Anda di halaman 1dari 5

Stiker Identitas Pasien

Clinical Pathway

Retensi Sputum pada Hospital Acquired Pneumonia

Expected Length of Stay : 7 (tujuh) hari

Clinical pathway ini dkembangkan dengan input dari staf DPJP, terapis, perawat, serta tim kesehatan
lainnya (seperti : dokter spesialis paru, radiologi, gizi klinik, patologi klinik) yang terlibat dalam
perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada Unit Pelayanan Jaminan Mutu
(UPJM) RSCM.

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka dikeluarkan
dari clinical pathway.

Semua intruksi dokter, catatan keperawatan dan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form
catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan / informasi lainnya didokumentasikan di lembar
lainnya yang sesuai.

Kasus yang termasuk tanpa penyulit atau yang tidak menambah durasi perawatan antara lain :
 Penurunan kesadaran
 Immunocompromised

Petunjuk Pengisian

1. Clinical pathway diisi oleh Dokter SpKFR/ Dokter Umum/Terapis/ Perawat yang terlatih
2. Pastikan stiker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Pastikan stiker CP SC Tanpa Penyulit di sudut kanan atas pada cover rekam medik (Poliklinik
atau IGD)
4. Catat tanggal di atas setiap kolom dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan
5. Setiap shift terapis/perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan
cara :
 Beri tanda ceklist (√) untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dngan
frekuensi tindakan)
 Beri tanda silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien
atau
 Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian
dari pathway ditulis di lembar pencatatan varian
 Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan
atau terjadi varian
6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom

1/5
yang diminta
7. Alur Clinical Pathway terdapat di Ruang Rawat Inap
8. Penulisan stiker CP mohon menggunakan spidol artline 70 berwarna hitam
Tanggal:
Pelaksanaan Rehabilitasi Medik (Kunjungan
Pertama) Implementasi
Keterangan
P S M
(Perawat)
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
Medik
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik :
 Pemeriksaan Keadaan Umum (Status Generalis)
 Pemeriksaan status respirasi:
Positioning
Pengkajian/ Frekuensi nafas
Pemeriksaan Tipe dan pola pernafasan
Awal untuk Keterlibatan otot-otot pernafasan tambahan
Penegakan Bunyi tambahan seperti ronchi, wheezing, slem
Diagnosis Chest Expansion
Potensi aspirasi

3. Memberikan General Informed Consent

Terapis
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal terapis

Pemantauan 1. Evaluasi Kesadaran dan Tanda vital


Umum 2. Evaluasi ADL ( Barthel index)

1. Pemeriksaan Penunjang :
 Saturasi oksigen
Pemeriksaan
 Rontgen Thorax
Penunjang
 Laboratorium (Hematologi, AGD,kultur sensitifitas sputum )

Medik
Uji Fungsi 1. Uji fungsi Paru (borg Scale)

Penegakan
Diagnosis 1. Penegakan Diagnosis
2. Keputusan Tindakan
dan 3. Discharge planning
Keputusan
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan tahapan
pengobatan
Kebutuhan
2. Menjelaskan kepada pasien tentang uji fungsi dan
Edukasi pemeriksaan penunjang yang dilakukan
3. Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan
diberikan

2/5
4. Menjelaskan kepada pasien tentang perawatan yang akan
diberikan
1. Mobilisasi Sputum
Hasil Yang
2. Infeksi sputum
Diharapkan 3. Perbaikan Fungsi pernafasan
Medikamentosa sesuai indikasi (bronkodilator, kortikosteroid,
Obat-obatan mukokinetik,antikolinergik)

Tanggal:
Pelaksanaan Rehabilitasi Medik (Kunjungan
Implementasi
Kedua) Keterangan
P S M
(Perawat)
Administrasi Memeriksa kelengkapan Rekam Medis
Pemantauan 1.Evaluasi Kesadaran dan Tanda vital
Umum 2. Evaluasi ADL ( Barthel index)
Medik
Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
Kebutuhan Terapis/Perawat
Edukasi 1. Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan
diberikan
2. Menjelaskan kepada pasien tentang perawatan yang akan
diberikan
Medik
1. Positioning dan Reclining
2. Bantuan Oksigen jika saturasi dibawah 95%
3. Nebulizer Therapy (ventolin, bisolvon)
4. Suction berkala jika diperlukan
5. Pada pasien sangat sesak  cegah aspirasi dengan hindari
Tatalaksana pemberian makanan per oral
KFR Terapis
komprehensif 1. Chest Physical Therapy (chest expansi, chest mobility,
mobilisasi sputum : vibrasi, taping, postural drainage dan
latihan batuk efektif)
2. Infrared Radiation

Modifikasi nutrisi ( konsistensi, jenis dan rute pemberian


Nutrisi makanan) sesuai kondisi klinis
Medikamentosa sesuai indikasi (bronkodilator, kortikosteroid,
Obat-obatan mukokinetik, antikolinergik)

3/5
Tanggal:
Pelaksanaan Rehabilitasi Medik (Kunjungan Implementasi
Ketiga) Keterangan
P S M

(Perawat)
Administrasi Memeriksa kelengkapan Rekam Medis
Pemantauan 1.Evaluasi Kesadaran dan Tanda vital
Umum 2.Evaluasi ADL ( Barthel index)
Medik
Menjelaskan kepada pasien tentang uji fungsi,pemeriksaan
penunjang dan tatalaksana yang akan dilakukan
Kebutuhan Terapis/Perawat
Edukasi 1. Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan
diberikan
2. Menjelaskan kepada pasien tentang perawatan yang akan
diberikan
Medik
1. Positioning dan Reclining
2. Bantuan Oksigen jika saturasi dibawah 95%
3. Nebulizer Therapy (ventolin, bisolvon) dosis sesuai usia
4. Suction berkala jika diperlukan
5. Jika sangat sesak  cegah aspirasi dengan hindari
pemberian makanan per oral
Tatalaksana
KFR
Komprehesif
Terapis
1. Chest Physical Therapy (chest expansi, chest mobility,
mobilisasi sputum : vibrasi, taping, postural drainage dan
latihan batuk efektif)
2. Infrared Radiation

Pemeriksaan 1. Saturasi oksigen (evaluasi)


2. Radiologi (evaluasi)
Penunjang 3. Laboratorium ( hematologi, AGD) (evaluasi)

Medik
Uji Fungsi
1. Uji fungsi Paru (Borg Scale) (evaluasi)

Modifikasi nutrisi ( konsistensi, jenis dan rute pemberian


Nutrisi makanan) sesuai kondisi klinis
Medikamentosa sesuai indikasi (bronkodilator, kortikosteroid,
Obat-obatan mukokinetik,antikolinergik)
Evaluasi Evaluasi dan monitoring hasil terapi

4/5
Tanggal:
Pelaksanaan Rehabilitasi Medik (Kunjungan
Implementasi
Keempat) P S M
Keterangan

(Perawat)
1. Izin tertulis dari dokter yang merawat dan/atau DPJP untuk
memulangkan pasien
2. Memeriksa kelengkapan Rekam Medis
3. Rekapitulasi pemakaian obat dan alat
Administrasi 4. Mengembalikan obat dan alat yang tidak terpakai
5. Menyelesaikan administrasi pembayaran (Jaminan atau
Umum)
6. Memeriksa bukti pembayaran
7. Memastikan waktu kontrol
8. Menyerahkan kartu kontrol

Dokter /Perawat
1. Memberikan Edukasi mengenai pencegahan infeksi
Kebutuhan
pneumonia
Edukasi 2. Memberikan edukasi mengenai pemberian nutrisi yang baik

Nutrisi 1. Penyesuaian konsistensi, dan jenis makanan

Obat-obatan Medikamentosa sesuai indikasi


1. Asuhan Keperawatan :
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital
b. Pemantauan kebutuhan cairan
c. Memastikan kebersihan personal pasien
2. Membuat resep pulang (bila diperlukan)
3. Membuat resume medis (dokter)
Tindakan 4. Menyerahkan resume medis ke pasien (P)
Memberitahu DPJP bahwa pasien dan siap dipulangkan
5. Memberitahu keluarga pasien bahwa pasien sudah boleh
dipulangkan
6. Melepaskan gelang identitas pasien
Pasien pulang dalam keadaan baik
Mobilisasi
Aktif mandiri
1. Retensi sputum teratasi
OUTCOME 2. Infeksi teratasi
3. Fungsi respirasi membaik
4. Administrasi selesai
NB:
 Pencatatan/ Monitoring varian, dicatat atau diisi oleh yang menemukan varian yang
terjadi.
 Rekapitulasi dan evaluasi varian dilakukan oleh dokter/ DPJP
 Kolom waktu diisikan dengan jam terjadi atau shift dinas pagi/siang/malam

Referensi :
1. Incorvaia C, et al. Incidence and characteristics of hospital-acquired pneumonia in a
pulmonary rehabilitation setting. Milan, April 2008.
2. Gagara, VF. Physical Rehabilitation of Patients with Focal Pneumonia i n the Hospital. 2009.

5/5