LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NN.S

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
DI RUANG SRIKANDI RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA
PURWOKERTO
MINGGU KE 2

A. Pengkajian Identitas
1. Identitas Klien : Nn.S
2. Umur : 15 tahun
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Suku Bangsa : Jawa
8. Status Perkawinan : Belum menikah
9. Golongan Darah :-
10. No cm : 00301104
11. Alamat : Kober, Purwokerto utara
12. Tanggal masuk : 27 oktober 2019
13. Tanggal Pengkajian : 28 oktober 2019
14. Diagnosa medis : Suspect TB Paru dd Severe malnutrition
15. Gangguan kebutuhan Dasar: Oksigenasi dan Nutrisi

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Identitas Klien : Tn. A
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Suku Bangsa : Jawa
8. Hubungan Dengan Klien: Ayah Kandung
9. Alamat : Purwokerto

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nafas sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas, sudah 2 minggu batuk berdahak,
panas naik turun, mual muntah, tidak nafsu makan, berat badan turun
drastis sehingga keluarganya membawanya ke IGD RST Wijaya
Kusuma Purwokerto
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah pernah menderita penyakit yang sama dan
baru kali ini di rawat Di Rumah Sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien Mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama.

D. Tinjauan Persistem Head To Toe

1. Keadaan Umum : Composmentis
2. Tanda-tanda vital : 100/70 mmHG
3. Kulit Kuku
Inspeksi :
Warna Kulit : Sawo Matang
Warana Kuku : merah nuda
Tida ada lesi dan pigmentasi berlebihan, tidak ada jaringan
parut,
distribusi rambut beruban tidak ada ketombe dan tampak
bersih.
Kebersihan kuku, kuku pendek dan tidak kotor dan tidak ada
kelainan pada kuku
Tidak ada ulkus.
Palpasi
Tekstur Kulit Kering, turgor kulit elastis, tidak ada peting
edema
CRT <3 Detik, suhu perifer Hangat.
4. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala Mesochepal, tampak bersih, rambut hitam,
rambut tidak rontok,tidak ada benjolan atau massa pada kepala.
Palpasi
Tidak ada nyeri kepala

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 5. Mata
Inspeksi
Tidak ada Ptosis,iris Kecoklatan,Konjungtiva Pucat, Sklera
Putih,Kornea tampak jernih, pupil isokor,tidak ada peradangan,
tidak ada katarak. Penglihatan masih baik, gerak bola mata
masih baik. Tdiak ada kelainan.
Palpasi
Tidak ada kelainan
6. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga Normal,tidak ada lesi dan tidak ada peradangan,
kebersihan telinga luar tampak bersih, kebersihan lubang
telinga tampak bersih, membrane timpani tampak normal, tes
arloji masih mendengar detik jarum jam, tes bisikan bilangan
dalam batas normal, tidak ada kelainan.
Palapasi
Daun telinga tampak normal tidak ada kelainan
7. Hidung dan Sinus
Inspeksi
Tidak ada kelainan
Palpasi
Simetris dan tidak ada sinusitis.
8. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi
Warna bibir kemerahan,mukosa kering, kebersihan gigi baik,
tak ada caries gigi, kebersihan lidah tampak kotor, tidak ada
pembesaran tonsil. Fungsi pengecapan baik.
9. Leher
Inspeksi
Tidak ada kelainan pada leher
Palapasi
Tidak ada kelainan
10. Payudara
Tidak ada Kelainan
11. Dada dan tulang Dada
Inspeksi
Bentuk dada Simetris tidak kelainan pada dada dan tulang
belakang

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 12. Pernapasan
Inspeksi
Pengembangan dada simetris, pernapasan 26x /menit
ada pernapasan cuping hidung
Palpasi
Tak ada Taktil Fremitus dan pengembangan dada
Perkusi
Hipersonor
Auskultasi
Ada ronchi
13. Kardiovaskuler
Inspeksi
Tak ada kelainan
Palpasi
Tidak ada Iktus Kordis
Nadi Perifer Radialis 84 x/m teraba Reguler
Perkusi
Batas jantung normal
Auskultasi
Bunyi Jantung I -II
Irama reguler
14. Gastrointestinal
Inspeksi
Bentuk abdomen dalam batas normal
Auskultasi
bising usus 16x/m
Perkusi
Timpani tidak ada kelainan
Palpasi
Tak ada Nyeri Tekan
15. Perkemihan
Warna urin kuning
Jumlah urin + 1500cc/24 jam
Tidak ada nyeri saat bak
Tidak ada keluhan lain.
16. Muskuluskeletal
Inspeksi
Tampak ada lesi pada tungkai kedua kaki kiri dan kanan)
Tidak ditemukan tremor

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 Palapasi
Tonus Otot Ekstremitas atas dan bawah baik
Kekuatan Ekstremitas atas dan bawah baik
Rentang gerak terbatas karena infus
17. SSP (Nervus 1-12)
Tidak ada Kelainan
18. Sistem endokrin
Tidak ada kelainan

Pola Eliminasi
a. BAB Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Frekwensi 1 kali/hari 1x sehari
2. konsistensi Lembek Lembek
3. Warna Kuning Kuning Kecoklatan
4. bau Khas Khas
5. cara WC WC

b. BAK
frekwensi 5-6x/hari 3-4x/hari
warna Kuning bening Kuning bening
bau Pesing pesing
cara Ke kamar mandi menggunakan pispot

Pola Istrirahat Tidur 6-8 jam/hari 4-5 jam/hari

Jumlah Waktu Tidur Tidak ada gangguan Kurang tidur
tidur

Personal Higiene
Mandi 2x sehari Mandi sehari 2x
Gosok gigi 2x sehari sikat gigi 2x
Ganti pakaian 1x sehari 2x sehari karena
keringat

Kegiatas sehari hari Klien sehari hari

sebagai pelajar SMA Ijin tidak sekolah

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 E. Data Psikologis, sosial, dan spiritual
1. Data psikologis
Pasien mengatakan merasa bosan di RS, pasien berharap dapat cepat
sembuh dan pulang ke rumah untuk bersekolah kenbali.
2. Data sosial
Pasien mengatakan hubngan dengan tenan dan keluarga serta tetangga baik
dan pasien sering ada dalam kegiatan kegiatan sekolahnya.
3. Data spiritual
Pasien mengatkan selau beribadah namun setelah sakit pasien kurang
beribadah karena kondisi penyakit pasien.

F. Data Penunjang

NO. PEMERIKSAAN HASIL NILAI MENINGKAT/MENURUN

NORMAL
1. HB 12,6 12-16 NORMAL
2. LEUKOSIT 18,140 4.800- MENINGKAT
10.800
3. LED 33 L 0-15 P 0- MENINGKAT
20
4. TROMBOSIT 531.000 150.000- MENINGKAT
400000
5. HEMATOKRIT 39,1 L 40.54 P NORMAL
35-47
6. KADAR GULA 112 ≤ 200 NORMAL
7. UREUM 41 15 -39 MENINGKAT
8. CREATININ 1,40 L : 0,9 – MENINGKAT
1,3
9. SGOT 46 ≤ 50 NORMAL
10. SGPT 18 ≤ 65 NORMAL
11. LAINNYA

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 G. TERAPI OBAT
NO. NAMA OBAT DOSIS RUTE KEGUNAAN
PEMBERIAN
1. Injeksi 1000 INTRAVENA OBAT ANTIBIOTIK
Ceftriaxon MG
2. Injeksi Ranitidine 50 MG INTRAVENA OBAT
ANTIHISTAMIN
3. Combivent 20 NEBULIZER BRONKODILATOR
MCG
4. Injeksi 4 mg INTRAVENA KORTIKOSTEROID
Metilprdnisolon

H. ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
1. Data Objektif :
Bersihan jalan nafas tidak Peningkatan
- Pasien tampak batuk efektif produksi sputum
berdahak
- Tanda-tanda Vital
Respirasi 26 X/menit,
Nadi 84x/m
- Saturasi 02 96-97 %
- Auskultasi suara nafas
ronchi
- Nafas cuping hidung

Data Subjektif
- Klien mengatakan sesak
nafas, batuk berdahak
2. Data Objektif
- Pasien tampak lemas
- Porsi makan pasien tidak
di habiskan hanya ½ Nutrisi kurang dari Anoreksia
porsi kebutuhan tubuh
- BB Turun drastis
- IMT 12
Data Subjektif
- Pasien mengatakan
Tidak ada napsu makan,

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 lidah terasa pahit

3. Data objektif
- Pasien tampak lesu Gangguan pola tidur Proses penyakit
- Pasien sulit Tidur, tidur
hanya 4-5 jam
Data Subjektif
- Pasien mengatakan sulit
tidur/istirahat

I. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Gangguan Pola Tidur

J. Rencana Keperawatan

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Managenent
bersihan jalan keperawatan diharapkan jalan napas (3140)
Napas pasien efektif dengan kriteria : - Posisikan pasien
untuk
Status Pernapasan : airway patency memaksimalkan
(0410) ventilasi
- Lakukan fisioterapi
Indikator Awal Tujuan dada bila perlu
Frekwensi 2 4 - Kelurakan secret
Pernapasa dengan batuk efektif
Pengeluaran 2 4 - Auskultasi suara
sputum nafas, catat bila ada
Bebas dari suara 2 4 suara tambahan
nafas tanbahan - Berikan
Keterangan : bronkodilator bila
1. Devisiasi Berat Dari Kisaran perlu
Normal - Monitor respirasi
2. Devisiasi yang Cukup-cukup Berat dan status oksigen
dari Kisaran normal

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 3. Devisiasi sedang dari kisaran Terapi oksigen (3320)
normal - Monitor Aliran
4. Devisiasi Ringan dari kisaran Oksigen
Normal - Berikan oksigen
tambahan seperti
instruksi
- Periksa perangkat
oksigen secara
berkala untuk
memastiakn bahwa
konsentrasi yang
telah ditentukan
sedang diberikan

Monitor Pernapasan
(3350)
- Monitor kecepatan
irama dan kesulitan
bernapas
- Monitor saturasi O2

Monitor TTV (6680)

- TD,N,S,P dengan
tepat

Pengaturan Posisi
(0840)
- Posisikan Pasien
untuk mengurangi
Dyspnea (misalnya
Posisi Semi Fowler)

2. Nutrisi kurang dari Manejemen

kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan Nutrisi(1100)
keperawatan diharapkan Nutrisi Pasien 1. Ciptakan
dapat terpenuhi dengan Kriteria : lingkungan yang
optimal pada saat
Status Nutrisi (1004) mengkonsumsi
Indikator Awal Tujuan makanan misalnya
Asupan 2 4 bersih,santai,dan
Makanan bebas dari bau)

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 Asupan Cairan 2 4 2. Pastikan makanan
disajikan dengan
Keterangan cara yang menarik
1. Sangat menyimpang dari rentang dan pada suhu yang
normal paling cocok
2. Banyak menyimpang dari rentang 3. Tawarkan makanan
normal ringan yang padat
3. Cukup menyimpang dari rentang gisi.
normal
4. Sedikit menyimpang dari rentang Pemberian makan
normal (1050)
5. Tidak menyimpang dari rentang 1. Tawarkan
normal kesempatan
mencium makanan
Napsu Makan (1014) untuk menstimulasi
Indikator Awal Tujuan napsu makan
Hasrat/Keinginan 3 4 2. Tanyakan pasien
makan apa makanan yang
Menyenangi 3 4 disukai
Makan 3. Suapi tanpa terburu
Intake Makanan 3 4 buru
Intake Nutrisi 3 4 4. Dorong keluarga
Intake Cairan 3 4 untuk menyuapi
Rangsangan 3 4 pasien
Untuk Makan 5. Tunda pemberian
makan jika pasien
Keterangan : kelelahan
1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu Menejemen Cairan
3. Cukup Terganggu (4120)
4. Sedikit Terganggu 1. Timbang BB dan
5. Tidak Terganggu monitor status
pasien
2. Berikan Therapi IV
seperti yang
ditentukan.

3. Gangguan Pola Setelah dilakukan Tindakan

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 Tidur Keperawatan
Pola Tidur pasien dapat Terpenuhi
dengan kriteria : Menejemen
Lingkungan (6480)
Tidur (0004) - Ciptakan
lingkungan yang
Indikator Awal Tujuan aman bagi pasien
3 4
Jam Tidur yang 3 4 Pengaturan posisi
diobservasi (0840)
Pola Tidur 3 4 - Posisikan pasien
Kualitas Tidur 3 4 untuk mengurangi
Kesulitan 3 4 dyspnea misalnya
memulai tidur posisi semi fowler

Peningkatan tidur
Keterangan : (1850)
3. Cukup Terganggu - Bantu klien untuk
4. Sedikit Terganggu menhilangkan
5. Tidak Terganggu situasi stress
sebelum tidur
- Ajarkan pasien dan
orang terdekat
mengenai factor
yang berkontribusi
terjadinya pola
tidur.

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 l. IMPLEMENTASI

No Hari, Implementasi Respon TTD

Dx tanggal, perawat
jam
1 Senin, 28 - Melakukan observasi pada DS : Ps mengatakan
oktober 2019 pasien dengan menanyakan sesak nafas,masih
Jan 15.00 keluhan yang dirasakan, batuk, berdahak
Mengkaji status pernapasan
dengan mengkaji status DO : Ps tampak
respirasi masih batuk, RR 26 X
menit,auskultasi
terdengar ronchi

Jan 17.00 - Membantu pasien dengan

DS : Ps mengatakan
mengubah posisi tidur semi
nyaman dengan posisi
fowler, memonitor aliran ini
oksigen DO : Ps tanpak lebih
rileks, terpasang
oksigen 3 lpm

- Melakukan tindakan
Kolaborasi dengan dokter DS :Ps bersedia di
dalam therapi obat dengan injeksi dan di nebulizer
menggunakan nebulizer. DO : injeksi dan
- Pemberian therapi nebulizer sudah
Inj.Cefriaxone 2 x 1 diberikan
- Metilprednison 2 x 1

Selasa, 29 - Mengkaji kondisi umum

oktober 2019 DS : Ps mengatakan
pasien
Jan 17.00 sesak nafas, batuk
- Mengukur tanda tanda vital
sudah mulai berkurang
pasien
DO : Ps tampak lebih
- Melakukan injeksi dan
segar, RR 24x menit
nebulizer Auskultasi nafas

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 - Menonitor aliran oksigen ronchi sudah
berkurang. Ps bersedia
di injeksi dan di
nebulizer, terpasang
oksigen 2 lpm

Rabu, 30 DS : Ps mengatakan
oktober 2019 - Mengkaji pernafasan sesak nafas, batuk
jan 16.00 pasien, kondisi pasien berkurang, nafas sudah
- Memberikan posisi seni lega
fowler DO : Auskultasi nafas
- Melakukan kolaborasi sudah bersih, tidak ada
injeksi ceftriaxone dan ronchi, RR 20x/ nenit,
nebulizer terpasang oksigen
- Memonitor aliran oksigen 1lpm
Atau kalau sesak saja
2 Senin, 28 - Melakukan observasi dan DS : Ps negatakan
oktober 2019 mengkaji kebutuhan nutrisi belum mau makan
Jan 16.00 pasien, banyak, lidah terasa
pahit
DO : Porsi makan
hanya habis setengah
porsi

- Menimbang BB pasien DS : -
DO : BB 30 kg

Selasa, 29 okt
- Memotivasi pasien untuk DS :
2019 jan DO : Porsi makan
makan Sedikit tapi sering
17.00
- Kolaborasi dengan dokter habis setengah
dalam therapi cairain dan DS :-
pemasangan infus. RL 12 DO : Terpasang infus
tts/m RL 20 tpm, injeksi
Injeksi Ranitidin 2 x 1 ranitidine masuk

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 Rabu, 30 okt
2019 jan - Menimbang BB DS : Ps bersedia
17.00 - Menganjurkan makan yang DS : BB 30 kg, porsi
disukai dan makan sedikit makan hanya habis
tapi sering setengah

3
Senin, 28 okt - Mengkaji kebutuhan dan DS : Ps mengatakan
2019 jan pola tidur pasien tidur kurang dari 5 jan
15.00 sehari
DO : Ps tampak lesu

DS : Ps mengatakan
- Menentukan kenyamanan
tidur terganggu karena
posisi tidur, dan
batuk, jika tidur lampu
menciptakakn lingkungan
dimatikan
yang nyaman, memberikan
D0 : Ps mengerti dan
pengertian pentingnya tidur
berusaha untuk tidur
dan istirahat
cukup

Selasa, 29 okt - Mengkaji pola tidur pasien DS : Ps sudah bisa

2019 jan tidur 6 jam sehari
17.00 DO : Ps tampak lebih
segar

- Menganjurkan untuk tidur DS : Ps mau mencoba

siang, nenciptakan untuk bisa tidur siang
lingkungan yang nyaman besok
DO : -

Rabu, 30 okt - Mengkaji pola tidur pasien DS : Ps mengatakan

2019 jan sudah bisa tidur siang
15.00 1 jam dan tidur malam
6 jam
DO : Ps tampak segar

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 K. EVALUASI
NO HARI,TANG EVALUASI TTD
DIAGNO GAL PERAW
SA JAM AT
1. RABU 30 S : Ps mengatakan sesak nafas dan
OKTOBER batuk sudah sangat berkurang
2019
O : Ps tampak rileks
JAM 15.00 Respirasi 20x/menit
WIB Saturasi 02 : 98-99 %
Ronchi sudah tidak ada

A : Status Pernapasan (0415)

Indikator Awa Tujua Aki

l n r
Frekwensi 2 4 4
Pernapasa
Irama 2 4 4
Pernapasa
n
Kepatenan 2 4 3
Jalan
Napas

P : Lanjutkan Intervensi
-Berikan oksigen kalau sesak
- Berikan nebulizer

2. RABU 30 S : Pasien mengatakan makan dan

OKTOBER minum sedikt
2019 Pasien juga mengatakan hilang
selera makan
JAM 17.25
O : BB 30 kg, TB 159 cm IMT 12
Porsi makan habis setengah
porsi
Ps tampak kurus
A : Status Nutrisi (1004)
Indikator Awal Tujuan Akir

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 Asupan 2 4 3
Makanan
Asupan 2 4 3
Cairan

Napsu Makan (1014)

Indikator Aw Tuju Ak
al an ir
Hasrat/Keingi 2 4 3
nan makan
Menyenangi 2 4 3
Makan
Intake 2 4 3
Makanan
Intake Nutrisi 2 4 3
Intake Cairan 2 4 3
Rangsangan 2 4 3
Untuk Makan

P : Lanjutkan Intervensi

- Timbang BB Pasien
- Anjurkan untuk makan sedikit
tapi sering
- Kolaborasi dalan pemberian
vitamin nafsu makan

3. RABU 30 S : pasien mengatakan sudah bisa

OKTOBER tidur
2019 O : pasien tampak segar, tidur siang
1 jam tidur malam 6 – 7 jam
JAM 17.25 A : Tidur (0004)

Indikator Awa Tujua Aki

l n r
3 4 4
Jam Tidur 3 4 4
yang
diobservas
i
Pola Tidur 3 4 4
Kualitas 3 4 4

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

 Tidur
Kesulitan 3 4 4
memulai
tidur

P : Pertahankan Intervensi
Ciptakan lingkungan yang
nyaman, dan jelaskan pentingnya
istirahat dan tidur

PROFESI NERS 2019 UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA