RESUME 3 PADA PASIEN Tn.

A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CA PROSTAT DENGAN RETENSI URIN
DI RUANG CENDANA III RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

ABDUL WAHID

1610206020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

2018
 FORMAT RESUME

A. Identitas Klien

Nama : Tn . A
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bagung, Prembun Kab. Kebumen
Diagnosa Medis : Ca Prostat dengan Retensi urin
Tanggal Masuk RS : 12/04/2018
Alasan Masuk RS : mengeluh nyeri dan retensi urin

Riwayat penyakit sebelumnya : 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien

mengatakan mengalami retensi urin dan dirawat di RSU PKU MUH. Gombong
Riwayat penyakit saat ini : mengeluh nyeri dan retensi urin

B. Pengkajian kebutuhan dasar manusia

1. Pola persepsi manajemen kesehatan

Pasien tampak tenang ketika diberikan injeksi iv, keluarga mengharapkan
perawatan yang terbaik.

2. Pola metabolisme nutrisi

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa klien makan 3 x sehari dengan porsi
banyak

Selama sakit : pasien mengatakan selalu menghabiskan makanan yang di sediakan

dari rumah sakit.
- Makanan lunak, makan 3 x sehari

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAB dan BAK lancar, tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan
BAK.
Selama sakit : pasien mengatakan sudah BAB (konsistensi lembek dan agak
berwarna hitam) dan BAK terpasang kateter

4. Pola aktivitas latihan

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan
orang lain, mandi 2 x sehari
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
 Mobilisasi tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Makan-minum 

Setelah sakit : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Mobilisasi tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Makan-minum 

Keterangan :
Skore 0 : Mandiri
Skore 1 : Dibantu sebagian
Skore 2 : Perlu dibantu orang lain
Skore 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4 : Tergantung atau tidak mampu

5. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur pukul 9 malam, terbangun pada
pukul 5
Selama sakit : pasien mengatakan selalu tidur pulas dan tidak mengalami kesulitan
tidur pada malam hari

6. Pola kognitif –persepsi

Pasien dapat berkomunikasi dengan jelas, kesadaran composmentis, peraba,
perasa dan penciuman normal.

7. Pola persepsi diri-konsep diri

Pasien menerima penyakitnya yang dihadapi sekarang

8. Pola hubungan-peran
Hubungan pasien dengan keluarga baik.

9. Pola seksual-reproduksi
Kebutuhan seksualitas pasien tidak terpenuhi karena faktor umur.

10. Pola koping toleransi terhadap stress

Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya,
Paien tampak cemas, pasien selalu bertanya tentang kondisinya
11. Pola nilai kepercayaan
Pasien mengatakan ketika sakit harus banyak mendekatkan diri kepada Allah dan
melakukan keawajiban kita setiap hari yaitu solat 5 waktu, pasien melakukan solat
5 waktu dengan bertayamum.

Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD: 154/90 mmHg,
N: 93x/menit,
S: 36,2C,
RR: 20x/menit

b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1) Kepala
a. Ukuran : kepala normal, rambut kusam dan berwarna putih
b. Mata : konjungtiva tidak anemis
c. Telinga : simetris, tidak ada nyeri
d. Hidung : keadaan lubang hidung simetris
e. Mulut : didaerah bibir terdapat luka

c. Pemeriksaan Dada
Bentuk dada normal, warna kulit rata dan puting normal
d. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk simetris, warna kulit sama dengan yang lain dan terdengar suara bising
usus.
e. Genetalia
-
f. Ektremitas
Anggota gerak normal dan lengkap, gerak simetris, terpasang infus di tangan
kanan Rl 20 tpm
C. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS: pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera: fisik
bahwa nyeri pada panggul
kiri
P: gerakan
Q: seperti tertusuk
R: panggul
S: 5
T: hilang timbul
DO: pasien tampak
kesakitan dan memegang
panggul kiri
TD: 120/80 mmHg,
N: 83x/menit,
S: 36,2C,
RR: 22x/menit
No Diagnosa Tujuan keperawatan (NOC) Intervensi keperawatan Implementasi Evaluasi
keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Managemenet 17 april 2018 17 april 2018
berhubungan keperawatan 3x24 jam 1. Melakukan pengkajian 09.30 12.00
dengan agen diharapkan nyeri secara o Memeriiks TTV S: pasien mengatakan
cidera:fisik  Pain control komperhensif pasien nyeri sudah berkurang
 Pain level 2. Observasi reaksi non o Memeriksa KU P: gerakan
 Comform level verbal dari pasien Q: perih
Tidak ada gangguan dengan ketidaknyamanan R: pinggang
kriteria hasil: 3. Kurangi faktor 10.00 S: 4
1. Mampu mengontrol presipitasi nyeri o Mengajarkan T: hilang timbul
nyeri ( tahu penyebab 4. Ajarkan teknik non teknik relaksasi O: KU sedang,
nyeri, mampu farmakologi dalama nafas dalam Kesadaran CM, akral
menggunakan tehnik mengatasi nyeri untuk hangat, nadi kuat,
nonfarmakologi dalam Analgesic Administration mengurangi pasien tampak rileks,
menurunkan nyeri, 1. Tentukan lokasi, nyeri tidak ada expresi
mencari bantuan) karakteristik dan menahan nyeri,
2. Melaporkan bahwa nyeri kualitas nyeri sebelum 08.00 terpasang IVFD NS 20
berkurang dengan memberikan obat o Memberikan TPM makro,
menggunakan 2. Cek intruksi dokter injeksi ketorolak Tanda-tanda vital
menejemen nyeri mengenai nama obat, 1 ampul TD: 120/80 mmHg, N:
3. Mampu mengenali nyeri dosin dan frekuensi 83x/menit, S: 36,2C,
(skala, intensitas, pemberian RR: 20x/menit
frekuensi dan tanda 3. Cek riwayat alergi A: nyeri akut teratasi
nyeri 4. Monitor vital sign sebagian
4. Menyatakan rasa sebelum dan sesudah P: lanjutkan intervensi
nyaman setelah yeri pemberian analgesik Kelola terapi medis
berkurang pasien
Monitor Ku dan VS
 Mengetahui

Pembimbing Lapangan / CI Pembimbing Akademik

Mahasiswa