PANITIA PELAKSANA

PEKAN PENERIMAAN ANGGOTA BARU

GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA
( G M N I)
DEWAN PIMPINAN KOMISARIAT
INSTITUT TEKNOLOGI MEDAN
Sekretariat :Jl. Gedung Arca No 52
Cp:0822-7383-2717(Bung Reno) ,0821-6555-6400 (Bung Roy)

FORMULIR PENDAFTARAN
Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Jenis Kelamin :

Tempat, TanggalLahir :

Alamat Asal (Tetap) :

Alamat Sekarang :

Tlp, Hp, e-mail :

PerguruanTinggiAsal :

Semester :

Sakit Yang Diderita :

Alasan mengikuti PPAB GMNI :

Motivasi Ber-GMNI :

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti Pekan Penerimaan Anggota Baru yang diadakan oleh
DPK GMNI-ITM.

Medan,

Hormat saya

( )

PANITIA PELAKSANA
PEKAN PENERIMAAN ANGGOTA BARU
GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA
DEWAN PIMPINAN KOMISARIAT
INSTITUT TEKNOLOGI MEDAN

Rivaldo A Sihaloho Daniel Siagian

Ketua Panitia Sekretaris

“ PejuangPemikir – PemikirPejuang”