FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

NAMA WISMA : Tanggal Pengkajian :

1. BIODATA
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat asal :
Tanggal datang : Lama tinggal di panti :
Penganggungjawab :
Alamat : Telp :

A.Perubahan Yang Terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan Kebutuhannya

1. Fungsi Fisiologis
a Sistem Pernafasan

b Sistem Persyarafan

c Sistem Sirkulasi

d Sistem Perkemihan

e Sistem Pencernaan

f Sistem Muskuloskeletal

2. Potensi Pertumbuhan Psikososial Dan Spiritual

a. Psikososial

1) Persepsi :

2) Interaksi :

3) Konsepdiri :

1
 4) Emosi :

5) Adaptasi :

6) Depresi :

b. Spiritual

1) Aktivitas Ibadah :
2) Hambatan :

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit :

2. Stresor
a Stresor fisiologis :
b Stresor Psikologis :

3. Lingkungan

a. Dalam Rumah :

1) Penataan perabot :

2) Lantai Rumah :

- Kebersihan

- Licin/Tidak

- Rata/Tidak

3) Pencahayaan :

4) Ventilasi :

5) Tangga, Ada/Tidak :

b. Kamar :

1) Penataan perabot dalam kamar:

2) Lantai kamar :
- Kebersihan :
- Licin/Tidak
3) Pencahayaan siang dan malam :
4) Penataan ventilasi :
5) Jenis Perabot yang ada :
6) Jarak kamar dengan kamar mandi :
7) Apakah ada pegangan dalam kamar :

c. Kamar mandi

2
 1) Lantai kamar mandi :

2) Pencahayaan :

3) Jenis Closet :

4) Jenis bak mandi

5) Pegangan :

6) Adanya keset :

d. Luar rumah

1) Halaman rumah :

2) Permukaan lantai, datar/menanjak :

4. Kebiasaan Lansia

a Hobi/kegemaran :
b Kebiasaan positif :
c Kebiasaan negatif :

5. Pengetahuan

Pengetahuan lansia tentang kesehatan :

6. Riwayat Pengobatan dan efek samping

a Jenis pengobatan ;
b Efek samping obat :
C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES

1. Kemampuan ADL :

2. Aspek Kognitif :

3. Resiko Jatuh dan tes BBT:

4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur :

5. Kecemasan, :

3
 6. Status Nutrisi lansia :

7. Skala nyeri obyektif :

8. Hasil pemeriksaan Diagnostik :

KUESIONER KUALITAS TIDUR

(PSQI)

ID : Tanggal : Jam :

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x

ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan dimalam hari
g) Kepanasan dimalam hari
h) Mimpi buruk

4
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:

5
 Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas disiang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7
Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
Klien
5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :...........
Musim : ............................ Bulan : ...........
Tanggal :
5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :

6

5 Mengingat
6 Bahasa
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poinke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat

Kesimpulan :………………………………………………………………………

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

N Kriteria Dengan Mandiri Skor

o Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10

menyiram)

5 Mandi 0 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 10 25

roda )

7 Naik turun tangga 5 10

7
 8 Mengenakan pakaian 5 10

9 Mengontrol defikasi (BAB) 5 10

10 Mengontrol berkemih (BAK) 5 10

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan
21- 61 : sangat tergantung
62 – 90 : kertengantungan berat
91 – 99 : Ketergantungan Ringan
100 : mandiri

Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:

No Indicators score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan 2
yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan 2
yang keras

8
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya 1

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau 2
makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001

Interpretations:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6 ≥: High nutritional risk

SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

9
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun

JUMLAH

Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :……………………………………………………………………………

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai Keterangan

No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering

Pernah (1) (2) (3)
(0)

1. Apakah Anda merasa jantung berdebar

kencang dan kuat?

2. Apakah nafas Anda pendek?

3. Apakah Anda mengalami gangguan

pencernaan?

4. Apakah Anda merasa seperti hal yang

tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?

5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan

kontrol?

10
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang
lain?

7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan?

8. Apakah Anda sulit untuk tidur?

9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap

tertidur/tidak nyenyak?

10. Apakah Anda mudah tersinggung?

11. Apakah Anda mudah marah?

12. Apakah Anda mengalami kesulitan

berkonsentrasi?

13. Apakah Anda mudah terkejut?

14. Apakah Anda kurang tertarik dalam

melakukan sesuatu yang Anda senangi?

15. Apakah Anda merasa terpisah atau

terisolasi dari orang lain

16. Apakah Anda merasa seperti

pusing/bingung?

17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir?

19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan

kecemasan Anda?

20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

21. Apakah Anda merasa lelah?

22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang?

23. Apakah Anda mengalami sakit punggung,

sakit leher, atau otot kram?

24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak

terkontrol?

25. Apakah Anda merasa sesuatu yang

menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering).

Adapun cara penilaiannya adalah dengan sistem scoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan

11
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0

12
 sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1

14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0

Jumlah

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP

sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

13
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:

1). Selalu : skore 2

2). Kadang-kadang : 1

3). Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:

< 3 = Disfungsi berat

4 - 6 = Disfungsi sedang

> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)

N Pengkajian Skala Nilai Ket

o
1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir.
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit.
Ya 15

3 Alat Bantu jalan : 0

Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15

Berpegangan pada benda – benda 30

sekitar.
(Kursi, lemari, meja).

14
 4 Teraphy intravena : Apakah saat ini Tidak 0
lansia terpasang infus.
Ya 20

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0

Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10

20
Gangguan atau tidak normal
(pincang atau diseret).
6 Status mental: 0
Lansia menyadari kondisi dirinya.

Lansia mengalami keterbatasan 15

daya ingat.

Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 – 24 Perawatan Dasar

Resiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi

Pencegahan Jatuh
Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko
tinggi

Pengkajian Keseimbangan
Klien Lansia Dengan BBT (Ber Balance Test)

Perintah dalam Berg Balance Test

1. Duduk ke berdiri
Intruksi : tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai sokongan
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan
( ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri
( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri
2. Berdiri tanpa bantuan
Intruksi : berdirilah selama 2 menit tanpa berpegangan
( ) 4 mampu berdiri selama 2 menit
( ) 3 mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan

15
 ( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan

3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai

Intruksi : duduklah sambil melipat tangan anda selama 2 menit
( ) 4 mampu duduk dengan aman selama 2 menit
( ) 3 mampu duduk selama 2 menit di bawah pengawasan
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik

4. Berdiri ke duduk

Intruksi : silahkan duduk

( ) 4 duduk dengan aman dengan penggunaan minimal tangan
( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakang kaki untuk turun
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri ke duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk

5. Berpindah

Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki

penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki penyangga tangan
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi

6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup

Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik

( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri dengan aman
( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh

7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat

Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa berpegangan

( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang diperintahkan tetapi mampu

berdiri selama 15 detik

( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan selama 15

detik

16
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri

Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda

(penguji meletakkan penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan tubuh)
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan bantuan

9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri

Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda

( ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan dapat menjaga

keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah hilangnya

keseimbangan atau terjatuh

10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri

Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke arah kanan
( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau terjatuh

11. Berputar 360 derajat

Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah yang

berlawanan
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik atau kurang
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar

12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan

Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai

setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali.

( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal

17
 ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu melakukan

13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya

Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa,

cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa

( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan menahan selama 30 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama 30 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu kaki

Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan

( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik
( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik
( ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan selama 3 detik tetapi dapat

berdiri mandiri
( ) 0 tidak mampu mencoba
Skor Total:
Rentang nilai BBT :
0 - 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa

kursi roda.
21 – 40 : klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti

tongkat, kruk,dan walker.

41 – 56 : klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu

Skala Nyeri Obyektif

(Diadopsi dari PAINIAD –Pain Assesment in Advanced Demenstia - Scala)

Item 0 1 2 Skor
Bernafas Normal Kadang sulit bernafas Nafas sulit & berbunyi /
Periode hiperventilasi Periode hiperventilasi

18
 seingkat panjang / Pernafasan
Cheyne – Stokes
Vocalisasi Tidak ada Kadang mengerang / Kesulitan memanggil
negatif pembicaraan terbatas mengaung keras /
pada ketidaksetujuan menangis
Ekspresi Senyum / tidak Sedih / takut / mengenyit Grimas / meringis
fasial ekspresi
Bahasa tubuh Rileks Tegang/distressed pacing Badan kaku tangan
/ fidgeting mengepal / lutut ditarik /
menendang-nendang
Consolability Tidak perlu Bisa ditenangkan dengan Tidak bisa ditenangkan
ditenangkan suara atau sentuhan
Skore Total

Kategori nyeri :
0 = Tidak ada nyeri
1-3 = Nyeri Ringan
4-7 = Nyeri Sedang
8-10 = Nyeri Berat

D. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS :

DO :

2 DS :

DO :

3 DS :

19
 DO :

E. . DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1……………………………………………………………………………………..

2………………………………………………………………………………………….

3……………………………………………………………………………………………

F. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TGL KEPERAWATAN TUJUAN
RENCANAA TINDAKAN

20
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
NO TTD PERAWAT

21
22