RJ 7

No. Rekam Medis :……………………….

Nama :……………………….
ASSESMEN AWAL
KEPERAWATAN GAWAT Tgl Lahir/Umur :………………………..
DARURAT Ruangan :……………………….

RSU AVISENA
DIISI OLEH PERAWAT
( formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 30 menit setelah pasien diterima )
Tanggal Masuk Rumah Sakit : ……………………………. Tanggal Pengkajian : ………………………………………
Jam Masuk Rumah Sakit : …………………………….. Jam Pengkajian : ………………………………………
Kategori Triage ◻ 1 ◻2 ◻3 ◻4 ◻5
Pasien masuk dengan ◻ brangkar ◻ kursi roda ◻ lain-lani.............................
Riwayat Alergi :
keluhan utama : …………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………
ASESMEN RESIKO JATUH
No Aspek Penilaian Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Lakukan pengamatan terhadap hal tersebut di bawah ini:
a. Gangguan pengelihatan.
b. Gangguan keseimbangan.
c. Gangguan mobilitas fungsional / kelemahan otot.
d. Menggunakan alat bantu jalan: tongkat, kursi roda).
Apabila jawaban ya pada sekurang-kurangnya 1 kondisi diatas, berarti pasien berisiko
jatuh.

2. Mengajukan pertanyaan tentang;

a. Umur: >60 tahun, anak <3 tahun.
b. Diagnosis penyakit / keluhan yang mungkin dapat menyebabkan pasien
memiliki Risiko jatuh adalah;
- Hipertensi.
- Infark jantung.
- Gangguan pengelihatan yang belum terkoreksi, seperrti:
glaucoma/katarak/ gangguan lapang pengelihatan.
- Diabetes Melitus (sering haus, sering berkemih).
3. a. Menanyakan obat-obatan yang diminum pasien saat ini, yang mungkin dapat
menyebabkan Risiko jatuh adalah;
- Narkotik
- Anti hipertensi
- Diuretic
- Obat penyakit jantung
- Pengencer darah
- Tetes mata yang menyebabkan midriasis.
- Anti histamine dengan dosis tinggi
- Obat Anti Diabetic / Insulin.
SKOR
CATATAN:
- Jika pasien memiliki jawaban (ya) pada sekurang-kurangnya 1 poin penilaian, maka pasien menyatakan berisiko jatuh sedang.
- Jika jawaban (ya) ada pada 2 (dua) point penilaian, berarti pasien memiliki Risiko jatuh tinggi

ASESMEN NYERI
Apakah pasien mengeluh nyeri :
◻ Tidak ◻ Ya, Skor : ...........

Skala nyeri untuk pasien yang dapat komunikasi efektif

*)Beri lingkaran pada angka dan Key yang sesuai dengan hasil pengkajian nyeri
K Kualitas Pola Metode Pengalihan
Terbakar
E Istirahat,panas,
tumpul,terkena, Menetap
dingin,obat-
berat Intermitten
y obatan,lain-lain
tajam,kram

SEKALA NERI – NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE).

No KATEGORI scor Hasil

scor
1 EKSPRESI WAJAH
 RJ 7

Otot wajah rileks, ekspresi netral 0

Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
2 TANGISAN
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
Note : menangis dalam dapat di masukan dalam skor ini, jika bai terintubasi dengan dasar penilaian
dasar penilaiannya pergerakan mulut dan wajah
3 POLA NAFAS
Rileks, nafas reguler 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, menahan nafas 1
4 TANGAN
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi /ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat
melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
5 KAKI 0
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 1
Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
6 KESADARAN
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta ronta 1
NILAI TOTAL SKOR 1-7
catatan
1. skor > 3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri
2. observasi dilakukan setiap shift pada saat pengukuran tanda vital, pasien pertama kali dirawat dan
pasien dengan paska tindakan

SEKALA NERI - FLACC Scale

SKOR
NO KATEGORI TOTAL
0 1 2
1 Face (Wajah) Tidak ada ekspresi Dagu gemetar,
Menyeringai, mengerutkan
khusus, senyum gigi gemertak
dahi tampak tidak tertarik
(sering)
(kadang kadang)

2 Leg (Kaki) Normal, rileks gelisah, tegang menendang, kaki

tertekuk
3 Activity Berbaring tenang, Menggeliat, tidak bisa diam Kaku atau kejang
(Aktivitas) posisi normal, gerakan tegang
mudah
4 Cry Tidak menangis Merintih, merengek kadang-
Terus menangis, berteriak
(Menangis) kadang mengeluh
sering mengeluh

5 Consability Rileks Dapat ditenangkan dengan Sulit dibujuk

(Konsabilitas) sentuhan, pelukan, bujukan,
dapat dialihkan

SCOR TOTAL
Catatan
Digunakan untuk usia < 5 tahun
0 :Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4- 6 : Nyeri sedang 7- 10 : Nyeri ber at

Wong Baker Faces Pain Scale

Catatan Digunakan untuk usia dewasa dan anak > 3 tahun

0-1 : Sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali 2-3 : Sedikit nyeri
4-5 : Cukup nyeri 6-7 : Lumayan nyeri
8-9 : Sangat nyeri 10 : Amat sangat nyeri (tak
tertahankan)
BIO- PISIKO- SOSIO- KULTURAL- SPIRITUAL
a. Ststus bio dan pisiko
Pola istirahat dan tidur
□ Tenang Gelisah □ Sukar Tidur □Tidak merasa segar saat bangun
Makan dan minum
Makan :.............x/ hari , jenis:............................ Minum :............x/ hari, jenis :............................
Eliminasi
BAB :...............x/ hari . konsistensi:.............. Warna:................ BAK :..............x / hari, Warna:......................
Mobilitas : □ Mandiri □Dibantu □Tdk mampu
 RJ 7

Status pisikologis
□ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Lain-lain
b. Status sosio, kultural dan spiritual
Status pernikahan : □ Menikah □ Belum menikah □ Duda/janda
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
□ Baik □ Tidak baik
Tinggal bersama □ Orang tua □ Saudara □ Keluarga □ Orang lain
Menjalankan ibadah □ Ya □ Tidak □ Kadang- kadang
Keyakinan terhadap penyembuhan : …………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK

ASESMEN MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

A. AIR WAY Bersihan jalan nafas tidak efektif Head Tilt Hidrasi
Hidung / Mulut kotor Darah Aktual Chin Lift Pasang colar nec
Bebas Benda padat Resiko Jaw Trust Batuk efektif
Sputum Stridor Potensial Oro Faringeal ………………
Spasme Snoring Tidak ada masalah Naso Faringeal
Pangkal lidah jatuh Gargling Suctioning

B. BREATHING Pola Nafas Tidak Efektif Memonitor irama pernafasan

Pernafasan : ……x/menit Teratur / Tidak Aktual Memonitor kedalaman nafas
Apnoe Vesikuler Resiko Memonitor penggunaan otot bantu nafa
Dispnea Crakels Potensial Mengatur posisi
Bradipnea Wheezing Tidak ada masalah Teknik nafas dalam
Retraksi dada Ronchi Kolaborasi
Pernafasan cuping hidung Pemberian O2 ………… liter/menit
Penggunaan otot bantu nafas Inhalasi Rontgen
Penggunaan alat bantu nafas Pemeriksaan darah Obat
C. CIRCULATION Gangguan Keseimbangan Cairan dan Mengukur
Pucat Elektrolit Kekuatan nadi perifer
Sianosis Aktual Status dehidrasi
Perdarahan ………… cc Resiko Intake output
Luka Bakar Grade : ……….. Potensial Balance cairan
Luas luka bakar : …... % Tidak ada masalah CVP
Nadi : ………………. x/menit Syok Hipovolemik Memberikan cairan peroral
Teratur Tidak teratu Aktual Kolaborasi
Kuat Lemah Resiko Pemberian O2
Tekanan Darah : ……. mmHg Potensial Menghentikan perdarahan
Muntah …………... x Tidak ada masalah Memasang infus
Diare ……………... x
Urine …………….. cc
Suhu : ……………… 0C Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Pemberian cairan / darah
CRT : < 2 detik > 2 detik Aktual Memasang cateter urine
Akral : Hangat Dingin Edema Resiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit : Kering Lembab Potensial Obat
Turgor : Normal Sedang Kurang Tidak ada masalah
D. DISABILITY Gangguan Perfusi Jaringan Cereberal Mengobservasi :
Kesadaran Aktual Tingkat Kesadaran
Composmentis Apatis Resiko TTV
Delirium Soporokoma Potensial Head Up
Koma Somnolen Tidak ada masalah Hindari peningkatan TIK
GCS : E= …… M= …… V= …… GCS
Pupil : Diameter Pupil …… / …… Kolaborasi
Isokor Anisokor Memberikan O2 ……… liter / menit
Miosis Midriasis Memasang infus
Reflek Cahaya Memasang NGT
Negatif Positif Memasang cateter urine
Kejang Pemeriksaan Laboratorium
Bicara Rontgen
Kekuatan Otot Obat
Ekstremitas atas : …… / ……..
Ekstremitas bawah : ……. / …….
E. EKSPOSURE Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Observasi tingkat nyeri
Vulnus Aktual Relaksasi
Ekskoriasi Resiko Distraksi
Ptekie Potensial Batasi aktifitas fisik
Ekimosis Tidak ada masalah Cek PMS
Hematome Pasang bidai
Contusio Gangguan Mobilitas Fisik Observasi tanda infeksi
Dislokasi Aktual Teknik septik – aseptic
Fraktur Resiko Rawat luka
Potensial
Tidak ada masalah
 RJ 7

Nyeri Ya Tidak Kolaborasi

Penyebaran nyeri: Ya, sebutkan …………. Infeksi Rontgen
Tidak Aktual Darah
Tipe nyeri : Akut Kronik Resiko Obat
Deskripsi/karakter: …………………………. Potensial
Frekuensi: Jarang Hilang timbul Tidak ada masalah
Terus menerus
Lama nyeri: …………………………………
Onset: ……………………………………….
Faktor yg memperkuat/memperingan :
………………………………………………
Gejala penyerta: …………………………….
Luka : Ya, lokasi …………………………
Tidak
Resiko decubitus: Tidak Ya

ASESMEN FUNGSIONAL

No Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan 0 = Tidak mampu

(Feeding) 1 = butuh bantuan memotong, mengoles
2 = mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantguan orang lain
(Grooming) 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain
(dressing) 1 = sebagian dibantu (mis. Mengancing baju)
2 = mandiri
5 Buang air kecil 0 = inkontinesia atau pakai kateter & tidak terkontrol
(bladder) 1 = kadang ikontinensia (maksimal 1x 24 jam)
2 = kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air Besar 0 = inkontinensia ( tidak teratur atau perlu enema)
(bowel) 1 = kadang ikontinesia ( sekali seminggu)
2 = kontinensia ( teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain
1 = butuh bantuan , tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk ( 2 orang )
2 = bantuan kecil ( 1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = mandiri
Interpretasi hasil
20 : mandiri
0 – 4 : Ketergantungan total 5 – 8 : Ketergantungan berat
9 – 11 : ketergantungan sedang 12 – 19 : ketergantungan ringan
RESIKO NUTRISIONAL
Parameter gizi anak (0-14th)
Parameter Nilai
□ Ya
1
Apakah pasien tampak kurus ? □ Tidak
0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian
□ Ya 1
objektif data berat badan bila ada atau penilaian subjektif orang tua pasien atau untuk bayi <
□ Tidak 0
1 tahun berat badab tidak naik selama 3 bulan terakhir )
Apakah terdapat salah satu dari kodisi tersebut? (diare ≥ 5 □ Ya 1
kali/hari dan muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau □ Tidak 0
asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir)
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatka pasien berisiko mengalami □ Ya 2
malnutrisi? (lihat tabel ) □ Tidak 0
 RJ 7

Nilai score :
0 Risiko rendah, 1-3 Risiko sedang, 4-5 Risiko tinggi Total

Parameter gizi dewasa

No. Parameter Scor
1 Apakah pasien
mengalami
penurunan berat
badan yang
tidak
direncanakan/
atau tidak
diinginkan dalm
6 bulan terakhir?
● Tidak 0
● Tidak 2
yakin
(ada
tanda :
baju
menja
di
lebih
longgg
ar)
● Ya,
ada
penuru
nan
berat
badan
sebany
ak :
▪ 1 1
-
5
k
g
▪ 6 2
-
1
0
k
g
▪ 1 3
1
-
1
5
k
g
▪ > 4
1
5
k
g
▪ T 2
id
a
k
ta
h
u
b
er
a
p
a
p
e
n
u
r
u
n
a
n
n
y
a
 RJ 7

2 Apakah asupan
makan pasien
berkurang
karena
penurunan nafsu
makan/
kesulitan
menerima
makanan?
● Tidak 0
● Ya 1
3 Penyakit yang menyertai :
DM, Obesitas, Paru
Kritis,
Hipertensi,
Kolesterol,
Gangguan
fungsi hati,
Gangguan
fungsi ginjal,
Hyperkalemi
● Tidak 0
● Ya 1
Total scor
Keterangan
Total scor
Jika 1 Diet yang diberikan o Biasa o Tim o Lunak o Saring / bubur susu o Cair
Jika > 2 o Lapor DPJP Utama o Konsul dr. o Konsul Ahli Gizi o Asesmen lanjut oleh ahli gizi
Gizi Klinik

Cimahi : / jam :
Tandatangan Perawat/ Bidan
 RJ 7

No. Rekam Medis :……………………….

ASSESMEN AWAL Nama :……………………….

MEDIS GAWAT Tgl Lahir/Umur :………………………..
DARURAT
Ruangan :……………………….
RSU AVISENA
DIISI OLEH DOKTER
( formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 30 menit setelah pasien diterima )
Tanggal/jam : ……………………..
Anamnesa Dokter : ……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
Organ Normal Temuan
Kepala
Leher

Thorax

Abdomen

Genitalie
Anus
Ekstremitas
Atas &
Bawah
Pemeriksaan penunjang : EKG
Radiologi : Thorax CT Scan Lain-lain ……………………………………………………
Laboratorium …………………………………………………………………………………………….
Diagnosa kerja : ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa banding : ……………………………………………………………………………………………………………….
Rencana pengobatan : ……………………………………………………………………………………………………………….
Rencana selanjutnya : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tgl & Jam Penatalaksanaan / Terapi dokter

Hasil Akhir
Keluar IGD, tanggal : ….... / ……. / ………… Jam: ……………... dengan tindak lanjut pelayanan :
Dirawat di ruangan ……………………… Kelas …………….. Discharge planning ………………………….. hari
Penyakit menular ………………………………………………………………………………………………………
Kamar operasi …………………………... Tanggal : ……………………….. Jam : …………………………... WIB
▪ Diaagnosa sebelum operasi : ………………………………………………………………………………………………………..
▪ Tindakan sebelum operasi : ……………………………………………………………………………………………………….
Rujuk ke …………………………………………………………………………………………………………………………………
▪ Alasan Rujuk : Indikasi medis ……………………………………………………………………………………………………
Pulang : Indikasi medis, Kontrol berobat jalan poli, hari ……………, tanggal …………………………………………………….
Atas permintaan sendiri
Menolak rawat inap dengan alasan …………………………………………………………………………………………
Meninggal dunia, tanggal : ………………………………. Jam …………… WIB
DOA, tanggal : ……………………………………………Jam ……………. WIB
Cimahi : / Jam
Dokter
RJ 7