Anda di halaman 1dari 9

NO.

TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD


DX JAM
1. 18/11/19 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, 13.30 S: pasien mengatakan nyeri pada perut perawat
lokasi, durasi, frekuensi, kualitas,
07.30  P: luka post op
itensitas dan skala nyeri Q: ditusuk tusuk
P : luka postop R: perut
Q : ditusuk-tusuk S: 6
R : perut bekas operasi T: hilang timbul
S : 6
T : hilang timbul O:
 Ku lemah
2. Mengidentifikasi respon non verbal
 Kesadaran komposmentis
 Px tampak meringis
 TD: 130/80 mmHg,
3. Memberikan teknik non N: 86x/ menit
farmakologis pernafasan nostrill
4. Menjelaskan penyebab nyeri RR: 20 x/menit
5. Memberikan kolaborasi ketorolac IV S: 37,1
5mg
6. Memfasilitasi istirahat tidur  meringis (+)
A: masalah nyeri teratasi sebagian
7. Mengukur tanda- tanda vital
TD: 130/80 mmHg, P: Lanjutkan Intervensi
N: 86x/ menit
1. identifikasi keadaan nyeri
RR: 20 x/menit 2. berikan tehnik nonfarmakologi ( nafas dalam)
S: 37,1 3. kolaborasi pemberian analgesik
4. ukur tanda- tanda vital
NO. TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
DX JAM
2 18/11/19 1. Mengidentifikasi status nutrisi 13.30 S: pasien mengatakan tidak nafsu makan perawat
Klien tampak kurus, IMT 17.8 (kategori
07.30
kurang bobot) O:
2. Identifikasi alergi dan intoleransi  IMT 17.8 ( kategori kurang bobot)
makanan  Tampak kurus
Klien belum bisa makan makanan yang  BB 40 kg
bertekstur keras, klien mengatakan  Albumin serum 3,1 g/dL
 Diit cair tidak dihabiskan
tidak nafsu makan
3. Monitor berat badan A: masalah belum teratasi
BB 40 kg
4. Monitor hasil pemeriksaan P: Lanjutkan Intervensi
laboratorium 1. Identifikasi status nutrisi
Hasil pemeriksaan Albumin serum 3,1 2. Monitor BB
g/dL 3. Anjurkan makan tinggi serat
5. Berikan makanan tinggi kalori dan 4. Monitor hasil lab
tinggi protein
Klien diit cair susu TKTP tidak
dihabiskan
6. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Klien minum jus buah pisang
7. Ajarkan diet yang di programkan
Klien memahami status gizi dan diit
yang diprogramkan
NO. TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
DX JAM
3 18/11/19 1. Monitor BAB 13.30 S: pasien mengatakan belum BAB dan perut terasa perawat
 Px mengatakan belum bab kembung
07.30
2. Monitor tanda gejala konstipasi O:
 Px mengatakan perut terasa  Ku lemah
 Bising usus : 5x/m
kembung, BU: 5x/menit, distensi
 Distensi abdomen (+)
abdomen (+)  Perut terasa kembung
3. Berikan air hangat setelah makan
A: masalah belum teratasi
4. Menyediakan makanan tinggi serat
P: Lanjutkan Intervensi
 Px memakan buah pisang
5. Monitor bab
5. Menjelaskan jenis makanan yang 6. Anjurkan makan tinggi serat
tinggi serat 7. Anjurkan meningkatkan aktivitas
8. Kolaborasi pemberian suposutoria jika perlu
6. Menganjurkan px meningkatkan
aktivitas
 Tiap 2 jam mika-miki
7. Kolaborasi pemberian dulcolax
suposutoria 2 kapsul
NO. TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
DX JAM
1. 18/11/19 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, 13.30 S: pasien mengatakan nyeri berkurang perawat
lokasi, durasi, frekuensi, kualitas,
07.30  P: luka post op
itensitas dan skala nyeri Q: ditusuk tusuk
P : luka postop R: perut
Q : ditusuk-tusuk S: 6
R : perut bekas operasi T: hilang timbul
S :4
T : bergerak O:
 Ku lemah
2. Mengidentifikasi respon non verbal
 Kesadaran komposmentis
 Px tampak meringis ketika gerak
 TD: 130/70 mmHg,
3. Memberikan tejnik non farmakologis N: 83x/ menit
pernafasan nostril
4. Memberikan kolaborasi ketorolac IV RR: 22 x/menit
5mg S: 36,4
5. Mengukur tanda- tanda vital
TD : 130/70 mmHg,  meringis (+)
A: masalah nyeri teratasi sebagian
N : 83x/ menit
RR : 22 x/menit P: Lanjutkan Intervensi
S : 36,4
1. identifikasi keadaan nyeri
2. berikan tehnik nonfarmakologi ( nafas dalam)
3. kolaborasi pemberian analgesik
4. ukur tanda- tanda vital
NO. TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
DX JAM
2 18/11/19 1. Mengidentifikasi status nutrisi 13.30 S: pasien mengatakan tidak nafsu makan perawat
Klien tampak kurus, IMT 17.8 (kategori
07.30
kurang bobot) O:
2. Monitor berat badan  IMT 17.8 ( kategori kurang bobot)
BB 40 kg  Tampak kurus
3. Monitor hasil pemeriksaan  BB 40 kg
laboratorium  Albumin serum 3,1 g/dL
 Diit cair tidak dihabiskan
Hasil pemeriksaan Albumin serum 3,1
g/dL A: masalah belum teratasi
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi P: Lanjutkan Intervensi
Klien minum jus buah pisang 1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor BB
3. Anjurkan makan tinggi serat
4. Monitor hasil lab
NO. TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
DX JAM
3 18/11/19 1. Monitor BAB 13.30 S: pasien mengatakan BAB sedikit perawat
07.30  Px mengatakan bab sedikit
O:
2. Monitor tanda gejala konstipasi  Ku lemah
 Px mengatakan perut terasa  Bising usus : 7x/m
 Distensi abdomen (+)
kembung, BU: 7x/menit, distensi
 Perut terasa kembung
abdomen (+)  Dulcolax masuk 1 buah
3. Menyediakan makanan tinggi serat
A: masalah teratasi sebagian
 Px memakan buah pisang
P: Lanjutkan Intervensi
4. Menganjurkan px meningkatkan
1. Monitor bab
aktivitas 2. Anjurkan makan tinggi serat
 Tiap 2 jam mika-miki 3. Anjurkan meningkatkan aktivitas
4. Kolaborasi pemberian suposutoria jika perlu
5. Kolaborasi pemberian dulcolax
suposutoria 1 kapsul
NO. TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
DX JAM
1. 18/11/19 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, 13.30 S: pasien mengatakan nyeri berkurang perawat
lokasi, durasi, frekuensi, kualitas,
07.30  P: luka post op
itensitas dan skala nyeri Q: ditusuk tusuk
P : luka postop R: perut
Q : ditusuk S: 1
R : perut bekas operasi T: gerak
S :1
T : bergerak O:
 Ku cukup
2. Mengidentifikasi respon non verbal
 TD: 120/70 mmHg,
 Px tampak meringis ketika gerak
N: 80x/ menit
3. Memberikan tejnij non farmakologis
pernafasan nostril RR: 22 x/menit
4. Memberikan kolaborasi ketorolac IV S: 36,4
5mg
5. Mengukur tanda- tanda vital  meringis (-) px tampak bisa beristirahat tenang
TD : 120/70 mmHg,
A: masalah nyeri teratasi sebagian
N : 80x/ menit
RR : 22 x/menit P: Lanjutkan Intervensi
S : 36,4
1. identifikasi keadaan nyeri
2. berikan tehnik nonfarmakologi ( nafas dalam)
3. kolaborasi pemberian analgesik
4. ukur tanda- tanda vital
NO. TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
DX JAM
2 18/11/19 1. Mengidentifikasi status nutrisi 13.30 S: pasien mengatakan tidak nafsu makan perawat
Klien tampak kurus, IMT 18,2 (kategori
07.30
kurang bobot) O:
2. Monitor berat badan  IMT 18,2 ( kategori kurang bobot)
BB 41 kg  Tampak kurus
3. Monitor hasil pemeriksaan  BB 40 kg
laboratorium  Albumin serum 3,2 g/dL
 Diit cair tidak dihabiskan
Hasil pemeriksaan Albumin serum 3,2
g/dL A: masalah belum teratasi
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi P: Lanjutkan Intervensi
Klien minum jus buah pisang 1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor BB
3. Anjurkan makan tinggi serat
4. Monitor hasil lab
NO. TGL & IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
DX JAM
3 18/11/19 1. Monitor BAB 13.30 S: pasien mengatakan BAB 2 kali padat terasa lega dan perawat
 Px mengatakan bab 2x longgar
07.30
2. Monitor tanda gejala konstipasi O:
 Px mengatakan perut terasa  Ku lemah
 Bising usus : 16x/m
kembung, BU: 16 x/menit,
 Distensi abdomen (-)
distensi abdomen (-)
A: masalah teratasi
3. Menyediakan makanan tinggi serat
 Px memakan buah pisang P: pertahankan Intervensi

4. Menganjurkan px meningkatkan
aktivitas
 Tiap 2 jam mika-miki
5. Kolaborasi pemberian dulcolax
suposutoria 1 kapsul