ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA NY.

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :

Elsa egawati sonandar (220110170081)

Partner :

Hera prafitri rusmana (220110170)

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
ASUHAN KEPERAWATAN Ny.T DENGAN RIWAYAT GASTRITIS DAN
NYERI KAKI

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tika Kartika
Umur : 61 tahun
Alamat : Jl. Ciseke Kecil Desa Hegarmanah
Pendidikan : Tamat Sekolah Dasar
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 18-19 november 2019

B. Riwayat Kesehatan
- Riwayat Kesehatan Sekarang (keluhan utama)
Keluhan yang dirasakan Ny.T saat dilakukan
pengkajian, Ny.T mengeluh nyeri pada kaki, tepatnya dari
pangkal paha sampai betis, nyeri yang terasa oleh Ny.T nyeri
yang terasa berat jika berjalan. Nyeri terasa hampir setiap hari
dan nyeri mulai terasa sejak >3 bulan, namun beberapa waktu
yang lalu pernah dilakukan kompres hangat menggunakan jahe
untuk mengatasi nyeri, sebelumnya Ny.T pernah konsultasi ke
dokter dan dokter menyarankan untuk makan yang banyak dan
minum susu. Setelah dikaji skala nyeri pada Ny.T 5/10. Aktivitas
Ny.T cukup berat bagi lansia karena pekerjaannya mengharuskan
untuk banyak mobilisasi termasuk naik-turun tangga serta
membawa beban yang berat, Ny.T juga mengatakan terkadang
apabila nyeri selalu dipijat sendiri saat sedang beristirahat. Ny.T
mengatakan bahwa beliau ingin mengetahui cara mengurangi rasa
sakit.
Selain itu, Ny.T mengeluh sakit lambung terasa perih dan
sering terasa pada malam hari jika telat makan. Ny.T sempat di
rawat di rumah sakit dan menyatakan tidak mau lagi dirawat.
Apabila sedang kambuh, Ny.T memilih untuk memakan sedikit
demi sedikit cemilan. Ny.T menyadari jika rasa sakit tersebut
diakibatkan ketika Ny.T telat makan karena nafsu makannya
rendah, Setelah dikaji, skala nyerinya 7/10. Namun, setelah
kunjungan ke dokter dan mendapat saran dari dokter mengenai
keharusan Ny.T untuk membenarkan pola makan walaupun nafsu
makan Ny.T rendah, maka beberapa hari yang lalu sampai saat
pengkajian nyeri pada lambung sudah tidak kambuh, Ny.T
berkata. Selain itu, Ny.T berharap agar berat badannya naik, dan
merasa tidak menderita hipertensi.
 - Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny.T pernah dirawat sekitar 2-4 tahun yang lalu karena
masalah di lambung yang disebabkan karena mengkonsumsi
obat ilegal dan pola makan yang tidak teratur,
Ny.T pernah gatal (herpes) sejak beberapa tahun yang lalu
disaat sebelum pindah menuju tempat tinggal yang sekarang
(ciseke). Namun, keluhan tersebut telah teratasi dengan
menggunakan obat topical (salep),

- Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Ny.T yaitu ibunya memiliki riwayat penyakit
herpes dan hipertensi.

C. Tinjauan Sistem
1. Keadaan Umum
Keadaan Ny.T berpenampilan baik, rapi, dan dalam kesadaran
penuh.
- Glukosa : 102
- Kolesterol : 120
2. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 70 x/menit
3. Antropometri
- BB : 49 kg
- TB : 152 cm
- IMT : 22,37 (Normal)
- LLA : 27,5 cm
- Lingkar Betis : 30 cm
4. Sistem Integumen

- Kulit tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, Kulit

tidak kencang, ada luka di kulit akibat dari mencuci
- Turgor kulit normal, tidak ada edema, kelembabannya
kurang (kering)
- Kebersihan kuku baik, tidak ada tanda clubbing finger,
kuku bersih
- Ada riwayat gatal tetapi sudah teratasi dengan salep
5. Sistem Hemopoietik (Darah)
- Konjungtiva tidak anemis
- Nilai asam urat darah klien 271 µ/dL
Interpretasi : Normal
(nilai normal untuk wanita >18 tahun : 137-393 µ/dL
menurut Kemenkes RI tahun 2011)
*Pemeriksaan tes darah lain seperti, gula darah dan
kolesterol tidak dilakukan karena keterbatasan alat.
6. Sistem Pernafasan
- Bentuk dada simetris
- Pada bagian dada tidak terdapat edema
- Suara nafas tidak terkaji dikarenakan
kondisi lingkungan yang tidak mendukung
7. Sistem Kardiovaskuler
- Bentuk dada simetris dan tidak terlihat edema
- CRT <2 detik, suhu tubuh hangat
- Suara dan kondisi jantung atau dada, serta pemeriksaan
vena jugularis tidak terkaji karena keterbatasan
lingkungan.
8. Sistem Gastrointestinal
- Terdapat riwayat gastritis
- Nafsu makan Ny.T kurang baik, tidak mual dan muntah
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak konstipasi, diare, maupun inkontinensia
- Kemampuan mengunyah dan menelan cukup, seperti
yang dikatakan Ny. T “Alhamdulillah masih tiasa ngan
daging tos rada dikirangan”
- Suara bising usus tidak terkaji karena kondisi
lingkungan.
- IMT 22,37 termasuk kategori Normal.
9. Sistem Perkemihan
- BAK rutin dengan warna kuning
- Frekuensi BAK cukup sering karena Ny.T rajin minum
air dan untuk malam hari selalu rutin 1x sebelum tidur
- Tidak ada rasa nyeri saat BAK
- Palpasi kandung kemih tidak terkaji.
10. Sistem Genitoreproduksi
- Tidak ada keluhan pada area genital
- Ny.T sudah menopause
- Fungsi seksualitas tidak terkaji
11. Sistem Muskuloskeletal
- postur tubuh tegap
- nyeri di bagian ekstremitas bawah
- ada beberapa gigi yang sudah dicabut dan ditambal
- palpasi dan perkusi pada system musculoskeletal tidak
terkaji
12. Sistem Saraf
- kesadaran Ny.T komposmentis
- tidak kejang, tidak ada keluhan nyeri dan pusing,
orientasi waktu, tempat, dan orang masih baik
dan mampu menjawab dengan bennar.
- pemeriksaan reflex pada Ny.T tidak terkaji.
13. Sistem Sensori
- Penglihatan dibantu dengan kacamata (+)
- Pendengaran masih baik
- Kemampuan bicara tidak mengalami penurunan
D. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
- Psikososial
Kemampuan sosialisasi Ny.T saat ini kurang berinteraksi
dengan tetangga semenjak pindah rumah dan jarang mengikuti
kegiatan dengan tetangga seperti arisan. Namun, kadang kala
masih suka bertemu secara tidak sengaja jika sedang keluar.
Ny.T keluar jika ada keperluan untuk beli sesuatu ke warung.
Meskipun Ny.T jarang berinteraksi dengan tetangga, Ny.T tidak
mempunyai pandangan yang buruk terhadap tetangga. Ny.T
tidak sering melakukan interaksi dengan tetangga dikarenakan
pekerjaan Ny.T dan salah satunya untuk menghindari obrolan
yang tidak bermanfaat.

- Identifikasi Masalah Emosional

Setelah dilakukan pengkajian terhadap masalah emosional
Ny.T, didapatkan hasil bahwa Ny.T mempunyai masalah
emosional negative (-) ditandai dengan jawaban Ny.T yang
mengatakan bahwa Ny.T tidak mengalami sukar tidur, tidak
sering merasa gelisah, tidak sering murung ataupun menangis
sendiri, serta tidak sering merasa khawatir atau was-was.

- Spiritual
Berdasarkan hasil pengkajian pada Ny.T didapatkan bahwa dari
segi spiritual yakni kepatuhannya dalam melaksanakan ibadah
Ny.T rajin selalu menunaikannya di rumah. Namun, Ny.T jarang
mengikuti pengajian dikarenakan pekerjaan dan kondisi kaki yang
sakit. Dalam menghadapi kematian, Ny.T mengatakan bahwa
beliau menerima jika telah datangnya kematian dan
 menginginkan meninggal secara wajar dan tidak
menyusahkananak-anaknya.

E. Pengkajian Fungsional
- Katz Index
Berdasarkan pengkajian KATZ Index, Ny.T termasuk
kategori A yaitu mandiri dalam berbagai hal, antara lain
makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi, sebagaimana
jawaban Ny.T atas pertanyaan dari pengkajian yang kami
lakukan yaitu masih mampu mandi, BAB, BAK, mengambil
pakaian dari lemari lalu memakainya, berpindah dan pergi ke
toilet tanpa bantuan atau pegangan, serta memasak makanan
dan makan pun masih bisa dilakukan dengan mandiri.
- Barthel Index
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 2-
3x/hari
Jumlah: 2
centong nasi
Jenis: nasi,
sayur, daging
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
2 Minum 5 10 Frekuensi
:≥3x/hari
Jumlah: 5-6
gelas
Jenis: air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Berpindah dari
ke tempat tidur, sofa
Sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut, 1-2x/ hari
gosok gigi) menyisir
rambut.
1x/3 hari
keramas.
2-3x/hari
gosok gigi
5 Keluar masuk toilet 5 10 Keluar masuk
(membuka pakaian, toilet, buka
menyeka tubuh, pakaian,
menyiram) menyeka dan
menyiram
tubuh
dilakukan
tanpa bantuan
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
2x/hari
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Langkah
normal dan
tanpa bantuan
8 Naik turun tangga 5 10 Mampu naik
turun tangga
tanpa bantuan
9 Mengenakan pakaian 5 10 Mengenakan
pakaian tanpa
bantuan
10 Kontrol bowel ( BAB ) 5 10 Frekuensi :
1x/hari
Konsistensi
: normal padat,
warna kuning
11 Kontrol bladder ( BAK ) 5 10 Frekuensi :
Tidak
terhitung,
untuk malam
hari sebelum
dan tengah
malam rutin
BAK.
Warna :
normal-
kuning
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
12 Olahraga / latihan 5 10 Frekuensi :
Tidak khusus
melakukan
olahraga
secara rutin,
tetapi klien
melakukan
aktivitas
sehari-hari
yang cukup
melatih
kebugarannya.
Jenis :-
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang berekreasi
dengan
keluarga
Frekuensi:
hampir secara
rutin 1x dalam
sebulan.
Pemanfaatan
waktu luang
digunakan
untuk
menonton tv,
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
mengasuh
cucu, dan
beristirahat.
Jumlah 130 Mandiri
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 55: Ketergantungan total
Interpretasi hasil:
Hasil pengkajian dengan menggunakan Barthel Index, Ny. T termasuk
kategori mandiri dalam melakukan perawatan diri.
F. Pengkajian Status Mental dan Status Kognitif
- Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
BENARSALAH JawabanNOPERTANYAAN
√ 18 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ kamis 02 Hari apa sekarang ini ?
√ Rumah 03 Apa nama tempat ini ?
√ hegarmanah 04 Dimana alamat Anda ?
√ 60 tahun 05 Berapa umur Anda ?
√ 12 06 Kapan Anda lahir ?
September (min.tahun lahir)
1958
√ jokowi 07 Siapa Presiden Indonesia
sekarang ?
√ Saha nya 08 Siapa Presiden Indonesia
hilap deui, sebelumnya ?
teuteurang
neng
√ Hj. Omoh 09 Siapa nama ibu Anda ?
√ 17, 14, 11, 8 10 Kurangi 3 dari 20 dan
tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua
secara menurun
B=9 S=1 SKOR TOTAL 9 BENAR , 1
SALAH
Keterangan:
a. Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi hasil :
Setelah dilakukan pengkajian dengan SPSMQ, Ny.T termasuk kategori
fungsi intelektual utuh dengan menjawab soal yang salah sebanyak
satu (1) nomer.
 - Mini Mental Status Exam ( MMSE )
NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA
MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2018

Musim : Kemarau

Tanggal : 18

Hari : Kamis

Bulan : Oktober
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada :

Negara Indonesia

Provinsi Jawa Barat

Sumedang

Jatinangor

Wisma : Pondok Orange
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detikuntuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan )

Obyek pulpen

Obyek sandal

Obyek kertas
3. Perhatian dan Kalkulasi 5 1 Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat. ?

93
NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA
MAKS KLIEN
× 86
× 79
× 72
× 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No 2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
(Pulpen, Sandal, Kertas)
5. Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanyapada klien

Jam tangan

pensil

1 Meminta klien untuk mengulang

kata berikut : “ tak ada jika, dan,
atau tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.

Pernyataan benar 2 buah ( tak
ada, tetapi)

3 Meminta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA
MAKS KLIEN
“ Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh di lantai”

Ambil kertas

Lipat dua

Taruh di lantai

1 Perintahkan pada klien untuk hal

berikut ( bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point )

Tutup mata Anda

2 Perintahkan pada klien untuk

menulis kalimat dan menyalin
gambar.

Tulis satu kalimat : TIKA
KARTIKA

Menyalin gambar (2 gambar
bersinggungan):

TOTAL NILAI 26 ASPEKKOGNITIFDAN

FUNGSI MENTAL BAIK
Keterangan:

- >23 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik

-18–22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
- ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil :
Setelah dilakukan pengkajian dengan MMSE yang menguji aspek kognitif
dari fungsi mental, orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi, serta mengingat
kembali dan bahasa. Dilihat dari total score yang diperoleh, Ny. T termasuk
kategori aspek kognitif dan fungsi mental baik dengan total score lebih
dari 23 yaitu 26.

- Tes 3MS

No Item penilaian Jawaban Skor akhir

1 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
Di kota mana anda dilahirkan? Sumedang 5
Di negara mana anda dilahirkan ? Indonesia
Tahun berapa anda dilahirkan? 1958
Pada bulan apa anda dilahirkan ? September
Tanggal berapa anda dilahirkan ? 12
2 REGISTRASI
Meminta klien menyebutkan tiga
objek
1. Klien menyebutkan 1 Baju 3
objek yang berhubungan
dengan “sesuatu yang klien
kenakan ?”.
2. Klien menyebutkan 1 Kuning
objek yang berhubungan
dengan “sebuah warna?”.
3. Klien menyebutkan 1 Yang mampu
objek yang berhubungan berkomunikasi
dengan “sifat atau kualitas
dengan baik
pribadi yang baik?”.
3 PEMBALIKAN MENTAL
No Item penilaian Jawaban Skor akhir
Ny.T mampu 7
menghitung “1, 2,3
Meminta klien menghitung 1-5 4,5”
Meminta klien mengeja kata Ny. T mampu mengeja
“DUNIA” dengan terbalik A-I- terbalik “A-I-N-U-D”
N-U-D
4 MENGINGAT
Minta klien mengulang 3 objek Ny.T mampu 9
1. Pulpen mengulang dengan
2. Sandal mengatakan “pulpen,
3. kertas sandal, kertas”
5 ORIENTASI TEMPORAL
Tahun berapa sekarang ? 2018 15
Bulan apa sekarang ? Oktober
Tanggal berapa sekarang ? 18
Hari apa sekarang? Musim kemarau
Musim/Cuaca apa sekarang?
6 ORIENTASI SPASIAL
Di Negara mana anda tinggal? Indonesia 4
Di provinsi mana anda tinggal? Jawa barat
Di kota mana anda tinggal? Sumedang
Dimana rumah tempat tinggal Hegarmanah
anda?
7 MENAMAI
Tunjuk 5 bagian tubuh dan minta Mulut, hidung, telinga, 5
klien menyebutkannya mata, telapak tangan
sebutkan 5 hewan berkaki empat Sapi, domba, kerbau, 8
dalam 15 detik kuda
9 KESAMAAN
Minta klien menyebutkan
persamaan:
a.Anggota tubuh kaki tangan 6
b.Perasaan seperti menangis sedih

c.Penting untuk kehidupan seperti Uang

(makan)
10 PENGULANGAN
Minta klien mengulangi kalimat:
 No Item penilaian Jawaban Skor akhir
a. “DIA INGIN PULANG Ny.T mengulangi 5
KE RUMAH” kalimat “Dia ingin
pulang ke rumah”
b. Tak ada jika, dan, atau Ny.T menyebutkan
Tetapi “Tak ada , dan, atau”
11 PERINTAH
Minta klien membaca dan Ny.T mampu menutup 3
mematuhi “TUTUP MATA mata setelah diberikan
ANDA” perintah
12 MENULIS
“SAYA INGIN PULANG KE Ny.T mampu menulis 5
RUMAH” “Saya ingin pulang ke
rumah”

13 MENYALIN 2 PENTAGON Ny.T mampu menyalin 10

gambar

14 TIGA TAHAP PERINTAH

1. Ambil kertas Ny.T mampu 3
2. Lipat dua melakukan perintah
3. Taruh di lantai mengambil kertas,
melipat dua, dan
menaruhnya di lantai
15 PENGULANGAN INGATAN
1.pulpen Ny.T menyebutkan 9
2.sandal kembali “Pulpen,
3.kertas sandal, kertas”
TOTAL 97
Keterangan:
0-77 : Dementia

78-100 : Normal
Interpretasi Hasil:
Setelah dilakukan pengkajian 3MS, hasil dari pengkajian pada Ny.T dengan
menggunakan 3MS adalah Ny.T memiliki skor 97 yang termasuk kategori
normal tidak ada gejala yang mengarah ke demensia.

G. Pengkajian Keseimbangan
- Tinetti, 1998
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan
yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua komponen tersebut adalah:
a. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika
klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini , dan 1 bila
menunjukkan kondisi berikut ini.
- Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam analisis) dengan
mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
Hasil: Ny.T bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan
tanpa maju terlebih dahulu ke bagian kursi depan, Ny.T dengan
stabil saat berdiri pertama kali dengan mata terbuka. Nilai: 0

- Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) dengan mata

terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Hasil: Dengan mata terbuka, Ny.T saat duduk tidak menjatuhkan
diri ke kursi. Nilai: 0
- Bangun dari tempat tidur (dimasukan dalam analisis) dengan
mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
Hasil: Ny.T bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan
tanpa maju terlebih dahulu ke bagian kursi depan, Ny.T dengan
stabil saat berdiri pertama kali dengan mata tertutup. Nilai: 0

- Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata

tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Hasil: Dengan mata tertutup, Ny.T saat duduk tidak menjatuhkan
diri ke kursi. Nilai: 0

- Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong

sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya
Hasil: dengan mata terbuka Ny.T tidak menggerakan kaki, tidak
memegang objek. Nilai:0.

- Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
 Hasil: saat memutar leher, Ny.T stabil tidak menggenggam objek
dan tidak menggerakan kaki, serta tidak ada keluhan vertigo dan
pusing. Nilai: 0

- Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
Hasil: Ny.T mampu menggapai objek dengan bahu fleksi
sepenuhnya. Nilai: 0

- Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.
Hasil: Ny.T mampu membungkuk saat mengambil pulpen yang
ada di lantai, mampu berdiri kembali, dan tidak memerlukan
usaha untuk bangun. Nilai: 0

b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari
kondisi di bawah ini :
- Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-
ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Hasil: Ny.T mampu berjalan tanpa ragu, tanpa tersandung dan
tanpa memegang objek. Nilai: 0
- Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (Menggeser atau
menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm).
Hasil: Ny.T mampu naik dari lantai secara konsisten dengan tidak
menyeret kaki. Nilai: 0

- Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping

klien)
Setelah langkah- langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Hasil: Ny.T mampu berjalan tanpa ragu, tanpa tersandung dan
tanpa memegang objek. Nilai: 0

- Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping

klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
Hasil: setelah diobservasi dari samping Ny.T, langkah Ny.T
simetris. Nilai: 0

- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi

dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Hasil: setelah diobservasi dari samping kiri Ny.T, langkah Ny.T
berjalan garis lurus. Nilai: 0

- Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,

bergoyang, memegang objek untuk dukungan.
Hasil: setelah diobservasi Ny.T berbalik tanpa berhenti, tidak
sempoyongan dan tanpa memegang objek . Nilai: 0
 Keterangan:
- 0-5 resiko jatuh rendah
- 6-10 Resiko jatuh sedang
- 11-15 Resiko jatuh tinggi
Interpretasi Hasil:
Hasil pengkajian keseimbangan TINETTI, score yang didapat
yaitu 0 maka Ny.T termasuk kategori klien beresiko jatuh
rendah.

- Morse Fall Scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI
1. Riwayat jatuh ; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0
terkahir ? Ya 25
2. Diagnosa sekunder ; apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0 0
penyakit ? Ya 15
3. Alat bantu jalan : 15
- Bed rest / dibantu perawat 0
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda – benda disekitar (kursi, lemari, 30
meja)
4. Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0 0
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah 0
- Normal / bed rest / immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal (pincang, diseret 20
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI
6. Status mental 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL SKALA 15

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25–50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
Interpretasi Hasil:
Setelah dilakukan pengkajian keseimbangan MFS, total skor hasil Ny.T nilai
MFS 15 yang termasuk kategori tingkatan tidak berisiko jatuh.
 H. Skala Depresi Geriatri
No Pertanyaan Ya Tidak


Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?
1
Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
2

minat/ kesenangan Anda ?


Apakah Anda merasa kehidupan anda hampa?
3

Apakah anda sering bosan?
4

Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu?
5
Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada

6 anda?
Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu

anda?
7

Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
8
Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar


9 mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
No Pertanyaan Ya Tidak

Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingat anda

dibanding kebanyakan orang? 
10
Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?
11 
Apakah anda merasa merasa tidak berharga seperti perasaan

12 anda saat ini? 


Apakah anda merasa anda penuh semangat?
13
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan? 
14
Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik
daripada anda? 
15
Keterangan:
1) Skor 1 untuk setiap jawaban YA pada pertanyaan 2,3,4,6,8,9,10,12,14,15
2) Skor 1 untuk setiap jawaban TIDAK pada pertanyaan 1,5,7,11,13
- 0-4 : normal
- 5-8: depresi ringan
- 9-11 : depresi sedang
- 12-15 : depresi berat
Interpretasi Hasil:
Setelah dilakukan pengkajian dengan menggunakan instrument GDS untuk
mengetahui status depresi pada Ny.T, hasil total skor Ny.T adalah 3 yang
termasuk kategori NORMAL tidak menunjukkan adanya tanda depresi.
I. Pengkajian Nutrisi / Mini Nutrition Assessment
NO PERTANYAAN KETERANGAN SKOR
1. SCREENING
1. Apakah anda mengalami penurunan 0 : kehilangan nafsu 1
asupan makanan selama 3 bulan makan berat
terakhir disebabkan kehilangan 1 :kehilangan nafsu
nafsu makan, gangguan pencernaan, makan sedang
kesulitan mengunyah atau menelan 2 : tidak kehilangan
? nafsu makan
2. Apakah anda mengalami penurunan 0 : kehilangan berat 2
berat badan dalam 3 bulan terakhir ? badan lebih dari 3 kg
1 : tidak tahu
2 : kehilangan BB
antara 1-3 kg
3 : tidak mengalami
kehilangan BB
3. Bagaimana aktivitas atau 0 : diranjang saja atau 2
pergerakan tubuh anda saat ini ? kursi roda
1 : dapat
meninggalkan
ranjang atau kursi
roda namun tidak
bias pergi/jalan jalan
keluar
2 : dapat berjalan
atau pergi dengan
leluasa
NO PERTANYAAN KETERANGAN SKOR
4. Apakah anda mengalami stress 0 : ya 2
psikologis atau penyakit akut 2 : tidak
selama 3 bulan terakhir ?
5. Apakah anda memiliki masalah 0 : demensia atau 2
penyakit psikologis yang berkaitan depresi berat
dengan saraf otak ? 1 : demensia sedang
2 : tidak ada masalah
psikologis
6. Bagaimana hasil Indeks Massa 0 : IMT < 19 kg 2
Tubuh (IMT) anda ? (berat (kg) 1 : IMT antara 19-21
tinggi (m) 2 : IMT antara 21-23
(IMT Ny.T 22,37)
3 :IMT>23
Total 11
Keterangan:
Jika total skor ≤ 11 maka lanjutkan kuesioner pengkajian

NO PERTANYAAN KETERANGAN SKOR

2. PENGKAJIAN
7. Apakah anda tinggal mandiri ? 0 : tidak 1
(bukan di panti/ rumah sakit) 1 : ya
8. Apakah anda menggunakan lebih 0 : ya 1
dari 3 macam obat per hari? 1 : tidak
9. Apakah ada luka akibat tekanan 0 : ya 0
atau luka dikulit ? (ada luka di tangan
akibat menyuci)
1 : tidak
NO PERTANYAAN KETERANGAN SKOR
10. Berapa kali anada mengonsumsi 0 : 1 kali 2
makan lengkap/utama per hari? 1 : 2 kali
2 : 3 kali
11. Berapa banyak anda mengonsumsi 0.0 : jika tidak ada 0
makanan sumber protein ? atau hanya 1
a. Sedikitnya 1 dairy porsi jawaban ya
produk (seperti susu, keju, 0.5 : jika terdapat 2
yoghurt) per hari (YA) jawaban ya
b. 2 atau lebih porsi kacang- 2 : jika semua
kacangan atau telur per jawaban ya
minggu (TIDAK)
c. Daging, ikan, atau ungags
setiap hari (TIDAK)
12. Apakah anda mengkonsumsi sayur 0 : tidak 0
atau buah 2 porsi atau lebih per 1 : ya
hari?
13. Seberapa banyak asupan cairan 0.0 : kurang dari 3 1
yang anda minum gelas
per hari (air putih, jus, kopi, teh, 0.5 : 3-5 gelas
susu) ? 1.0 : lebih dari 5
gelas
14. Bagaimana cara anda makan? 0 : harus disuapi 2
1 : bisa makan
sendiri dengan
sedikit kesulitan
NO PERTANYAAN KETERANGAN SKOR
2 : makan sendirian
tanpa kesulitan
apapun juga
15. Bagaimana pandangan anda 0 : merasa ada 2
mengenai status gizi masalah gizi
anda? 1 : ragu / tidak tahu
terhadap status gizi
1 :tidak ada
masalah terhadap
status gizi
16. Jika dibandingkan dengan 0 : tidak sebaik dia 2
kesehatan orang lain yang sebaya, 0.5 : tidak tahu
bagaimana pendapat anda tentang 1 : sama baiknya
keadaan anda dibandingkan orang 2 : lebih baik
tersebut?
17. Lingkar lengan atas (cm) 0 : kurang dari 21 1
cm
0.5 : 21-22 cm
1 : lebih dari 22 cm
18. Lingkar betis (cm) 0 : kurang dari 31 cm 0
1 : lebih dari 31 cm
Total 12 (pengkajian)
+ 11 (screening)
= 23
Keterangan:
Skor 24-30 : Status nutrisi normal
Skor 17-23.5 : Risiko malnutrisi
Skor >17 : Malnutrisi

Intrepretasi Hasil:
Setelah dilakukan pengkajian nutrisi dengan Mini Nutritional
Assessment, jumlah hasil skor screening dan pengkajian pada Ny.T
yaitu 23 yang termasuk kategori Risiko Malnutrisi
 2. Diagnosa Keperawatan
- Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DO: Perubahan fungsi tubuh Nyeri kronis
skala nyeri pada Ny.T 5/10 pada lansia

DS: Aktivitas yang berat

- Usia 61 tahun dan sering mengangkat
- Nyeri terasa hampir setiap beban berat berulang.
hari dan nyeri mulai terasa
sejak >3 bulan
- Ny.T mengatakan bahwa Suplai oksigen tidak
beliau ingin mengetahui adekuat
cara mengurangi rasa sakit.
- Ny.T juga mengatakan
terkadang apabila nyeri Metabolisme menjadi
selalu dipijat sendiri saat anaerob
sedang beristirahat.
- Ny.T mengeluh nyeri pada
kaki, tepatnya dari betis Pemecahan glukosa
sampai pangkal paha, nyeri menjadi asam laktat
yang terasa oleh Ny.T nyeri
yang Terasa berat jika
berjalan. Akumulasi asam laktat
- Nyeri terasa hampir setiap
hari, namun beberapa waktu
yang lalu pernah dilakukan Nyeri
No Data Etiologi Masalah
kompres hangat
menggunakan jahe untuk
mengatasi nyeri,
sebagaimana yang
dikatakan Ny.T “saurna
mah ngangge kompres jahe,
kantos basa eta ngangge
kompres jahe ngan hilap
wae, tapi karaosna raos
saatos di kompres jahe teh”

- Aktivitas Ny.T cukup berat

bagi lansia karena
pekerjaannya mengharuskan
untuk banyak mobilisasi
termasuk naik-turun tangga
serta membawa beban yang
berat, “kumaha atuh da neng
jaba ayeuna si bapa nuju teu
damang, jadi ku ibu we
nyarira padamelan teh”.

- Diagnosa Keperawatan yang Diangkat

1. Nyeri kronis b.d aktivitas yang berat dan perubahan fisiologis lansia
d.d Ny.T mengeluh nyeri kaki setiap berjalan dan usia 60 tahun
 3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
1 Nyeri kronis Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Dengan mengkaji 1. Ny.T dapat mengetahui
b.d aktivitas Tindakan tindakan ketidaknyamanan kondisi nyeri dan menyebutkan ulang
yang berat Keperawatan keperawatan Ny.T saat hendak Ny.T saat itu akan definisi manajemen nyeri
dan selama 1x60 selama 1x60 dilakukan menentukan yaitu manajemen nyeri
perubahan menit, Ny.T dapat menit, Ny.T implementasi implementasi adalah salah satu
fisiologis mengetahui dan dapat: 2. Diskusikan dan tetap dilakukan tindakan pilihan bagi
lansia d.d Memahami 1. Mengetahui ajak keluarga atau diganti hari orang yang merasakan
Ny.T manajemen nyeri dan mampu bersama Ny.T karena ketika nyeri kronis agar
mengeluh menyebutkan apa yang implementasi menurunkan rasa nyeri
nyeri kaki ulang diketahui Ny.T kondisi Ny.T yang dialami
setiap pengertian dan keluarga dalam keadaan 2. Ny.T dapat mengetahui
berjalan dan manajemen mengenai nyeri, Ny.T tidak dan menyebutkan ulang
usia 60 tahun nyeri, jenis manajemen nyeri siap untuk terkait jenis manajemen
manajemen 3. Berikan informasi diberikan nyeri, yaitu manajemen
nyeri, manfaat kepada Ny.T dan nyeri farmakologi /
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
manajemen keluarga pendidikan dengan obat dan
nyeri non mengenai definisi kesehatan manajemen nyeri non
farmakologi, manajemen nyeri, 2. Dengan farmakologi / tanpa obat.
jenis jenis manajemen disertakannya 3. Ny. T dapat mengetahui
manajemen nyeri, manfaat keluarga, apabila dan menyebutkan
nyeri non manajemen nyeri Ny.T lupa karena kembali manfaat dari
faramakologi non farmakologi, faktor lansia maka manajemen non
2. Mengatakan jenis manajamen keluarga bisa farmakologi yaitu
ada perubahan nyeri non membantu mengurangi resiko
pengetahuan farmakologi. mengingatkan terkumpulnya zat kimia
setelah 4. Berikan informasi serta sebagai dalam tubuh, aman,
diberikan mengenai bukti support system tersedia dengan mudah,
pendidikan bahwa dengan Ny.T dan dapat dilakukan di
kesehatan kompres jahe 3. Dengan diberikan rumah atau tempat lain
mengenai dapat membantu informasi yang nyaman
manajemen mengurangi rasa mengenai 4. Ny.T dapat
nyeri nyeri dan sebagai manajemen nyeri, menyebutkan kembali
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
3. Ny.T dapat salah satu untuk Ny. T dapat jenis manajemen terapi
mempertahank mempertahankan mengetahui cara non farmakologis dengan
an budaya budaya Ny.T: untuk mengurangi menyebutkan terapi
dalam a. Kompres rasa sakit, relaksasi, terapi pijat,
mengkompres jahe dapat khususnya terapi termal
hangat dengan menurunkan manajemen nyeri 5. Ny.T mengatakan
jahe pada saat skala nyeri non farmakologi pengetahuannya
nyeri muncul dari berat ke 4. Berdasarkan data bertambah terkait cara
dengan skala sedang pengkajian, Ny.T mengatasi nyeri
menyatakan dan dari pernah melakukan 6. Ny.T menyatakan akan
akan skala sedang terapi dengan melakukan kompres jahe
melakukan ke skala menggunakan jika nyeri muncul dan
kompres jahe ringan. kompres jahe, dilakukan selama 20
saat sakit. Pemberian namun jarang menit.
kompres dilakukan
hangat kembali
rebusan jahe
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
dilakukan 5. Memfasilitasi
oleh peneliti Ny.T dan keluarga
berdasarkan jika belum paham
prosedur terkait materi
pada stadium yang disampaikan
subakut dan 6. Dengan
kronis untuk memberikan
mengurangi waktu untuk
nyeri, memahami, Ny.T
menambah dan keluarga
kelenturan dapat memproses
sendi, informasi yang
melemaskan didapat
otot dan 7. Untuk mengetahui
melenturkan keberhasilan dari
jaringan ikat tujuan intervensi
(Masyhurros
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
yidi, et al,
2014)
b. Terdapat
pengaruh
yang
signifikan
pada
pemberian
kompres
hangat
dengan
rebusan
parutan
jahe
terhadap
penurunan
tingkat
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
nyeri lansia
(Sherlyna,
2010)
kompres
jahe
memberika
n rasa
hangat
karena
mengandun
g zingiberol
dan
kurkumoni
oid yang
mengurangi
peradangan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
pada nyeri
sendi.
c. Terdapat
pengaruh
pemberian
terapi
kompres
jahe
terhadap
intensitas
nyeri pada
lansia.
Kompres
jahe yang
diberikan
yaitu 2 kali
selama 20
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
menit
(Putri, et al,
2017)
Senyawa
shogaol
pada jahe
memberika
n efek yang
dapat
mengurangi
peradangan
nyeri.
5. Berikan
kesempatan
kepada Ny.T
dan keluarga
untuk
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Rancangan Evaluasi
Tujuan Umum Tujuan Khusus
bertanya
terkait materi
yang
disampaikan
6. Berikan
kesempatan
Ny.T dan
keluarga
untuk
memahami
manajemen
nyeri
7. Lakukan
evaluasi
terkait materi
yang telah
disampaikan
 4. Implementasi Keperawatan
No Dx Tanggal Aktivitas Implementasi
1 Nyeri kronis b.d Senin, 12 1. Mengkaji tingkat ketidaknyamanan
aktivitas yang berat November Ny.T saat hendak dilakukan
dan perubahan 2018 implementasi, dengan mengatakan “bu,
fisiologis lansia d.d Pukul : di pertemuan anu lalu ibu teh sering
Ny.T mengeluh nyeri 19.00-20.00 karaos nyeri kaki nya, nyerina teh
kaki setiap berjalan WIB karaos pami dipapahkeun atanapi
dan usia 60 tahun dianggo damel nya bu, nah pami
ayeuna kumaha masih nyeri atanapi
henteu?
2. Mendiskusikan bersama Ny.T apa yang
diketahui Ny.T mengenai manajemen
nyeri, dengan mengatakan “ibu
sateuacanna terang naon ari
manajemen nyeri?, jawab ibu,
“henteu”.
No Dx Tanggal Aktivitas Implementasi Paraf dan nama jelas
3. Memberikan informasi kepada
Ny.T mengenai definisi manajemen
nyeri, jenis manajemen nyeri,
manfaat manajemen nyeri non
farmakologi, jenis manajamen nyeri
non farmakologi.
4. Memberikan informasi mengenai
bukti bahwa dengan kompres jahe
dapat membantu mengurangi rasa
nyeri dan sebagai salah satu untuk
mempertahankan budaya Ny.T
5. Memberikan kesempatan kepada Ny.T
untuk bertanya terkait materi yang
disampaikan dengan mengatakan “..kitu
bu, kumaha bu bade aya nu
ditaroskeun?” jawab ibu “henteu neng”
6. Memberikan kesempatan Ny.T untuk
memahami manajemen nyeri
No Dx Tanggal Aktivitas Implementasi
7. Melakukan evaluasi terkait materi
yang telah disampaikan,
 5. Evaluasi Keperawatan
Tanggal Dx
Nyeri kronis b.d aktivitas yang
berat dan perubahan fisiologis
lansia d.d Ny.T mengeluh nyeri
kaki setiap berjalan dan usia 60
Tahun
Evaluasi
S:
- Ny.T memberikan penjelasan terkait
keluarga yang bisa ikut mendampingi,
dengan berkata “kumaha da neng nuju
dipalengker, si teteh nuju ngasuh, bapa
ngajagi dipengker, putra ibu teuacan
uih”
- Ny.T mengatakan kondisi kakinya sedang
tidak terasa nyeri
- Ny.T belum mampu menjelaskan secara
jelas mengenai definisi manajemen nyeri
dengan mengatakan “oh muhun ieu
ngangge kompres hangat daripada
nuang ladong”
Rencana Tindak Lanjut
Lakukan modifikasi intervensi,
yaitu:
- Kunjungan kembali ke Ny.T
dengan media audiovisual yakni
video dengan kualitas gambar
yang baik terkait manajemen
nyeri agar Ny.T dapat mengingat
lebih baik dibandingkan dengan
mendengarkan dari pemateri yang
memberikan pendidikan
kesehatan dan lakukan intervensi
di area yang kondusif serta
nyaman
- Melakukan praktek secara
langsung kompres nyeri hangat
dengan jahe untuk mengukur
Tanggal Dx Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
- Ny.T mampu menyebutkan kembali jenis kemampuan Ny.T dalam
manajemen nyeri yaitu dengan obat dan mengkompres nyeri
dengan cara dikompres

- Ny.T mengetahui manfaat manajemen

nyeri non farmakologi dengan
mengatakan jika terlalu bergantung pada
obat akan menyebabkan racun dalam
tubuh

- Ny.T mampu menyebutkan dua jenis

terapi manajemen nyeri non farmakologi
dengan mengatakan “muhun, dipijit
sareng dikompres”

- Ny.T mengetahui cara membuat kompres

jahe “dikeureutan jahena terus
Tanggal Dx Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
digodogkeun, ngangge anduk
dikompresna”

- Ny.T dapat mengetahui cara mendistraksi

nyeri yaitu dengan cara nonton tv dan
tidur

- Ny.T mengucapkan terimakasih telah

diberikan informasi dan berharap dirinya
tidak akan malas lagi untuk melakukan
kompres jahe

O:
- Wajah Ny.T tampak tenang

- Ny.T memperhatikan penjelasan

informasi yang diberikan
Tanggal Dx Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
- Fokus Ny.T terkadang terdistraksi oleh
suara motor

- Keluarga tidak ada yang bisa

mendampingi dikarenakan ada pekerjaan
masing-masing tiap anggota keluarga

A:
Masalah teratasi sebagian.
Melihat evaluasi dari pendidikan
kesehatan mengenai nyeri Ny.T hanya
mampu menjawab 3 dari 5 tujuan khusus
dari SAP nyeri. Ny.T menjawab
pertanyaan evaluasi terkait definisi
manajemen nyeri dengan jawaban yang
sedikit tidak tepat yang seharusnya
“manajemen nyeri adalah salah satu
tindakan pilihan bagi orang yang
Tanggal Dx Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
merasakan nyeri kronis agar
menurunkan rasa nyeri yang dialami”.
Selain itu, Ny.T hanya mampu
menyebutkan 1 dari 4 manfaat
manajemen nyeri non farmakologi, yaitu
Ny.T mengatakan jika terlalu bergantung
pada obat akan menyebabkan racun
dalam tubuh

P:
Intervensi perlu dilanjutkan dengan
memantau kondisi nyeri dan perilaku
Ny.T dalam kemampuan mengatasi nyeri