Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang PALU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 029210020619P000004

FKTP : Sigenti(02921002)
029210020619P000004
Kabupaten / Kota :
KAB. PARIGI MOUTONG(0292)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD ANUNTALOKO PARIGI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AGUNG Umur : 13 Tahun : 01-Jul-2005

No. Kartu BPJS : 0000918925986 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Epilepsy (G40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 10 June 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Jun-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

Melky Rendy Papea
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Sep-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AGUNG

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)