Anda di halaman 1dari 14

BORANG KU

POLI MATA

Nama: Sdr.BA Nama: An.MF

Usia: 19 tahun (25-10-2000) Usia: 7 tahun

BB: 65 kg BB: 27 kg

- Slit lamp - Slit lamp

- Evakuasi corpal - Floxa 4x1ODS

- Cenfresh 4x1 OD - Kontrol seminggu kemudian

- Floxa 4x1 OD - KIE higenitas mata

Anamnesis: Anamnesis:

Pasien datang ke poli mata dengan keluhan Pasien datang ke poli mata dengan keluhan
mata kanan terasa ada yang mengganjal dan kedua mata merah dan gatal serta blobokan
tidak nyaman post kemasukan debu atau ketika pagi. Awalnya hanya mata kanan namun
serbuk saat bekerja di bengkel sejak 2 jam yll. kemudian menular ke mata kiri. Keluhan sejak 4
hari yll.
RPD: asma, alergi, trauma mata (-)
RPD: asma, alergi (-)
Pemeriksaan status oftalmologis OD/OS:

TIO: N/N
Pemeriksaan status oftalmologis OD/OS
Palpebra: oedema (-/-)
TIO: N/N
Konjungtiva: injeksi konjungtiva (-/-)
Palpebra: oedema (-/-)
Sklera: tenang/tenang
Konjungtiva: hiperemis (+/+)
Kornea: corpal (+)/tenang
Sklera: tenang/tenang
BMD: dalam/dalam
Kornea: tenang/tenang
Iris: coklat/coklat
BMD: dalam/dalam
Pupil: 3mm, RC(+)/3mm, RC(+)
Iris: coklat/coklat
Lensa: jernih/jernih
Pupil: 3mm, RC(+)/3mm, RC(+)
Diagnosis:
Lensa: jernih/jernih
OD corpal
Diagnosis:

Konjungtivitis Bakteri dd Konjungtivitis Virus


Nama: Ny.DK Usia: 49 tahun (20-9-1970)

Usia: 23 tahun (11-7-1996) BB: 65 kg

BB: 58 kg - Cenfresh 4x1ODS

- Refraksi - Hyalub 3x1ODS

- Resep kacamata Anamnesis:

VOD 0.4/ C -0.75 Ax10 -> 0.8 Pasien datang ke poli mata dengan keluhan
kedua mata terasa ada yang mengganjal dan
VOS 0.4/ C -0.50 Ax30 -> 0.8 mata terasa kering. Kemeng (-). Pusing (-).
Pasien sudah lama tidak kontrol ke poli mata.
- Cenfresh 4x1ODS
RPD: HT,DM,alergi,trauma mata (-)
Anamnesis:

Pasien datang ke poli mata dengan keluhan


pandangan kedua mata kadang terasa kabur. Pemeriksaan oftalmologis OD/OS
Berair (+) dan gatal (+). Blobok (-). Kemeng (-).
Pusing (-) Visus: OD 0.6/OS 0/7

RPD: asma,alergi, trauma mata (-) TIO: N/N

Palpebra: oedema (-/-)

Pemeriksaan oftalmologis OD/OS Konjungtiva: hiperemis (-/-)

Visus: OD 0.4/OS 0.4 Sklera: tenang/tenang

TIO: 10/12.9 Kornea: tenang/tenang

Palpebra: oedema (-/-) BMD: dalam/dalam

Konjungtiva: hiperemis (-/-) Iris: coklat/coklat

Sklera: tenang/tenang Pupil: 3mm, RC(+)/3mm, RC(+)

Kornea: tenang/tenang Lensa: jernih/jernih

BMD: dalam/dalam Schirmer test:

Iris: coklat/coklat OD: 5 (low)

Pupil: 3mm, RC(+)/3mm, RC(+) OS: 8 (low)

Lensa: jernih/jernih

Diagnosis:

Diagnosis: ODS Dry Eyes

ODS Astigmat Nama: Tn.SWN

Nama: Ny.SNW Usia: 60 tahun


BB: 60 kg Nama: Nn.FE

- Tonometri -> TIO normal -> pro ODS midri Usia: 25 tahun (12-2-1994)

- Slit lamp BB: 60 kg

- Pro jadwal op - Slit lamp

- Pro KER + USG (biometri lensa) - Floxa 6x1ODS

Anamnesis: - Asam Mefenamat 3x500mg

Pasien datang ke poli mata dengan keluhan - KIE higenitas mata


padangan kedua mata kabur sejak 6 bulan yll.
Kemeng, pusing, nerocos (-). - Kontrol kembali jika keluhan tidak membaik

Anamnesis:

RPD: DM,HT,alergi,trauma mata disangkal Pasien datang ke poli mata dengan keluhan
kedua mata merah, gatal, dan nerocos pada
kedua mata. Namun pasien merasa pada mata
kanan keluhan dirasa lebih berat. Keluhan sejak
Pemeriksaan oftalmologis OD/OS 3 hari yll. 2 hari yll mata kanan pasien bengkak
namun kemudian menghilang. Pasien mengaku
Visus: OD 1/60 / OS 1/60
mata sering bengkak hilang timbul. Tidak ada
TIO: 13.4/12.9 keluhan kemeng ataupun pusing pada kepala
dan daerah mata.
Palpebra: oedema (-/-)
RPD: Asma (+), alergi debu (+)
Konjungtiva: hiperemis (-/-)
Pemeriksaan status oftalmologis OD/OS
Sklera: tenang/tenang
Visus: OD 6/6, OS 6/6
Kornea: arc.senilis (+)/arc.senilis (+)
TIO: N/N
BMD: dalam/dalam
Palpebra: oedema (-/-)
Iris: coklat/coklat
Konjungtiva: injeksi konjungtiva minimal pada
Pupil: 5mm, RC(+)/5mm, RC(+) ODS

Lensa: keruh/keruh Sklera: tenang/tenang

Kornea: tenang/tenang

Diagnosis: BMD: dalam/dalam

ODS Katarak Senilis grade III Iris: coklat/coklat

Pupil: 3mm, RC(+)/3mm, RC(+)

Lensa: jernih/jernih

Diagnosis:

Konjungtivitis Alergika
Nama: Ny.SH Nama: Ny.SL

Usia: 55 tahun Usia: 60 tahun

BB: 65 kg BB: 50 kg

- Tonometri -> jika TIO normal -> pro ODS midri - Tonometri

- Slip lamp - Slit lamp

- Non cort 4x1ODS - Timol 2x1ODS

- Kontrol 2 minggu lagi - Glauseta 2x1/2tab

- KIE jaga kadar gula darah dan tekanan darah - KSR 1x1 tab

Anamnesis: - KIE kontrol rutin + bahaya jika TIO tidak


terkontrol
Pasien datang ke poli mata dengan keluhan
kedua pandangan mata kabur sejak 5 bulan yll. Anamnesis:
Pasien merasa mata kiri lebih kabur
dibandingkan mata kanan, terasa ada yang Pasien datang ke poli mata untuk kontrol ODS
menutupi pada pandangan mata kiri. Kemeng, glaucoma. keluhan kedua mata kemeng (+),
nerocos, gatal (-). pusing hilang timbul, kedua mata sering berair.
Pasien tidak rutin kontrol ke poli mata.
RPD: DM (+), HT (+), Alergi (-)
RPD: HT(+) terkontrol, DM,alergi (-)

Pemeriksaan status oftalmologis OD/OS


Pemeriksaan status oftalmologis OD/OS
Visus: OD 0.2 tidak maju dengan pinhole test,
OS 0.2 tidak maju dengan pinhole test TIO: 22.3/25.1

TIO: 11.3/10.1 Palpebra: oedema (-/-)

Palpebra: oedema (-/-) Konjungtiva: injeksi konjungtiva minimal (-/+)

Konjungtiva: injeksi konjungtiva (-/-) Sklera: tenang/tenang

Sklera: tenang/tenang Kornea: arc.senilis (+)/arc.senilis (+)

Kornea: arc.senilis (+)/arc.senilis (+) BMD: dalam/dalam

BMD: dalam/sulit dinilai Iris: coklat/coklat

Iris: coklat/coklat Pupil: 3mm, RC(+)/3mm, RC(+)

Pupil: 5mm, RC(+)/5mm, RC(+) Lensa: jernih/jernih

Lensa: keruh/keruh

Diagnosis: Diagnosis:

ODS Katarak Senilis ODS Glaucoma


POLI DALAM Nama: Tn.LB

Nama: Ny.SUM Usia: 50 tahun

Usia: 54 tahun (10-10-65) BB: 70 kg

- Glimepirid 3mg 1-0-0 - Meloxicam 1x15mg

- Pioglitazon 30mg 0-1-0 - Buscopan 3x1tab

- Vit.B12 1x1tab - Cek UL --> kontrol 5 hari lagi membawa hasil


UL
- Amlodipin 5mg 0-1-0

- Kontrol 1 bulan
S: Pasien baru pertama kali berobat ke poli
dalam.
S: Pasien kontrol DM. Keluhan kedua kaki terasa - Keluhan: Nyeri pinggang kanan sejak 1 minggu
kebas dan tebal. yll kadang tembus perut depan. Mual, muntah
(-). BAK lancar, tiidak nyeri.

- RPD: DM,HT disangkal


O:
- Riw.Psikososial: pasien mengaku sering kurang
- TD: 134/89 mmHg
konsumsi air minum.
- N: 94x/menit

- GDA: 270 mg/dL


O:
- Thorax: SDV (+/+)
- TD: 136/89 mmHg
- Abdomen: NT (-)
- N: 93x/menit

- Kepala: CA (-/-), SI (-/-)


A:
- Thorax: simetris, SDV (+/+)
- DM tipe 2
- Abdomen: supel, NT (-)
- HT
- Ekstremitas: oedema (-/-)
- Neuropathy Diabetic

A:

- Colic Renal Dextra


Nama: Ny.NN Nama: Ny.SDM

Usia: 67 tahun Usia: 55 tahun

BB: 65 kg BB: 65 kg

- Glimepirid 4mg 1-0-0 - Lanzoprazole 1x1tab

- Metformin 3x500mg - Glukosamin 1x1tab

- Acarbose 3x100mg - Amlodipin 10mg 1-0-0

- Amlodipin 10mg 1-0-0 - Candesartan 8mg 0-0-1

- Candesartan 8mg 0-0-1 - Rebamid 2x1tab

- Vit.B12 1x1 tab

- Meloxicam 1x15mg S: Pasien kontrol rutin HT.

Keluhan: Pusing (+). Perut sebah (+),


mual,muntah (-). Kedua lutut terasa nyeri (+).
S: Pasien kontrol rutin DM+HT.

Keluhan: Punggung terasa nyeri. Nyeri ulu hati


(+), mual muntah (-). Makan/minum (+) O:

- TD: 131/73 mmHg

O: - N: 89x/menit

- TD: 147/91 mmHg - Kepala: CA (-/-), SI (-/-)

- N: 86x/menit - Thorax: simetris, SDV (+/+)

- GDA: 106 mg/dL - Abdomen: supel, NT (-)

- Kepala: CA (-/-), SI (-/-) - Ekstremitas: oedema (-/-)

- Thorax: simetris, SDV (+/+)

- Abdomen: supel, NT (-) A:

- Ekstremitas: oedema (-/-) - HT

- Dyspepsia

A:

- DM tipe 2

- HT
Nama: Tn.DDK Nama: Tn.TOM

Usia: 38 tahun Usia: 28 tahun

BB: 70 kg BB: 75 kg

- Cek ulang SGOT-SGPT 3 bulan - Lansoprazol 2x1

- Curcuma 2x1tab - Rebamid 2x1

- KIE tanda gejala bahaya hepatitis B - Domperidone 3x1

- Braxidin 3x1

S: pasien datang kontrol dengan riwayat hbsag - KIE jika tidak ada perbaikan saran pro
(+) dan membawa hasil lab. endoscopy

Keluhan: nyeri perut, mual, muntah disangkal.

S: Pasien baru pertama kali datang ke poli.

O: Keluhan: perut perih sejak 1 tahun terakhir ini.


Perih dirasakan hilang timbul. Mual (+). Muntah
- TD: 129/72 mmHg (-).
- N: 85x/menit

- SGOT: 26.4 (N) RPD: HT,DM disangkal


- SGPT: 32.8 (N) RPO: antasida, ranitidin, omeprazole tidak
membaik
- Kepala: CA (-/-), SI (-/-)

- Thorax: SDV (+/+)


O:
- Abdomen: NT (-)
- TD: 148/86 mmHg
- Ekstremitas: oedema (-/-)
- N: 96x/menit

- Kepala: CA (-/-), SI (-/-)


A:
- Thorax: SDV (+/+)
- Hepatitis B
- Abdomen: NT (-)

- Ekstremitas: oedema (-/-)

A:

- Dyspepsia
Nama: Ny.WN Nama: Ny.NNK

Usia: 56 tahun Usia: 64 tahun

BB: 50 kg BB: 62 kg

- Glimepirid 4mg 1-0-0 - Glimepiride 4mg 1-0-0

- Metformin 3x500mg - Acarbose 3x100mg

- Amlodipin 10mg 1-0-0 - Lisinopril 10mg 0-1-0

- Lisinopril 10 mg 0-1-0 - Lapibal 500mg 1-0-0

- Concor 2.5 mg 0-0-1

- Lapibal 500mg 0-1-0 S: Pasien kontrol rutin DM dan HT.

Keluhan: kedua kaki bengkak. nyeri dada, sesak


napas disangkal. BAK (+).
S: Pasien kontrol rutin DM dan HT.

Keluhan: kedua kaki kesemutan.


O:

- TD: 171/73 mmHg


O:
- N: 85x/menit
- TD: 130/90 mmHg
- GDA: 286 mg/dL
- N: 84x/menit
- Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
- GDA: 166 mg/dL
- Thorax: simetris, SDV (+/+)
- Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
- Abdomen: supel, NT (-)
- Thorax: simetris, SDV (+/+)
- Ekstremitas: oedema (+/+)
- Abdomen: supel, NT (-)

- Ekstremitas: oedema (-/-)


A:

- DM tipe 2
A:
- HT
- DM tipe 2

- HT
POLI ANAK Nama: An.MAU

Nama: An.NADZ Usia: 6 tahun

Usia: 1 tahun BB/TB: 23.5kg/130cm

BB/TB: 11kg/80cm

- Asam Valproat 2x1cth

- Eritromisin syrup 4x1cth - Lapifed DM 3x1/2cth

- Tremenza 1/5 - Kontrol 1 bulan

Interhistin 1/5

Paracetamol 1/5 Anamnesis:

Dexamethasone 1/4 PB datang untuk kontrol rutin ke poli anak


dengan epilepsi.
--> mfla pulv dtd No.X --> 3x1pulv
Keluhan: kejang dalam 1 bulan (-). panas (+)
post imunisasi di sekolah. Batuk (+) dahak sulit
keluar disertai pilek (+). Ma/mi (+).
Anamnesis:

PB datang ke poli anak dengan keluhan panas


sejak 1 hari yll. Keluhan disertai pilek, tanpa Vital sign:
batuk. Sudah diberikan pamol namun panas
tidak segera turun. N: 97x

Vital sign: RR: 22x

N: 123x T: 36.9C

RR: 25x

T: 38.2C Px Fisik:

Px Fisik: Mata: Anemis (-), Ikterik (-)

Kepala: Anemis (-), Ikterik (-), nampak faring Thorax: simetris, SDV (+/+), s1-s2 reguler
hiperemis
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), BU (+)N
Thorax: simetris, SDV (+/+), s1-s2 reguler
Ekstremitas: akral hangat, oedema: (-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), BU (+)N

Ekstremitas: akral hangat, oedema: (-)


Diagnosis:

- Epilepsi
Diagnosis:
- ISPA
Faringitis Akut
Nama: An.ASY Nama: An.ALF

Usia: 1 tahun Usia: 12 tahun

BB/TB: 10kg/84cm BB/TB: 33.5kg/150cm

- Lapifed DM syrup 3x1/2cth - Asam Valproat 2x1cth

- Paracetamol 100mg - Kontrol 1 bulan

Dexamethasone 1/4 tab

--> mfla pulv dtd No.X --> 3x1pulv Anamnesis:

- Scabimite ue PB datang untuk kontrol rutin ke poli anak


dengan epilepsi.

Keluhan: kejang dalam 1 bulan (-)


Anamnesis:

PB datang ke poli anak dengan keluhan batuk


disertai pilek sejak 2 hari yll. Demam disangkal. Vital sign:
Jika batuk kadang anak muntah. Makan-minum
(+). Gatal-gatal pada kaki kiri hilang timbul. N: 89x

Vital sign: RR: 20x

N: 110x T: 37.0C

RR: 23x

T: 37.8C Px Fisik:

Px Fisik: Mata: Anemis (-), Ikterik (-)

Mata: Anemis (-), Ikterik (-) Thorax: simetris, SDV (+/+), s1-s2 reguler

Thorax: simetris, SDV (+/+), s1-s2 reguler Abdomen: supel, nyeri tekan (-), BU (+)N

Abdomen: supel, nyeri tekan (-), BU (+)N Ekstremitas: akral hangat, oedema: (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedema: (-), nampak


papul multiple pada manus pedis sinistra.
Diagnosis:

Epilepsi
Diagnosis:

- ISPA

- Scabies
Nama: An.SAT

Usia: 12 tahun

BB/TB: 51kg/150cm

- Cefixime 2x100mg

- Codein 3x10mg

- Sanmol 3x1tab

- KIE diet rendah serat

- KIE bed rest total

Anamnesis:

PB datang ke poli anak untuk kontrol post MRS


dengan demam tifoid.

Keluhan: Pusing (+) Batuk hilang timbul, ngikil,


tanpa disertai pilek. Demam hilang timbul.
Makan minum masih sulit.

Vital sign:

N: 100x

RR: 21x

T: 36.9C

Px Fisik:

Mata: Anemis (-), Ikterik (-)

Thorax: simetris, SDV (+/+), s1-s2 reguler

Abdomen: supel, nyeri tekan (-), BU (+)N

Ekstremitas: akral hangat, oedema: (-)

Diagnosis:

Demam Tifoid
BANGSAL Nama: Ny.EP

Nama: An.ED Usia: 32 tahun

Usia: 4 tahun BB/TB: 46kg/150cm

BB: 14 kg - Diet TKTP lunak 1700kkal

- Inf. D5 1/2NS 1500cc/24jam - Inf.RL: Futrolit 2:1 20tpm

- Inj. Novalgin 3x1/3Amp - Inj.Esomeprazole 2x40mg

- Inj. Cinam 3x500mg - Inj.Ceftriaxone 2x1gr

- Inj. Dexamethasone 3x1/2Amp - Sanmol 3x1tab

- Prospan syr 3x1cth - Tremenza 3x1tab

KU: Pasien sudah demam sejak 3 hari yll. - Erdostan 3x1caps


Demam naik turun. Terdapat benjolan di bawah
telinga kanan dan terasa nyeri. Batuk pilek KU: pasien mengeluhkan demam sejak 2 hari yll.
hilang timbul. Makan minum menurun. Hari ini demam (-). Pusing (+). Mual (+). Muntah
(-). Batuk (+). Pilek (+). Makan/minum (+).
RPD: kejang, asma, alergi (-)
RPD: DM, HT, alergi (-)
Vital sign:
Vital sign:
S: 37.1C
TD: 102/57
N: 118x
N: 90x
RR: 23x
RR: 19X
Kepala: teraba 1 benjolan kenyal, mobile di
bawah telinga kanan, nyeri (+) S: 36.4C

Thorax: simetris, SDV (+/+) Mata: CA(-/-), SI (-/-)

Abdomen: supel, BU(+), NT(-) Thorax: simetris, SDV (+/+)

Hasil lab: Abdomen: supel, BU(+)N, NT(-)

WBC: 16.200 Hasil lab:

HB: 12.2 WBC: 22.400 (H)

PLT: 339.000 HB: 12.0

Diagnosis: PLT: 269.00

- Febris H.4 Diagnosis:

- Lymphadenopati sub auricular - Obs.Febris H.3

- ISPA
Nama: Ny.MRS Nama: Ny. NL

Usia: 72 tahun Usia: 65 tahun

BB/TB: 70kg/158cm BB: 50 kg

- Inf.EAS:D10:PZ 14tpm - Diet TKTP bubur halus 1700kkal

- Inj.Acran 2x1A - Inf. PZ: Futrolit 1:1 14tpm

- Inj. Ketorolac 10mg (kp) - Inj. Pumpisel 2x40mg

- Po. Clast 2x1tab - Inj. Transamin 3x500mg

- Po. Prorenal 2x1tab - Nucral syr 3xC1

- Po. Sporetik 200mg 2x1tab KU: Pasien mengeluh BAB hitam 3x, cair (+),
ampas (+). Nyeri perut (+). Mual (+). Muntah (-).
KU: Pasien mengeluhkan nyeri perut kiri hilang Demam (-). Makan minum menurun.
timbul. Mual (+) muntah (+) 1x. Pusing (+). Gatal
pada perut (+) sudah berkurang. BAK (+). RPD: BAB hitam (+), DM, HT, Alergi (-)
Makan/minum (+)
Vital sign:
RPD: DM(+), HT(-), Alergi (-)
TD: 101/56
Vital sign:
N: 76x
TD: 136/72 N: 68x
RR: 20x
RR: 21x S: 36.9C
S: 36.7C
Kepala: CA(+/+), SI(-/-)
Kepala: CA (+/+), SI (-/-)
Thorax: simetris, SDV(+/+)
Thorax: simetris, SDV (+/+)
Abdomen: supel, NT(-), BU(+)N
Abdomen: supel, BU(+)N, NT(-)
Ekstremitas: oedema (-/-)
Ekstremitas: oedema (-/-)
Hasil lab:
Hasil lab post transfusi:
WBC: 19.600
WBC: 11.600
HB: 9.9
HB: 10.1
PLT: 394.000
PLT: 374.000
GDS: 172
Diagnosis:
Ur: 44.1
- Melena susp.Gastritis Erosif
Cr: 2.7
- Anemia post transfuse
Diagnosis:

- Dyspepsia
Nama: Tn.YSM Nama: Ny.NYM

Usia: 55 tahun Umur: 35 tahun

BB: 70 kg BB/TB: 68kg/147cm

- Diet TKTP lunak 1700kkal - Pro SC - Inf. RD5 20tpm

- Inf.RL: Futrolit 2:1 20tpm - Inj. SM Full dose - Pasang DC

- Inj.Esomeprazole 2x40mg - Po Nifedipine 3x10mg - Po Dopamet 3x250mg

- Inj. Ondancentron 3x4mg (kp) - Inj.Cefotaxime 1gr/IV

- Rebamid 3x1tab KU: Pasien datang dengan keluhan pusing (+),


pandangan kabur (-), mual muntah (-), pasien
KU: pasien datang keluhan nyeri ulu hati (+) mengaku tensi sering naik turun sejak awal
perut sebah (+) mual (+) muntah (-) nafsu kehamilan. Pasien merupakan kiriman poli
makan berkurang, minum mau. BAK BAB tak kandungan dengan G2P1-1 UK 36 minggu
ada keluhan. T/H/letsu dengan PEB (TD 180/100).
RPD: DM,HT,Alergi (-) RPD: HT(+) saat hamil, DM, Alergi (-)
Vital sign: PX:
TD: 119/85 GCS E4V5M6 TD: 175/104
N: 81x Nadi: 120x/mnt RR: 22x/mnt.
RR: 19x SpO2: 99% Suhu: 36.5C
S: 36.8C K/L: cowong-/-, anemis-/-, ikterik-/-
Mata: CA(-/-), SI(-/-) Thorax: vesikuler (+/+)
Thorax: simetris, SDV(+/+) Cor: s1s2 reguler, mur2(-)
Abdomen: supel, NT(-), BU(+)N Abd:
Hasil lab: -TFU: 33cm, letsu, puka
WBC: 9000 - DJJ: 155x/menit
HB: 15.6 - His: (+) jarang
PLT: 182.000 Ext: akral hangat, oedema (-)
GDS: 135 VT: didapatkan pembukaan 1cm, effacement
10%, ketuban (+), letsu H1
Diagnosis:
Dx:
Dyspepsia
- G2P1-1 UK 36minggu T/H/letsu dengan PEB