Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 49 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Aga ma : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Al amat : Malang
No. Register : 1146****
Tanggal MRS : 17 November 2019
Tanggal Pengkajian : 18 November 2019
Diagnosa Medis : Total Bowel Obstruksi

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :


Perut mengeras
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien sebelumnya dirawat di RS Rastia dengan keluhan mual muntah dan
diare 4 hari terus menerus, setelah perawatan hari ke 5 mual muntah serta
diare teratasi, kemudian perut klien mengeras, klien dirujuk ke RSSA pada
tanggal 17 November 2019 pukul 13.00 WIB dan langsung dilakukan
operasi cyto.
Saat dikaji pada tanggal 18 November 2019 klien mengeluh nyeri
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : pada perut bekas operasi
S : 7 (0-10)

T : nyeri dirasakan hlang timbul


Klien juga mengatakan belum BAB selama 1 minggu, klien tampak
meringis, terpasang close wound drainage jenis redon drain pada perut
bekas operasi tanggal 18 November 2019 tampak terdapat darah sekitar 35
cc , terpasang urine cateter no 16 , serta IV line NS 20 tpm.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Klien mengatakan memiliki riwayat hypertensi dan menjalani
pengobatan di puskesmas, klien belum pernah masuk RS sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :


Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan kilen.
Keluarga belum ada yang pernah dirawat dirumah sakit dengan masalah
kesehatan dalam jangka waktu yang lama.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA MAKAN DAN MINUM :


1. Jumlah dan jenis makanan : saat sakit porsi makan tidak dihabiskan jenis
diit cair
2. Waktu Pemberian Makan : 3x/hari ( pagi, siang, malam )
3. Jumlah dan Jenis Cairan : saat ini klien minum air sedikit sekitar 200cc
4. Waktu Pemberian Cairan : klien minum air setelah makan
5. Pantangan : klien belum bisa mengkonsumsi makan yang agak
keras
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : dibantu keluarga

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Klien mengatakan belum BAB selama 1 minggu
2. BAK : BAK sekitar 500 cc/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : Klien mengatakan sulit BAB
C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Saat di RS tidur klien sekitar 8 - 9 jam
2. Waktu Bangun : Waktu bangun klien pagi dan sore
3. Masalah tidur : Klien mengatakan sering terbangun dengan suara –
suara berisik.

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :


1. Pemeliharaan Badan : Saat dirumah sakit klien belum mandi
maupun dilap karena takut banyak bergerak
2. Pemeliharaan Gigi / Mulut : saat di RS klien hanya kumur – kumur pakai
air bersih
3. Pemeliharaan Kuku : Kuku Klien tampak kotor
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Hubungan dengan orang
lain baik. Klien tidak membatasi untuk bercerita dengan siapapun.

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, tampak meringis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 370C Nadi : 100 kali/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 20 kali / menit
Tinggi badan : 160 cm Berat Badan : 40 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normal, tidak ada pembengkakan
b. Rambut : distribusi merata, tidak ada kerontokan rambut
c. Warna : Warna rambut hitam merata
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Kedua mata normal, simetris.
b. Konjunctiva dan sclera : Pucat
c. Pupil : Normal Isokor
3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris
b. Lubang Hidung : tidak ada polip
c. Cuping Hidung : tidak ada
4. Telinga : Bentuk normal, tidak ada kesulitan
mendengar
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Membran mukosa pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi lengkap, tidak ada perdarahan
6 Leher :
a. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :


a. Kebersihan : Bersih
c. Warna : Coklat
d. Turgor : Turgor kulit baik
f. Kelembapan : baik
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan Payudara : simetris
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal Chest
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20 x / menit
- Irama : Reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : getaran kedua paru sama
b. Perkusi : Pekak seluruh lapang paru
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler
- Suara Tambahan : Ronchi tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung : Bunyi jantung Normal


G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Agak Kembung, terpasang drain, tampak
luka bekas operasi terbungkus kasa dan hipafix, panjang luka 10 cm , kondisi
luka lembab.
- Benjolan/massa : tidak ada benjolan
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 5x/menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Nyeri tekan pada luka bekas operasi
- Benjolan /massa : tidak ada benjolan
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada tanda –tanda acites
- Hepar : normal, tidak ada pembengkakan
- Lien : normal tidak teraba
d. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani

H. Genetalia : tidak terkaji


I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c) Kekuatan otot : Kekuatan Otot 3 3
3 3

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : GCS 456 ( compos
mentis )
2. Fungsi Motorik : Normal
3. Fungsi Sensorik : Normal
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Normal
a) Refleks Patologis : Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
Na : 134 mmol/L
K : 3,92 mmol/L
Cl : 105 mol/L
Albumin : 3.08 g/dL
Hb : 10
Leukosit : 11.000
2. Rontgen : tidak ada
3. ECG : tidak ada
4. USG :
Massa solid kistik kemungkinan di daerah uterus atau buli-buli
5. Lain – lain : tidak ada

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI


- Ketorolac 2 mg/IV
- Fentanyl 100 mg/IV
- Ketamin 30 mg/IV
- Dulcolax Sup
ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M


NO.REKAM MEDIK: : 11462707
RUANG RAWAT : R. 19
UMUR : 49 tahun

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

18/11/ Data Subjektif Terputusnya kontinuitas Nyeri Akut


2019 - Klien jaringan
mengatakan nyeri bagian
perut bekas operasi
- Klien
mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Klien
mengatakan nyeri hilang
timbul

Data Objektif
- Tampak
Meringis
- Skala Nyeri
Berat 7 (0-10)
- TTV TD :
0
140/90 mmHg, SB : 37 C, N :
100 x / Menit, RR : 20 x /
Menit
18/11/ Data subjektif Penurunan mortilitas konstipasi
2019 - Klien gastrointestinal
mengatakan belum BAB
selama 1 minggu
- Klien
mengatakan perut terasa
kembung

Data Objektif
- Bising usus
5x/menit
- Perut teraba
kembung
- Distensi
abdomen
18/11/ Data Subjektif Kurangnya asupan Defisit nutrisi
2019 - Klien makanan
mengatakan tidak nafsu
makan

Data Objektif
- Kekuatan Otot
: 3 3
3 3
- Albumin 3.08 g/dL
- membran mukosa pucat
- berat badan turun 6 kg
18/11/ Data Subjektif Kelemahan Defisit perawatan
2019 - Klien diri
mengatakan belum mandi
selama di RS
- Klien
mengatakan Takut terlalu
banyak bergerak

Data Objektif
- Adl dibantu
keluarga
- Kuku tampak
kotor
- Tampak
rambut acak – acakan
- Terpasang
Urine cateter no 16

18/11/ Data Subjektif Efek prosedur invasif Resiko infeksi


2019
Data Objektif
- Tampak luka
bekas operasi di bagian perut
- terbungkus
kasa dan hipafix
- Panjang luka
10 cm
- Kondisi luka
lembab
- leukosit 11.000
- Terpasang
close wound drainage jenis
redon drain pada perut bekas
operasi tanggal 18 November
2019 tampak terdapat darah
sekitar 35 cc
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri aku b.d terputusnya kontinuitas jaringan


2. Konstipasi b.d penurunan mortilitas gastrointestinal
3. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
5. Risiko Infeksi b.d efek prosedur invasif