Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang PALU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 029210021219P000001

029210021219P000001
FKTP : Sigenti(02921002)

Kabupaten / Kota :
KAB. PARIGI MOUTONG(0292)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD RAJA TOMBOLOTUTU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASLIAN Umur : 29 Tahun : 01-Jul-1990

No. Kartu BPJS : 0002392280706 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Acute viral hepatitis, unspecified
(B17.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 01 December 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Dec-2019

Jadwal Praktek : Minggu : 08:00 - 18:00

Melky Rendy Papea
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Feb-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASLIAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)