppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam
mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak
sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter lebih
dari 2 mm. Pada CTscan dapat menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa
berdilatasi menyangat. Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu massa dari
dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan caput
epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord atau pleksus
pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal heterogen.
Spermatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal tinggi.
Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak cukupnya
jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI. Venografi dapat menunjukkan
dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan kontras ke arah
skrotum. Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan
diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan atau vena.
Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya
dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang
mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari
peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit
seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal. Varikokel klinis didefinisikan
sebagai pembesaran pleksus pampiniformis yang dapat diraba, dimana dapat dibagi
menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi Dubin and Amelar. Varikokel subklinis
didefinisikan sebagai refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang

11
dapat teraba dari pleksus pampiniformis. Dubin and Amelar menemukan suatu
sistem penilaian yang berguna untuk varikokel yang dapat teraba. derajat 1:
Varikokel dapat diraba hanya pada waktu manuver valsava; derajat 2: Varikokel
dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat 3: Varikokel tampak pada pemeriksaan
sebelum palpasi.

Diagnosis Banding
Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan gambaran
mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel
dan ektasia tubular.
Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. Spermatokel
umunya ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak ditemukan secara
kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia pertengahan sampai
usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa millimeter sampai
beberapa sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan
pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada
beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa. Etiologi
spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu
obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan ini. Ektasia tubular juga
dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis sebagai
suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen. Ektasia tubular sering
bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan spermatokel. Rerata usia pada
diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.

Komplikasi
Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis, jumlah
sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu varikokel dapat
membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan dan motilitas
sperma. Terdapat bukti yang baik dimana lamanya varikokel menyebabkan efek
merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan Porcell (1992) melakukan
analisis semen pada 13 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali
semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu

12
kemerosotan pada follow up analisis semen mereka. Potensi komplikasi dari
tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi biasanya ringan. Semua
pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti
infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis.
Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati
rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.

Penatalaksanaan
Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena: 1)
pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2) pembedahan
meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan memungkinkan
meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi
ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba, 2) pasangan dengan infertilitas, 3) istri
fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu parameter semen
abnormal. Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada
apakah varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan
yaitu antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli
radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini
pertama, dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal
dengan kateterisasi. Pada pembedahan terdapat tiga teknik yang umum dilakukan.
Ketiga teknik tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligase
retroperitoneal. Ligasi varikokel laparoskopi belum membuktikan superior
terhadap operasi pembedahan dan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang
serius. Varikokel intratestikular berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.
Barbalies et al membandingkan ketiga tehnik pembedahan dengan embolisasi
perkutaneus pada suatu penelitian prospektif, acak. Terdapat angka rekurensi yang
sama dengan semua keempat tehnik. Sebagai tambahan, terdapat peningkatan
signifikan pada motilitas sperma pada semua kelompok, dengan ligasi inguinal
secara garis besar memperoleh hasil paling baik. Setelah prosedur untuk kembali
ke aktivitas normal, bagaimanapun secara signifikan lebih cepat setelah embolisasi
dibandingkan dengan pembedahan.

13
 KESIMPULAN

Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dan tortuous dari vena pada
pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab
potensial infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang
umum terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang.
Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen.
Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode paling
terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Diagnosis varikokel secara
tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian besar kasus dengan diagnosis
dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan peningkatan kualitas semen.
Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, multipel,
turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada
superior dan / lateral testis, manuver valsava positif. Gambaran sonografi varikokel
intratestikuler yaitu struktur yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim
testikuler. Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup diameter
vena maksimum, pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran
pada manuver valsava. Sedangkan gambaran ultrasonografi spermatokel dan
ektasia tubular menjadi diagnosis banding gambaran varikokel. Gambaran yang
dapat dibedakan dengan varikokel diantaranya pada spermatokel berdinding tipis,
pada kaput epididimis, kadang dengan septasi, dapat hiperekhoik dan tampak solid,
USG color doppler tampak tanda ‘turun salju dan pada ektasia tubular yaitu struktur
avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan asimetris, adanya kista
epididimal.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hafid A, Abdu syukurur, dkk. 2004. Saluran Kemih dan Alat Kelamin
Lelaki. Dalam : R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong, editor. Buku Ajar Bedah.
Edisi 2. Jakarta : EGC.

2. Hillegas KB. 2005. Gangguan Sistem Reproduksi Pria. Dalam Price SA,
Wison LM.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC.

3. Kandell, Fouad R.2007. Male Reproduktive Dysfuntion, Pathophysiology

and Treatment. CRC Press.

4. Purnomo, Basuki, B. 2009. Kelainan Skrotum dan Isinya. Dasar-dasar

Urologi Dalam Edisi Kedua. Jakarta: Cv. Sagung Seto.

5. Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Infertilitas. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua

Cetakan Keenam. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

15