Anda di halaman 1dari 613

KONTRIBUTOR

Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp. P(K)


• Divisi Onkologi
• Divisi Intervensi
RSUP H. Adam Malik - Medan

Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp. P(K)


• Divisi Faal Paru
• Divisi Asma-PPOK
RSUD dr. Pirngadi – Medan

dr. Zainuddin Amir, M. Ked (Paru), Sp. P(K)


• Divisi Intervensi
• Divisi Gawat Napas
• Paru Kerja
RSUP H. Adam Malik – Medan

dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp. P(K)


• Divisi Asma – PPOK
• Divisi ILD
RSUP H. Adam Malik – Medan

dr. Widirahardjo, Sp. P(K)


• Divisi Intervensi
RSUP H. Adam Malik - Medan

dr. Parluhutan Siagian, M. Ked (Paru), Sp. P(K)


• Divisi Infeksi
RSUP H. Adam Malik – Medan

Dr. dr. Fajrinur Syarani, M. Ked (Paru), Sp. P(K)


• Divisi Gawat Napas dan Intervensi
RSUP H. Adam Malik – Medan

Dr. dr. Amira Tarigan, M. Ked (Paru), Sp. P(K)


• Divisi Faal Paru
• Divisi Asma-PPOK
RSUP H. Adam Malik – Medan

Dr. dr. Bintang Y M Sinaga, M. Ked (Paru), Sp. P(K)


• Divisi Infeksi
RSUP H. Adam Malik – Medan

i
dr. Noni Novisari Soeroso, M. Ked (Paru), Sp. P(K)
• Divisi Onkologi
• Divisi Intervensi
RSUP H. Adam Malik - Medan

dr. Setia Putra Tarigan, Sp. P(K)


• Divisi Onkologi
• Divisi Intervensi
RSUP H. Adam Malik - Medan

dr. Syamsul Bihar, M.Ked (Paru), Sp. P


• Divisi Intervensi
• Divisi Gawat Napas
RSUP H. Adam Malik - Medan

dr. Nuryunita Nainggolan, Sp.P(K)


• Divisi Paru Kerja & Lingkungan
RSUP H. Adam Malik - Medan

ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat,
hidayah dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menerbitkan Buku Ajar Respirasi ini. Buku ini merupakan
edisi pertama dan kami berupaya maksimal dan bekerja keras agar dapat menerbitkan buku yang lengkap
dan mengikuti perkembangan terbaru sehingga dapat dijadikan acuan di bidang pulmonologi dan ilmu
kedokteran respirasi di Indonesia.
Buku ini terdiri dari 30 bab yang mencakup seluruh topik di bidang pulmonologi dan ilmu kedokteran
respirasi. Kami menyusunnya tidak berdasarkan kelompokan penyakit namun berdasarkan urutan abjad.
Hal ini kami lakukan dengan harapan akan memudahkan pembaca mencari topik-topik tertentu dengan
cepat dan tepat sesuai kebutuhan. Begitupun, dalam pengantar ini, kami sampaikan bahwa topik dasar-
dasar ilmu penyakit paru kami tampilkan pada dua bab pertama meliputi anatomi saluran pernapasan (1),
dan fungsi respirasi (2), sementara modalitas diagnostik paru ditampilkan pada bab selanjutnya. Kelompok
penyakit infeksi seperti abses paru (4), avian influenza (8), MDR TB (17), MERS-CoV (18), mikosis paru
(19), pneumonia (22), pneumonia aspirasi (23), SARS (26), swine flu (27), tuberkulosis paru dan HIV (28),
dan tuberkulosis paru (29). Penyakit saluran pernapasan seperti asma (6), bronkitis akut (9), bronkiektasis
(10), obstructive sleep apnoe (20), dan PPOK (25). Kelompok penyakit gawat napas untuk ARDS (5),
edema paru (11), emboli paru (13), dan hemoptisis (14). Penyakit-penyakit pleura seperti efusi pleura (12)
dan pneumotoraks (24), Kelompok penyakit keganasan seperti kanker paru (16) dan tumor mediastinum
(30). Sementara untuk penyakit paru kerja (21), atelektasis (7), dan interstisial lung disease ada di bab 15.
Buku ajar respirasi ini kami susun untuk memenuhi kebutuhan para mahasiswa kedokteran, peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS), serta profesional kesehatan lainnya yang membutuhkan.
Tiap topik kami upayakan disusun secara sistematis dan menggunakan bahasa yang sederhana sehingga
mudah dipelajari dan dipahami. Dalam seluruh bab dalam edisi pertama ini penulis telah berupaya
memasukkan hasil-hasil penelitian mutakhir, prosedur diagnostik terbaru, dan tindakan-tindakan preventif,
serta terapeutik terbaru.
Tim editor mengucapkan terima kasih kepada Ketua Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang tetap memberikan dukungan kepada
kami dalam meyelesaikan buku ajar ini. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak, para

iii
penulis dari semua divisi, sekretariat, tim editor, dan semua pihak yang telah rela meluangkan waktu
menulis dan mengedit buku ini.
Penulisan buku ini tidak lepas dari banyak kekurangan. Karenanya, kami mengharapkan
sumbangsih saran untuk perbaikan di masa mendatang. Semoga kontribusi para dosen di Departemen
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara bagi
masyarakat kedokteran dapat menambah pustaka ilmu kedokteran di Indonesia serta pada akhirnya
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia.

Medan, Februari 2017

Tim Editor

iv
KATA SAMBUTAN

Pertama sekali saya menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada semua pihak yang telah
terlibat di dalam penyusunan hingga diterbitkannya Buku Ajar Respirasi oleh Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Respirasi Fakultas Kedokteran USU / RSUP H. Adam Malik Medan ini. Semoga dengan adanya buku
ini akan dapat menjadi salah satu rujukan penting ilmu dan keterampilan bidang respirasi bagi seluruh
peserta didik di dalam proses pembelajaran. Dengan perkembangan keilmuan dan teknologi dalam bidang
kedokteran yang semakin pesat dari saat ke saat maka harapan saya kiranya buku ajar ini dapat tetap
terus menjaga keterkiniannya ke depan secara berkala.
Akhirnya saya sampaikan selamat kepada Departemen Pulmonologi dan Ilmu Respirasi Fakultas
Kedokteran USU / RSUP H. Adam Malik Medan atas telah disusun dan diterbitkannya buku ajar ini,
semoga membawa manfaat yang besar bagi semua pihak.

Medan, Maret 2017


Fakultas Kedokteran USU
Dekan,

Dr. dr. Aldy S Rambe, M.Ked (Neu), Sp.S (K)

v
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................................................... iii

KATA SAMBUTAN ........................................................................................................................................ v

DAFTAR ISI ...................................................................................................................................................vi

DAFTAR TABEL ...........................................................................................................................................xx

DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................................................... xxii

BAB 1 ANATOMI SISTEM PERNAPASAN ................................................................................................... 1


dr. Noni Novisari Soeroso, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 2 FUNGSI RESPIRASI ........................................................................................................................ 28


dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 3 TINDAKAN DIAGNOSTIK KELAINAN PARU ................................................................................... 40


dr. Noni Novisari Soeroso, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 4 TUBERKULOSIS PARU ................................................................................................................... 65


Dr. dr. Bintang Y M Sinaga, M.Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 5 MULTIDRUG RESISTANT TUBERCULOSIS (MDR TB) ................................................................. 98


dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 6 TB PARU DAN HIV ........................................................................................................................ 110


dr. Parluhutan Siagian,M.Ked(Paru), Sp.P(K) / Dr.dr. Bintang Y M Sinaga, M.Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 7 PNEUMONIA .................................................................................................................................. 120


dr. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

BAB 8 PNEUMONIA ASPIRASI ................................................................................................................ 139


dr. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 9 ABSES PARU................................................................................................................................. 151


dr. Noni Novisari Soeroso, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 10 MIKOSIS PARU........................................................................................................................... 161


dr. Widirahardjo, Sp. P(K)

BAB 11 AVIAN INFLUENZA ...................................................................................................................... 179


Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp. P(K)

vi
BAB 12 SWINE FLU .................................................................................................................................. 195
Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp. P(K)

BAB 13 SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROMES (SARS) .......................................................... 203


Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp. P(K)

BAB 14 MERS-CoV .................................................................................................................................. 219


Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp. P(K)

BAB 15 ASMA ........................................................................................................................................... 244


Prof.dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K) / Dr.dr. Amira Tarigan, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 16 PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK................................................................................... 280


Dr. dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 17 BRONKITIS AKUT........................................................................................................................ 308


Dr. dr. Amira P Tarigan, M,Ked(Paru), Sp.P(K)

BAB 18 BRONKIEKTASIS......................................................................................................................... 318


Dr. dr. Amira P Tarigan, M,Ked(Paru), Sp.P(K)

BAB 19 OBSTRUCTIVE SLEEP APNOE ................................................................................................. 333


Dr. dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P(K)

BAB 20 PENYAKIT PARU KERJA ............................................................................................................ 351


dr. Nuryunita Nainggolan, Sp.P(K)

BAB 21 INTERSTITIAL LUNG DISEASE .................................................................................................. 378


dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp. P(K) / dr. Nuryunita Nainggolan, Sp.P(K)

BAB 22 KANKER PARU ............................................................................................................................ 397


dr. Noni Novisari Soeroso, M. Ked (Paru), Sp. P(K) / dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P(K)

BAB 23 TUMOR MEDIASTINUM .............................................................................................................. 430


dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 24 EDEMA PARU .............................................................................................................................. 466


dr. Syamsul Bihar, M.Ked (Paru), Sp. P

BAB 25 PNEUMOTORAKS ....................................................................................................................... 477


dr. Widirahardjo, Sp.P(K)

BAB 26 EFUSI PLEURA............................................................................................................................ 484


dr. Widirahardjo, Sp. P(K)

BAB 27 EMBOLI PARU ............................................................................................................................. 491


Dr. dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P(K)

vii
BAB 28 HEMOPTISIS ............................................................................................................................... 506
dr. Syamsul Bihar, M. Ked ( Paru ), Sp. P

BAB 29 ARDS ........................................................................................................................................... 522


dr. Syamsul Bihar, M. Ked ( Paru ), Sp. P

BAB 30 ATELEKTASIS ............................................................................................................................. 535


dr. Noni Novisari Soeroso, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 31 GAGAL NAPAS ............................................................................................................................ 551


Dr. dr. Fajrinur Syarani, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 32 AGDA DAN IMPLEMENTASI KLINIS .......................................................................................... 572


Dr. dr. Fajrinur Syarani, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

BAB 33 SEPSIS ....................................................................................................................................... 589


Dr. dr. Fajrinur Syarani, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

viii
BAB 1
ANATOMI SISTEM PERNAPASAN
dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked (Paru), Sp.P (K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) anatomi sistem pernapasan dan implikasi klinisnya dalam berbagai
penyakit pada sistem pernapasan
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) anatomi saluran napas, paru, pleura, dinding toraks, dan otot-otot
pernapasan, innervasi serta vaskularisasinya

1.1. PENDAHULUAN

Anatomi adalah ilmu mengenai struktur tubuh dan hubungan bagian-bagiannya satu sama lainnya.
Kata anatomi berasal dari bahasa Yunani yaitu ana dan tome, yang berarti memotong atau
memisahkan.
Pernapasan adalah proses ganda, yaitu terjadi pertukaran gas di dalam jaringan atau
pernapasan dalam, dan pertukaran gas yang terjadi di dalam paru disebut pernapasan luar. Secara
fungsional saluran pernapasan dibagi atas bagian yang berfungsi sebagai konduksi (pengantar gas)
dan bagian yang berfungsi sebagai respirasi (pertukaran gas). Adapun yang termasuk ke dalam
konduksi adalah rongga hidung, rongga mulut, faring, laring, trakea, bronkus dan bronkiolus non
respiratorius. Pada bagian respirasi terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakus
alveolaris.
Anatomi sistem pernapasan sangat penting dipelajari oleh seorang dokter yang ingin menjadi
dokter ahli paru. Dalam penulisan anatomi sistem pernapasan ini akan dibahas mengenai organ-
organ sistem pernapasan, toraks, peredaran darah dan persarafan. Di sini juga disajikan gambar-
gambar yang diharapkan dapat membantu pemahaman tentang anatomi sistem pernapasan.

1
1.2. ORGAN-ORGAN SISTEM PERNAPASAN

1.2.1. HIDUNG

Bentuk dan struktur hidung menyerupai piramida atau kerucut dengan alasnya prossesus palatinus
os maksilaris dan pars horizontal os palatum. Dalam keadaan normal, udara yang masuk dalam
sistem pernapasan berhubungan dengan rongga hidung. Vestibulum rongga hidung yang berisi
serabut-serabut halus epitel vestibulum berisi serabut-serabut halus yang mencegah masuknya
benda-benda asing yang mengganggu proses pernapasan. Tulang rawan, epitelium dan lamina
propria saling berkaitan dan diangap sebagai fungsional mukosa terbanyak yang berasal dari rongga
hidung. Lamina propria mengandung banyak arteri, vena dan kapiler yang membawa nutrisi dan air
yang dikeluarkan oleh sel.
Rangka hidung bagian atas dibentuk oleh:
a. Lamina cribosa ossis ethmoidalis dan pars nasalis ossis frontalis.
b. Dinding lateral oleh tulang keras dan tulang rawan.
c. Sekat hidung (septum nasi) oleh tulang keras dan tulang rawan.
Pada dinding lateral terdapat 4 tonjolan, yaitu concha suprima, concha superior, concha nasalis
media, dan concha nasalis inferior. Di samping itu, terdapat juga celah (cavum nasi) yaitu:
a. Prosessus sphenoethmoidalis yang terletak antara concha suprima dan concha superior.
b. Meatus nasi superior yang terletak antara concha superior dan concha media.
c. Meatus nasi media yang terletak antara concha media dan concha inferior.
Apartura firiformis adalah pintu depan cavum nasi yang dibentuk oleh tepi bawah os maksilaris dan
insisura nasalis os maksilaris. Sekeliling dinding sebelah dalamnya terdapat ruang-ruang udara di
dalam tulang-tulang kepala yang disebut sinus paranasalis yang terdiri dari bagian-bagian berikut.
a. Sinus spenoidalis, terletak dibagian belakang kranial hidung di dalam corpus sphenoidalis
berongga ke rongga hidung bagian belakang.
b. Sinus etmoidalis, terdapat dalam pars labirintus ossis ethmoidalis.
c. Sinus frontalis, terletak pada infundibulum meatus nasi media.
d. Sinus maksilaris (antrum hiqmori), terdapat pada dinding lateral hidung, corpus maksilaris
bermuara di hiatus maksilaris ke rongga hidung dan hiatus semilunaris media.

2
1.2.2. RONGGA MULUT

Pada bagian atas berbatasan dengan labium, palatum durum, palatum mole, sedangkan pada
bagian belakangnya berbatasan dengan orofaring. Peranannya dalam jalan pernapasan adalah
hanya pada waktu bersuara atau tersumbatnya rongga hidung.

1.2.3. FARING

Faring merupakan bagian belakang dari rongga hidung dan rongga mulut serta faring merupakan
bagian terakhir dari saluran pernapasan bagian atas. Faring terbagi menjadi tiga bagian yaitu
nasofaring (bagian yang berbatasan dengan rongga hidung), orofaring (bagian yang berbatasan
dengan rongga mulut), dan laringofaring (bagian yang berbatasan dengan laring), yakni bagian
dimana terjadi pemisahan antara udara dan makanan terjadi.

1.2.4. LARING

Laring merupakan bagian pertama dari saluran pernapasan bagian bawah. Walaupun fungsi utama
laring adalah sebagai alat suara, akan tetapi di dalam saluran pernapasan fungsinya adalah sebagai
jalan udara, oleh karena celah suara di antara pita suara berfungsi sebagai pelindung dari jalan
udara. Rangka laring terdiri dari bagian-bagian berikut:
a. Kartilago epiglotis, berbentuk sebagai kaudal meruncing disebut peptiolus.
b. Os hyoid dan kartilagenes, laring (tulang lidah), bentuknya seperti tapak kuda terdiri dari: corpus
ossis hyoid (bagian tengah), cornuminus (3 tonjolan tulang kecil yang mengecil ke kranialis di
pertengahan tulang, dan kornu mayus (bagian belakang tulang yang mulai dari bagian lateral
korpus hyoid).
c. Kartilago tiroidea, terdiri dari dua lamina yang membuat sudut tepi dorsal tiap lamina sebagai
kornu ke kranial sebagai kornu superior dan sebagai kornu inferior ke kaudal.
d. Kartilago aritenoidea, sepasang berbentuk segitiga dengan apeks di kranial yang terdapat
kartilago kornikulata dan kartilago epiglotika .
e. Kartilago krikoidea, berbentuk cincin, bagian ventral yang sempit disebut arkus dan bagian yang
lebar disebut lamina. Tulang rawan krikoid merupakan batas terbawah dari tulang rawan laring,
yang terletak 2-3 cm di bawah laring. Di bawah dari tulang krikoid biasanya dilakukan tindakan

3
trakeostomi yang bertujuan untuk memperkecil dead space dan mempermudah melakukan
penghisapan sekresi.

1.2.5. TRAKEA

Trakea adalah suatu tabung fleksibel yang dibentuk oleh jaringan otot polos dan cincin tulang rawan
seperti hurup C, trakea ditemukan pada pertengahan leher, terletak diantara vertebra servikalis ke 6
sampai ke tepi bawah kartilago krikoidea setinggi vertebra 5. Panjang trakea 10 sampai 12 cm,
tebalnya 4-5 mm, diameternya 2.5 cm, dan luas permukaannya 5 cm2.
Pada ujung bawah, trakea setinggi angulus sterni, pada pinggir bawah trakea setinggi vertebra
torakalis ke 4, trakea bercabang 2 menjadi bronkus kiri dan bronkus kanan. Trakea dibentuk oleh
cincin-cincin tulang rawan seperti hurup C yang terdiri dari 16-20 cincin. Diameter dari trakea tidak
sama pada seluruh bagian, pada daerah servikal agak sempit, bagian pertengahan sedikit melebar
dan mengecil lagi dekat percabangan bronkus. Bagian dalam dari trakea terdapat septum yang
disebut karina yang terletak agak ke kiri dari bidang median. Bagian dalam dari trakea terdapat sel-
sel bersilia yang berguna untuk mengeluarkan benda asing yang masuk bersama udara ke saluran
pernapasan.
Hubungan dengan alat sekitarnya adalah :
a. Sebelah kanan terdapat nervus vagus dekstra, arteri anonima, dan vena azigos.
b. Sebelah kiri terdapat aorta dan nervus recurrent sinistra.
c. Bagian depan menyilang vena anonima sinistra dan arteri anonima, flexus cardiacus profundus,
dan
d. Bagian belakang terdapat esofagus pada sisi trakea berjalan cabang-cabang nervus vagus dan
trunkus simpatikus berjalan ke arah pleksus kardiakus.

1.2.6. BRONKUS

Bronkus merupakan suatu struktur yang terdapat di dalam mediastinum. Bronkus juga merupakan
percabangan dari trakea yang membentuk bronkus utama kiri dan bronkus utama kanan.
Percabangan dari trakea sebelum masuk ke mediastinum disebut dengan bifurkasi dan sudut tajam
yang dibentuk oleh percabangan ini disebut karina. Dari bifurcatio trachea, bronkus utama kanan dan

4
bronkus utama kiri melintas samping bawah ke paru-paru. Bronkus diperkuat oleh cincin tulang
rawan yang berbentuk C.
Bronkus utama yang kanan adalah lebih pendek (panjangnya sekitar 2,5 cm) dan lebih luas
dibandingkan bronkus utama kiri dan lebih vertikal. Dihirup atau terhirup benda besar lebih mungkin
untuk masuk ke bronkus utama yang kanan. Melewati arah ke bawah dan samping, di belakang
aorta ascending dan vena kava superior, untuk masuk ke hilus dari paru-paru, vena azigos yang
melengkung di atas itu. Bronkus utama kiri panjangnya sekitar 5 cm, dan lewat bawah samping di
bawah lengkung dari aorta ke hilus dari paru-paru kiri.
Di dalam paru-paru, masing-masing bronkus utama membagi berulang-kali. Generasi divisi
yang pertama (primer) membagi menjadi bronkus lobaris, tiga pada sisi kanan, dua pada sisi kiri.
Bronkus utama kiri memasuki hilus dan terbagi menjadi bronkus lobus superior dan inferior. Bronkus
utama kanan bercabang menjadi bronkus ke lobus superior sebelum memasuki hilus dan begitu
masuk hilus terbagi menjadi bronki lobus medial dan inferior. Setiap bronkus sekunder membagi diri
menjadi bronkus tersier (bronkus segmental) yang mengurus segmentum bronchopulmonale.

1.2.7. SEGMEN BRONKOPULMONAL

Masing-masing bronkus lobaris selanjutnya dibagi sebagai segmen bronkopulmonal dari paru. Ada
beberapa pelengkap variasi dalam bentuk dari segmen, mencerminkan dalam memberikan tata
nama di dalam berbagai buku teks. Yang sangat utama, masing-masing paru-paru mempunyai 10
segmen. Catatlah posisi dari bronkus ke segmen atas dari lobus bawah paru, yang mana muncul
pada pembukaan dari lobus bawah bronkus, dan diteruskan ke posterior. Di kiri lobus atas dari paru,
apikal dan segmen posterior pada umumnya berbagi singkat, umumnya batang; beberapa
pengarang mengkombinasikan ini ke dalam satu segmen apicoposterior. Di lobus bawah kiri,
segmen medial basal sering mengecil, dan mungkin diuraikan sebagai bagian dari segmen anterior
basal.

5
Gambar 1.1 Trakea, Bronkus Utama, dan Segmen Bronkopulmonal
(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

Segmen bronkus ini terus mengadakan percabangan sampai pada cabang terkecil yang dinamakan
bronkiolus terminalis kurang lebih bergaris tengah 1 mm. Bronkiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang
rawan, tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Semua saluran udara di
atas hingga bronkiolus terminalis disebut saluran pengantar udara karena fungsi utamanya adalah
sebagai pengantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. Setelah bronkiolus terminalis terdapat
asinus yang merupakan unit fungsional paru-paru, tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari
bronchiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakus alveolaris. Dari trakea sampai saccus
alveolaris terdapat 23 kali percabangan.

6
Gambar 1.2 Bronkus Segmental (dilihat dari sisi lateral) dan Segmen Bronkopulmonal
(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

Keterangan:
1. Nomor 1 : Apikal.
2. Nomor 2 : Posterior.
3. Nomor 3 : Anterior.
4. Nomor 4 dan 5 : Lobus tengah lateral dan tengah medial (lingular superior dan inferior disisinya).
5. Nomor 6 : Superior (apikal).
6. Nomor 7 : Basalis medial (jantung di sebelah kiri).
7. Nomor 8 : Basalis anterior (7 dan 8 sering dari cabang komunis di kiri).
8. Nomor 9 : Basalis lateral.
9. Nomor 10 : Basalis posterior.

1.2.8. ALVEOLI

Masing-masing alveoli paru-paru adalah suatu sakus polihedral, yang dihubungkan dengan suatu
duktus alveoli atau bronkiolus respirasi oleh suatu pembukaan yang sedikit dibatasi. Alveoli

7
dipisahkan dari alveoli didekatnya oleh dinding tipis atau septum yang memiliki pori-pori Khon yang
memungkinkan terjadinya hubungan antara sakus alveoli. Alveoli paru-paru dilapisi oleh suatu epitel
skuamosa (sel tipe 1) yang mana sekali-kali terletak sel kuboidal ireguler yang mana mengeluarkan
surfaktan (sel tipe 2). Material yang seperti deterjen ini menurunkan ketegangan permukaan di dalam
lapisan cairan film yang tipis bagian dalam dari alveoli paru-paru. Tanpa itu, ketegangan permukaan
akan menghasilkan lebih sedikit, alveoli lebih besar, dengan suatu pengurangan sebagai akibat di
dalam area permukaan yang tersedia untuk pertukaran gas.

Gambar 1.3 Sistem Respirasi


(Kristiawan W, 2015)

1.3. TORAKS

Toraks adalah bagian atas batang tubuh yang terletak antara leher dan abdomen. Cavitas thoracis
yang dibatasi oleh dinding toraks, berisi thymus, jantung, paru-paru, bagian distal trakea dan bagian
besar esofagus. Untuk melakukan pemeriksaan toraks secara fisik, diperlukan pengetahuan praktis
mengenai strukturnya dan alat vital di dalamnya.

8
1.3.1. DINDING TORAKS

Dinding toraks terdiri dari kulit, fascia, saraf, otot, dan tulang.

KERANGKA DINDING TORAKS

Kerangka dinding toraks membentuk sangkar dada osteokartilaginous yang melindungi jantung,
paru-paru, dan beberapa organ abdomen (misalnya hepar). Kerangka torak terdiri dari:
 Vertebra thoracica (12) dan discus intervertebralis.
 Kosta (12 pasang) dan cartilago costalis.
 Sternum.

Vertebra thoracica
Sifat khusus vertebra thoracica mencakup:
 Fovea kostalis pada korpus vertebra untuk bersendi dengan kaput kosta.
 Fovea kostalis pada prosesus transversal untuk bersendi dengan tuberkulum kosta, kecuali pada
dua atau tiga kosta terkaudal.
 Prosesus spinosus yang panjang.

Kosta

Kosta adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung, dan membatasi bagian terbesar sangkar dada.
Terdapat 12 pasang kosta, semuanya melekat pada vertebra sampai vertebra thoracica ketujuh
(kadang-kadang delapan). Kosta I sampai VII disebut kosta sejati (vertebrosternal) karena
menghubungkan vertebra dengan sternum melalui kartilago kostalis-nya. Kosta VIII sampai kosta X
adalah kosta tak sejati (vertebrokondral) karena kartilago kostalis masing-masing kosta melekat
kepada kartilago kostalis tepat diatasnya. Kosta XI dan kosta XII adalah kosta bebas atau kosta
melayang karena ujung kartilago kostalis masing-masing kosta berakhir dalam susunan otot
abdomen dorsal.
Kartilago kostalis memperpanjang kosta ke arah ventral dan turut menambah kelenturan
dinding toraks. Kartilago kostalis VII sampai kartilago kostalis X terarah ke kranial dan bersatu untuk

9
membentuk angulus infrasternalis dan arcus costarum pada kedua sisi. Kosta berikut kartilago
kostalis-nya terpisah satu dari yang lain oleh spatium intercostale yang berisi muskulus interkostalis,
arteria interkostalis, vena interkostalis, dan nervus intercostalis.

Gambar 1.4 Sangkar Dada dan Sendi-Sendi Dinding Toraks


(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

Sternum

Sternum adalah tulang pipih yang memanjang dan membatasi bagian ventral sangkar dada. Sternum
membentuk permukaan anterior rangka kosta pada garis tengah dada. Sternum mempunyai
persendian dengan 7 kosta teratas dan klavikula pada masing-masing sisi. Sternum terdiri dari tiga
bagian: manubrium sterni, korpus sterni dan processus xyphoideus.
Manubrium sterni berbentuk lebih kurang seperti segitiga, dan terletak setinggi vertebra T3
dan vertebra T4. Tepi kranial sternum yang tebal, bertakik; ini disebabkan oleh incisura jugularis.
Lateral incisura jugularis, di sebelah kanan dan kiri, terdapat incisura clavicula. Tepat kaudal insisura
klavikularis, kartilago kostalis I bersatu dengan tepi lateral manubrium sterni. Pada symphysis
manubriosternalis, manubrium sterni dan korpus sterni terletak dalam bidang yang sedikit berbeda,
sehingga sambungan tersebut membentuk angulus sterni (angulus Ludovici) yang menyembul.

10
Penunjuk klinis ini yang mudah diraba, terletak berhadapan dengan pasangan kartilago kostalis II,
setinggi diskus intervertebralis antara vertebra T4 dan T5.
Korpus sterni berbentuk panjang, sempit, dan lebih tipis daripada manubrium sterni. Bagian ini
terletak setinggi vertebra T5-T9. Permukaan korpus sterni yang hampir rata, pada orang dewasa
ditandai dengan tiga krista melintang yang setimpal dengan garis peleburan keempat segmen
(sternebra) yang semula terpisah.
Processus xyphoideus, bagian sternum terkecil dan paling variabel, berupa tulang rawan pada
orang muda, tetapi pada usia lebih daripada 40 tahun sedikit banyak menulang.

1.3.2. APERTURA THORACIS

Cavitas thoracis berhubungan dengan leher melalui apertura thoracis superior yang berbentuk
seperti ginjal. Apertura thoracis superior ini yang terletak miring, dilalui oleh struktur yang memasuki
atau meninggalkan cavitas thoracis, yakni tenggorok (trachea), kerongkongan (oesophagus),
pembuluh, dan saraf.
Apertura thoracis superior dibatasi oleh:
 Vertebra T1.
 Pasangan kosta I berikut kartilago kostalis.
 Tepi atas manubrium.
Cavitas thoracis berhubungan dengan abdomen melalui apertura thoracis inferior yang ditutup
oleh diafragma. Struktur-struktur yang berlalu ke dan dari cavitas thoracis, dari dan ke kavitas
abdominis melewati diafragma (misalnya vena kava inferior), atau di belakangnya (misalnya aorta).
Apertura thoracis inferior dibatasi oleh:
 Vertebra T12.
 Pasangan kosta XII.
 Kartilago kostalis VII-XII.
 Synchondrosis xyphosternalis.

11
1.3.3. MAMMA

Mamma dekstra dan mamma sinistra berisi glandula mammaria, dan terdapat dalam fascia
superficialis dinding thorax ventral. Baik perempuan maupun laki-laki memiliki sepasang mamma,
tetapi glandula mammaria biasanya hanya berkembang pada wanita. Pada laki-laki glandula
mammaria ini rudimenter dan tidak berfungsi. Pada bagian mamma yang paling menonjol terdapat
sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit lebih gelap yang disebut areola. Mamma berisi sampai 20
glandula mammaria yang masing-masing memiliki saluran dalam bentuk ductus lactiferus. Ductus
lactiferus bermuara pada papilla mammae. Alas mamma wanita berbentuk lebih kurang seperti
lingkaran yang dalam arah kraniokaudal terbentang antara kosta II sampai kosta VI, dan dalam arah
melintang dari tepi lateral sternum sampai linea medioklavikularis.
Sebagian kecil glandula mammaria meluas ke arah kraniolateral sepanjang tepi kaudal
muskulus pektoralis mayor ke aksila untuk membentuk ekor aksilar. Dua pertiga bagian mamma
bertumpu pada fascia (pektoralis) profunda yang menutupi muskulus pektoralis mayor; sisanya
bertumpu pada fascia yang menutupi muskulus serratus anterior. Antara glandula mammaria dan
fascia profunda terdapat jaringan ikat jarang dengan sedikit lemak, dikenal sebagai ruang
retromamer, yang memungkinkan mamma bergerak sedikit terhadap dasarnya. Glandula mammaria
ditambatkan dengan kokoh kepada dermis kulit di atasnya melalui septa fibrosa (pita) yang disebut
ligamentum suspensorium Cooper. Ligamentum ini terutama terbentuk baik sekali pada bagian
kranial glandula mammaria dan membantu menunjang jaringan glandula mammaria.

Gambar 1.5 Mamma


(Wayuni D S, 2014)

12
1.3.4. SENDI DAN GERAK DINDING TORAKS

Pada kosta yang khas, kaput kosta bersendi dengan sisi dua korpus vertebra, tuberkulum kosta
bersendi dengan ujung suatu prosesus transversus, dan kartilago kosta bersendi dengan sisi dua
stenebra.
Persendian ini digolongkan sebagai berikut:
1. Sendi kostovertebralis.
a. Sendi kapitis kosta.
b. Sendi kostotransversaria.
2. Sendi sternokostalis.
3. Sendi interkondralis, antara kartilago kosta ke 7,8 dan ke 9.

1.3.5. OTOT PERNAPASAN

Otot-otot yang digunakan waktu bernapas dapat dibagi dalam dua bagian, yaitu otot-otot yang
dipergunakan saat inspirasi dan ekspirasi. Otot-otot inspirasi memperbesar rongga toraks dan
meningkatkan volumenya. Otot-otot ekspirasi menurunkan volume rongga toraks. Inspirasi adalah
proses yang aktif sehingga baik proses inspirasi biasa maupun inspirasi dalam selalu memerlukan
aktifitas dari otot-otot inspirasi. Diafragma merupakan otot inspirasi utama. Otot ini mengambil peran
kurang lebih 75 % dari fungsi otot-otot inspirasi. Otot-otot inspirasi yang lain adalah muskulus
interkostalis eksternus, muskulus skalenus, muskulus sternokleidomastoideus, muskulus pektoralis
mayor, muskulus pektoralis minor. Proses ekspirasi biasa adalah proses yang pasif. Proses ini terjadi
karena daya elastis dari jaringan paru dan tidak memerlukan aktifitas otot-otot ekspirasi. Otot-otot
ekspirasi diperlukan pada proses ekspirasi dalam. Termasuk dalam otot-otot ekspirasi adalah
muskulus interkostalis internus dan otot-otot dinding perut, yaitu muskulus rektus abdominis,
muskulus abdominis eksterna obliqua, muskulus internal obliqua dan muskulus transversus
abdominis.

13
1.4. CAVITAS THORACIS

Cavitas thoracis terbagi menjadi bagian tengah, yang dinamakan mediastinum dan bagian lateral
yang ditempatkan oleh pleura dan paru-paru.

1.4.1. MEDIASTINUM

Mediastinum adalah rongga yang terletak di antara dua kantung pleura. Untuk tujuan pendidikan
mediastinum dibagi dalam mediastinum superior dan mediastinum inferior oleh bidang imejiner yang
berjalan dari angulus sterni di anterior ke pinggir bawah korpus vertebra torasika IV di posterior.
Mediastinum inferior lebih lanjut dibagi lagi menjadi mediastinum medial, yang mengandung
perikardium dan jantung; mediastinum anterior, yang merupakan ruang antara perikardium dan
sternum; dan mediastinum posterior yang terletak antara perikardium dan kolumna vertebralis.

Gambar 1.6 Subdivisi Mediastinum dan Isinya yang Utama


(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

14
1.4.2. PLEURA

Pleura adalah selaput yang membatasi kedua rongga pleura serta mengelilingi paru-paru kiri dan
kanan yang sedang berkembang. Paru-paru masing-masing diliputi oleh sebuah kantong pleura yang
terdiri dari dua selaput serosa yang disebut pleura, yakni: pleura parietalis melapisi dinding toraks,
dan pleura viseralis meliputi paru-paru, termasuk permukaannya dalam fisura.
Cavitas pleuralis adalah ruang potensial antara kedua lembar pleura dan berisi selapis kapiler
cairan pleura serosa yang melumas permukaan pleura dan memungkinkan lembar-lembar pleura
menggeser secara lancar satu terhadap yang lain pada pernapasan.
Pleura parietalis melekat pada dinding toraks, mediastinum dan diafragma. Pleura parietalis
mencakup bagian-bagian berikut:
 Pleura kostal menutupi permukaan dalam dinding toraks (sternum, kartilago kostalis, kosta,
muskulus interkostalis, membrana interkostalis, dan sisi-sisi vertebra toraks).
 Pleura mediastinal menutupi mediastinum.
 Pleura diafragmatik menutupi permukaan torakal diafragma.
 Pleura servikal (cupula pleurae) menjulang sekitar 3 cm ke dalam leher, dan puncaknya
membentuk kubah seperti mangkuk di atas apeks pulmonis.
Pleura parietalis beralih menjadi pleura viseralis dengan membentuk sudut tajam menurut
garis yang disebut garis refleksi pleural. Ini terjadi pada peralihan pleura kostal menjadi pleura
mediastinal di sebelah ventral dan dorsal, dan pada peralihan pleura kostal menjadi pleura
diafragmatik di sebelah kaudal. Pada radik pulmonis terjadi peralihan pula antara lembar pleura
viseralis dan pleura parietalis; sebuah duplikatur pleura parietalis yang dikenal sebagai ligamentum
pulmonale tergantung ke arah kaudal di daerah ini.

15
Gambar 1.7 Lembar- Lembar Pleura dan Kavitas Pleural
(Pratomo I P & Yunus F, 2013)

Pada ekspirasi paru-paru tidak mengisi cavitas pleuralis sepenuhnya; makanya, pleura
diafragmatik bersentuhan dengan pleura kostal, dan cavitas pleuralis potensial di sini disebut
recessus costodiaphragmaticus. Relung pleura serupa yang lebih kecil terdapat dorsal dari sternum.
Di sini pleura kostal bersentuhan dengan pleura mediastinal. Cavitas pleuralis potensial di sini
disebut recessus costomediastinalis; relung di sebelah kiri adalah lebih luas karena incisura cardiaca
pada paru-paru kiri. Paru-paru memasuki relung pleura (tanpa mengisinya penuh) pada inspirasi
dalam dan keluar pada ekspirasi.

16
Gambar 1.8 Struktur Utama Dalam Hilus Paru
(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

1.4.3. PARU-PARU

Paru-paru adalah salah satu organ sistem pernapasan yang berada di dalam kantong yang dibentuk
oleh pleura parietalis dan viseralis. Paru-paru sepasang organ respirasi yang terdiri dari:
 Paru kanan beratnya 360 – 570 gr.
 Paru kiri beratnya 325 – 480 gr.
Paru-paru mempunyai konsistensi lembut seperti jaringan spon dengan permukaan licin, halus
dan bercorak merah jambu yang kehitaman yang dipengaruhi oleh endapan partikel karbon.
Pergerakan paru-paru sebebasnya dalam rongga dada dan melekat pada hilus, dimana pembuluh
darah besar, nervus dan pembuluh limfe memasuki paru.
Paru-paru memiliki area permukaan alveolar kurang lebih seluas 143 m2 untuk pertukaran
udara. Masing-masing paru-paru memiliki puncak (apeks), tiga permukaan (facies kostalis, facies
mediastinalis, facies diafragmatika), dan tiga tepi (margo anterior, margo inferior, margo posterior).
Apeks pulmonis ialah ujung kranial yang tumpul dan tertutup oleh pleura servikal. Apeks pulmonis
dan pleura servikal menonjol ke kranial (2-3 cm) melalui apertura thoracis superior ke dalam pangkal
leher .

17
Permukaan Paru-paru

Masing-masing paru-paru memiliki permukaan berikut:


 Facies kostalis, terhampar pada sternum, kartilago kostalis, dan kosta.
 Facies mediastinalis, ke medial berhubungan dengan mediastinum, dan ke dorsal dengan sisi
vertebra.
 Facies diafragmatika (alas), bertumpu pada kubah diafragma yang cembung; cekungan terdalam
terdapat pada paru-paru kanan, karena letak kubah sebelah kanan lebih tinggi.

Tepi Paru-paru

Masing-masing paru-paru memiliki tepi berikut:


 Margo anterior adalah tepi pertemuan facies kostalis dengan facies mediastinalis di sebelah
ventral yang bertumpang pada jantung; incisura cardiaca merupakan torehan pada tepi paru-paru
kiri.
 Margo inferior membentuk batas lingkar facies diafragmatika paru-paru dan memisahkan facies
diafragmatika dari facies kostalis dan facies mediastinalis.
 Margo posterior ialah tepi pertemuan facies kostalis dengan facies mediastinalis di dorsal; tepi ini
lebar dan mencembung, terletak dalam ruang pada sisi vertebra.
Paru kanan terbagi menjadi lobus atas, tengah, dan bawah oleh fisura oblikus dan horizontal. Paru
kiri hanya memiliki fisura oblikus sehingga tidak ada lobus tengah. Segmen lingular merupakan sisi
kiri yang ekuivalen dengan lobus tengah kanan. Namun, secara anatomis lingula merupakan bagian
dari lobus atas kiri. Pada hilus paru kedua lapisan pleura ini berhubungan. Hubungan ini bergantung
longgar di atas hilus disebut dengan ligamentum pulmonale. Struktur yang masuk dan keluar dari
paru-paru melewati hilus paru yang seperti telah disebut sebelumnya, diselubungi oleh kantung
pleura yang longgar.

18
Gambar 1.9 Hubungan Paru-Paru dengan Organ Saluran Napas
(Kurnia S, 2012)

1.4.4. DIAFRAGMA

Diafragma merupakan otot utama respirasi. Diafragma memisahkan rongga torak dan abdomen.
Diafragma berbentuk kubah yang terdiri dari bagian muskular perifer yang berinsersi di aponeurosis
anterior-tendon sentralis.

Bagian muskularisnya memiliki tiga asal komponen:


 Bagian vertebralis terdiri dari ligamentum krura dan arkuata. Kruris dekstra berasal dari bagian
depan korpus vertebra L 1-3 dan diskus intervertebralisnya. Sebagian serabut dari kruris dekstra
melewati bagian bawah esofagus. Kruris sinistra hanya keluar dari L1 dan L2. Ligamentum
arkuata medial terdiri dari fasia yang menebal yang menutupi muskulus psoas mayor dan melekat
di medial ke korpus vertebra L1 dan di lateral ke prosesus transversus L1. Ligamentum arkuata
lateral terdiri dari fasia yang menutupi muskuli kuadratus lumborum dari prosesus tranversus L1 di
medial ke kosta ke-12 di lateral. Ligamentum arkuata medianus adalah arkus fibrosum yang
menghubungkan kruris dekstra dan sinistra.
 Bagian kostalis melekat ke aspek terdalam dari keenam kosta terbawah.
 Bagian sternalis terdiri dari dua lembaran kecil yang keluar dari permukaan dalam processus
xyphoideus.

19
Pintu Keluar Diafragma

Banyak struktur yang melewati diafragma dengan ketinggian berbeda dari rongga toraks ke abdomen
dan sebaliknya. Ketinggiannya sebagai berikut:
 T8, pintu masuk vena kava inferior tempat; lewat vena kava inferior dan nervus frenikus dekstra.
 T10, pintu esofagus; tempat lewat esofagus, vagi dan cabang-cabang arteri gastrika sinistra dan
vena gastrika sinistra.
 T12, pintu aorta; tempat lewat oarta, duktus torasikus dan vena azigos. Nervus frenikus sinistra
melewati diafragma sebagai struktur.

Gambar 1.10 Diafragma


(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

Vaskularisasi

Masing-masing paru-paru memperoleh pendarahan dari satu arteri pulmonalis yang besar, dan darah
venosa disalurkan keluar melalui dua vena pulmonalis. Arteri pulmonalis dekstra dan arteria
pulmonalis sinistra berasal dari satu trunkus pulmonalis setinggi angulus sterni, dan mengantar darah
yang miskin akan oksigen ke paru-paru untuk oksigenisasi. Arteria pulmonalis melintas ke radiks

20
pulmonis dekstra dan radiks pulmonis sinitra sebelum memasuki hilum pulmonis. Dalam paru-paru
masing-masing arteri menurun di sebelah dorsolateral bronkus utama dan membagi diri menjadi
arteri-arteri lobar, dan lalu arteri-arteri tersier (segmental). Dengan demikian terdapat satu cabang
arteri untuk tiap lobus dan segmentum bronchopulmonale paru-paru.
Arteri bronkialis mengantar darah untuk nutrisi paru-paru dan pleura viseralis. Umumnya arteri-
arteri ini berasal dari pars thoracica aortae, tetapi arteria bronkialis dekstra dapat dilepaskan dari
arteria interkostalis posterior superior dekstra. Arteria bronkialis yang kecil melintas mengikuti
permukaan dorsal bronkus, mendarahi bronkus itu, dan ke arah distal juga cabang bronkus lebih
kecil sampai bronkiolus respiratorius. Arteri bronkialis beranatomosis dengan cabang arteri
pulmonalis dalam dinding bronkus kecil dan dalam pleura viseralis. Pleura parietalis memperoleh
darah dari arteri-arteri untuk dinding toraks.

Gambar 1.11 Cabang-Cabang Arkus Aorta Torakalis Desendens


(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

Vena pulmonalis mengantar darah yang kaya akan oksigen dari paru-paru ke atrium sinistra
jantung. Berawal sebagai kapiler pulmonal, vena-vena bersatu menjadi pembuluh yang makin besar.
Satu vena utama menyalurkan darah dari setiap segmentum bronchopulmonale, biasanya pada

21
permukaan ventral bronkus yang sesuai. Vena bronkialis hanya menyalurkan sebagian darah yang
dipasok oleh arteria bronkialis ke paru-paru; bagian lainnya disalurkan melalui vena pulmonalis. Vena
bronkialis dekstra bermuara ke dalam vena azigos, dan vena bronkialis sinistra ke dalam vena
hemiazigos atau vena interkostalis superior. Vena-vena dari pleura parietalis bersatu dengan vena
sistemik bagian dinding torak yang berdekatan. Vena dari pleura viseralis bermuara ke dalam vena
pulmonal.

Gambar 1.12 Vena Utama Di Toraks


(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

22
Pembuluh Limfe

Dalam paru-paru terdapat dua plexus lymphaticus yang beranastomosis secara luas. Plexus
lymphaticus superficialis terdapat di bawah pleura viseralis, dan pembuluh limfe dari plexus
lymphaticus superficialis menyalurkan isinya ke dalam nodi lymphoidei bronchopulmonales
superiores yang berada di hilum pulmonis. Dari sini limfe mengalir ke nodi lymphoidei
tracheobronchiales superiors/inferiores yang masing-masing terdapat kranial dan kaudal terhadap
bifurcatio trachea. Plexus lymphaticus superficialis menampung limfe dari paru-paru dan pleura
visceralis. Plexus lymphaticus profunda terdapat dalam submukosa bronkus dan dalam jaringan ikat
peribronkial. Pembuluh limfe dari plexus lymphaticus profunda membawa isinya ke nodi lymphoidei
pulmonales sepanjang cabang besar bronchus principalis. Pembuluh limfe dari nodi lymphoidei
pulmonales mengikuti bronkus dan pembuluh pulmonal ke hilum pulmonis untuk ditampung oleh nodi
lymphoidei bronchopulmonales. Pembuluh limfe lalu memasuki nodi lymphoidei tracheobronchiales
sekeliling trakea dan bronchus principalis.
Limfe dari plexus lymphaticus superficialis dan plexus lymphaticus profunda disalurkan ke
truncus bronchomediastinalis dexter dan truncus bronchomediastinalis sinister. Trunkus-trunkus ini di
masing-masing sisi bermuara dalam kuala antara vena subklavia dengan vena jugularis interna,
tetapi truncus bronchomediastinalis dexter dapat bermuara ke dalam ductus lymphaticus dexter dan
truncus bronchomediastinalis sinister ke dalam ductus thoracicus.
Pembuluh limfe dari pleura parietalis mengantar isinya ke dalam kelenjar limfe dinding toraks
(nodi lymphoidei intercostalis, parasternales, mediastinales, dan phrenici). Beberapa pembuluh limfe
dari pleura servikal membawa isinya ke dalam nodi lymphoidei axillares. Pembuluh limfe dari pleura
visceralis menyalurkan isinya ke dalam kelenjar di hilum pulmonis.

23
Gambar 1.13 Duktus Torasikus dan Daerah Drainasenya dan Tampak Juga Duktus Limfatik Dekstra
(Faiz Omar & Moffat D, 2004)

Saraf

Saraf paru-paru dan pleura viseralis berasal dari plexus pulmonalis ventral dan dorsal dari radik
pulmonis dekstra dan radik pulmonis sinistra. Anyaman saraf ini terdiri dari serabut parasimpatis dari
nervus vagus (nervus cranialis X) dan serabut simpatis dari trunkus simpatikus dekstra dan trunkus
simpatikus sinistra. Sel ganglion parasimpatis terletak dalam pleksus pulmonalis dan sepanjang
percabangan bronkial. Sel ganglion simpatis terletak dalam ganglion paravertebral trunkus
simpatikus. Serabut simpatis dari nervus vagus bersifat motoris untuk otot polos arbor bronchialis
(bronkokonstriktor), merupakan inhibitor pembuluh paru-paru (vasodilator), dan sekretoris terhadap
kelenjar arbor bronchialis (sekretomotoris). Serabut viseroaferen nervus vagus disebarkan ke:
 Mukosa bronkial dan mungkin berkaitan dengan refleks batuk.
 Otot bronkial dan terlibat dalam penerimaan rangsang karena regangan.
 Jaringan ikat interalveolar dan terlibat dalam refleks Hering-Breuer, yakni mekanisme yang
cenderung membatasi amplitudo pernapasan.
 Arteri pulmonalis sebagai presoreseptor dan vena pulmonalis sebagai kemoreseptor.

24
Serabut aferen dari pleura viseralis dan bronkus dapat mengiringi serabut simpatis, dan
berfungsi sebagai perantara reaksi nosiseptif terhadap rangsang yang membahayakan kesehatan.
Serabut simpatis bersifat inhibitoris terhadap otot bronkial (bronkodilator), motoris terhadap
pembuluh pulmonal (vasokonstriktor), dan inhibitoris terhadap kelenjar arbor bronchialis. Saraf pleura
parietalis berasal dari nervus interkostalis dan nervus frenikus.

1.5. KESIMPULAN

1. Secara fungsional saluran pernapasan dibagi atas bagian yang berfungsi sebagai konduksi
(pengantar gas) dan bagian yang berfungsi sebagai respirasi (pertukaran gas). Adapun yang
termasuk ke dalam konduksi adalah rongga hidung, rongga mulut, faring, laring, trakea,
bronkus dan bronkiolus non respiratorius. Pada bagian respirasi yang terdiri dari bronkiolus
respiratorius, duktus alveolaris dan sakus alveolaris.
2. Hubungan trakea dengan alat sekitarnya adalah :
a. Sebelah kanan terdapat nervus vagus dekstra, arteri anonima, dan vena azigos.
b. Sebelah kiri terdapat aorta dan nervus rekuren sinistra.
c. Bagian depan menyilang vena anonima sinistra dan arteri anonima, flexus cardiacus
profundus, dan
d. Bagian belakang terdapat esofagus pada sisi trakea berjalan cabang-cabang nervus
vagus dan trunkus simpatikus berjalan kearah pleksus kardiakus.
3. Kerangka torak terdiri dari:
1) Vertebra thoracica (12) dan discus intervertebralis.
2) Kosta (12 pasang) dan cartilago costalis.
3) Sternum.
4) Pleura parietalis melekat pada dinding toraks, mediastinum dan diafragma. Pleura
parietalis mencakup bagian-bagian berikut:
a. Pleura kostal menutupi permukaan dalam dinding toraks (sternum, kartilago kostalis,
kosta, muskulus interkostalis, membrana interkostalis, dan sisi-sisi vertebra torak).
b. Pleura mediastinal menutupi mediastinum.
c. Pleura diafragmatik menutupi permukaan torakal diafragma.

25
d. Pleura servikal (cupula pleurae) menjulang sekitar 3 cm ke dalam leher, dan
puncaknya membentuk kubah seperti mangkuk di atas apeks pulmonis.
4. Paru-paru adalah salah satu organ sistem pernapasan yang berada di dalam kantong yang
dibentuk oleh pleura parietalis dan viseralis.
5. Paru-paru sepasang organ respirasi yang terdiri dari:
 Paru kanan beratnya 360 – 570 gr.
 Paru kiri beratnya 325 – 480 gr.

LATIHAN

 Jelaskan pembagian lobus pada paru manusia beserta sistem segmen bronkopulmoner pada
masing masing lobus!
 Apa yang dimaksud dengan mediastinum? Jelaskan organ-organ apa saja yang terletak pada
mediastinum!
 Seorang pasien datang dengan keluhan sesak napas, batuk dannyeri di dada sebelah kanan.
Pemeriksaan fisik dijumpai wajah dan leher membengkak, distensi vena-vena leher, venektasi
dan vena kolateral pada toraks anterior. Lengan kanan juga terlihat membengkak. Hasil
pemeriksaan penunjang dijumpai massa paru yang terletak pada lapangan atas paru kanan.
Jelaskan struktur anatomi yang terlibat yang dapat menjelaskan gejala-gejala tersebut!
 Seorang pria 23 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan yang semakin
memberat saat menarik napas. Berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang disimpulkan
pasien mengalami kelainan pada struktur pleura. Jelaskan perbedaan anatomi pleura visceral dan
parietal, dan struktur pleura manakah yang menyebabkan pasien mengalami keluhan tersebut?

26
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdul Mukty, Adji Widjaja, Benyamin Palgunadi Margono, dkk. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.
Dalam: Anatomi dan Faal Pernapasan; - Cet. 3. Surabaya; Airlangga University Press; 2005; 9-
10.
2. Evelyn Pearce. Anatomi dan Fisiologi Untuk Para Medis. Dalam: Sistem Pernapasan. - Jakarta;
PT. Gramedia Pustaka Utama; 1999; 211.
3. Gardner, Gray, O,rahilly. Anatomi Tubuh Manusia. Dalam: Rangka Dada. Jilid 1; Ed.5. - Jakarta;
Universitas Indonesia Prees; 1995; 455.
4. George G. Burton, John E. Hodgkin, Jeffrey J. Ward. Respiratory Care: A Guide to Clinical
Practice. In: The Anatomical Basis for Respiratory Gas Exchange. 4 th ed; Philadelphia;
Lippincott; 1997. p. 116-8.
5. John V.Basmajian, Charles E. Slonecker. Grant Metode Anatomi Berorientasi Pada Klinik.
Dalam: Dinding Dada. Jilid 1; Edisi ke-11; - Jakarta; Binarupa Aksara; 1995; 77-9; 85-87; 97.
6. Keith L. Moore, Anne MR. Agur. Anatomi Klinik Dasar. Dalam: Thorax; Edisi Bahasa Indonesia. -
Jakarta; Hipokrates; 2002; 32-55.
7. Kristiawan W. ―Sistem Pernapasan pada Tubuh Manusia‖ ; 2015 ;
http://definisikesehatan.blogspot.co.id/2015/05/sistem-pernafasan-pada-tubuh-manusia.html.
8. Kurnia S. ― Sistem Respirasi pada Manusia‖ ; 2012;
https://sarykurnia44.wordpress.com/category/biologi-sma/sistem-respirasi-pada-manusia/.
9. Leonhardt, Helmut, Werner Platzer. Atlas Berwarna dan Teks Anatomi Manusia. Dalam: Alat-Alat
Dalam. jilid 2; - Ed. 6. Rev; - Jakarta; Hipokrates; 1998; 116-121.
10. Omar Faiz, David Moffat. At a Glance Series Anatomi; - Jakarta; Erlangga; 2004; 3-13.
11. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura ; 2013 ; CDK.205/ Vol.40. no.6.
12. Price AS, WM Lorraine. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Dalam: WM
Lorreine. Fungsi Pernapasan Normal. Ed. 4. - Jakarta; EGC; 1995; 646-8.
13. Rogers, Andrew W. Textbook of Anatomy: The Respiratory System. In: The Lungs and Pleural
Cavities; New York; Churchill Livingstone; 1992. p. 537-8.
14. Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula; Edisi Bahasa Indonesia.- Jakarta; EGC;
2003; 1; 270.
15. Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteraan; - Ed.3. - Jakarta; EGC; 1989 ;
1; 61-79.
16. Syaifuddin, Haji. Struktur dan Komponen Tubuh Manusia. Dalam: Organ-Organ Sistem
Pernapasan. - Jakarta; Widya Medika; 2002; 110; 117-9.
17. Tabrani Rab. Ilmu Penyakit Paru. Dalam: Anatomi Alat Pernapasan; Jakarta; Hipokrates; 1996;
3-10.
18. Wahyuni DS. ―Info penting untuk wanita. Katahui gejala dan penyebab kanker payudara serta
makanan sehat yang dapat mencegah kanker payudara‖ dalam Jendela Dunia Kita ; 2014 ;
http://dinasuciwahyuni.blogspot.co.id/2015/01/info-penting-untuk-wanita-ketahui.html.
19. Warren M. Gold, John F. Murray, Jay A. Nadel. Atlas of Procedures in Respiratory Medicine. In:
Jennifer M.Wu, Walter E. Finkbeiner. Anatomy of the Respiratory System; Philadelphia;
WB.Sauders Company; 2002. p. 36, 55.

27
BAB 2
FUNGSI RESPIRASI
dr. Pandiaman S Pandoa, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) fungsi respirasi dan fisiologi pernapasan
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) struktur sistem pernapasan, mekanisme transpor oksigen, ventilasi,
difusi dan perfusi serta mekanisme kontrol pernapasan

2.1. PENDAHULUAN

Respirasi adalah pertukaran gas, yaitu oksigen (O2) yang dibutuhkan tubuh untuk metabolisme
sel dan karbondioksida (CO2) yang dihasilkan dari metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh
melalui paru.

2.2. STRUKTUR SISTEM RESPIRASI

Sistem respirasi terdiri dari:


1. Saluran nafas bagian atas
Pada bagian ini udara yang masuk ke tubuh dihangatkan, disaring dan dilembabkan.
2. Saluran nafas bagian bawah
Bagian ini menghantarkan udara yang masuk dari saluran bagian atas ke alveoli.
3. Paru, terdiri dari :
a. Alveoli, terjadi pertukaran gas antara O2 dan CO2.
b. Sirkulasi paru. Pembuluh darah arteri menuju paru, sedangkan pembuluh darah
vena meninggalkan paru.
4. Rongga Pleura
Terbentuk dari dua selaput serosa, yang meluputi dinding dalam rongga dada yang disebut pleura
parietalis, dan yang meliputi paru atau pleura viseralis.

28
Gambar 2.1 Sistem Respirasi
(Chemistry R, 2016)

5. Rongga dan dinding dada


Merupakan pompa muskuloskeletal yang mengatur pertukaran gas dalam proses respirasi.

2.2.1. Saluran Nafas Bagian Atas

a. Rongga hidung
Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal :
 Dihangatkan
 Disaring
 Dan dilembabkan
Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied
ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus ke arah faring
sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung, sel goblet dan kelenjar serous yang

29
berfungsi melembabkan udara yang masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan
udara). Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha. Kemudian udara akan diteruskan ke :
b. Nasofaring (terdapat pharyngeal tonsil dan Tuba Eustachius).
c. Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah).
d. Laringofaring (terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan).

2.2.2. Saluran Nafas Bagian Bawah

Gambar 2.2 Saluran Nafas Atas


(Chemistry R, 2016)

a. Laring
Terdiri dari tiga struktur yang penting
- Tulang rawan krikoid
- Selaput/pita suara
- Epilotis
- Glotis

30
b. Trakhea
Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang rawan seperti huruf
C. Bagian belakang dihubungkan oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan
usofagus.

c. Bronkhi
Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat percabangan ini disebut carina.
Bronchus
kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan trachea. Bronchus kanan bercabang menjadi :
lobus superior, medius, inferior. Brochus kiri terdiri dari : lobus superior dan inferior.

d. Alveoli

Gambar 2.3 Alveoli


(Chemistry R, 2016)
Terdiri dari : membran alveolar dan ruang interstisial.
Membran alveolar :
 Small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik ke arah rongga alveoli.
 Large alveolar cell mengandung inclusion bodies yang menghasilkan surfactant.
 Anastomosing capillary, merupakan system vena dan arteri yang saling berhubungan langsung,
ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam rongga endotel.

31
Interstitial space merupakan ruangan yang dibentuk oleh : endotel kapiler, epitel alveoli, saluran
limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum.

Surfactant

Mengatur hubungan antara cairan dan gas. Dalam keadaan normal surfactant ini akan menurunkan
tekanan permukaan pada waktu ekspirasi, sehingga kolaps alveoli dapat dihindari.

Sirkulasi Paru

Mengatur aliran darah vena – vena dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis dan mengalirkan darah
yang bersifat arterial melaului vena pulmonalis kembali ke ventrikel kiri.

2.2.3. Paru

Merupakan jalinan atau susunan bronhus bronkhiolus, bronkhiolus terminalis, bronkhiolus


respiratoty, alveoli, sirkulasi paru, syaraf, sistem limfatik.

2.2.4. Rongga dan Dinding Dada

Rongga ini terbentuk oleh:


 Otot –otot interkostalis.
 Otot – otot pektoralis mayor dan minor.
 Otot – otot trapezius.
 Otot –otot seratus anterior/posterior.
 Kosta- kosta dan kolumna vertebralis.
 Kedua hemi diafragma.

32
Yang secara aktif mengatur mekanik respirasi.

Gambar 2.4 Otot-Otot Respirasi


(Chemistry R, 2016)

2.3. PARU-PARU

Merupakan jalinan atau susunan bronhus bronkhiolus, bronkhiolus terminalis, bronkhiolus


respiratoty, alveoli, sirkulasi paru, syaraf, sistem limfatik.

Gambar 2.5 Paru-Paru


(Chemistry R, 2016)

33
2.3.1. SIRKULASI PARU

a. Pulmonary blood flow total = 5 liter/menit.


Ventilasi alveolar = 4 liter/menit.
Sehingga ratio ventilasi dengan aliran darah dalam keadaan normal = 4/5 = 0,8.
b. Tekanan arteri pulmonal = 25/10 mmHg dengan rata-rata = 15 mmHg.
Tekanan vena pulmonalis = 5 mmHg, mean capilary pressure = 7 mmHg.
Sehingga pada keadaan normal terdapat perbedaan 10 mmHg untuk mengalirkan darah.
dari arteri pulmonalis ke vena pulmonalis.
c. Adanya mean capilary pressure mengakibatkan garam dan air mengalir dari rongga kapiler ke
rongga interstitial, sedangkan osmotic colloid pressure akan menarik garam dan air dari rongga
interstitial kearah rongga kapiler. Kondisi ini dalam keadaan normal selalu
seimbang.Peningkatan tekanan kapiler atau penurunan koloid akan menyebabkan peningkatan
akumulasi air dan garam dalam rongga interstitial.

2.3.2. TRANSPOR OKSIGEN

1. Hemoglobin
Oksigen dalam darah diangkut dalam dua bentuk:
- Kelarutan fisik dalam plasma.
- Ikatan kimiawi dengan hemoglobin.
Ikatan hemoglobin dengan tergantung pada saturasi O2, jumlahnya dipengaruhi oleh pH darah
dan suhu tubuh. Setiap penurunan pH dan kenaikkan suhu tubuh mengakibatkan ikatan
hemoglobin dan O2 menurun.

2. Oksigen content
Jumlah oksigen yang dibawa oleh darah dikenal sebagai oksigen content (CaO2 ).
- Plasma
- Hemoglobin

34
2.3.3. REGULASI VENTILASI

Kontrol dari pengaturan ventilasi dilakukan oleh sistem syaraf dan kadar/konsentrasi gas-gas yang
ada di dalam darah.

Pusat respirasi di medulla oblongata mengatur:


- Rate impuls - Respirasi rate
- Amplitudo impuls - Tidal volume

Pusat inspirasi dan ekspirasi : posterior medulla oblongata, pusat kemo reseptor : anterior medulla
oblongata, pusat apneu dan pneumothoraks : pons.
Rangsang ventilasi terjadi atas : PaCO2, pH darah, PaO2.

2.3.4. PEMERIKSAAN FUNGSI PARU

Kegunaan: untuk mendiagnostik adanya : sesak nafas, sianosis, sindrom bronkitis


Indikasi klinik:
- Kelainan jalan nafas paru,pleura dan dinding toraks.
- Payah jantung kanan dan kiri.
- Diagnostik pra bedah toraks dan abdomen.
- Penyakit-penyakit neuromuskuler.
- Usia lebih dari 55 tahun.

2.3.5. FUNGSI RESPIRASI DAN NON RESPIRASI DARI PARU

1. Respirasi : pertukaran gas O2 dan CO2.


2. Keseimbangan asam basa.
3. Keseimbangan cairan.
4. Keseimbangan suhu tubuh.
5. Membantu venous return darah ke atrium kanan selama fase inspirasi.
6. Endokrin : keseimbangan bahan vaso aktif, histamine, serotonin, ECF dan angiotensin.
7. Perlindungan terhadap infeksi: makrofag yang akan membunuh bakteri.

35
Mekanisme Pernafasan
Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha keras pernafasan
yang tergantung pada:

1. Tekanan intra-pleural
Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalam keadaan normal
paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karena ada perbedaan tekanan atau
selisih tekanan atmosfir (760 mmHg) dan tekanan intra pleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi
diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intar pleural dan intar alveolar
turun dibawah tekanan atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga
dada mengecil mengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatas
atmosfir sehingga udara mengalir keluar.

2. Compliance
Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai
compliance.
 Ada dua bentuk compliance:
- Static compliance, perubahan volume paru persatuan perubahan tekanan saluran nafas (
airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang dewasa muda normal : 100
ml/cm H2O.
- Effective Compliance : (tidal volume/peak pressure) selama fase pernafasan. Normal: ± 50
ml/cm H2O.
 Compliance dapat menurun karena:
- Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosis paru.
- Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak.
- Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen.
Penurunan compliance akan mengabikabtkan meningkatnya usaha/kerja nafas.

3. Airway resistance (tahanan saluran nafas)


Rasio dari perubahan tekanan jalan nafas.

36
Pengendalian Respirasi

Respirasi dikendalikan dalam sistem saraf pusat (SSP). Respirasi yang voluntar diperintahkan oleh
korteks, dan respirasi otomatis oleh struktur dalam daerah medulopontin. Otot respirasi disuplai oleh saraf
dari medula servikal (C IV - VIII) dan dari medula torakal (Th I-VII). Pengaturan respirasi mengurus
ventilasi untuk memelihara kadar Po2, Pco2, pH darah yang tepat, dengan jalan mana Pco2 dan pH darah
berhubungan erat. Terdapat beberapa sensor untuk input aferent ke SSP, kemoreseptor, mekanoreseptor,
dan lainnya.
Kemoreseptor perifer ditemukan pada badan-badan carotid dan aortik. Pada manusia, organ
sensor O2 yang utama adalah Badan carotid. Impuls dari sensor-sensor ini meningkat ketika Po2 turun
sarnpai dibawah sekitar 13,3 kPa (= 100 mmHg). Output dari impuls tidak dapat bertahan di bawah 4 kPa (=
30 mmHg). Peningkatan respons ventilasi terhadap penurunan Po2 ditingkatkan oleh peningkatan Pco2 atau
dalam konsentrasi H+. Respons terhadap Pco2 adalah linier di atas 5,3 kPa (= 40 mmHg) dan terhadap H+
dari pH 7,7 sampai 7,2.
Suatu peningkatan CO2 dan sebagai akibatnya penurunan pH dalam cairan cerebrospinal (CSF)
merangsang kemoreseptor pusat pada medula oblongata anterior. Stimulus ini memperkuat aktivitas
respirasi dengan tujuan untuk menurunkan Pco2 darah yang meningkat (dan dengan demikian juga CSF).
Pada retensi CO2 kronis, pusat medula menjadi insensitif terhadap perubahan Pco2 sehingga
Po2menjadi pendorong respirasi yang utama. Pada keadaan ini, bila Po2 ditingkatkan dengan bernafas O2
100%, dorongan respirasi mungkin ditiadakan, menyebabkan koma dan kematian. Untuk menghindari
kejadian ini, penderita dengan peningkatan Pco2 secara kronis harus hanya menerima udara yang kaya
akan O2 dan bukan O2 100% .
Mekanoreseptor terdapat pada jalan napas bagian atas dan dalam paru-paru. Mekanoreseptor
terdiri dari beberapa jenis dan mempunyai berbagai fungsi. Pada paru-paru reseptor utama adalah
reseptor regang pulmonar (PSR) dari refleks Hering-Breuer. Inflasi paru meregangkan PSR dan
memulai impuls yang dibawa ke SSP oleh serabut besar yang bermielin dalam vagus (X). Mereka mening-
katkan waktu respirasi dan mengurangi frekuensinya. Mereka juga terlibat dalam refleks yang
menyebabkan bronkokonstriksi, takikardia, dan vasokonstriksi.
Pengendalian respirasi otomatis oleh SSP diperintah oleh apa yang disebut pusat respirasi dalam
pons dan medula. Pusat-pusat ini mengatur kedalaman inspirasi dan titik potong yang menghentikan
inspirasi. Pusat medula adalah penting untuk menentukan irama respirasi dan untuk refleks Hering-Breuer,

37
yang menghalangi inspirasi saat paru diregangkan.
Input lainnya ke pusat medula meliputi: proprioseptor, yang mengkoordinasi aktivitas otot dengan
respirasi; suhu tubuh, yang misalnya meningkatkan kecepatan respirasi saat demam; presoreseptor atau
baroreseptor, yang mengirimkan aferen ke pusat medula maupun ke daerah penghambat jantung di
medula; dalam arah yang sebaliknya, aktivitas respirasi mempengaruhi tekanan darah dan denyut nadi;
efek ini adalah kecil, pusat SSP yang lebih tinggi (korteks, hipotalamus, sistem limbik), yang mempengaruhi
respirasi pada waktu gelisah, nyeri, bersin, dan lain-lain
Menahan napas secara voluntar menghambat respirasi otomatis sampai titik ketahanan tercapai
ketika peningkatan PCO2 melampaui penghambatan voluntar. Titik ketahanan dapat ditunda dengan
hyperventilasi sebelumnya.Istilah aktivitas respirasi yaitu: hiperpnea dan hipopnea, yang terutama
menerangkan kedalamannya, sedangkan takipnea, bradipnea dan apnea menjelaskan frekuensi respirasi
tanpa mempedulikan efisiensi atau kebutuhan; dispnea adalah kesulitan bemafas; ortopnea adalah
dispnea yang parah dan membutuhkan posisi toraks yang tegak untuk bernafas; hipoventilasi atau
hiperventilasi menjelaskan keadaan di mana ventilasi alveolar lebih kecil atau lebih besar daripada
kebutuhan metabolik, sehingga secara berturut-turut menimbulkan peningkatan atau penurunan Pco2
alveolar.

Gambar 2.6 Sistem Saraf Respirasi


(Chemistry R, 2016)

38
LATIHAN

 Apa yang dimaksud dengan inspirasi dan ekspirasi? Jelaskan mekanisme inspirasi dan ekspirasi!
 Jelaskan mekanisme transpor oksigen mulai dari udara bebas sampai ke jaringan seluruh tubuh!
 Secara fisiologis, manusia tidak mungkin mampu menahan napas secara sadar sampai
menyebabkan kematian. Jelaskan mengapa hal ini terjadi berdasarkan konsep kontrol
pernapasan!
 Seorang pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran dan sesak napas. Hasil analisis
gas darah didapati pCO2 75 mmHg. Jelaskan efek yang ditimbulkan dari keadaan hiperkapnia!

DAFTAR PUSTAKA
1. Chemistry R. ―Struktur dan Sistem Respirasi‖ dalam Dunia Kita ; 2016;
http://www.mataduniakami.id/2016/01/struktur-dan-sistem-respirasi.html.
2. Despopoulus, Agamemnon, Atlas Berwarna & Teks Fisiologi. Penerbit Hipokrates. 2000. hal. 78
– 109.
3. Ganong, William F., editor bahasa Indonesia: M Djauhari Widjajakusumah. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran.Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1999. hal. 669 – 724.
4. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedokteran. EGC.1997.
hal. 655 – 667.
5. Sherwood, Lauralee.Fisiologi Jantung. Beatricia I.Santoso.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.
Jakarta : EGC.2001; hal 410 – 460.

39
BAB 3
TINDAKAN DIAGNOSTIK KELAINAN PARU
dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) pemeriksaan penunjang pada sistem respirasi
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) indikasi dan kontraindikasi serta interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium, radiologis dan uji faal paru

3.1. PENDAHULUAN

Banyak pemeriksaan dalam ilmu kedokteran respirasi, dimulai dari pemeriksaan fisik dasar hingga
prosedur yang invasif seperti bronkoskopi.

Beberapa pemeriksaan yang paling sering dilakukan, yang penting untuk dipahami, diantaranya :
1. Analisa gas darah arteri.
2. Pemeriksaan sputum.
3. Pemeriksaan fungsi paru.
4. Bronkoskopi.
5. Foto thorax.

3.2. PEMERIKSAAN RUTIN

 Hematologi
Beberapa pemeriksaan hematologi yang paling sering dilakukan adalah :
1. Darah lengkap ( Tabel 3.1).
2. Hitung jenis leukosit ( Tabel 3.2 ).
3. Pemeriksaan hematologi lainnya ( Tabel 3.3 ).

40
Tabel 3.1. Hitung Darah Lengkap
Intepretasi Diagnosis
Test Nilai normal Peningkatan nilai Penurunan nilai
Laki-laki : 13-18 Menurun pada
Hemoglobin (g/dL)
Perempuan : 11,5-16,5 anemia
Mikrosistosis
(terutama pada
Makrositosis (B12
MCV (mean cell volume) (fl) 76-98 pasien defisiensi
atau defisiensi folat)
anemia atau
talasemia )
Polisitemia: sebagai
akibat dari penyakit
Laki laki : 4.5-6.5
Sel darah merah (x109) paru kronik,
Perempuan : 3.8-5.8
merokok, tekanan
tinggi

Tabel 3.2. Hitung Jenis Leukosit


Intepretasi Diagnosis
Tipe Sel Nilai Normal Peningkatan Nilai Penurunan Nilai
Infeksi virus
Obat
Infeksi bakteri
SLE (Sistemik Lupus
Leukosit 4-11 x 109/L Keganasan
Eritematosus)
Kehamilan
Infeksi bakteri yang
luas
Infeksi virus
Obat
Infeksi bakteri
2.5-7.5 x 109/L SLE (Sistemik Lupus
Neutrofil Keganasan
60-70% Eritematosus)
Kehamilan
Infeksi bakteri yang
luas
Reaksi alergi
Asma
0.04-0.44 x 109/L
Eusinofil Sarkoidosis Terapi steroid
1-4 %
Pneumonia
Eosinofilik -Granulomatosus
Monosit 0.2-0.8 x 109/L 5-10 % Tuberkulosis Infeksi Kronis
Infeksi
1.5-4.0 x 109/L 25- Infeksi sitomegalo virus
Limfosit tuberkulosis
30% Toksoplasmosis
tuberkulosis

41
Tabel 3.3 Tes Hematologi Lainnya
Interpretasi Diagnosis
Tes yang dilakukan Nilai Normal Peningkatan Nilai
Penurunan Nilai
Infeksi akut, inflamasi,
C- reactive Protein Normal < 4 mg/L
sama dengan laju endap Nilai normal pada
(CRP) Berubah lebih cepat
darah keganasan
Anti Streptolysin O dibanding laju endap darah

Normal < 200 IU/mL


Infeksi streptokokus
(ASO) titr

Kimia Klinik

Pada keadaan yang dicurigai keganasan, penting untuk dilakukan tes fungsi hati dan tes alkalin
fosfatase untuk melihat adanya kemungkinan metastase. Pada beberapa keadaan, perlu
dilakukan tes endokrin untuk melihat manifestasi paraneoplastik, tes biokimia darah yang umum
dilakukan dapat dilihat pada tabel 3.4.
Tabel 3.4 Tes Biokimia Darah
Intepretasi Diagnostik
Tes yang dilakukan Nilai normal Peningkatan Nilai Penurunan nilai
Hormon
Adrenokortikotropik
Potassium 3.5-5.0 mmol/L
(ACTH)
ß-Agonis
Enzim pengubah
10-70 U/L sarkoidosis
angiotensin (ACE)
Keganasan
Kalsium 2.12-2.65 mmol/L Sarkoidosis
Squamos cell Karsinoma paru
Glukosa 3.5-5.5 mmol/L

Pemeriksaan Gas Darah


Analisa Gas Darah Arteri

Analisis gas darah arteri wajib dilakukan pada semua kondisi penyakit paru akut. Pemeriksaan ini
kembali diulang setelah terapi oksigen diberikan untuk menilai respon dari terapi. Sampel darah
arteri diperiksa menggunakan mesin otomatis standar, dimana diukur :
- Pao2
- PaCO2
- Saturasi oksigen

42
- pH darah
- Bikarbonat
- Best Excess

Hasil pasien tersebut kemudian dibandingkan dengan nilai normalnya (dapat dilihat pada tabel
3.5), dan dikategorikan ke dalam 2 bagian :
1. Penurunan oksigenasi arteri – apakah pasien hipoksia?
2. Gangguan keseimbangan asam basa.

Sebelum hasil tersebut diintepretasikan, riwayat lengkap pasien termasuk penggunaan obat
penting untuk diketahui.

Tabel 3.5 Analisa Gas Darah


Intepretasi Diagnostik
Tes yang
Nilai Normal Peningkatan Nilai Penurunan Nilai
dilakukan
Alkalosis Asidosis
pH 7.35-7.45
Hiperventilasi CO2 retensi
PaO2 >10.6 kPa hipoksia
Asidosis respiratorik (jika pH Alkalosis respiratorik (jika
PacO2 4.7-6.0 kPa
menurun) pH menurun)
Base Excess (BE) + 2 mmol/L Alkalosis metabolic Asidosis metabolik
Bikarbonat 22-25 mmol/L Alkalosis metabolik Asidosis metabolik

Pulse Oximetry

Pemeriksaan ini sederhana dan non invasif untuk memonitoring persentase saturasi oksigen. Pasien
menggunakan probe pada jari tangan yang sudah dihubungkan dengan monitor. Alat ini memiliki
alarm yang akan berbunyi apabila saturasi menurun dibawah level (biasanya 90%). Beberapa
penyebab yang membuat oximeter terkadang inakurat adalah :

- Perfusi perifer yang rendah


- Keracunan karbon monoksida
- Kulit yang berpigmentasi
- Tangan yang kotor

43
 Mikrobiologi
Pemeriksaan mikro dapat dilakukan pada sputum, aspirasi bronkial, aspirasi pleura, apusan
tenggorok, dan darah. Tujuan dari pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi bakteri, virus dan
jamur. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk mikroskopik, kultur, dan sensitif obat.

a. Bakteriologi

Sputum

Pemeriksaan sputum untuk melihat bakteri paling umum dilakukan dari semua pemeriksaan
mikrobiologi yang ada dalam ilmu kedokteran respirasi. Hal ini perlu sebelum memulai terapi
dengan antibiotik. Sputum diletakkan pada tempat yang steril kemudian diberi identitas dan
dikirim ke laboratorium. Pemeriksaan sputum dapat diminta berupa pewarnaan Gram, Ziehl-
Neelsen, dan kultur anaerob. Sampel sputum sangat berguna dalam mendiagnosis pasien
yang disangka pneumonia, tuberkulosis, dan aspergillosis ataupun pada pasien yang memiliki
gambaran klinis yang tidak khas. Beberapa antibiotik yang sering dipakai sering ditemukan
resisten kepada bakteri yang menginfeksi saluran pernapasan, oleh karena itu sensitivitas
antibiotik perlu dilakukan.

Kultur Darah

Kultur darah sering dilakukan pada pasien dengan demam dan infeksi saluran pernapasan.
Sampel darah diambil dan dimasukkan ke dalam botol khusus, sekitar 20 ml per botol. Kultur
darah berguna untuk mengidentifikasi bakterial sistemik dan infeksi jamur. Hasil bisa positif di
saat kultur sputum negatif.

Spesimen Saluran Pernapasan Atas

Spesimen tenggorok dapat diperoleh melalui apusan Dacron ataupun calcium alginate.
Sampel berasal dari tonsil, faring posterior dan daerah lain yang ulserasi. Hindari kontak
dengan lidah dan air liur yang dapat menghambat identifikasi dari Streptokokus Grup A.
Spesimen sinus diperoleh dengan menggunakan jarum dan suntik. Spesimen ini kemudian
dikultur bakteri aerob ataupun anaerob. Bakteri paling sering penyebab sinus adalah

44
Streptokokus pneumonia, Haemophilus influenza, Stafilokokus aureus, dan anaerob. Bakteri
seperti Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumonia dan Legionella sulit untuk dikultur oleh
karena itu perlu dilakukan serologi tes.

Spesimen Saluran Pernafasan Bawah

Teknik yang digunakan untuk memperoleh sampel termasuk ekspektoran, induksi batuk
dengan menggunakan saline, bronkoskopi, bronchial alveolar lavage , aspirasi transtrakeal
dan aspirasi langsung melalui dinding dada. Beberapa tindakan ini dilakukan dengan prosedur
invasif.

b. Test Viral
Karena ukuran virus yang kecil, mikroskopik cahaya menyediakan sedikit informasi.

Serologi Virus

Serologi virus merupakan pemeriksaan virus paling penting dari pemeriksaan virus lainnya.
Diagnosa serologi diperoleh ketika virus sulit untuk diisolasi dan berkembang di kultur sel.
Spesimen harus diambil ketika fase akut karena virus respirasi hanya muncul bertahan 3 - 7
hari. Sampel kembali diambil 10 hari kemudian. Spesimen diperiksa secara serologi setelah
sampel kedua diperoleh. Laboratorium mengukur tipe antibodi sebagai respon dari infeksi
virus. Serologi virus juga mengidentifikasi virus dan serotipe atau strainnya untuk
mengevaluasi jalannya infeksi.

Kultur Sel

Spesimen diperoleh dari cucian nasal, apusan tenggorok, apusan nasal, dan sputum. Virus
tidak dapat dikultur tanpa adanya sel yang hidup.

45
c. Pemeriksaan Jamur
Pemeriksaan jamur penting terutama pada pasien dengan immunokompromais, yang dapat
menyebabkan timbulnya infeksi sistemik; infeksi jamur yang invasif perlu dilakukan kultur
darah. Infeksi jamur yang sering adalah Candida dan Aspergillus.

d. Pemeriksaan Jamur
Pemeriksaan jamur penting terutama pada pasien dengan immunokompromais, yang dapat
menyebabkan timbulnya infeksi sistemik; infeksi jamur yang invasif perlu dilakukan kultur
darah. Infeksi jamur yang sering adalah Candida dan Aspergillus.

e. Pemeriksaan Jamur
Pemeriksaan jamur penting terutama pada pasien dengan immunokompromais, yang dapat
menyebabkan timbulnya infeksi sistemik; infeksi jamur yang invasif perlu dilakukan kultur
darah. Infeksi jamur yang sering adalah Candida dan Aspergillus.

f. Pemeriksaan Jamur
Pemeriksaan jamur penting terutama pada pasien dengan immunokompromais, yang dapat
menyebabkan timbulnya infeksi sistemik; infeksi jamur yang invasif perlu dilakukan kultur
darah. Infeksi jamur yang sering adalah Candida dan Aspergillus.

3.3. PROSEDUR PEMERIKSAAN YANG LEBIH INVASIF

Bronkoskopi

Bronkoskopi merupakan pemeriksaan untuk memvisualisasi trakea dan bronkus besar dan juga
dapat digunakan untuk mengambil sampel jaringan melalui brushings, lavage ataupun biopsi.
Dua jenis bronkoskopi antara lain :
- Flexible fibreoptic bronchoscope.
- Rigid bronchoscope ( di bawah anestesi general).

46
Dalam praktek sehari-hari flexible bronchoscope paling umum dilakukan. Pasien biasanya diberi
sedasi untuk menurunkan kegelisahan dan menekan mekanisme batuk. Lidocaine topikal biasa
digunakan sebagai anestesi faring dan pita suara.

Indikasi utama dilakukan bronkoskopi :


o Diagnosis kanker paru ( pada foto toraks abnormal atau batuk darah).
o Staging kanker paru.
o Diagnosis penyakit paru yang difus.
o Diagnosis infeksi ( terutama pada host yang immunokompromais).

Bronchoalveolar Lavage (BAL)

Larutan saline yang steril dimasukkan melalui flexible bronchoscope kemudian diaspirasi. Teknik ini
dilakukan untuk mdlihat adanya tanda-tanda bukti neoplasma ataupun infeksi oportunistik pada
pasien imunokompromais.

Biopsi Transbronkial

Biopsi transbronkial mengambil sampel dari luar saluran nafas seperti jaringan alveoli. Tekniknya
dengan menggunakan biopsy forsep yang dilekatkan pada flexible bronchoscope.

Percutaneous Fine Needle Aspiration

Teknik ini digunakan pada sampel lesi periferal dibawah panduan radiograf.

Biopsi Paru Terbuka dan Torakoskopi

Pada beberapa kasus penyakit paru yang difus atau dimana lesi sulit dicapai, biopsi paru yang
lebih luas diperlukan untuk diagnosis. Biopsi paru terbuka dilakukan melalui torakotomi dengan
pasien di bawah anestesi general. Bagaimanapun, teknik torakoskopi yang menggunakan video
lebih sering digunakan sebagai alternatif yang lebih tidak invasif.

47
3.4. HISTOPATOLOGI
Histopatologi merupakan pemeriksaan dan diagnosis penyakit melalui pemeriksaan jaringan.

Pemeriksaan Histopatologi dari Material Biopsi

Pemeriksaan histopatologi merupakan pemeriksaan vital pada kasus yang dicurigai keganasan,
untuk membuat diagnosis definitif. Gambaran histopatologi dari keganasan antara lain :
a. Hilangnya diferensiasi sel.
b. Banyaknya jumlah sel yang bermitosis, banyak di antaranya tidak normal.
c. High nuclear : cytoplasm ratio.
d. Bentuk dan ukuran sel maupun intinya yang bermacam-macam.

Pemeriksaan Sitologi Sputum

Pemeriksaan ini berguna untuk mendiagnosis keganasan bronkus dan memiliki keuntungan yaitu
non invasif serta cepat; yang tergantung kepada produksi sputum yang adekuat. Sputum dapat
diperoleh melalui :
a. Induksi-inhalasi dengan nebulisasi salin hipertonik
b. Aspirasi transtrakeal
c. Bronkoskopi
d. Cucian Bronkial
Adanya sel-sel yang mengelupas (dalam dahak, cairan pleura, cucian bronchial, fine-needle
aspiration dari nodul limfe dan lesi) juga diperiksa, sebagai tanda adanya keganasan.

3.5. PEMERIKSAAN FUNGSI PARU

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk :


o Diagnosa penyakit paru.
o Memantau perjalanan penyakit.
o Menilai respon pasien terhadap pengobatan.

48
Pemeriksaan Ventilasi

Ventilasi dapat dihambat dalam dua jalur, yaitu :


o Saluran nafas yang menyempit (Gangguan obstruktif).
o Pengembangan dada yang terhambat (gangguan restriktif).

Kedua ini memiliki karakteristik dalam pemeriksaan fungsi paru.

Forces Expiration

Peak expiratory flow rate (PEFR) merupakan pemeriksaan yang sederhana dan kmurah
menggunakan peak flow meter untuk mengukur rate ekspirasi maksimum pada 10 ms ekspirasi.
Peak flow meter dapat digunakan pasien di rumah untuk memonitoring fungsi paru mereka.
Sebelum memeriksa PEFR, praktisi harus meminta pasien untuk :
 Inspirasi dalam untuk mencapai kapasitas paru maksimum.
 Kedua bibir dirapatkan pada bagian mulut dari peak flow meter.
 Tiup dengan kencang ke dalam peak flow meter yang dipegang secara horizontal.

Tiga pemeriksaan yang terbaik dicatat dan dimasukkan ke dalam grafik. Paling tidak dua
pencatatan per hari dibutuhkan untuk mendapat hasil ynag akurat. Normal PEFR adalah 400-650
L/menit pada orang dewasa yang sehat.

PEFR menurun dalam beberapa kondisi , seperti:


 Asma.
 Penyakit paru obstruktif kronis.
 Tumor saluran nafas atas.

Penyebab lain dari menurunnya PEFR termasuk kelemahan otot pernafasan, peniupan yang
kurang kuat dan teknik yang salah. PEFR merupakan pengukuran yang kurang baik untuk
keterbatasan aliran udara karena hanya mengukut ekspirasi inisial : PEFR baik digunakan untuk
memonitor perjalanan penyakit dan respon pengobatan.

49
Volume ekspirasi paksa dan kapasitas vital paksa

Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) dan kapasitas vital paksa (FVC) diukur dengan
menggunakan spirometer. Spirometer bekerja dengan cara merubah volume inspirasi dan ekspirasi
menjadi satu garisan. Subjek disambungkan ke mouthpiece ke ruang yang tertutup (Gambar 3.1).
Setiap kali subjek bernafas, volume inspirasi dan ekspirasi dirubah menjadi posisi vertikal dan
timbul. Posisi ini direkam pada drum berputar dan terdapat penyambungan. Alat elektronik akan
tersedia.

Gambar 3.1. Pengukuran Volume Paru-Paru dengan Spirometer

FEV1 dan FVC


FEV1 dan FVC terhubung dengan tinggi badan, usia, jenis kelamin pasien.
FEV1 adalah volume udara yang dibuang pada detik pertama sewaktu ekspirasi maksimal, dimulai
dengan inspirasi maksimum. FVC adalah volume udara yang dihembus dari paru, dimana pasien
disuruh untuk ekspirasi maksimal setelah inspirasi maksimal.
FEV1 : FVC ratio
FEV1 : FVC rasio lebih bermakna dari FEV1 atau FVC saja. FEV1 adalah 80% dari FVC pada
normal subjek.FEV1 : FVC rasio sangat baik untuk pengukuran keterbatasan udara dan
membolehkan kita untuk membedakan apakah adanya obstruksi atau restriksi pada penyakit paru.

50
Penyakit retriksi :
 Kedua-dua FEV1 dan FVC diturunkan, biasanya proporsi antara satu sama lain.
 FEV1 : FVC rasio adalah normal atau meningkat (>80%)Terjadi pada penyakit obstruksi.
 Tekanan intratoraks yang tinggi disebabkan oleh ekspirasi paksa yang mengakibatkan
penutupan udara premature dan udara terperangkap pada dinding dada.
 FEV1 rendah berbanding FVC.
 FEV1 : FVC rasio menurun (<80%).

Flow Volume Loops

Flow volume loops dikonstruksikan dari ekspirasi maksimal dan inspirasi manuver yang sudah
dikerjakan pada spirometer. Loop ini dibuat dari dua bagian : di atas x-aksis yaitu aliran udara yang
keluar dari mulut saat ekspirasi, dan di bawah x aksis, yaitu aliran udara yang masuk saat inspirasi.
Bentuk loop boleh diidentifikasi jenis dan distribusi obstruksi aliran udara. Setelah udara dalam
jumlah yang sedikit dihembus, aliran dibataskan oleh :
 Recoil elastik paksa pada paru.
 Resistensi saluran udara yang kolaps.

Untuk mencari flow volume loops, carilah loop yang berbentuk normal (gambar 3.2 A) adalah
bentuk segitiga pada kurva ekspiratori yang dihasilkan saat ekspirasi yang cepat, secara perlahan
kapasiti total paru tercapai, dan bentuk separuh bulat pada kurva inspiratory. Mana–mana deviasi
dari kedua kurvaini, menunjukkan adannya kelainan patologi. Ditambahkan dengan pembacaan
FEV1 (ditandai dengan bintang) dari x aksis. Penurunan FEV1 menunjukkan adanya obstruktif
pada jalan nafas.Flow volume loops bermakna dalam mendiagnosa obstruksi pada saluran nafas
atas. (gambar 3.2 B), penyakit retriksi dan obstruksi.

51
Gambar 3.2 Flow Volume Loops

Penyakit retriksi :
 Rate aliran maksimal menurun (dibacadari y-aksis).
 Total volume yang dihembus menurun (dibacadari x-aksis).
 Rate aliran tinggi saat ekspirasi terakhir disebabkan oleh peningkatan recoil paru.

Penyakit obstruktif
 Rate aliran rendah berhubungan dengan volume paru.
 Ekspirasi berakhir secara premature dikarenakan penutupan saluran nafas terlaluawal,
seringkali terlihat dengan adanya ―scooped-out‖ appearance setelah titik aliran maksimal dari
kurva segitiga pada saat ekspirasi yang dilihat pada paru yang sehat.

Pemeriksaan volume paru

Jumlah udara di dalam paru bias dibagikan kepada subdivisi, dimana proses penyakit mengubah
volume ini dalam cara tertentu. Dalam menghitung volume tidal dan kapasitas vital, kita gunakan
spirometri, teknik alternative diperlukan untuk mengukur volume lain. Tanpa ukuran untuk RV , kita
tidak bisa menghitung kapasitas residual fungsional (FRC) atau kapasitas paru total (TLC). RV
sangat berguna untuk menilai kerusakan penyakit. dalam subjek yang sehat, volume residu adalah
sekitar 30 % dari kapasitas total paru. Penyakit obstruktif, paru-paru adalah hyperinflated dengan

52
perangkap udara sehingga RV yang sangat meningkat dan rasio RV : TLC juga meningkat.
Terdapat 3 metode RV pengukuran : helium pengenceran, plethysmography dan washout nitrogen.

Pengenceran Helium

Pasien terhubung ke spirometer mengandung campuran 10 % helium di udara. helium tidak


melintasi membran alveolar-kapiler ke dalam aliran darah dan setelah beberapa napas, konsentrasi
helium dalam spirometer dan paru-paru menjadi sama. Total kapasitas paru-paru dapat dihitung
dari perbedaan konsentrasi helium pada awal tes dan keseimbangan ; maka volume residu dapat
dihitung dengan mengurangkan kapasitas vital dari kapasitas paru-paru keseluruhan. Metode ini
hanya mengukur gas yang dihubungkan dengan saluran udara.

Plethysmography tubuh

Plethysmography menentukan perubahan volume paru-paru dengan merekam perubahan tekanan,


pasien duduk dalam kotak kedap udara besar dan bernafas melalui seorang juru bicara. Pada akhir
ekspirasi normal, rana menutup corong dan pasien mencoba untuk menarik napas, tekanan kotak
meningkat, menggunakan volume paru hukum Boyle dapat dihitung .
Berbeda dengan metode dilusi helium, tindakan plethysmography tubuh semua gas intratoraks
termasuk kista, bula, dan pneumotoraks, yaitu ruang udara non - berkomunikasi. Ini penting dalam
mata pelajaran emphysematous dengan bula, di antaranya helium pengenceran meremehkan
volume residu.

Washout Nitrogen

Setelah berakhirnya normal, pasien bernafas oksigen 100%. Ini mencuci keluar nitrogen dalam
paru-paru, gas dihembuskan kemudian dikumpulkan dan total volume dan konsentrasi nitrogen
diukur. Konsentrasi nitrogen dalam paru-paru sebelum pencucian adalah 80 %, konsentrasi
nitrogen yang tersisa di paru-paru dapat diukur dengan meteran nitrogen pada bibir mengukur gas
akhir - kedaluwarsa. Dengan asumsi tidak ada perubahan bersih dalam jumlah nitrogen (tidak
berpartisipasi dalam pertukaran gas) adalah mungkin untuk memperkirakan FRC.

53
Anatomi ruang mati

Volume ruang mati anatomi (yaitu daerah saluran napas tidak terlibat dalam pertukaran gas)
biasanya sekitar 150 ml , atau 2 ml / kg berat badan. Pada orang yang sehat, ruang mati fisiologis
dan anatomi hampir equap. Namun, pada pasien dengan penyakit alveolar dan alveoli yang tidak
berfungsi (misalnya dalam emfisema ), ruang mati fisiologis mungkin sampai 10 kali dari ruang mati
anatomi.

Ruang mati fowler

Metode ruang mati fowler yang menggunakan tes singel - napas nitrogen untuk mengukur ruang
mati anatomi. pasien membuat inhalasi tunggal 100 % oksigen. Pada berakhirnya, konsentrasi
nitrogen meningkat sebagai gas ruang mati (100 % oksigen ) dicuci oleh gas alveolar (campuran
nitrogen dan oksigen). Jika tidak ada pencampuran alveolar dan gas ruang mati selama ekspirasi
akan ada peningkatan bertahap dalam konsentrasi nitrogen ketika gas alveolar dihembuskan. Pada
kenyataannya, pencampuran tidak terjadi yang berarti bahwa peningkatan konsentrasi nitrogen
perlahan, kemudian naik tajam. Gas alveolar murni kadaluarsa, konsentrasi nitrogen mencapai
plateau (dataran tinggi alveolar). Konsentrasi nitrogen diplot terhadap volume kadaluarsa, ruang
mati adalah volume di mana dua area di bawah plot yang sama.

Tes Difusi

Oksigen dan karbon dioksida lewat difusi antara alveoli dan darah capillar paru. Kapasitas
menyebar tindakan karbon monoksida kemampuan cas untuk berdifusi dari udara ke darah kapiler,
dan juga refects penyerapan oksigen dari alveolus ke dalam sel-sel darah merah. Karbon
monoksida digunakan karena :
 Mudah larut
 dengan cepat bergabung dengan darah.
Tes napas tunggal adalah tes yang paling umum digunakan untuk menentukan kapasitas difusi.

54
Uji Nafas Tunggal

Pasien mengambil napas tunggal dari volume residu kapasitas paru-paru keseluruhan. Gas yang
dihirup mengandung 0,28 % karbon monoksida dan 13,5 % helium. Pasien diinstruksikan untuk
menahan napas selama 10 detik sebelum berakhir. Konsentrasi helium dan karbon monoksida di
bagian akhir dari campuran gas exoured diukur dan kapasitas difusi karbon monoksida dihitung .
Anda perlu mengetahui tingkat hemoglobin sebelum tes ini. Dalam prakteknya, faktor transfer
digunakan dalam preferensi untuk kapasitas difusi. Dalam paru-paru normal, faktor transfer secara
akurat mengukur kapasitas difusi paru-paru, sedangkan penyakit pada paru dapat menyebabkan
kapasitas difusi terganggu dan tergantung pada :
 Daerah dan thickbess membran alveolar.
 Ventilasi : Hubungan perfusi.

Faktor Transfer

Faktor transfer didefinisikan sebagai jumlah karbon monoksida yang ditransfer per menit, dikoreksi
untuk gradien konsentrasi karbon monoksida melewati membran kapiler alveolar. Faktor transfer
berkurang dalam kondisi di mana ada :
 Kapiler alveolar lebih sedikit.
 Ketidaksesuaian perfusi : ventilasi.
 Volume paru diakses berkurang.

Pertukaran gas relatif sensitif tetapi tes spesifik, berguna untuk mendeteksi penyakit awal parenkim
paru ; koefisien perpindahan adalah tes yang lebih baik. Koefisien perpindahan dikoreksi untuk
volume paru-paru dan berguna dalam membedakan penyebab TLCO rendah karena hilangnya
volume paru :
 TLCO dan KCO yang rendah emfisema dan alveolitis fibrosa.
 TLCO rendah, tetapi KCO normal di efusi pleura dan konsolidasi.

Uji aliran darah

Aliran darah paru dapat diukur dengan 2 metode : metode Fick dan teknik indikator dilusi.

55
Metode Fick

Jumlah oksigen yang diambil oleh lewat darah melalui paru-paru berhubungan dengan perbedaan
kandungan oksigen antara arteri dan vena berdarah campuran. Konsumsi oksigen diukur dengan
mengumpulkan gas kadaluarsa dalam spirometer besar dan mengukur konsentrasi oksigen.

Teknik indikator dilusi

dye disuntikkan ke dalam sirkulasi vena ; konsentrasi dan waktu penampilan dari pewarna dalam
darah arteri dicatat.

Pola pengujian ventilasi


Ventilasi : Hubungan perfusi.
Ventilasi : Hubungan perfusi diukur dengan cara isotop scan ; ini dijelaskan dalam bagian pada
pencitraan bawah.

Ketidakseimbangan ventilasi

Pada penyakit seperti asma atau PPOK paru-paru dapat berventilasi unvenly. Ketimpangan
ventilasi diukur menggunakan uji nitrogen tunggal napas, mirip dengan htemethod untuk mengukur
ruang mati anatomi yang dijelaskan di atas.

Pengujian mekanik paru

Kepatuhan Paru (Lung Compliance)

Kepatuhan adalah ukuran distensibiliti, didefinisikan sebagai perubahan volume per unit tekanan
accros paru. Kepatuhan paru meningkat pada emfisema, seperti arsitektur paru-paru hancur.
Sebaliknya, fibrosis paru menegang dinding alveolar dan mengurangi kepatuhan.

Kepatuhan paru (lung compliance) diukur dengan memperkenalkan balon ke kerongkongan


untuk memperkirakan tekanan intrapleural dan kemudian pasien diminta untuk napas keluar dari

56
kapasitas paru-paru keseluruhan dalam spirometer. Ini menghasilkan kurva tekanan – volume,
paru-paru kepatuhan yang tinggi memperluas ke tingkat yang lebih besar dari satu dari kepatuhan
yang rendah ketika keduanya terkena tekanan transpulmonary yang sama.

Tabel 3.6 Kondisi yang mempengaruhi faktor transfer


Penurunan Faktor Transfer Peningkatan Faktor Transfer
Paru Empysema, kehilangan jaringan paru, Pulmonary Haemorage
infiltrat yang difus
Kardiovaskular Edema paru Tirotoksikosis
Penyebab lainya Anemia Policitemia

Tabel 3.7 Penyebab kepatuhan paru diubah


Penurunan Compliance Peningkatan Compliance
Peningkatan tekanan vena pulmonalis Usia tua
Edema alveoli Empisema
Fibrosis Pengunaan obat-obat bronkoalveolar
Airway closure

Resistensi saluran napas

Kepatuhan adalah ukuran distensibiliti, didefinisikan sebagai perubahan volume per unit tekanan
accros paru. Kepatuhan paru meningkat pada emfisema, seperti arsitektur paru-paru hancur.
Sebaliknya , fibrosis paru menegang dinding alveolar dan mengurangi kepatuhan.
Resistensi saluran napas didefinisikan sebagai perbedaan tekanan antara alveolus dan mulut yang
dibutuhkan untuk menghasilkan aliran udara dari 1L / s. Resistensi saluran nafas ini sebagian besar
dibuat oleh saluran pernapasan bagian atas, tetapi dapat ditingkatkan dengan asma, COPD dan
obstruksi endobronkial ( misalnya tumor atau benda asing ).
Resistensi saluran napas dapat diukur dengan plethysmography. Pasien diinstruksikan untuk
bernafas cepat, menyebabkan tekanan di dalam plethysmograph untuk meningkat selama inspirasi
dan menurun selama ekspirasi. Semakin besar resistensi saluran napas, semakin besar pula
ayunan tekanan di dada dan plethysmograph.

57
Penutupan Volume

Karena volume paru-paru menurun selama ekspirasi ada titik di mana lebih kecil mulai menutup; ini
dikenal sebagai penutupan volume paru-paru. Volume penutupan biasanya dinyatakan sebagai
persentase dari kapasitas vital. Pada subjek kaula muda, dosis volume sekitar 10 % dari kapasitas
vital dan meningkat bersamaan dengan umur, dosis sekitar 40% dari kapasitas vital pada usia 65
tahun.

Gambar 3.3 Penutupan Volume


Pada penyakit seperti asma atau PPOK dan penyempitan saluran napas kecil, yaitu pada volume
paru-paru lebih tinggi. Peningkatan penutupan volume terhadap nilai-nilai prediksi adalah ukuran
sensitif penyakit paru-paru dini dan bahkan mungkin menunjukkan perubahan yang disebabkan
oleh rokok sebelum timbul gejala pada pasien.

Uji latihan
pengujian latihan terutama digunakan untuk:
 Sesak napas yang tidak jelas penyebabnya yang terjadi pada saat istrirahat.
 Menilai luasnya penyakit paru.
 Menentukan tingkat penurunan cacat pengujian.
 Membantu dalam menegakkan diagnosa banding.
 Menguji hasil terapi dari kapasitas latihan.
 Memberikan latihan yang efektif dan aman.

58
Ada beberapa tes yang ditetapkan, termaksud shuttle tes dan tes latihan yang progresif, yang
dimana sering digunakan dalam cycle ergometer.

Shuttle test

Tes ini adalah tes sederhana dimana pasien berjalan maju dan mundur sejauh 10 meter, ditandai
dengan kerucut pada waktu interval. Interval waktu yang ditunjukkan oleh bleeps dimainkan dari
tape recorder dan menjadi semakin pendek. Tes ini dihentikan ketika pasien menjadi sesak atau
tidak dapat mencapai tanda pada waktu yang telah ditentukan.

Cycle ergometer progressive exercise test

Tes ini dilakukan di laboratorium menekan pasien untuk menentukan tingkat berdasarkan dari
denyut jantung. Jumlah dari tes berdasarkan dari hasil tes pasien termaksud:
 ECG
 volume gas yang dihembuskan.
 kadar oksigen dan karbon di oksida pada saat menghembuskan nafas.
Volume dari gas yang dihembuskan per menit (VE L/min), oksigen yang masuk (VO2 L/min) dan
karbon dioksida yang keluar (CO2 L/min) kemudian di jumlahkan. Indikasi dari tes apakan toleransi
pengujian terbatas berdasarkan sistem jantung atau sistem pernafasan dan meningkatkan denyut
jantung dan ventilasi terhadap pengambilan oksigen.

Gambaran pada sistem pernafasan

Ultrasound

Ultrasound menggunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi untuk menggambarkan bagian


dalam tubuh. Pada pengobatan sistem pernafasan pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui
adanya efusi pleura dan empyemas. Ultrasound dapat mendeteksi adanya efusi yang tidak dapat
terlihat pada pemeriksaan foto rontgen, atau menentukan lokasi dari efusi sebelum dikeluarkan.

59
USG Doppler

Ada beberapa variasi dalam pemeriksaan ini, doppler ultrasound, adalah metode non invasif untuk
mendeteksi deep vein thrombosis. Ini digunakan untuk melihat pasien yang dicurigai
thromboembolism pulmonary. Teknik pemeriksaan aliran darah dan dapat mendeteksi thrombus
dalam vena diatas popliteal fossa.

Plain Radiography

Foto polos radiograpi sangat penting untuk mengevaluasi penyakit paru. Pemeriksaan standrar
radiograpi dada dijelaskan dibawah ini:

PA erect radiograph (PA chest)

Pada foto PA, sinar x berasal dari belakang pasien menuju ke film, dimana sedang dipegang oleh
pasien di depannya. Skapula dapat terputar keluar, dan akurasi dari ukuran jantung
memungkinkan. Foto PA dilakukan pada posisi berdiri karena:
 Udara mengalir keatas, mempermudah dalam mendeteksi adanya pneumotoraks.
 Cairan mengalir kebawah, mempermudah untuk menegakan diagnosa efusi pleura.
 Pembuluh darah di mediastinum dan paru terpapar jelas.

Interpreting abnormalities

Sekali anda menyelesaikan pembacaan pada film. Kembali ke daerah yang abnormal lusen atau
opak dan menilai mereka berdasarkan dari:
 Angka – tunggal atau banyak.
 Posisi dan distribusi.
 Ukuran, bentuk, dah kontur.
 Tekstur.
Ciri – ciri radiograpi yang umum pada paru dijelaskan di bawah :

60
Collapse

Aktelektasis (collapse) adalah kelihangan volume pada paru, lobus atau ruas karena sebab
apapun. Yang terpenting mekanisme kerusakan sebagian besar bronkus oleh tumor, benda asing,
atau bronkial plug. Foto PA dan lateral sangat dibutuhkan. Untuk dibandingkan dengan foto yang
lama jika masih ada. Tanda siluet dapat membantu melokalisasi lesi.

Tanda-tanda Kolaps Lobus

Tanda kolaps lobus :


 Penurunan volume paru.
 perpindahan fisura paru.
 hiperinflasi kompensasi sisa bagian dari paru-paru ipsilateral.
 elevasi hemidiaphragma di sisi ipsilateral.
 perpindahan mediastinum dan hilus ; trakea ketarik ke samping.
 gambaran radioopak.
 tidak adanya udara pada bronchogram.

Tanda-tanda yang spesifik untuk keterlibatan lobus pada lobus atas paru kanan yang kolaps, foto
toraks PA yang paling penting dalam menegakkan diagnosis; lobus yang kolaps terletak
berdekatan dengan mediastinum.
Pada paru kiri, gambaran lateral lebih penting dalam menegakkan diagnosa; lobus yang
kolaps superior medial dan anterior.
Lobus bawah yang kolaps diakibatkan perputaran lokasi dan penglihatan fisura yang miring pada
foto torak pa PA. Pada gambaran lateral sangat penting dalam mendiagnosa kolaps lobus tengah.
Tipis, bentuk irisan opak antara horizontal dan fisura yang terlihat.

Konsolidasi

Konsolidasi dipandang sebagai daerah paru-paru putih dan merupakan cairan atau bahan selular di
mana biasanya akan ada udara, ada banyak penyebab konsolidasi termasuk :
 Pneumonia

61
 Edema paru

Berbeda dengan kolaps :


 Biasanya heterogen.
 Bayangan tipikal heterogen.

Gambaran PA paling penting dalam menilai bayangan hilar, tetapi anda harus selalu melihat foto
lateral. Kualitas teknis film harus dinilai cukup sebelum kesimpulan dapat dibuat karena rotasi
pasien biasanya meyebabkan gambaran hilus terlihat membesar.

Massa di mediastinal

Massa mediastinum tipikalnya memiliki gambaran tajam, cekung, terlihat karena ada tanda siluet.
Foto toraks lateral yang mungkin sangat berguna. Massa mediastinum sering tanpa gejala dan
dikelompokkan sesuai dengan posisi anatomi mereka. CT scan disarankan jika ada keraguan
mengenai lesi.

Massa pada medistinum anterior

Karakteristik dari tumor mediastinum adalah:


 Struktur dari hilus masih terlihat.
 Tumor bergabung dengan batas jantung.
 Tumor melewati leher dan tidak terlihat diatas klavikula.
 Tumor yang kecil sangat sulit dilihat dengan foto torak PA.

Massa Tengah Mediastinal

 Tumor bergabung dengan batas hilus dan jantung.


 Kebanyakan diakibatkan oleh pembesaran kelenjar limpa.

62
Massa Posterior Mediastinal

Pada tumor mediastinal posterior, batas jantung dan hilus terlihat tapi aorta tidak jelas. Gambaran
vetebral mungkin dapat berubah.

Pleural lession

Pneumotoraks

Pneumotoraks biasanya terlihat pada gambaran inspirasi normal pada foto torak PA. Perhatikan
dengan teliti di bagian atas paru, karena udara terakumulasi pertama di bagian atas paru. Anda
akan melihat daerah tanpa tanda paru-paru, dengan tepi paru digariskan oleh udara dalam rongga
pleura. Pneumothoraces kecil dapat diidentifikasi pada gambaran ekspirasi dan mungkin
terlewatkan dalam gambaran foto torak AP.

Tension pneumotoraks

Tension pneomothorax adalah keadaan darurat medis, dilihat dari gambaran ekspirasi jika mungkin
dan diingat keadaan klinis pasien. Jika sesak napas progresif dan Anda mencurigai tension
penumothorax, mulai pengobatan tanpa menunggu foto dada.

Efusi Pleura

Lakukan foto PA, secara umum terdapat gambaran radioopak pada paru bagian bawah, dan
menumpulkan dari sudut kostofrenikus, dengan meniskus lateral pleura lebih tinggi daripada
medial. Efusi besar dapat menggantikan mediastinum kontralateral.
Perbatasan atas horizontal menyiratkan bahwa terdapat pneumotoraks. Efusi memiliki tekstur yang
lebih homogen daripada konsolidasi dan tidak ada udara di bronchogram.

63
Tabel 3.8 Massa Pada Mediastinal
Massa Anterior Massa Tengah Massa Posterior
Tiroid retrosternal Tumor bronkus Tumor neurogenik
Massa timus limphoma Abses paravetebral
Kista dermoid sarkoidosis Lesi esophageal
Aneurisma aorta Kista Bronkogenik Aneurisma aorta
limphoma Tuberkulosis primer

LATIHAN

 Seorang pasien datang dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak yang sudah dialami
sejak 1 tahu terakhir. Diketahui pasien merupakan seorang perokok berat dan sering terpapar
dengan biomass seperti pestisida tanpa menggunakan masker. Pmeriksaan fisik tampak dada
bentul barrel chest dengan suara napas ekspirasi memanjang. Jelaskan pemeriksaan penunjang
yang diperlukan pada pasien ini!
 Seorang pasien datang dengan keluhan batuk, sesak napas dan nyeri dada, Dari hasil anamnesis
lebih lanjut dan pemeriksaan fisik, pasien diduga menderita tumor paru kanan yang sudah
menyebabkan efusi pleura. Jelaskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada pasien ini!
 Apa yang dimaksud dengan DLCO? Jelaskan indikasi dan interpretasi hasil pemeriksaan DLCO!

64
BAB 4
TUBERKULOSIS PARU
Dr. dr. Bintang Y M Sinaga, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) tuberkulosis sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional 1. Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu
Khusus (TIK) memahami definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis,
diagnosis dan pemeriksaan penunjang, tuberkulosis paru
2. Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu
memahami penatalaksanaan, evaluasi keberhasilan pengbatan
dan penyulit pengobatan kasus tuberkulosis paru

PENDAHULUAN

Penemuan kuman Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) pada tahun 1882 oleh Robert
Koch merupakan momen yang sangat penting dalam penemuan dan pengembangan obat untuk
mengendalikan penyakit tuberkulosis (TB), walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak tahun 8000
sebelum Masehi. Tahun 1940an para ahli menemukan obat yang mampu membunuh basil M.
tuberculosis yang terus dilanjutkan dengan penemuan obat-obatan lainnya, sehingga di tahun
1970an kita sudah mendapat paduan obat yang ampuh untuk menyembuhkan TB jika dimakan
dengan teratur dalam jangka waktu tertentu1.
Organisasi Kesehatan Dunia atau World Health Organization (WHO) memperkirakan sepertiga
penduduk dunia telah terinfeksi oleh M. tuberculosis. Secara global pada tahun 2015, diperkirakan
10,4 juta kejadian kasus TB (sekitar 8,7 juta s65ampai 12,2 juta), setara untuk 142 kasus per
100.000 penduduk. Sebagian besar perkiraan jumlah kasus pada tahun 2015 terjadi di Asia (61%),
daerah Afrika (26%), dan proporsi kasus yang lebih kecil di daerah Mediterania timur (7%), daerah
Eropa 3%) dan wilayah Amerika (3%). Enam negara yang menonjol karena memiliki jumlah kasus
terbesar pada tahun 2015 berada di India, Indonesia, Cina, Nigeria, Pakistan dan Afrika Selatan. Dari

65
jumlah tersebut, Cina, India dan Indonesia sendiri menyumbang 45% dari kasus dunia pada tahun
20152.
Kuman M. tuberculosis terbawa di dalam partikel udara, yang disebut droplet nuclei, dengan
diameter 1-5 mikron. Penularan droplet nuclei yang dihasilkan ketika seseorang memiliki penyakit TB
paru atau laring, ketika batuk, bersin berteriak atau bernyanyi. Penularan terjadi ketika seseorang
menghirup droplet nuclei yang mengandung M. tuberculosis, melintasi mulut atau hidung, saluran
pernapasan atas dan bronkus untuk mencapai alveoli paru3.
Kemampuan mendeteksi secara akurat infeksi M. tuberculosis sangat penting. Cara yang
tepat untuk mendeteksi infeksi akan mempercepat diagnosis dini pada pasien yang secara klinis
tersangka tuberkulosis dan segera diikuti penatalaksanaan yang tepat3.
Beberapa kondisi medis dapat mempersulit beberapa penyakit penyerta dengan tuberkulosis.
Oleh karena itu, penting untuk mengidentifikasi penyakit penyerta tersebut pada orang yang
didiagnosis dengan TB dalam rangka menegakkan diagnosis awal dan meningkatkan ko-
manajemen. Individu dengan penyakit HIV cenderung 26-31 kali lebih sering terkena tuberkulosis
dibandingkan dengan individu tanpa penyakit HIV. Peningkatan kejadian tuberkulosis lebih tinggi
pada individu dengan penyakit diabetes dibandingkan pada populasi umum, dan diabetes
merupakan komorbiditas umum pada individu dengan tuberkulosis. Keadaan malnutrisi juga
meningkatkan risiko TB dan sebaliknya TB juga dapat menyebabkan kekurangan gizi. 2
Untuk penanggulangan TB di negara kita, strategi DOTS (directly observed treatment
shortcourse) yang merupakan rekomendasi WHO telah dan sedang dilaksanakan sejak tahun 1995.
Strategi DOTS terdiri dari lima elemen yang berbeda : komitmen politik, penegakan diagnosis
dengan pemeriksaan mikroskopis, pengobatan dengan regimen standar dengan pengawasan minum
obat, persediaan obat-obatan, dan pencatatan pelaporan kasus TB4.

DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium


tuberculosis complex yang dapat menyerang paru dan organ tubuh lainnya5. Hal ini biasanya
menyerang paru-paru (disebut TB paru), tetapi juga dapat mempengaruhi organ lainnya (TB
ektrapulmoner)2. Dugaan tuberkulosis (presumptive TB) mengacu pada individu yang datang dengan
gejala atau tanda-tanda sugestif TB (yang sebelumnya dikenal dengan tersangka TB) 6.

66
ETIOLOGI

Bakteri penyebab tuberkulosis termasuk ordo Actinomycetalis, familia Mycobacteriaceae dan


genus Mycobacterium. Genus Mycobacterium memiliki beberapa spesies diantaranya
Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan infeksi pada manusia. Di dalam jaringan, bakteri
batang tuberkel berbentuk tipis, berbatang lurus dengan ukuran 0,4 x 3 μm sehingga dapat dengan
mudah masuk ke saluran pernapasan bawah. Komponen dinding selnya sangat kompleks, hampir
60% terdiri dari asam lemak mikolat, wax D, fosfatida, sulfatida dan trehalosa dimikolat
menyebabkan bakteri ini lebih tahan terhadap proses fagositosis dibandingkan bakteri lain.
Kandungan lipid yang tinggi pada dinding sel menyebabkan kuman ini sangat tahan terhadap asam
dan basa dan juga tahan terhadap kerja bakterisidal. Fosfatida pada dinding kuman ini diduga
bertanggung jawab terhadap nekrosis dan kaseosa jaringan. Wax D bukan suatu lilin sejati (true wax)
tetapi mengandung asam mikolat dan glikopeptida, dimana Wax D ini berperan dalam imunogenitas7.
Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida
dan protein. Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19
kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang bervariasi dalam
mendiagnosis TB7.
Mycobacteria tidak dapat diklasifikasikan sebagai bakteri batang gram positif atau negatif.
Ketika proses pewarnaan, mereka tidak dapat diwarnai oleh alkohol, terlepas dari paparan oleh
yodium. Basil tuberkulosis dikarakteristikkan sebagai ―acid fastness‖ 95% etil alkohol yang
mengandung 3% asam hidroklorida (asam-alkohol) dengan cepat akan menghilangkan warna bakteri
kecuali mikobakteria. Sifat tahan asam ini tergantung pada integritas struktur selubung berlilin.
Teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen dipergunakan untuk identifikasi bakteri tahan asam7.

EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 1993, WHO menyatakan TB menjadi keadaan darurat kesehatan masyarakat
global, dimana diperkirakan 7-8 juta kasus TB dan 1.300.000 - 1.600.000 kematian akibat TB terjadi
setiap tahun. Tuberkulosis adalah penyebab kematian utama kedua dari penyakit infeksi setelah
HIV di seluruh dunia. Laporan WHO dalam Global Tuberculosis Report 2016, pada tahun 2015
diperkirakan 10,4 juta kasus TB baru di seluruh dunia, dimana 5,9 juta (56%) adalah laki-laki, 3,5 juta

67
(34%) diantaranya adalah perempuan dan 1 juta (10%) diantaranya adalah anak-anak. Individu
dengan penyakit HIV sebanyak 1,2 juta (11%) ditemukan pada TB kasus baru. Enam negara di
dunia menyumbang 60% kasus baru diantaranya: India , Indonesia, Cina, Nigeria, Pakistan dan
Afrika selatan. Kemajuan global tergantung pada kemajuan besar dalam pencegahan dan perawatan
TB pada negara-negara tersebut.
Tingkat penurunan kejadian TB hanya 1,5% dari tahun 2014-2015. Hal ini diperlukan untuk
mempercepat penurunan sekitar 4-5% pada tahun 2020 untuk mencapai tonggak utama dalam
strategi akhir TB. Pada tahun 2015, diperkirakan ada 480.000 kasus baru multidrug-resistant TB
(MDR-TB) dan 100.000 individu dengan TB resisten terhadap rifampisin (RR-TB). India, Cina dan
Federasi Rusia menyumbang 45% dari total gabungan 580.000 kasus. Diperkirakan ada 1,4 juta
kematian akibat penyakit TB yang diantaranya hidup dengan penyakit HIV. Meskipun jumlah
kematian akibat TB menurun 22% dari tahun 2000-2015, TB merupakan salah satu dari 10 penyebab
kematian di seluruh dunia pada tahun 2015. Pada tahun 2015, 6,1 juta kasus baru TB diberitahukan
ke otoritas nasional dan dilaporkan ke WHO. Diberitahukan bahwa kasus TB meningkat dari tahun
2013-2015. Secara global ada 4,3 juta jarak antara insiden dan kasus yang diberitahukan dari India,
Indonesia dan Nigeria. Pada tahun 2015, diperkirakan 580.000 kasus baru dengan pengobatan
MDR-TB, dan hanya 125.000 (20%) yang terdaftar. Lima negara diantaranya menyumbang lebih dari
60% kesenjangan insidensi tersebut, diantaranya India, Cina, Federasi Rusia, Indonesia dan Nigeria.
Secara global, tingkat keberhasilan pengobatan MDR-TB adalah 52% di tahun 2013. Pada tahun
2015, 55% dari pasien TB telah didata dengan tes HIV. Proporsi TB-HIV positif dengan terapi
antiretroviral (ART) adalah 78%. Sebanyak 910.000 individu dengan HIV dimulai pengobatannya
pada tahun 2015, serta 87.000 anak dibawah 5 tahun.
Berikut ini disajikan notifikasi kasus koinfeksi TB HIV tahun 2009-2014. Pencatatan untuk
notifikasi kasus TB-HIV dilakukan mengikuti kohort tahun sebelumnya. Persentase pasien TB yang
mengetahui status HIV diantara pasien TB yang ternotofikasi meningkat dari tahun 2009-2014. Hal
ini berbanding terbalik dengan persentase pasien TB HIV yang menerima ART mengalami
penurunan dari tahun 2012-20148.

68
Tabel 1.1. Notifikasi kasus koinfeksi TB HIV tahun 2009-2014
No Variabel 2009 2010 2011 2012 2013 2014
1 Pasien TB 294.731 302.861 321.308 331.441 327.103 324.539
ternotifikasi
2 Pasien TB yang 2.393 2.751 6.003 6.317 10.497 16.133
mengetahui
status HIV
3 Pasien TB yang 1.007 1.106 2.547 2.089 2.438 2.399
HIV positif
4 Pasien TB yang 102 325 990 1.063 1.149 441
HIV positif yang
mendapatkan
ART
Dikutip dari Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Kemenkes RI, 2016.

KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

Dalam menegakkan penyakit tuberkulosis perlu dipahami beberapa istilah dalam kasus
tuberkulosis.
Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala umum TB paru adalah
batuk produktif lebih dari 2 minggu yang disertai gejala pernapasan (sesak napas, nyeri dada, batuk
darah) dan/gejala tambahan (tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam dan
mudah lelah). Dalam menentukan suspek TB harus dipertimbangkan faktor seperti usia pasien,
imunitas pasien, status HIV atau prevalens HIV dalam populasi. Namun sekarang menurut WHO
istilah suspek TB paru direvisi dengan istilah presumptive TB case6.
Kasus TB dapat dibagi menjadi kasus TB yang dikonfirmasi secara bakteriologis (bacteriologically
confirmed TB case) dan kasus TB yang didiagnosis secara klinis (clinically diagnosed TB case)6.
a. Kasus TB pasti yang dikonfirmasi secara bakteriologis (bacteriologically confirmed TB case) yaitu
pasien TB yang yang ditegakkan berdasarkan hapusan mikroskopis yang positif, kultur ataupun
pemeriksaan cepat seperti Xpert MTB/RIF dari spesimen biologis pasien. Setelah hasil

69
pemeriksaan didapatkan maka perlu segera ditentukan apakah pengobatan dapat segera dimulai.
Pada negara dengan keterbatasan kapasitas laboratorium dalam mengidentifikasi M.
tuberculosis maka kasus TB paru dapat ditegakkan apabila ditemukan satu atau lebih dahak BTA
positif.
b. Kasus TB yang didiagnosis secara klinis (clinically diagnosed TB case) adalah seseorang yang
tidak memenuhi kriteria bakteriologis tetapi telah didiagnosis dengan TB aktif oleh klinisi dan telah
memberikan pengobatan dengan regimen penuh. Yang termasuk dalam definisi ini adalah kasus-
kasus yang ditegakkan berdasarkan kelainan radiologis, sugestif secara histologi dan kasus TB
ekstra paru tanpa ada konfirmasi laboratorium.

Kedua definisi kasus tersebut diatas juga dapat diklasifikasikan berdasarkan: letak anatomis
penyakit, riwayat pengobatan sebelumnya, hasil pemeriksaan bakteriologis, resistensi obat dan
status HIV.

Klasifikasi TB berdasarkan letak anatomis penyakit.


a. Tuberkulosis paru yaitu bila penyakit melibatkan parenkim paru dan cabang-cabang saluran
napas. TB milier termasuk TB paru karena lesi terdapat pada paru-paru. Jika didapati TB paru
bersamaan dengan TB ekstra paru maka kasus TB diklasifikasikan sebagai TB paru.
b. Tuberkulosis ekstra paru yaitu mengacu pada TB dengan konfirmasi bakteriologis maupun TB
yang didiagnosis secara klinis yang melibatkan organ selain paru seperti pleura, kelenjar limfe,
abdomen, kulit, sendi dan tulang, traktus genitourinari dan meningen.

Klasifikasi kasus TB berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya.


Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya yang dibuat oleh WHO terbaru sedikit
berbeda dengan klasifikasi sebelumnya, dimana dalam klasifikasi ini hanya fokus pada riwayat
pengobatan sebelumnya dan tidak tergantung pada konfirmasi bakteriologis dan letak anatomis
penyakit.
1. Kasus baru atau pasien baru (new case): Penderita yang belum pernah diobati dengan Obat Anti
Tubekulosis (OAT) atau sudah pernah menelan OAT tetapi kurang dari 1 bulan.

70
2. Kambuh (relapse patients): Penderita TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan
telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian didiagnosis kembali sebagai
episode TB yang berulang (baik kejadian relaps yang sebenarnya maupun episode TB baru
akibat reinfeksi).
3. Gagal pengobatan (treatment after failure patients): yaitu pasien yang sebelumnya telah diobati
sebagai TB namun pengobatan gagal setelah akhir masa pengobatan. Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI) mendefinisikan kasus gagal pengobatan sebagai penderita BTA positif yang
masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 atau lebih. Atau penderita
dengan BTA negatif menjadi positif pada akhir bulan ke-2.
4. Treatment after loss to follow up patients atau dahulu disebut pengobatan setelah default
(treatment after default/drop out) yaitu penderita yang kembali berobat, dengan hasil bakteriologis
positif, setelah minum obat 2 bulan atau lebih.
5. Pasien dengan riwayat pengobatan TB lainnya, yaitu pasien sebelumnya telah diobati sebagai TB
tetapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui atau tidak terdokumentasi.
6. Pindahan (transfer in): penderita yang telah mendapat pengobatan di suatu kabupaten kemudian
pindah ke kabupaten lain. Penderita ini harus membawa surat rujukan/pindah (form TB 09).

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis pada TB Paru:


1. Tuberkulosis paru BTA positif
a. Minimal satu dari sekurang-kurangnya dua kali pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif
pada laboratorium yang memenuhi syarat external quality assurance (EQA). Sebaiknya satu
kali pemeriksaan dahak tersebut adalah dahak pagi hari.
b. Pada negara atau daerah yang belum memiliki laboratorium dengan syarat EQA, maka TB
paru positif adalah :
1. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
2. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran TB.
3. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.

71
4. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.

2. Tuberkuloss paru BTA negatif


a. BTA negatif tetapi hasil kultur positif.
1. Sedikitnya dua hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada laboratorium yang memenuhi
syarat EQA.
2. Dianjurkan kultur sputum pada hasil dahak BTA negatif untuk memastikan diagnosis
terutama pada daerah dengan prevalensi HIV>1% atau pasien TB dengan kehamilan ≥
5%.
b. Hasil BTA dahak dua kali negatif di daerah yang belum memiliki fasilitas kultur M. tuberculosis.
1. Foto toraks menunjukkan gambaran TB paru aktif dan disertai salah satu hal ini: jika
hasil tes HIV positif atau secara laboratorium sesuai HIV atau jika HIV negatif (status
HIV tidk jelas atau prevalensi HIV rendah) tidak menunjukkan perbaikan setelah
pemberian antibiotik spektrum luas (kecuali golongan fluorokuinolon dan
aminoglikosida).
3. Kasus bekas TB paru
Kasus bekas TB paru yaitu hasil pemeriksaan BTA negatif dan gambaran radiologis sesuai
gambaran lesi TB paru tidak aktif atau foto serial dalam dua bulan menunjukkan gambaran yang
menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat akan lebih mendukung.

Klasifikasi berdasarkan resistensi obat


Kasus diklasifikasikan dalam kategori berdasarkan uji kepekaan terhadap M. tuberculosis, yaitu:
1. Mono resistance, yaitu resisten terhadap satu obat anti tuberkulosis lini pertama.
2. Polydrug resistance, yaitu resisten terhadap lebih dari satu obat anti tuberkulosis lini pertama,
kecuali resistensi secara bersamaan terhadap INH dan rifampisin.
3. Multi drug resistance (MDR-TB), yaitu resistensi terhadap paling sedikit terhadap INH dan
rifampisin.

72
4. Extensive drug resistance (XDR-TB), yaitu selain MDR TB juga resistensi terhadap obat-obat
golongan fluorokuinolon, dan setidaknya salah satu dari tiga obat lini kedua suntik (kapreomisin,
kanamisin dan amikasin).
5. Rifampicin resistance (RR-TB), yaitu resistensi terhadap rifampisin dideteksi dengan
menggunakan metode fenotipik atau genotip, dengan atau tanpa resistensi terhadap obat anti-TB
lain. Ini termasuk resistensi terhadap rifampisin, dalam bentuk monoresistance, MDR TB,
polydrug resistance ataupun XDR-TB.

Klasifikasi berdasarkan status HIV.


1. Pasien TB dengan HIV positif, yaitu penderita TB yang didiagnosis baik secara bakteriologis
maupun secara klinis dan ketika diagnosis TB ditetapkan hasil tes HIV penderita juga positif atau
telah ada dokumentasi hasil tes HIV positif sebelumnya.
2. Pasien TB dengan HIV negatif, yaitu penderita TB baik yg ditegakkan berdasarkan bakteriologis
maupun secara klinis dan pada waktu yang sama hasil tes HIV juga negatif. Jika kemudian hari
tes HIV positif, maka pasien tersebut harus diklasifikasi ulang.
3. Pasien TB dengan hasil tes HIV tidak diketahui, yaitu penderita TB yang tidak ada bukti hasil tes
HIV, namun jika selanjutnya status HIV diketahui maka pasien tersebut harus diklasifikasi ulang.

Transmisi

Pada akhir tahun 1930, William Wells, insinyur sanitasi di Universitas Harvard pertama kali
memahami ―droplet nuclei‖ sebagai transmisi melalui udara untuk penyakit infeksi menular. Karena
ukurannya yang kecil, droplet nuclei bergerak sangat lambat di udara (0,5 mm atau kurang). Ukuran
kecil droplet nuclei juga memfasilitasi penetrasi pertahanan bronkial yang memberikan akses
makrofag alveolar terminal9.

Tabel 1.2. Perbedaan antara Droplet Nuclei dan Droplet Respiratori9


Transmisi Droplet nuclei Transmisi Droplet respiratori
Ukuran partikel Diameter partikel 1-5 μm Diameter partikel >100 μm
Tempat yang dicapai oleh Alveolar Saluran napas atas

73
partikel
Jumlah mikroba per partikel Sedikit Banyak
Kepekaan terhadap sinar UV Peka Resisten
Contoh mikroba Measles, TB, Varicella Influenza, Staphylococcus

Adapun risiko penularan dari penyakit tuberkulosis, diantaranya:10


a. Resiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru
dengan BTA positif memberikan kemungkinan resiko penularan lebih besar dari pasien TB
paru dengan BTA negatif.
b. Resiko penularan setiap tahunnya ditunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection
(ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar
1%, berarti 10 (sepuluh) orang di antara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun.
c. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.
d. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.

Risiko individu menderita penyakit tuberkulosis, seperti10 :

a. Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.


b. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi
TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50
diantaranya adalah pasien TB BTA positif.
c. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan
tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).

PATOGENESIS

Pada beberapa individu, invasi mycobacteria yang ditelan oleh makrofag alveolar berhasil
menghindari pembunuhan intraseluler. Mycobacteria memotong mekanisme imun bawaan dan
bereplikasi tanpa batas, menyebar ke kelenjar getah bening regional dan menyebar secara
hematogen. Setelah beberapa minggu, sel dendritik diaktifkan dan menghasilkan sitokin seperti

74
Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-α) yang mengundang monosit dan limfosit darah ke tempat
infeksi, mengatur respon imun seluler adaptif9.
Efektor utama dari respon adaptive cell-mediated immune (CMI) terhadap mycobacteria
adalah bagian dari limfosit T CD4+. Setelah distimulasi, limfosit T melepaskan sitokin (termasuk
interferon gamma) yang berfungsi untuk mengaktifkan makrofag yang terinfeksi dan memicu
pembunuhan intraseluler. Hal ini merupakan dasar untuk tes tuberkulin dan pelepasan IFN-,
sebagai respon host CMI. Selama beberapa minggu ke depan, CMI mengarah pada pembentukan
granuloma nekrotizing, yang biasanya berisi replikasi basiler9.
Secara patogenesis, perjalanan tuberkulosis ada dua yaitu tuberkulosis primer dan
tuberkulosis post primer5.

Tuberkulosis Primer

Sekitar 5 % kekebalan individu yang kompeten tidak mengontrol replikasi mikobakterium inisial
dan berkembang menjadi TB primer, biasanya 18 bulan. Risiko perkembangan penyakit TB primer
lebih tinggi pada individu dengan compromised CMI atau faktor risiko lainnya. 9
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga
akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer
mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang
primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan
tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer
bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini
selanjutnya dapat mengalami salah satu nasib sebagai berikut :
1. Sembuh tanpa meninggalkan bekas.
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis fibrotik, kalsifikasi di hilus atau
kompleks Ghon.
3. Meluas dan menyebar secara perkontinuitatum, limfogen, bronkogen maupun hematogen.

75
Tuberkulosis Post-Primer

Bagi individu yang melewati infeksi awal atau berhasil menghindari penyakit TB primer,
mycobacteria laten dapat disembuhkan, fibrotik dan/atau kalsifikasi granulomata. Pada tahap ini,
mycobacteria tidak dapat dikultur dari sputum atau spesimen jaringan dan tidak tampak gejala klinis 9.
Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah infeksi primer, yang
biasanya muncul di usia 15-40 tahun. Bentuk tuberkulosis inilah yang menjadi masalah utama pada
kesehatan masyarakat karena menjadi sumber penularan. Dimulai dari sarang dini yang umumnya
berlokasi di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior, mengadakan invasi ke parenkim
dan tidak ke hilus paru. Awalnya berbentuk sarang pneumonik kecil, yang dapat mengalami suatu
keadaan :
1. Diresorbsi dan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat.
2. Sarang meluas, tetap segera mengalami penyembuhan berupa fibrosis dan perkapuran. Sarang
dapat aktif kembali membentuk jaringan keju dan bila dibatukkan menimbulkan kavitas.
3. Kavitas awalnya berdinding tipis kemudian menjadi tebal, yang akan mengalami nasib:
a. Meluas dan menimbulkan sarang pneumonik baru.
b. Memadat dan membungkus diri disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan
sembuh, tetapi dapat aktif kembali dan mencair yang menimbulkan kavitas baru.
c. Menyembuh dengan membungkus diri (open healed cavity) yang akhirnya mengecil.

DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

Tuberkulosis sering mendapat julukan the great imitator yaitu suatu penyakit yang
mempunyai kemiripan dengan penyakit-penyakit paru lain. Diagnosis TB paru ditegakkan
berdasarkan gejala kinis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologis, radiologi dan pemeriksaan
penunjang lainnya.
Gejala Klinis

Gejala klinis TB dibagi atas 2 golongan, yaitu gejala respiratorik dan gejala sistemik. Gejala
respiratoris berupa batuk, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Gejala respiratorik ini sangat
bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luasnya lesi.
Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses

76
penyakit, maka mungkin pasien tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi akibat adanya
iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak keluar. Sedangkan gejala
sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia dan penurunan berat badan5.

Pemeriksaan Fisik

Pada awal perkembangan penyakit sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisis. Pada
pemeriksaan fisis dapat dijumpai antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah,
ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diapragma dan mediastinum5.
Tuberkulosis paru paling sering tidak menimbulkan kelainan yang terdeteksi dalam
pemeriksaan fisis. Hal ini penting juga untuk mengetahui tanda-tanda penyakit ekstrapulmoner
seperti keterlibatan limfadenopati, abdomen, atau tulang dan sendi terutama pada pasien dengan
penyakit HIV. Takipnea dan hipoksia relatif jarang dijumpai kecuali pada kerusakan paru yang luas9.

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan standar adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-
lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberikan gambaran bermacam-
macam bentuk (multiform). Gambaran radiologis yang dicurigai sebagai lesi TB aktif: adanya
bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior
lobus bawah: kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular;
bayangan bercak milier; efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) 5. Penyebaran
endobronkial tergantung ke segmen paru mengisi unit asiner, menghasilkan kemiripan nodul
berukuran 4- 5 mm pada film biasa (bayangan acinar) dan pola „tree and bud‟ pada gambaran
computed tomography (CT)9. Gambaran radiologis yang dicurigai lesi TB inaktif berupa: fibrosis,
kalsifikasi, schwarte atau penebalan pleura. Luluh paru apabila terjadi kerusakan jaringan paru yang
berat, sulit untuk menilai lesi hanya berdasarkan gambaran radiologis sehingga perlu pemeriksaan
bakteriologis untuk memastikan akivitas penyakit.
Gambaran radiologis atipikal biasanya terlihat pada anak-anak, usia tua, pasien dengan
immunocompromised, dan individu yang memiliki penyakit primer lainnya. Gambaran atipikal
tuberkulosis dijumpai infiltrat pada lapangan paru bawah tanpa kavitas, efusi pleura unilateral, dan

77
adenopathy pada ipsilateral hilar atau mediastinal. Tuberkulosis milier memiliki gambaran khusus
pada radiologis, seperti nodul interstisial, berjumlah banyak, terdistribusi merata sampai seluruh
lapangan paru, tanpa mengurangi volume paru5.
Menurut American Thoracic Society (ATS) dan National Tuberculosis Association, luasnya proses
akibat TB yang tampak pada foto toraks dapat dibagi atas:
a. Minimal lession (lesi minimal).
Bila proses TB paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari
volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus
dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas.
b. Moderatly advanced lesion (lesi sedang).
Bila proses TB lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang, tetapi
luas proses tidak boleh lebih luas dari satu paru, atau jumlah dari seluruh proses yang ada paling
banyak seluas satu paru atau bila proses TB mempunyai densitas lebih padat, lebih tebal maka
proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu paru dan proses ini dapat/tidak disertai
kavitas. Bila diserta kavitas maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih dari 4 cm.
c. Far advanced lesion (lesi luas)
Kelainan lebih luas dari lesi sedang.
Berkaitan dengan luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan
(terutama pada kasus BTA negatif), menurut panduan yang dibuat oleh Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI) dibagi atas 2 kategori, yaitu lesi minimal (defenisi sama dengan defenisi oleh
ATS dan National TB Association) dan lesi luas (bila proses lebih luas dari lesi minimal).

Pemeriksaan Bakteriologis

Pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman TB mempunyai arti yang sangat penting
dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologis ini dapat berasal dari dahak,
cairan pleura, bilasan bronkus, liquor cerebrospinal, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin,
faeces, dan jaringan biopsi. Selain pemeriksaan dahak untuk menegakkan diagnosis, juga menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Untuk hasil yang optimal, spesimen
harus dikumpulkan pada wadah yang bersih dan steril serta disimpan dalam kondisi yang

78
menghambat pertumbuhan organisme yang terkontaminasi, karena kebanyakan spesimen akan
mengandung bakteri selain mycobacteria.11
Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen
dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu
(SPS)5,10.
1. S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada
saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari
kedua.
2. P (pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot
dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di sarana pelayanan kesehatan.
3. S (sewaktu): dahak dikumpulkan di sarana pelayanan kesehatan pada hari kedua, saat
menyerahkan dahak pagi.
Untuk seseorang yang dicurigai suatu tuberkulosis, pemeriksaan dahak harus dilakukan 3 kali
(sewaktu/pagi/sewaktu) dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen. Diagnosis TB Paru ditegakkan dengan
ditemukannya basil tahan asam (BTA) pada hapusan sputum secara mikroskopis. Hasil
pemeriksaan dikatakan positif jika 2 dari 3 spesimen dahak ditemukan BTA (+).

Ada beberapa tipe interpretasi pemeriksaan mikroskopis, WHO merekomendasikan pembacaan


dengan skala IUATLD (International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease):
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapangan pandang, disebut negatif.
- Ditemukan 1 – 9 BTA dalam 100 lapangan pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan.
- Ditemukan 10 – 99 BTA dalam 100 lapangan pandang, disebut + (+1).
- Ditemukan 1 – 10 BTA dalam 1 lapangan pandang, disebut ++ (+2).
- Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapangan pandang, disebut +++ (+3).

Penting untuk diberitahukan pada pasien bahwa sekret nasofaring dan saliva tidak sama dengan
sputum, material dari batuk yang produktif merupakan bahan yang diinginkan. Bagi pasien yang sulit
untuk mengeluarkan sputum, ada beberapa metode yang diperlukan untuk pengambilan spesimen.
Inhalasi dengan aerosol dari hypertonic saline steril (3-15%), dengan menggunakan ultrasonic
nebulizer, dapat digunakan untuk memproduksi sputum11.

79
Pemeriksaan Biakan

Genus mycobacteria terdiri dari lebih 80 spesies organisme yang berbeda, dan semuanya tampak
serupa dalam pewarnaan asam-cepat. Lebih dari setengahnya, saprofit dan patogen potensial, bisa
diisolasi dari manusia. Laboratorium khusus, melalui penggunaan berbagai tes in vitro, dapat
memberikan identifikasi yang tepat dari basil yang paling asam diisolasi dari pasien. Setiap isolasi
mycobacteria, pada setiap pasien harus dievaluasi secara individual. Mycobacterium tuberculosis
dapat dengan mudah diidentifikasi oleh koloni yang kasar, tidak berpigmen, terikat pada agar asam-
albumin oleat; tes niasin positif; aktifitas katalase yang umumnya lemah dan hilang seluruhnya oleh
pemanasan 680C ; dan tes reduksi nitrat positif. Morfologi koloni dari mycobacteria pada media egg-
based serupa dengan tampilan pada media Middlebrook11.
Peran biakan dan identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada penanggulangan TB khususnya
untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan.
Selama fasilitas memungkinkan, biakan dan identifikasi kuman serta bila dibutuhkan tes resistensi
dapat dimanfaatkan dalam beberapa situasi:
1. Pasien TB yang masuk dalam tipe pasien kronis
2. Pasien TB ekstraparu dan pasien TB anak.
3. Petugas kesehatan yang menangani pasien dengan kekebalan ganda.

Pemeriksaan Khusus

Ada beberapa tehnik baru yang dapat mendeteksi kuman TB, seperti: BACTEC: dengan
metode radiometrik, dimana CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak M.tuberculosis
dideteksi growth indexnya. Polymerase chain reaction (PCR): dengan cara mendeteksi DNA dari
M.tuberculosis5.

Pemeriksaan Tes Resistensi

Uji kepekaan terhadap obat harus dilakukan pada awal isolasi dari seluruh pasien untuk
mengidentifkasi regimen antituberkulosis yang efektif. Selain itu, tes kerentanan obat harus diulang
jika produksi kultur positif setelah 3 bulan pengobatan atau kultur yang positif kembali setelah
beberapa kultur sebelumnya negatif11. Tes resistensi tersebut hanya bisa dilakukan di laboratorium

80
yang mampu melaksanakan biakan, identifikasi kuman serta tes resistensi sesuai standar
internasional, dan telah mendapatkan pemantapan mutu (Quality Assurance) oleh laboratorium
supranasional TB. Hal ini bertujuan agar hasil pemeriksaan tersebut memberikan simpulan yang
benar sehinggga kemungkinan kesalahan dalam pengobatan MDR dapat dicegah 5.

DIAGNOSIS TB EKSTRA PARU

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada meningitis
TB, nyeri dada pada TB pleura (pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis
TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya.
Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit
lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan
ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, foto toraks dan lain-lain.

81
Gambar 1.1. .Bagan Diagnostik TB Paru pada Orang Dewasa.
(Dikutip dari Pedoman Nasional Tuberkulosis, Kemenkes RI 2014)

82
PENGOBATAN TUBERKULOSIS

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan kesakitan
serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien. Penatalaksanaan penyakit TB
merupakan bagian dari surveilans penyakit; tidak sekedar memastikan pasien menelan obat sampai
dinyatakan sembuh, tetapi juga berkaitan dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan,
petugas yang terkait, pencatatan, pelaporan, evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya.
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut:
a. Obat anti tuberkulosis harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal
(monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan
sangat dianjurkan.
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT =
Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tabel 1.3 . Jenis dan dosis obat anti tuberkulosis (OAT


DOSIS YANG DIREKOMENDASIKAN (mg/kg)
JENIS OAT SIFAT
HARIAN 3X SEMINGGU
5 10
Isoniazid (H) Bakterisid
(4 – 6) (8 – 12)
10 10
Rifampicin (R) Bakterisid
(8 – 12) (8 – 12)
25 35
Pyrazinamide (Z) Bakterisid
(20 – 30) (30 – 40)
15 15
Streptomycin (S) Bakterisid
(12 – 18) (12 – 18)
15 30
Ethambutol (E) Bakteriostatik
(15 – 20) (20 – 35)
Dikutip dari PNPK Tata Laksana Tuberkulosis dan ISTC

Tahap awal (intensif)

Pada tahap awal (intensif) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut
diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2
minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

83
Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih
lama.Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan.
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia sesuai dengan yang direkomendasikan oleh
WHO dan IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease), yaitu :
Kategori 1: 2HRZE/4H3R3 atau 2HRZE/4HR atau 2HRZE/6HE
Panduan OAT ini diberikan untuk pasien pasien baru:
- Pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
- Pasien TB Paru terdiagnosa klinis
- Pasien TB ekstra paru
Kategori 2: 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 atau 2HRZES/HRZE/5HRE
Panduan OAT ini diberikan pada pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya (pengobatan
ulang):
- Pasien kambuh
- Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori I sebelumnya
- Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)
Kategori Anak : 2 HRZ/ 4 HR

Selain obat lepasan, paduan Obat Anti TB (OAT) juga disediakan dalam bentuk paket obat
kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien.Tujuan pemberian obat paket ini untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai.
Kombinasi Dosis Tetap (KDT) mempunyai keuntungan dalam pengobatan TB:
- Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan
mengurangi efek samping.
- Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda
dan mengurangi kesalahan penulisan resep.
- Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan
meningkatkan kepatuhan pasien.

84
Tabel 1.4 . Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1
Tahap Lanjutan 3 kali seminggu
Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari
Berat Badan selama 16 minggu
RHZE (150/75/400/275)
RH (150/150)
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
Dikutip dari Petunjuk Penggunaan Obat FDC Untuk Pengobatan Tuberkulosis Di Unit Pelayanan Kesehatan

Tabel 1.5 .Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2


Tahap Lanjutan 3 kali
Tahap Intensif tiap hari
seminggu
Berat RHZE (150/75/400/275)+ S
RH (150/150) + E (400)
Badan
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
30-37 kg 2 tablet 4KDT
+ 500 mg Streptomisin inj. + 2 tablet Etambutol
3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
38-54 kg 3 tablet 4KDT
+ 750 mg Streptomisin inj. + 3 tablet Etambutol
4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj. + 4 tablet Etambutol
5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj. + 5 tablet Etambutol
Dikutip dari Petunjuk Penggunaan Obat FDC Untuk Pengobatan Tuberkulosis Di Unit Pelayanan Kesehatan

EFEK SAMPING OAT

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun
sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya
efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan
atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatik maka pemberian
OAT dapat dilanjutkan.

85
Isoniazid (INH)

Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa

terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis

100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat

diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra).

Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih
0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai
dengan pedoman TB pada keadaan khusus5,10.

Rifampisin

Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah:
sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang, sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak
nafsu makan, muntah kadang-kadang diare, sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan.
Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah: hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi
hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus.
Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal dapat terjadi. Bila salah satu dari gejala
ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah
menghilang.
Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. Warna
merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus
diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir5,10.

Pirazinamid

Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada
keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat
menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan
penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit
yang lain5,10.

86
Etambutol

Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta


warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada
dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB
yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa
minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko
kerusakan okuler sulit untuk dideteksi5,10.

Streptomisin

Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan
dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis
yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan
fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing
dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau
dosisnya dikurangi 0,25 gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin
parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa
demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping
sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging
dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr.
Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil
sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin5,10.

EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi penderita meliputi evaluasi klinik, bakteriologis, radiologis, efek samping obat,
penanganan efek samping obat, serta evaluasi keteraturan obat. 5,10

87
Evaluasi klinik

Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama penggobatan selanjutnya tiap 1
bulan. Respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi
penyakit. Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisis.

Evaluasi bakteriologis (0-2-4-6-5-6/ 7-8-9)

Tujuan dari evaluasi bakteriologis adalah mendeteksi ada tidaknya konversi sputum.
Pemeriksaan dan evaluasi dilakukan melalui pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan bakteriologis
dilakukan sebelum pengobatan dimulai, setelah 2 bulan pengobatan/ setelah fase intensif, 2 bulan
sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan. Bila terdapat fasilitas biakan, maka
pemeriksaan biakan dilakukan pada bulan ke (0-2-4/7).

Evaluasi radiologis (0-2-6/9)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan saat sebelum pengobatan, setelah 2 bulan
pengobatan dan pada akhir pengobatan.

Evaluasi efek samping secara klinis

Sebaiknya dari awal pengobatan dilakukan pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, darah lengkap
dan kadar gula dalam darah. Fungsi hati yang diperiksa adalah SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase), SGPT (Serum Glutamic Piruvic Transaminase) dan bilirubin, sedangkan fungsi ginjal
yang diperiksa adalah ureum, kreatinin, asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek
samping pengobatan.
Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid.Pemeriksaan visus dan uji buta warna
dilakukan bila menggunakan etambutol. Penderita yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji
keseimbangan dan audiometri. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan
pemeriksaan awal tersebut, yang paling penting adalah evaluasi klinis kemungkinan adanya efek
samping obat. Bila pada evaluasi klinis dicurigai adanya efek samping maka dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk memastikannya.

88
Penanganan efek samping obat

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa mengalami efek samping
OAT yang berarti. Efek samping yang terjadi pada pasien dan tindak lanjut yang diberikan harus
dicatat pada kartu pengobatannya. Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat
dengan pendekatan keluhan dan gejala

Tabel 1.6. Efek Samping OAT


Efek Samping Penyebab Tatalaksana
Tidak ada nafsu makan, mual, H, R, Z OAT ditelan malam sebelum
sakit perut tidur. Apabila keluhan tetap
ada, OAT ditelan dengan sedikit
makanan. Apabila keluhan
semakin hebat disertai muntah,
waspada efek samping berat
dokter
Nyeri sendi Z Beri aspirin, parasetamol, atau
obat anti radang non steroid
Kesemutan s/d rasa terbakar H Beri vitamin B6 (piridoxin) 50-75
di telapak kaki atau tangan mg per hari
Warna kemerahan pada air R Tidak membahayakan dan tidak
seni (urine) perlu diberi obat , namun
memerlukan penjelasan kepada
pasien
Flu sindrom (demam, R dosis intermiten Pemberian R dirubah dari
menggigil, lemas, sakit kepala, intermiten menjadi setiap hari
nyeri tulang)
Bercak kemerahan kulit (rash) H, R, Z, S Berikan pengobatan simtomatis
dengan atau tanpa rasa gatal dengan antihistamin. Bila terjadi
rash, semua OAT harus

89
dihentikan. Setelah reaksi dapat
diatasi, OAT diberikan kembali
secara satu persatu dimulai
dengan OAT yang kecil
kemungkinannya menimbulkan
reaksi (H atau R) pada dosis
rendah misal 50 mg Isoniazid.
Dosis OAT tersebut
ditingkatkan secara bertahap
dalam waktu 3 hari.
Gangguan pendengaran S S dihentikan
(tanpa ditemukan serumen)
Gangguan keseimbangan S S dihentikan
Ikterus tanpa penyebab lain H, R, Z Semua OAT dihentikan sampai
ikterus menghilang
Bingung, mual, muntah Semua jenis OAT Semua OAT dihentikan, segera
(dicurigai terjadi gangguan lakukan fungsi hati
fungsi hati apabila disertai
ikterus)
Gangguan penglihatan E E dihentikan
Penurunan produksi urine S S dihentikan
Dikutip dari Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 2014

Pengobatan TB pada keadaan khusus


1. Kehamilan
Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali golongan Aminoglikosida
seperti streptomisin atau kanamisin karena dapat menimbulkan ototoksik pada bayi (permanent
ototoxic) dan dapat menembus barier placenta. Pemberian piridoksin 50 mg/hari dianjurkan pada
ibu hamil yang mendapatkan pengobatan TB, sedangkan pemberian vitamin K 10 mg/hari juga
dianjurkan apabila Rifampisin digunakan pada trimester 3 kehamilan menjelang partus.

90
2. Ibu menyusui dan bayinya
Semua jenis OAT aman utnuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus
mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik
untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Pengobatan pencegahan dengan INH
diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.
3. Pasien TB pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB) sehingga dapat
menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya menggunakan
kontrasepsi non-hormonal.
4. Pasien TB dengan kelainan hati
a) Pasien TB dengan hepatitis akut
Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai
hepatitis akutnya mengalamai penyembuhan.
b) Hepatitis kronis
Pemeriksaan fungsi hati harus dilakukan sebelum memulai pengobatan. Apabila hasil
pemeriksaan fungsi hati >3x normal sebelum memulai pengobatan, paduan OAT berikut ini
dapat dipertimbangkan (1) dua obat yang hepatotoksik : 2 HRSE/ 6 HR atau 9 HRE ; (2)
satu obat yang hepatotoksik : 2 HES/ 10 HE ; (3) Tanpa obat hepatotoksik : 18-24 SE
ditambah salah satu golongan fluorokuinolon (ciprofloxacin tidak direkomendasikan karena
potensinya sangat lemah)
5. Pasien TB dengan gangguan fungsi ginjal
Paduan OAT yang dianjurkan adalah pada pasien TB dengan gagal ginjal atau gangguan fungsi
ginjal yang berat 2 HRZE/ 4 HR. H dan R diekskresi melalui empedu sehingga tidak perlu
dilakukan perubahan dosis. Dosis Z dan E harus disesuaikan karena diekskresi melalui ginjal.
Dosis pemeberian 3x/ minggu dengan maksimum dosis 1 gr untuk setiap kali pemberian dan
kadar dalam darah harus selalu dipantau.

91
Tabel 1.7. Dosis yang dianjurkan pada pengobatan pasien TB dengan penyakit ginjal kronis
OAT Stadium 1-3 Stadium 4-5
Isoniazid 300 mg/hari Diberikan 3 x/ minggu
Dosis 300 mg/setiap pemberian
Rifampisin <50 kg : 450 mg/hari <50 kg : 450 mg/hari
≥50kg : 600 mg/hari ≥50kg : 600 mg/hari
Pirazinamid <50 kg : 1.5 g/hari 25-30 mg/kgBB/hari
≥50 kg: 2 g/hari Diberikan 3x/minggu
Etambutol 15 mg/kgBB/hari 15-25 mg/kgBB/hari
Diberikan 3x/minggu
Dikutip dari Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 2014

6. Pasien TB dengan Diabetes Melitus (DM)


Paduan OAT yang diberikan pada prinsipnya sama dengan paduan OAT bagi pasien TB tanpa
DM dengan syarat kadar gula darah terkontrol. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka
lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin
karena akan mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosisnya
perlu ditingkatkan
7. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid
Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan pasien, seperti:
a. Meningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologis
b. TB milier dengan atau tanpa meningitis
c. Efusi pleura dengan gangguan pernapasan berat atau efusi pericardial
d. Laringitis dengan obstruksi saluran nafas bagian atas
e. Pembesaran kelenjar getah bening dengan penekanan pada bronkus atau pembuluh darah
f. Hipersentivitas berat terhadap OAT
g. IRIS (Immune Response Inflammatory Syndrome)

92
Dosis dan lamanya pemberian kortikosteroid tergantung dari berat dan ringannya keluhan serta
respon klinis (Anak: 2mg/kgBB, sekali sehari pada pagi hari ; Dewasa: 30-60 mg, sekali sehari
pada pagi hari). Apabila pengobatan diberikan sampai atau lebih dari 4 minggu, dosis harus
diturunkan secara bertahap (tappering off).
8. TB paru dengan HIV/AIDS
Pada dasarnya pengobatan TB paru dengan HIV sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS.
Prinsip dasar pengobatannya adalah menggunakan kombinasi jenis obat dalam jumlah cukup
dan dosis serta jangka waktu yang tepat. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak
memberikan respons terhadap pengobatan, selain dipikirkan terdapat resisten terhadap obat
juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat.

Tabel 1.8. Pengobatan TB-HIV/AIDS


Jumlah sel CD4 Regimen yang dianjurkan Keterangan
CD4 <200/mm3 Mulai terapi TB Dianjurkan ART:
Mulai ART segera setelah EFV merupakan kontraindikasi
terapi TB dapat ditoleransi untuk ibu hamil atau perempuan
(antara 2 minggu hingga 2 usia subur tanpa kontrasepsi
bulan) efektif
Paduan yang mengandung EFV dapat diganti dengan:
EFV  SQV/RTV 400/400 mg 2kali
sehari
 SQV/r 1600/200 4 kali
sehari (dalam formula soft
gel-sgc) atau
 LPV/RTV 400/400 mg 2
kali sehari
ABC
CD4 200-350/mm3 Mulai terapi TB Pertimbangan ART
 Mulai salah satu paduan di
bawah ini setelah selesai
fase intensif (mulai lebih
dini dan bila penyakit
berat):
Paduan yang mengandung
EFV:
(AZT atau d4T) + 3TC +
EFV (600 atau 800 mg/hari)
atau

93
 Paduan yang mengandung
NVP bila paduan TB fase
lanjutan tidak
menggunakan rifampisin
(AZT atau d4T) +3TC +NVP
CD4 >350 mm3 Mulai terapi TB Tunda ART
CD4 tidak mungkin Mulai terapi TB Pertimbangan ART
diperiksa
Dikutip dari Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia,PDPI 2011
Keterangan :
EFV: Efavirenz ; NVP: Nevirapine; SQV: Saquinavir ; RTV/r : Ritonavir ; d4T: Stavudin ; 3TC: Lamivudin; ABC:
abakavir; LPV: lopinavir; NFV: Nelfinavir

9. Indikasi operasi
Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi adalah:
a. Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif
b. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif
c. Pasien TB MDR dengan kelainan paru yang terlokalisir
d. Pasien TB ektraparu dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan
neurologik.

Evaluasi keteraturan berobat

Yang tidak kalah pentingnya selain dari paduan obat yang digunakan adalah keteraturan
berobat. Dalam hal ini sangat pentingnya penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan
keteraturan berobat yang diberikan kepada penderita, keluarga dan lingkungan. Ketidakteraturan
berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.

Evaluasi penderita yang telah sembuh

Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal 2 tahun setelah sembuh
untuk mengetahui adanya kekambuhan. Yang dievaluasi adalah sputum BTA mikroskopis dan foto
toraks. Sputum BTA mikroskopis 3,6,12, dan 24 bulan setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto
toraks 6,12,24 bulan setelah dinyatakan sembuh.

94
DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course)

WHO telah merekomendasikan strategi DOTS dalam penanggulangan TB sejak tahun 1995.
Bank Dunia menyatakan strategi DOTS sebagai salah satu intervensi kesehatan yang paling efektif.
Integrasi ke dalam pelayanan kesehatan dasar sangat dianjurkan demi efisiensi dan efektifitasnya.
Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen kunci:
1. Komitmen politis.
2. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya.
3. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana kasus yang
tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan.
4. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu.
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan
pasien dan kinerja program secara keseluruhan.
Public Private Mix (bauran layanan pemerintah-swasta) adalah keterlibatan semua fasilitas
layanan kesehatan dalam upaya ekspansi layanan pasien TB dan kesinambungan prograam
pengendalian TB dengan pendekatan secara komperhensif. Tujuan PPM adalah menjamin
ketersediaan akses layanan TB yang merata, bermutu dan berkesinambungan bagi masyarakat
terdampak TB untuk menjamin kesembuhan.
Program pengendalian TB dalam strategi nasional diarahkan menuju akses universal terhadap
layanan TB yang berkualitas, dapat dicapai dengan upaya yang sistematis melibatkan secara aktif
seluruh penyedia layanan kesehatan, sehingga diharapkan peningkatan cakupan dan kualitas
pelayanan DOTS yang lebih luas dengan penekanan pada pendekatan penguatan sistem yang
dicerminkan dalam 6 pilar Public Private Mix (PPM), yaitu:
a. Pilar 1 : Pelayanan DOTS Dasar di Puskesmas
b. Pilar 2 : Pelayanan DOTS di RS publik/swasta
c. Pilar 3: Pelayanan DOTS oleh DP mandiri dan spesialis
d. Pilar 4 : Diagnosis TB yang berkualitas
e. Pilar 5 : OAT dan penggunaan secara rasional
f. Pilar 6 : Penguatan sistem komunitas
Pemantapan PPM perlu dilakukan diantaranya dengan mempertahankan mutu program
pengendalian tuberkulosis agar memperoleh hasil yang efektif,efisien, dan bermutu. Oleh karena itu

95
dalam pemantapan PPM di Kabupaten/Kota perlu dilakukan pemantauan yang berkesinambungan,
agar tetap berjalan dalam jalurnya.

LATIHAN

 Jelaskan patogenesis terjadinya TB primer dan TB aktif!


 Jelaksan alur kerja penegakan diagnosis tuberkulosis!
 Seorang pasien perempuan 23 tahun, 50 kg, datang dengan keluhan batuk berdahak bercampur
bercak darah yang sudah dialami sejak 3 minggu terakhir disertai dengan keringat malam,
penurunan berta badan dan demam yang tidak terlalu tinggi. Hasil pemeriksaan penunjang
dijumpai direct smear BTA 3+. Pasien belum pernah sama sekali mengonsumsi obat TB.
Jelaskan tatalaksana yang diberikan pada pasien ini!
 Seorang pasien datang untuk kontrol berkala pengobatan TB. Pasien mengeluhkan muntah
muntah dan sekujur tubuh terlihat kuning setelah mengonsumsi OAT kategori 1 yang diberikan
oleh Puskesmas selama 3 minggu. Bagaiamana tatalaksana selanjutnya pasien ini?
 Apa yang dimaksud dengan DOTS? Jelaskan pentingnya peranan DOTS dalam tatalaksana
kasus tuberkulosis!

Referensi
1. Cambau E, Drancourt M. Steps towards the discovery of Mycobacterium tuberculosis by
Robert Koch,1882, Clin Microbiol Infect.France.2014; 20: 196-201.
2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: WHO Press, 2016: 30-
210.
3. CDC. Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 21-
42.
4. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: Guidelines. 4 th edition. 2009; 75-83.
5. Persatuan Dokter Paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di
Indonesia. Jakarta, 2011: 1-64

96
6. World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis . 2013
revision.
7. Carroll KC. Mycobacterium tuberculosis: Medical microbiology. 25th edition.2013 : 313-320.
8. Pusat data dan informasi Kementrian Kesehatan RI. Tuberkulosis. Jakarta.2016:1-12.
9. Doucette K, Cooper R. Tuberculosis. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disoreders. 5th
edition.Vol 2. Chapter 131. 2015; 2012-2026.
10. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis (TB), Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. 2014.
11. American Thoracic Society. Diagnostic Standard and Classification of Tuberculosis in Adults
and Children. Amj R Respir Crit Care Med. Vol 161. 2000; pp 1376-1395.

97
BAB 5
MULTIDRUG RESISTANT TUBERCULOSIS (MDR TB)
dr.Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) MDR TB sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor risiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan MDR TB

5.1. PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama di dunia. TB adalah
penyebab kematian utama kedua dari penyakit infeksi setelah HIV di seluruh dunia. World Health
Organization (WHO) memperkirakan sepertiga dari populasi dunia telah terinfeksi Mycobacterium
tuberculosis. Laporan WHO (Global Tuberculosis Report 2012), menyatakan bahwa pada tahun 2011
TB kasus baru diperkirakan lebih dari 9 juta dan kematian akibat TB sebanyak 1,4 juta jiwa, 990.000
kasus pada TB dengan Human Immunodefficiency Virus (HIV) negatif dan 430.000 kasus TB dengan
HIV positif. Pada tahun 2011 Indonesia berada pada rangking keempat negara dengan insidensi TB
tertinggi di dunia, dengan peringkat pertama berturut-turut adalah India (2-2,5 juta kasus), China (0,9-
1,1 juta kasus), dan Afrika Selatan (0,4-0,6 juta kasus), dengan estimasi prevalensi TB semua kasus
adalah sebesar 690.000 dan estimasi insidensi 450.000 kasus baru per tahun.
Kasus resistensi merupakan kasus yang sedang menjadi tantangan dalam program
penanggulangan TB. Pencegahan meningkatnya kasus TB yang resistensi obat menjadi prioritas
penting. Laporan WHO tahun 2007 menyatakan telah terjadi resistensi primer di seluruh dunia
dengan persentase poliresisten sebesar 17,0%, monoresisten sebesar 10,3%, dan Tuberculosis-
Multidrug Resistant (TB-MDR) sebesar 2,9%. Ketika dilaporkan adanya beberapa kasus resistensi
obat TB di beberapa wilayah di dunia hingga tahun 1990-an, masalah ini belum dipandang sebagai
masalah yang utama. Akan tetapi berdasarkan laporan-laporan penelitian yang sudah dilakukan

98
maka kasus resistensi obat TB ini menjadi perhatian utama dan perlu penanganan yang lebih serius.
Penyebaran TB-MDR telah meningkat oleh karena lemahnya program pengendalian TB.
WHO pada tahun 2001 telah mendata dan melaporkan negara-negara yang perlu mewaspadai
akan maraknya kasus TB-MDR adalah: Afghanistan, Bangladesh, Brazil, Cambodia, China,
Democratic Republic of Congo, Ethiopia, India, Indonesia, Kenya, Mozambique, Myanmar, Nigeria,
Pakistan, Russia, South Africa, Tanzania, Thailand, Uganda, Vietnam, dan Zimbabwe. WHO
memperkirakan terdapat 50 juta orang di dunia yang telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis
yang telah resistensi terhadap obat anti tuberkulosis (OAT) dan dijumpai 273.000 (3,1 %) dari 8,7
juta TB kasus baru pada tahun 2000. Munir mengutip hasil penelitian Aditama bahwa resistensi
primer di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Persahabatan pada tahun 1994 sebesar 6,86%. Hendra
pada tahun 2011, telah terjadi resistensi primer di RSUP Haji Adam Malik Medan yaitu monoresisten
primer sebesar 21,18%, poliresisten primer sebesar 15,29%, dan TB-MDR primer sebesar 4,7%.
Penyebab terjadinya resistensi kuman adalah akibat pemberian terapi TB yang tidak adekuat
sehingga menyebabkan mutants resisten. Selain itu keterlambatan diagnosis akan menyebabkan
penyebaran galur resistensi obat semakin panjang. Pemberian terapi OAT TB-MDR yang jangka
pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten (The amplifier
effect)

5.2. DEFINISI

Tuberkulosis-Multi Drug Resistant (TB-MDR) atau Resistensi ganda adalah M. tuberculosis yang
resisten minimal terhadap rifampisin dan isoniazid (INH) dengan atau tanpa Obat Anti Tuberkulosis
(OAT) lainnya. Resistensi terhadap obat anti TB dibagi menjadi :
1. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau
telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan.
2. Resistensi inisial ialah apabila tidak diketahui pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan
OAT sebelumnya atau belum pernah.
3. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1
bulan.

99
Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap OAT, yaitu :
1. Mono-resistance yaitu kekebalan terhadap salah satu OAT.
2. Poly-resistance yaitu kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan
rifampisin.
3. Multidrug-resistance (MDR) yaitu kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan
rifampisin.
4. Extensive drug-resistance (XDR) yaitu TB MDR ditambah kekebalan terhadap salah satu obat
golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin,
kanamisin, dan amikasin)
5. Total Drug Resistance (TDR) yaitu resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. Pada
kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai.

5.3. PATOGENESIS

5.3.1. Resistensi Rifampisin

Rifampisin adalah semisintetik derivat dari Streptomycin mediterranei, merupakan obat


antituberkulosis yang paling kuat dan penting. Memilki sifat bakterisida intraseluler dan ekstraseluler.
Rifampisin sangat baik diabsorbsi melalui per oral. Ekskresi melalui hati kemudian ke empedu dan
mengalami resirkulasi enterohepatik. In vitro aktif terhadap gram positif, gram negatif, bakteri enterik,
mikobakterium, dan klamidia. Secara khusus menghentikan sintesis RNA dengan cara mengikat dan
menghambat polymerase RNA yang tergantung DNA (RNA polymerase DNA-dependent) pada sel-
sel mikobakterium yang masih sensitif.
Resistensi rifampisin yang didapat merupakan hasil dari mutasi yang spontan mengubah sub
unit gen RNA polymerase (rpoB), sub unit gen ẞ-RNA polymerase. RNA polymerase manusia tidak
mengikat Rifampisin ataupun dihambatnya. Beberapa studi menunjukkan bahwa 96% strain yang
resisten rifampisin telah memiliki mutasi pada daerah inti gen 91-bp. Resistensi muncul segera pada
pemakaian obat tunggal.

100
5.3.2. Resistensi Isoniazid

Isoniazid harus tetap diberikan pada setiap terapi TB kecuali organisme telah mengalami resistensi.
Obat ini murah, dapat mudah diperoleh, memiliki selektifitas yang tinggi untuk Mycobacterium dan
hanya 5 % yang menunjukkan efek samping. INH merupakan molekul yang kecil, larut, dan bebas
dalam air, mudah penetrasi ke dalam sel, aktif terhadap mikroorganisme intrasel maupun ekstrasel.
Mekanisme kerja INH adalah menghambat sintesis asam mikolat dinding sel melalui jalur yang
tergantung dengan oksigen seperti reaksi katalase-peroksidase. INH adalah obat yang bakteriostatik
pada bakteri yang istirahat dan bakterisida pada organisme yang bermultiplikasi cepat, baik pada
ekstraseluler dan intraseluler.
Sebagian besar galur yang resisten INH memiliki perubahan asam amino pada gen katalase-
peroksidase (katG) atau promoter lokus dua gen yang dikenal dengan inhA. Produksi berlebih dari
gen inhA menimbulkan resistensi INH tingkat rendah dan resisteni silang Etionamida. Sedangkan
mutasi gen katG menimbulkan resistensi INH tingkat tinggi dan sering tidak menimbulkan resistensi
silang dengan Etionamida.

5.3.3. Resistensi Etambutol

Resistensi etambutol umumnya dikaitkan dengan mutasi pada gen embB yang merupakan gen yang
mengkodekan untuk enzim arabinosiltransferase. Arabinosiltransferase terlibat dalam reaksi
polimerasi arabinoglikan. Resistensi terjadi akibat mutasi yang menyebabkan ekspresi berlebih
produksi dari gen embB. Mutasi gen embB telah ditemukan pada 70% galur yang resisten dan
melibatkan pergantian posisi asam amino 306 atau 406 pada 90 % kasus. Resistensi segera timbul
bila obat diberikan secara tunggal.

5.3.4. Resistensi Pirazinamid

Pirazinamid sebagai bakterisida pada organisme metabolisme lambat dalam suasana lingkungan
asam diantara sel fagosit dan granuloma keseosa. Pirazinamid diduga oleh basil tuberkel
dikonversikan menjadi produk zat yang aktif yaitu asam pirazinoat. Pirazinamid diabsorbsi dengan
baik melaui saluran pencernaan.

101
Resistensi pirazinamid terjadi oleh karena kehilangan aktivitas pyrazinamidase sehingga tidak
lagi dikonversikan menjadi asam pirazinoat. Resistensi ini dihubungkan dengan terjadinya mutasi
pada gen pncA yang menyandikan enzim pyrazinamidase.

5.3.5. Resistensi Streptomisin

Merupakan aminoglikosida yang diisolasikan dari Streptomyces griseus. Streptomisin menghambat


sintesis protein dengan cara menimbulkan gangguan pada ribosom. Dua per tiga galur yang
resistensi terhadap streptomisin diidentifikasi bahwa terjadi mutasi pada satu dari dua target yaitu
16s rRNA (rrs) atau gen yang menyandi protein ribosom S12 (rpsL). Kedua target ini yang diyakini
terdapat ikatan ribosom streptomisin.

5.4. DIAGNOSIS

Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan


bakteriologis, radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala klinis TB dibagi atas dua
golongan, yaitu gejala respiratorius berupa batuk, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Gejala
respiratorius sangat bervariasi dari mulai yang tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat
tergantung dari luasnya lesi. Sedangkan gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam,
anoreksia, dan penurunan berat badan.
Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama didaerah apeks dan
segmen posterior. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkhial, amforik,
suara napas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan organ
mediastinum.
Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah :
1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2, dibuktikan dengan rekam medis
sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu.
2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 2.
3. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT lini kedua
seperti kuinolon dan kanamisin.
4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1.

102
5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1.
6. TB paru kasus kambuh.
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2.
8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR konfirmasi, termasuk
petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR.
9. TB-HIV.

Pasien yang memenuhi kriteria suspek harus dirujuk ke laboratorium dengan jaminan mutu
eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat. Diagnosis TB-MDR
dipastikan berdasarkan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan terdapat M. tuberculosis yang resisten
minimal terhadap rifampisin dan INH maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR.

5.5. PENGOBATAN

Pengobatan TB-MDR memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 18-24 bulan setelah konversi biakan.
Konversi biakan adalah: pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan biakan 2 kali berturut-turut
dengan jarak pemeriksaan 30 hari, menunjukkan hasil negatif. Terdiri atas dua tahap yaitu tahap
awal dan tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama minimal 6 bulan
atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan. Apabila pada akhir bulan kedelapan belum terjadi
konversi maka disebut gagal pengobatan. Tahap lanjutan adalah pemberian panduan OAT tanpa
suntikan setelah menyelesaikan tahap awal. Satuan bulanan yang dimaksud adalah bulan sesuai
dosis bukan bulan kalender. Satu bulan pengobatan adalah bila pasien mendapatkan 28 dosis
pengobatan. Tahap awal dengan lama pengobatan yaitu dengan rumus : a + 4 bulan, dimana a
adalah : bulan pertama tercapai konversi. Lama tahap awal minimal 6 bulan dan bila sampai bulan
kedelapan pasien tidak konversi maka pengobatan dinyatakan gagal. Tahap lanjutan dengan rumus :
a + 18 bulan, dimana a adalah : bulan pertama tercapai konversi.

Cara Pemberian Obat

Pada tahap awal dengan suntikan diberikan 5 kali seminggu baik selama rawat inap maupun rawat
jalan. Dan untuk obat oral diminum/ditelan setiap hari di depan petugas kesehatan. Untuk tahap
lanjutan obat oral diberikan maksimum 1 minggu dan diminum di depan PMO (Petugas Kesehatan).

103
Pedoman WHO membagi pengobatan TB-MDR menjadi lima group berdasarkan potensi dan
efikasinya:
1. Kelompok pertama: Pirazinamid dan Etambutol paling efektif dan ditoleransi dengan baik.
2. Kelompok kedua: injeksi Kanamisin atau Amikasin, jika alergi diganti dengan Kapreomisin atau
Viomisin yang bersifat bakterisidal.
3. Kelompok ketiga: Fluoroquinolon di antaranya: Levofloksasin, Moksifloksasin, Ofloksasin yang
bersifat bakterisidal tinggi.
4. Kelompok keempat: PAS, Etionamid, Protionamid, dan Sikloserin merupakan bakteriostatik lini
kedua.
5. Kelompok kelima: Amoksisilin+Asam Klavulanat, Makrolide baru (Klaritromisin), dan Linezolid,
masih belum jelas efikasinya.

Pilihan paduan OAT TB-MDR saat ini adalah paduan terstandar (standardized treatment) yaitu :
Km-Eto-Lfx-Cs-Z(E) / Eto-Lfx-Cs-Z(E)
Bila Kanamisin sudah resisten maka paduan menjadi Cm-Eto-Lfx-Cs-Z(E) / Eto-Lfx-Cs-Z(E).
Bila Levofloksasin sudah resisten maka paduan menjadi Km-Eto-Mfx-PAS-Cs-Z(E) / Mfx-Eto-PAS-
Cs-Z(E).

Kanamisin (Km)

Kanamisin berkaitan erat dengan antibiotik jenis aminoglikosida. Kanamisin bekerja pada ribosom
dan menghambat proses sintesis protein. Kanamisin biasanya dapat diberikan secara intramuskular.
Konsentrasi serum harus berada dalam kisaran 15-20 mg/kg. Hati-hati pemberian pada ibu hamil dan
ibu menyusui, penyakit ginjal, penyakit hati dan yang hipersensitif terhadap aminoglikosida. Efek
samping yang dapat terjadi adalah: gangguan pada saraf kedelapan, dan toksisitas ginjal. Gangguan
pendengaran, gangguan keseimbangan yang menetap, neuropati perifer. Pemantauan terhadap
penggunaan obat ini harus tetap dilakukan, antara lain: pemeriksaan faal ginjal (serum kreatinin dan
kalium), audiogram bulanan untuk fungsi pendengaran.

104
Amikasin (Am)

Sama halnya dengan kanamisin, amikasin juga berhubungan erat dengan antibiotik aminoglikosida.
Amikasin juga bekerja pada ribosom, penghambatan sintesis protein. Amikasin dapat diberikan
intramuskular atau intravena. Rata-rata konsentrasi puncak serum adalah 21 mg/ml dan MIC adalah
4-8 mg/ml. Amikasin juga memiliki efek samping terhadap kelemahan pada saraf kedelapan dan juga
menyebabkan toksisitas ginjal.

Kapreomisin (Cm)

Kapreomisin secara kimiawi berbeda dari aminoglikosida, tetapi kemungkinan memiliki resistensi
silang dengan streptomisin, amikasin, dan kanamisin. Kapreomisin memiliki aktivitas teurapetik yang
sama dengan kanamisin dan amikasin begitu juga dengan farmakologi dan toksisitasnya. Efek
sampingnya juga berpengaruh pada sistem persyarafan kedelapan dan juga menyebabkan toksisitas
ke ginjal. Pemantauan pemberian obat ini juga perlu memeriksa faal ginjal dan pemeriksaan fungsi
pendengaran sebelum dan selama pengobatan.

Levofloksasin (Lfx)

Levofloksasin merupakan fluorokuinolon yaitu agen anti bakteri spektrum luas yang bekerja
menghambat DNA enzim girase. Levofloksasin lebih banyak dipakai secara oral dan lebih sensitif
terhadap organisme. Tidak ada resistensi silang dengan obat anti tuberkulosis lainnya. Reaksi obat
antara kuinolon dengan teofilin yaitu akan meningkatkan kadar serum teofilin dan resiko efek
samping dari teofilin. Pemberian antasida (seperti: magnesium sulfat, aluminium sulfat, kalsium atau
didanosine) akan menyebabkan menurunnya absorbsi dan menghilangkan efek terapetik
fluorokuinolon. Pemberian probenesid akan menurunkan sekresi fluorokuinolon di ginjal yang
mengakibatkan sekitar 50% peningkatan serum fluorokuinolon. Pemberian suplemen vitamin yang
mengandung seng (Zn) dan besi (Fe) akan mengurangi absorbsinya. Efek samping yang timbul
adalah: mual, kembung, pusing, insomnia, sakit kepala, ruam, pruritus dan fotosensitivitas. Jika
dijumpai resistensi levofloksasin maka diberikan moxifloksasin.

105
Etionamid (Eto)

Etionamid memiliki struktur yang mirip dengan INH. Namun resistensi silang dengan INH sangat
jarang terjadi. Dosis etionamid sebesar 2,5 µg/kg memiliki efek bakteristatik. Etionamid diserap baik
oleh usus dan di metabolisme di hati. Kadar serum puncak nya adalah 15-20 mg/ml dan dosis
optimumnya biasanya 1 gram. Obat ini hampir sepenuhnya didistribusikan ke seluruh tubuh. Efek
samping yang timbul adalah: mual, muntah, kehilangan napsu makan, dan nyeri perut. Reaksi
neurologis yang sering muncul adalah: sakit kepala, gelisah, diplopia, tremor, dan kejang-kejang.
Diperlukan penambahan dosis secara bertahap karena sangat mengiritasi saluran pencernaan. Jika
obat diberikan pada malam hari maka sangat dianjurkan bersamaan dengan anti-emetik dan obat
hipnosis. Hepatitis dapat terjadi pada 1 persen pasien. Untuk memantau hepatotoksik maka perlu
dilakukan pemeriksaan faal hati dan enzim paru per bulan. Jika didapati peningkatan faal hati lima
kali lipat maka obat harus dihentikan.

Sikloserin (Cs)

Sikloserin bersifat bakteriostatik yang merupakan analog dalanine dan bekerja masuk kedalam
dinding sel. Obat ini diserap baik di usus dan didistribusikan ke seluruh tubuh. Obat ini diekskresikan
oleh urin sebanyak 70% dari bentuk aktifnya dan 30% lagi di metabolisme di dalam tubuh. Efek
samping umum termasuk gangguan neurologis dan psikiatris mulai dari sakit kepala, tremor,
gangguan memori, dan gangguan psikosis berupa mengantuk, paranoid, depresi, atau reaksi
katatonik. Beberapa pasien dengan gangguan kecemasan dan depresi dapat berupa keinginan
bunuh diri. Dosis umum adalah 15-20 mg/kg, dengan dosis maksimal 1 gram/hari. Sebagian besar
efek samping menghilang apabila obat dihentikan. Untuk mencegah gangguan psikis yang serius
maka perlu pemantauan berkala atas status mental dan tingkat dosis yang diperlukan. Untuk
mengurangi potensi kejang dan konvulsi dapat diberikan Piridoksin dengan dosis 100-150 mg.
Sikloserin dapat mengurangi efektifitas fenitoin jika diberikan bersamaan dengan INH. Dosis fenitoin
dalam hal ini dapat dikurangi. Minuman mengandung alkohol akan memberikan efek toksik. Untuk
kasus dengan adanya gagal ginjal, dosis harian obat harus dikurangi. Sebaiknya diminum pada saat
perut kosong karena dapat makanan dalam lambung akan menurunkan absorbsi obat.

106
Para-Amino Salicylic acid (PAS)

Jika dijumpai resisten terhadap sikloserin maka dapat diganti dengan Para-Amino Salicylic acid
(PAS). Obat ini diekskresikan dengan cepat, dosis tinggi diperlukan untuk mempertahankan aktivitas
bakteriostatiknya. Dosis umum terapi oral harian adalah 150 mg/kg, dan dosis tidak boleh melebihi
10-12 gram/hari. Melebihi dari dosis tersebut akan menyebabkan efek samping mual, muntah, diare,
dan nyeri epigastrium. Dari 5-10% pasien, PAS juga dapat menyebabkan reaksi hiersensitivitas,
hepatitis, hipotiroidisme, atau anemia hemolitik. Efek samping dapat dikurangi dengan terapi awal
dosis rendah dan secara bertahap dinaikkan sampai mencapai dosis penuh.

Pirazinamid (Z)

Pirazinamid bersifat bakterisidal lemah tetapi mempunyai efek sterilisasi intraseluler, di lingkungan
asam dan tempat peradangan. Sangat efektif diberikan pada 2 bulan pertama pengobatan karena
proses peradangan sedang pada puncaknya. Pirazinamid mudah diabsorbsi dan tersebar di seluruh
jaringan. Hati-hati pemberian pada penderita Diabetes Mellitus karena dapat menyebabkan kadar
gula darah tidak stabil. Kadang menyebabkan kekambuhan gout atau dapat terjadi arthralgia. Efek
samping yang timbul adalah: mual, muntah, hiperurisemia yang asimptomatik dan timbulnya gout.
Efek samping yang jarang timbul yaitu : anemia siderobastik, photosensitive dermatitis dan gangguan
hati berat.

Etambutol (E)

Etambutol bersifat bakteriostatik dan mudah diabsorbsi di saluran pencernaan. Efek samping yang
timbul adalah: gangguan fungsi mata yang tergantung dengan besarnya dosis, kelainan hati dan
arthralgia.

5.6. EVALUASI PENGOBATAN

Penilaian respons pengobatan adalah konversi pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan biakan.
Hasil biakan dapat diperoleh setelah 2 bulan. Pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan dilakukan
setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2 bulan pada tahap lanjutan.
Evaluasi utama pada pasien MDR-TB adalah :

107
1. Pemeriksaan dahak setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2 bulan pada tahap lanjutan.
2. Pemeriksaan biakan setiap bulan pada tahap awal sampai konversi biakan.
3. Uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus yang diduga akan mengalami kegagalan
pengobatan.

Evaluasi pendukung pada pasien MDR-TB adalah :


1. Penilaian klinis termasuk berat badan.
2. Penilaian segera bila ada efek samping.
3. Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan (kanamisin dan
kapreomisin).
4. Pemeriksaan TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-
tanda hipotiroid.

Tabel 5.1 Pembagian Dosis Berdasarkan Berat Badan


Berat badan
OAT
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
Pirazinamid
30-40 mg/kg/hari 1000-1750 mg 1750-2000 mg 2000-2500 mg
(tablet,500 mg)
Etambutol (tablet,500
25 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg
mg)
Kanamisin (vial,1000
15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
mg)
Kapreomisin
15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
(vial,1000 mg)
Levofloksasin (kaplet,
750 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg
250 mg)
Sikloserin (250 mg) 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg

Etionamid (250 mg) 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg


PAS (granula,4 gram) 150 mg/kg/hari 8 gram 8 gram 8 gram
(Sumber : WHO, 2011)

108
LATIHAN

 Jelaskan perbedaan definisi monoresisten, poliresisten, MDR dan XDR!


 Sebutkan 9 kriteria pasien yang dapat dicurigai sebagai pasien terduga TB MDR!
 Seorang pasien datang dengan batuk berdahak sudah 3 bulan . Riwayat OAT (+) 1 tahun yang
lalu, diminum selama 3 bulan kemudian dihentikan sendiri karena bosan. Jelaskan temuan
pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mendukung diagnosis TB MDR!
 Seorang pasien datang untuk kontrol berkala pengobatan TB MDR yang sudah dijalani selama 1
bulan. Pasien mengelhkan mulai tidak semangat menjalani hidup dan seringkali mendengar
bisikan bisikan yang mengendalikan pikirannya. Obat apakah yang menyebabkan gejala tersebut
dan bagaimana penanganan selanjutnya?

DAFTAR PUSTAKA
1. Central TB Division, Directorate General of Health Services, Ministry of Health & Family Welfare.
Revised. National Tuberculosis Control Programme, DOTS-Plus Guidelines, New Delhi, January
2010.
2. Katzung BG. Basic and clinical pharmacology. 10 th Edition. McGraw-Hill Companies Inc.Dalam
terjemahan: Nirmala WK, Yesdelita N, Susanto D, Dany F. (edt). Farmakologi dasar dan klinik.
Jakarta: EGC; 2007: 796-801.
3. Kreider ME, Rossman MD. Clinical presentation and treatment of tuberculosis. In: Fishman AP,
Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM. Pulmonary disease and disorders. Philadelphia: Mc
Graw Hill; 2000: 2479-2480.
4. Munir SM, Nawas A, Soetoyo DK. Pengamatan pasien tuberkulosis paru dengan multidrug
resistant (TB-MDR) di poliklinik paru RSUP Persahabatan. J Respir Indo; 2010; 30 (20).
5. Wallace RJ, Griffith DE. Antimycobacterial agents, infectious diseases. In: Fauci AS, Braunwald
E, Kasper DL, et al edts. Harrison’s principles of internal medicine. New York: Mc Graw Hill
Medicine; 2008.
6. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. Geneva; WHO Press; 2012.
7. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. 2006.
8. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. Geneva; 2011 update.

109
BAB 6
TB PARU DAN HIV
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked(Paru), Sp.P(K) / Dr.dr. Bintang YM Sinaga, M.Ked(Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) TB-HIV sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan TB-HIV!

6.1. PENDAHULUAN

Terjadi perubahan infeksi tuberkulosis (TB) paru dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) dari
penyakit endemik menjadi masalah epidemik di dunia. HIV menjadi faktor risiko penyebab
berkembangnya infeksi TB menjadi aktif pada orang yang pernah terinfeksi Mycobacterium
tuberkulosis. Sekitar 2 millyar orang (1/3 populasi manusia) pernah terinfeksi TB laten. World Health
Organization (WHO) memperkirakan 1/3-1/2 orang penderita HIV akan menderita TB. Menurut
laporan WHO pada tahun 2012, Indonesia menempati peringkat ke 4 di dunia. TB sebagai penyakit
yang sering dijumpai sebagai komplikasi pada pasien-pasien yang terinfeksi HIV, terutama pada
populasi dengan tingkat prevalensi infeksi kuman tuberkulosis yang tinggi. 30% sampai 60% dari
orang dewasa yang tinggal di negara-negara berkembang menderita penyakit tuberkulosis sebagai
implikasi dari infeksi virus HIV.

6.2. IMUNOPATOGENESIS

Infeksi HIV dengan TB bisa terjadi secara bersamaan. Infeki TB mempengaruhi pasien dengan
riwayat HIV dan infeksi HIV mempengaruhi pasien penderita TB. Kedua komponen dinding sel dan
seluruh organisme Mycobacterium tuberkulosis meningkatkan transkripsi dari LTR pada HIV dengan
cara invitro. Limfosit CD4 pada makrofag untuk mengontrol pertumbuhan intraseluluer dengan cara

110
mengeluarkan sitokin seperti interferon gamma, IL-1, IL-2, dan faktor pertumbuhan tumor yang
mengaktifkan makrofag. Sel CD4 akan menurun jumlahnya pada infeksi HIV.

6.3. GEJALA KLINIS

Dari WHO untuk menegakkan diagnosa klinis pasien mengalami AIDS di usia dewasa bila
ditemukan 2 tanda mayor dan 1 tanda minor dari tes HIV positif.
Tanda mayor:
 Penurunan BB >10% selama 1 bulan.
 Diare > 1 bulan.
 Demam > 1 bulan.
 Encephalopathy HIV.

Tanda minor:
 Pembesaran pada kelenjar limfa.
 Batuk persisten > 1 bulan.
 Kandidiasis orofaringeal.
 Infeksi kulit generalisata.
 Herpes zoster.
 Infeksi Herpes Simplex Virus.
 Daya ingat menurun.
 Kemampuan intelektual menurun.
 Kerusakan pada saraf perifer.

111
Gambar 6.1 Persistant Generalized Lymphadenopathy

Gambar 6.2 Herpes zoster

112
Tabel 6.1 Stadium Klinis HIV
Stadium Klinis
- asimptomatik
I
- limfadenopati generalisata
-penurunan BB<10%
II -Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
-infeksi berulang pada saluran napas atas
-penurunan BB>10%
-diare kronik>1 bulan
-demam>1 bulan
III
-kandidiasis oral
-TB
-infeksi bakteri
-HIV wasting syndrome
-Pneumocystic carinii pneumonia
-Toxoplasmosis
-Cryptococcus
-Herpes simplex
IV -TB ekstra pulmonal
-Limfoma
-Kaposi Sarcoma
-Ensefalopati HIV
-Micosis
-Cytomegalovirus

Gejala TB, pemeriksaan fisik, radiologi, dan pemeriksaan laboratorium ditemukan:


 Batuk kronik
 Penurunan berat badan
 Keringat malam
 Ditemukan suara crackles di lapangan paru

6.4. GAMBARAN KLINIS


Tabel 6.2 Gambaran Klinis TB-HIV
Stadium infeksi HIV
Gambaran TB paru
Cepat Lambat
Gambaran klinis Sering Tb post primer Sering Tb paru primer
Hasil BTA sputum Sering positif Sering negatif
Sering gambaran infiltrat
Foto toraks Sering ada kavitas Tidak ada kavitas
Normal

113
6.5. DIAGNOSIS

 TB sangat sulit didiagnosis pada pasien yang terinfeksi HIV.


 Pada pasien HIV positif jarang ditemukan BTA pada sputum dibandingkan HIV negatif.

Peningkatan Prevalensi TB ekstrapulmonar.


 Bronkoskopi dapat mendiagnosis TB dengan cepat.
 PCR mungkin dapat mendeteksi lebih dari 10 organisme dalam sebuah specimen.
 Skrining gejala.

Pemeriksaan laboratorium pada HIV.


1. ELISA (enzyme linked imuno sorbent assay)
 ELISA indirect
 ELISA kompetitif
 ELISA sandwich
 ELISA capture
2. Aglutination
3. Rapid test

Pemeriksaan laboratorium pada TB:


1. Acid Fast Bacilli Direct Smear.
2. Acid Fast Bacilli Culture.
3. Bactec.
4. Manthoux Test.
5. Interferon Gamma.
6. Chest X Ray.

6.6. TB EKSTRAPULMONAL
 50-70% kasus TB HIV merupakan TB ekstrapulmonal.
 Gambaran klinis pd TB Ekstrapulmonal.
◦ Meningitis

114
◦ Lymphadenitis
◦ Miliary
◦ Pleural effusion
◦ Pericardial Effusion
◦ Peritoneal
◦ Skeletal

6.7. PENGOBATAN
 Pengobatan TB harus cepat diberikan ketika pasien suspek HIV.
 Masalah terbesar dalam pengobatan HIV dan TB dari interaksi obat yg signifikan yaitu rifampisin
dan ARV: NRTI dan protease inhibitor
Tabel 6.3 Pengobatan TB dengan HIV

Kriteria Pengobatan TB ART

TB ekstra paru Segera Mulai ART segera setelah


obat OAT ditoleransi ( 2
minggu atau 2 bulan
TB paru : CD4<200sel/mm3 Segera

TB paru : CD4=200- Mulai ART setelah selesai


Segera
300sel/mm3 fase inisial

TB paru : CD4 > 350 sel/mm3 Segera Monitor CD4, anjurkan ART
jika CD4 mencapai < 350
sel/mm3

115
Tabel 6.4 Pemberian OAT Pada TB Paru

Fase inisial Fase lanjutan

TB kasus baru (kategori 1) RHZE 2 bulan RH 4 bulan

TB kambuh, putus berobat, gagal RHZE 2 bulan atau RHZE RHZE 5 bulan
1 bulan

MDR-TB (BTA tetap positif setelah Regimen MDR


pengobatan)

Tabel 6.5 Pemberian ARV Pada HIV


ARV Regimen
Lini pertama 2 NRTIs + EFV
2NRTIs + NVP
Lini kedua 3 NRTIs
2 NRTIs + PI
Nucleosida Reverse
Transcriptase Inhibitors
(NRTI)
Abacavir (ABC) Tab 300 mg 3x sehari
Lamivudin (3TC) Tab 150 mg 2x sehari
Zidovudin ( ZDV) Caps 300 mg 2x sehari
Protease Inhibitors
Nelfinavir 1250 mg 2x sehari
Indinavir/ritonavir 800mg/100mg 2x sehari
Saquinavir/ritonavir 1000/ 100 mg 2x sehari
Non nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors
(NNRTI)
Nevirapine (NVP) 200 mg 200 mg OD kemudian
200 mg 2x sehari
Efavirenz (EFV) 600 mg OD pada malam hari

6.8. KOINFEKSI TB MDR - HIV


Koinfeksi TB MDR-HIV menjadi kombinasi penyakit yang lebih mematikan dibanding TB-HIV. Lebih
dari 50% pasien TB MDR yang terinfeksi HIV di Peru meninggal dalam waktu 2 minggu setelah
diagnosis.

116
Tabel 6.6 Gejala Mayor dan Minor Pada HIV
Gejala Karakteristik

Mayor  Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan


 Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
 Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
 Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis
 Ensefalopati HIV
Minor  Batuk menetap lebih dari 1 bulan
 Dermatitis generalisata
 Herpes zoster multisegmental berulang
 Kandidiasis orofaringeal
 Herpes simpleks kronis progresif
 Limfadenopati generalisata
 Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
 Retinitis oleh virus sitomegalo

Tabel 6.7 Gambaran Klinis TB-HIV Pada Infeksi Dini dan Infeksi Lanjut
Infeksi dini Infeksi lanjut
(CD4 > 200/mm3) (CD4 < 200/mm3)

Dahak mikrokopis Sering positif Sering negatif

TB ekstra paru Jarang Umum/banyak

Mikobakteremia Tidak ada Ada


Tuberkulin Positif Negatif
Foto toraks Reaktivasi TB, kavitas di Tipikal primer TB milier /
puncak interstisial

Adenopati hilus / mediastinum Tidak ada Ada

Efusi pleura Tidak ada Ada

6.9. PENCEGAHAN
1. Isoniazide preventif treatment (IPT) jika ada indikasi.
2. Intensified case finding (ICF) untuk menemukan kasus TB aktif.
3. Infection control (IC) untuk mencegah dan pengendalian infeksi TB di tempat pelayanan
kesehatan.

117
LATIHAN

 Jelaskan kaitan antara HIV dan tuberkulosis dalam hal kerentanan immunologis!
 Jelaksan perananan pemeriksaan tes cepat molekuler (TCM) GenXpert dalam diagnosis kasus
HIV dengan TB!
 Seorang pasien penderita HIV datang dengan keluhan batuk berdahak dengan hasil BTA direct
smear 3x (+/+/+). Jelaskan bagaiamana prinsip tatalaksana pemberian OAT dan ARV pada
penderita HIV!

DAFTAR PUSTAKA
1. Nasronudin. HIV & AIDS : Pendekatan Biologi Molekuler Klinis dan Sosial. Patofisiologi Infeksi
HIV. Airlangga University Press; 2007, hlm. 19-25.
2. Nasronudin. HIV & AIDS : Pendekatan Biologi Molekuler Klinis dan Sosial. Penatalaksanaan
Koinfeksi Penderita HIV. Airlangga University Press; 2007, hlm. 177-191.
3. WHO Tuberculosis Fact Sheet no 104. Available at: http;//www.who.Tuberculosis.htm. Accesed
on March 3, 2004.
4. Global tuberculosis control. WHO Report, 2003.
5. Rasjid R. Patofisiologi dan diagnostic tuberculosis paru. Dalam: Yusuf A, Tjokronegoro A.
Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 1985:
1-11.
6. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, eds 9. Jakarta, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, 2005.
7. Aditama TY, Luthni E. Buku petunjuk teknik pemeriksaaan laboratorium tuberkulosis, eds 2.
Jakarta, Laboratorium Mikrobiologi RS Persahabatn dan WHO Center for Tuberkulosis, 2002.
8. Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterial disease. In: Murray JF, Nadel JA.
Textbook of respirator medicine 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Co, 1994;1095-100.
9. McMurray DN. Mycobacteria and nocardia. In: Baron S. Medical microbiology 3Rd ed. New York,
Churchil Livingstone, 1991; 451-8.
10. Besara GS, Chatherjee D. Lipid and carbohydrate of Mycobacterium tuberculosis. In: Bloom BR.
Tuberculosis. Washington DC, ASM Press, 1994; 285-301:
11. Edward C, Kirkpatrick CH. The immunology of mycobacterial disease. Am Rev Respir Dis
1986;134: 1062-71.
12. Andersen AB, Brennan P. Proteins and antigens of Mycobacterium Tuberculosis. In: In: Bloom
BR. Tuberculosis. Washington DC, ASM Press, 1994;307-32.
13. Rosilawati ML. Deteksi Mycobacterium tuberculosis dengan reaksi berantai Polimerasa/
Polymerase Chain Reaction (PCR). Tesis Akhir Bidang Ilmu Kesehatan Ilmu Biomedik Program
Pasca Sarjana Universitas Indonesia. Jakarta, 1998.

118
14. Netter FH. Respiratory system. In: Divertie MB, Brass A. The Ciba collection of medical
illustrations. CIBA Pharmaceuticals Company, 1979:189.
15. Winariani. Pedoman penanganan tuberkulosis paru dengan resistensi multi obat (MDR-TB).
Kumpulan naskah ilmiah tuberculosis. Pertemuan Ilmiah Nasional Tuberkulosis PDPI, Palembang
1997.
16. American Thoracic Society Workshop. Rapid diagnostic test for tuberculosis. Am J Respir Crit
Care Med, 1997;155;1804-14.
17. ICT Diagnostic. Performance characteristics of the ICT tuberculosis test in China, 1997;1-9.
18. Cole RA, Lu HM, Shi YZ, Wang J, De Hua T, Zhun AT. Clinical evaluation of a rapid
immunochromatographic assay based on the 38 kDa antigen of Mycobacterium tuberculosis in
China. Tubercle Lung Dis 1996; 77: 363-8.
19. Mycodot test kit untuk mendeteksi antibody terhadap Mycobacterium spp sebagai alat bantu
dalam mendiagnosis TB aktif. Mycodot diagnose cepat tuberculosis. PT. Enseval Putera
Megatrading.
20. Kelompok Kerja TB-HIV Tingkat Pusat. Prosedur tetap pencegahan dan pengobatan tuberkulosis
pada orang dengan HIV/AIDS. Jakarta, Departemen Kesehatan RI, 2003.
21. Soepandi PZ. Stop mutation with fixed dose combination. Departemen of Respiratory Medicine,
Faculty of Medicine, University of Indonesia Persahabatan Hospital, Jakarta – Indonesia.
22. Soepandi PZ. Penatalaksanaan kasus TB dengan resistensi ganda (Multi Drug Resistance/
MDR). Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI, RS Persahabatan-Jakarta.
23. Khaled NA, Enarson D. Tuberculosis a manual for medical students. WHO, 2003.
24. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes 3rd ed. WHO-Geneva, 2003.
25. Pedoman Pengobatan Antiretroviral (ART) di Indonesia. Departemen Kesehatan RI Direktorat
Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004.
26. Prihatini S. Directly observed treatment shortcourse. Simposium tuberculosis terintegrasi.
Kegiatan dies natalis Universitas Indonesia ke-49. FKUI, Jakarta- 1998.
27. Strategic directions. The global plan to stop TB 2006-2015. Available
at:http/www.stoptb.org/globanplan/plan. Accesed on June 4, 2006.

119
BAB 7
PNEUMONIA
dr. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) pneumonia sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor risiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan pneumonia

7.1. PENDAHULUAN

Pneumonia adalah suatu peradangan akut parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri, virus, jamur dan parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
tidak termasuk. Peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi,
aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.

7.2. MEKANISME PERTAHANAN PARU

Mekanisme pertahanan paru sangat penting dalam menjelaskan terjadinya infeksi saluran napas.
Paru mempunyai mekanisme pertahanan untuk mencegah bakteri agar tidak masuk ke dalam paru.
Mekanisme pembersihan tersebut adalah :

1. Mekanisme pembersihan di saluran napas penghantar, meliputi:

 Reepitelisasi saluran napas.


 Aliran lendir pada permukaan epitel.
 Bakteri alamiah atau epithelial cell binding site analog.
 Faktor humoral lokal (IgG dan IgA).
 Komponen mikroba setempat.
 Sistem transpor mukosilier.
 Reflek bersin dan batuk.

120
Saluran napas atas (nasofaring dan orofaring) merupakan mekanisme pertahanan melalui barrier
anatomi dan mekanisme terhadap masuknya mikroorganisme yang patogen. Silia dan mukus
mendorong mikroorganisme keluar dengan cara dibatukkan atau ditelan. Bila terjadi disfungsi silia
seperti pada Sindrome Kartagener's, pemakaian pipa nasogastrik dan pipa nasotrakeal yang lama
dapat mengganggu aliran sekret yang telah terkontaminasi dengan bakteri patogen. Dalam
keadaan ini dapat terjadi infeksi nosokomial atau hospital acquired pneumonia.

2. Mekanisme pembersihan di respiratory exchange airway, meliputi:

 Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan.


 Sistem kekebalan humoral lokal (IgG).
 Makrofag alveolar dan mediator inflamasi.
 Penarikan netrofil.

Sistem kekebalan humoral sangat berperan dalam mekanisme pertahanan paru (saluran napas
atas). IgA merupakan salah satu bagian dari sekret hidung (10% dari total protein sekret hidung).
Penderita defisiensi IgA memiliki resiko untuk terjadi infeksi saluran napas atas yang berulang.
Bakteri yang sering mengadakan kolonisasi pada saluran napas atas sering mengeluarkan enzim
proteolitik dan merusak IgA. Bakteri gram negatif (P. aeroginosa, E. colli, Serratia spp, Proteus
spp, dan K. pneumoniae) mempunyai kemampuan untuk merusak IgA. Defisiensi dan kerusakan
setiap komponen pertahan saluran napas atas menyebabkan kolonisasi bakteri patogen yang
memfasilitasi terjadinya infeksi saluran napas bawah.

3. Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik.

Mekanisme pertahanan saluran napas subglotis terdiri dari anatomik, mekanik, humoral dan
komponen seluler. Mekanisme penutupan dan refleks batuk dari glotis merupakan pertahanan
utama terhadap aspirat dari orofaring. Bila terjadi gangguan fungsi glotis maka hal ini berbahaya
bagi saluran napas bagian bawah yang dalam keadaan normal steril. Tindakan pemasangan pipa
nasogastrik, alat trakeostomi, memudahkan masuknya bakteri patogen secara langsung ke

121
saluran napas bawah. Gangguan fungsi mukosiliar dapat memudahkan masuknya bakteri
patogen ke saluran napas bawah, bahkan infeksi akut oleh M. pneumoniae, H. influenzae dan
virus dapat merusak gerakan silia.

4. Mekanisme pembersihan di respiratory gas exchange airway.


Bronkiolus dan alveolus mempunyai mekanisme pertahanan sebagai berikut:
 Cairan yang melapisi alveolus:
a. Surfaktan
Suatu glikoprotein yang kaya lemak, terdiri dari beberapa komponen SP-A, SP-B, SP-C,
SP-D yang berfungsi memperkuat fagositosis dan killing terhadap bakteri oleh makrofag.
b. Aktifitas anti bakteri (non spesifik): FFA, lisozim, iron binding protein.
 IgG (IgG1 dan IgG2 subset yang berfungsi sebagai opsonin).
 Makrofag alveolar yang berperan sebagai mekanisme pertahanan pertama.
 Berfungsi untuk menarik PMN leukosit ke alveolus (pada infeksi GNB, P. aeruginosa)
 Mediator biologi.
Kemampuan untuk menarik PMN ke saluran napas termasuk C5a, produksi dari
makrofag alveolar, sitokin, leukotrien.

7.3. ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan
protozoa. Dari kepustakaan disebutkan bahwa pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat
luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan
bakteri Gram negatif, sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.
Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan
dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.

122
7.4. PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan
oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh,
mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat
tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas.

Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan:


1. Inokulasi langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol
4. Kolonisasi di permukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut di atas yang terbanyak adalah secara kolonisasi. Secara inhalasi
terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri
dengan ukuran 0,5 -2,0 μ melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveolus dan
selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini
merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret
orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50%) juga pada keadaan penurunan kesadaran,
peminum alkohol dan pemakai obat (drug abuse).
Sekret orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 108-10/ml, sehingga aspirasi dari
sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi
pneumonia. Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi.
Umumnya mikroorganisme yang terdapat di saluran napas bagian atas sama dengan di saluran
napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian tidak di temukan jenis mikroorganisme
yang sama.

123
7.5. PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi radang berupa
edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi
permulaan fagositosis sebelum terbentuknya antibodi. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan
alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui pseudopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri
tersebut kemudian dimakan.

Proses radang selalu dimulai dari hilus paru yang menjalar secara progresif ke perifer sampai
seluruh lobus terkena. Proses radang ini dapat kita bagi atas 4 tingkatan:

1. Tingkatan kongestif
Lobus paru yang meradang tampak berwarna kemerah-merahan, membengkak pada perabaan
mengandung banyak cairan dan pada iritan keluar cairan kemerah-merahan. Pada tingkat ini
kapiler melebihi dan kongestif, alveolus terisi oleh netrofil dan makrofag.
2. Tingkat hepatisasi merah
Pada tingkat jumlah, netrofil bertambah, tampak pula sel-sel darah merah dalam alveolus,
eksudat berubah menjadi fibrinosa pada makroskopis paru-paru sehingga perabaannya
menyerupai hati.
3. Tingkatan hepatisasi kelabu
Pada perabaan paru masih tetap kenyal seperti hepar, hanya warna kemerah-merahan merubah
menjadi kelabu. Eksudat masih tetap terlihat bahkan dapat berubah menjadi nanah dan masuk
ke pleura, pada mikroskopis sel-sel tampak amorf, dan makrofag lebih berperan dalam proses
penyembuhan.
4. Tingkat resolusi atau penyembuhan total
Disini paru-paru menjadi lunak dimana eksudat yang melunak sebagian dibatukkan keluar dan
sebagian lagi mengalami resorbsi. Pada saat ini seluruh bagian paru kembali kepada keadaan
normal.

124
7.6. KLASIFIKASI PNEUMONIA

1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis:


a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia).
b. Pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia).
c. Pneumonia aspirasi.
d. Pneumonia pada penderita immunocompromised.

2. Berdasarkan bakteri penyebab:


a. Pneumonia bakterial/tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri mempunyai
tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik,
Staphyllococcus pada penderita paska infeksi influenza.
b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia.
c. Pneumonia virus.
d. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita
dengan daya tahan lemah (immunocompromised).

3. Berdasarkan predileksi infeksi:


a. Pneumonia lobaris.
Sering pada pneumonia bakterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi
pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus
misalnya: pada aspirasi benda asing atau proses keganasan.
b. Bronkopneumonia.
Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteri
maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi
bronkus.
c. Pneumonia interstisial.

125
7.7. DIAGNOSIS

1. Gambaran klinis

a. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan:
 Batuk
 Perubahan karakteristik sputum/purulen
 Suhu tubuh ≥38 0C (aksila)/riwayat demam
 Nyeri dada
 Sesak napas

b. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat
bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada
perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang
mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.

2. Pemeriksaan penunjang

a. Gambaran radiologis

Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan


diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air
bronchogram, penyebaran bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja
tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke
arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh
Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral
atau gambaran bronkopneumonia, sedangkan Klebsiella pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

126
b. Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari
10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia
dan hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan
serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Pemeriksaan
apusan gram dan biakan sputum hanya dapat dilakukan jika hasil sputum yang dikeluarkan
kualitasnya baik termasuk cara pengumpulan, transportasi, dan proses pemeriksaan di
laboratorium. Hasil kultur darah positif pada pneumonia yang dirawat hanya 5-14% sehingga
pemeriksaan kultur darah harus dilakukan secara selektif.

Keuntungan dari apusan Gram adalah:

1. Pemberian pengobatan antibiotika akan lebih terarah, hal ini dapat mengurangi
penggunaan antibiotika awal yang kurang tepat.
2. Dapat memvalidasi hasil biakan sputum berikutnya.

7.8. PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada penderita
pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi
karena beberapa alasan yaitu:
1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa.
2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia.
3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.
Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris.

7.9. PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat. Pneumonia komuniti ini
merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi di dunia.

127
1. Etiologi

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan bakteri Gram positif dan
dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan
bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif.

Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia (Medan,
Jakarta, Surabaya, Malang, dan Makasar) dengan cara pengambilan bahan dan metode
pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil pemeriksaan sputum sebagai berikut:

 Klebsiella pneumoniae 45,18%


 Streptococcus pneumoniae 14,04%
 Streptococcus viridans 9,21%
 Staphylococcus aureus 9%
 Pseudomonas aeruginosa 8,56%
 Steptococcus hemolyticus 7,89%
 Enterobacter 5,26%
 Pseudomonas spp 0,9%

2. Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fisis, foto
toraks dan laboratorium. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks
terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:

• Batuk-batuk bertambah.
• Perubahan karakteristik dahak/purulen.
• Suhu tubuh ≥ 38 0C (aksila) / riwayat demam.
• Pemeriksaan fisik: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki.
• Leukosit ≥ 10.000/mm3 atau < 4500/mm3.

128
3. Penilaian Derajat Keparahan Penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia komuniti dapat dilakukan dengan menggunakan
sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) seperti
pada tabel 7.1.

Tabel 7.1 Sistem Skor Pada Pneumonia Komuniti Berdasarkan PORT

Karakteristik penderita Jumlah poin


Faktor demografi
- Usia : Laki-laki Umur (tahun)
Perempuan Umur (tahun) – 10
- Perawatan di rumah + 10
Penyakit penyerta
- Keganasan + 30
- Penyakit hati + 20
- Gagal jantung kongestif + 10
- Penyakit cerebrovaskular + 10
- Penyakit ginjal + 10
Pemeriksaan fisik
- Perubahan status mental + 20
- Pernapasan ≥ 30 kali permenit + 20
- Tekanan darah sistolik ≤ 90mmHg + 20
- Suhu tubuh < 35°C atau ≥ 40°C + 15
- Nadi ≥ 125 kali permenit + 10
Hasil laboratorium / radiologik
- Analisis gas darah arteri: pH 7,35 + 30
- BUN > 30 mg/dL + 20
- Natrium < 130 mEq/liter + 20
- Glukosa > 250 mg/dL + 10
- Hematokrit < 30% + 10
- PO2 ≤ 60 mmHg + 10
- Efusi pleura + 10

Poin total Resiko Kelas Persentase mortaliti Rekomendasi


(jumlah pasien) perawatan
Tidak ada Rendah I 0,1 (3,034) Rawat jalan
<70 Rendah II 0,6 (5,778) Rawat jalan
71-90 Rendah III 2,8 (6,790) Rawat inap
90-130 Sedang IV 8,2 (13.104) Rawat inap
>130 Tinggi V 29,2 (9.333) Rawat inap
(Buku Pneumonia Komunitas PDPI Edisi II, hal 18-19, 2014)

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau lebih kriteria di bawah ini.

Kriteria minor:

• Frekuensi napas > 30/menit.

129
• PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg.
• Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral.
• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus.
• Tekanan sistolik < 90 mmHg.
• Tekanan diastolik < 60 mmHg.

Kriteria mayor:
• Membutuhkan ventilasi mekanik.
• Infiltrat bertambah > 50%.
• Membutuhkan vasopressor > 4 jam (syok septik).
• Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit ginjal
atau gagal ginjal yang membutuhkan dialysis.

Berdasar kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti
adalah:
1. Skor PORT lebih dari 70.
2. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu
dari kriteria di bawah ini:
• Frekuensi napas > 30/menit.
• PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg.
• Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral.
• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus.
• Tekanan sistolik < 90 mmHg.
• Tekanan diastolik < 60 mmHg.
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA.

4. Kriteria Perawatan Intensif


Penderita yang memerlukan perawatan di ruang rawat intensif adalah penderita yang mempunyai
paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventilasi mekanik dan membutuhkan
vasopressor > 4 jam [syok septik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (PaO2/FiO2 kurang dari 250

130
mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg). Kriteria
minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan ruang rawat intensif.

7.10. PNEUMONIA ATIPIK

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula dijumpai bakteri atipik.
Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionella spp. Penyebab lain Chlamydia psittasi, Coxiella burnetti, virus Influenza tipe A dan B,
Adenovirus dan Respiratory Syncitial Virus.

1. Diagnosis Pneumonia Atipik

a. Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam, batuk nonproduktif dan gejala
sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia. Gejala klinis pada tabel di bawah ini dapat
membantu menegakkan diagnosis pneumonia atipik.
b. Pada pemeriksaan fisik terdapat ronki basah tersebar, konsolidasi jarang terjadi.
c. Gambaran radiologis infiltrat interstitial.
d. Laboratorium menunjukkan leukositosis ringan, pewarnaan Gram, biakan dahak atau darah
tidak ditemukan bakteri.
e. Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik.
• Isolasi biakan sensitivitinya sangat rendah.
• Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA).
• Polymerase Chain Reaction (PCR).
• Uji serologi.
• Cold agglutinin.
• Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis M. pneumonia.
• Micro immunofluorescence (MIF). Standar serologi untuk C. pneumonia.
• Antigen dari urin untuk Legionella.

131
abel 7.2 Perbedaan Gambaran Klinik Pneumonia Atipikal dan Pneumonia Tipikal
Pneumonia Bakterial
Tanda dan Gejala Pneumonia Atipikal
(tipikal)
 Onset akut gradual
 Suhu tinggi, menggigil kurang tinggi
 Batuk produktif non produktif
 Dahak purulen mukoid
 Gejala lain jarang nyeri kepala, mialgia, sakit
tenggorokan, suara parau, nyeri telinga
sering
 Gejala di luar paru lebih jarang
 Pewarnaan gram sering flora normal atau spesifik
kokus gram (+) atau (-)
 Radiologis patchy atau normal
 Laboratorium konsolidasi lobar lekosit normal kadang rendah
lebih tinggi sering meningkat
 Gangguan fungsi hati
jarang

2. Penatalaksanaan Pneumonia

Dalam hal mengobati penderita pneumonia sesuai dengan ATS/IDSA 2007 perlu diperhatikan:

 Pasien tanpa riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya.


 Pasien dengan komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya.

Pemilihan antibiotik secara empiris berdasarkan beberapa faktor, termasuk:

1. Jenis kuman yang kemungkinan besar sebagai penyebab berdasarkan pola kuman setempat.
2. Telah terbukti dalam penelitian sebelumnya bahwa obat tersebut efektif.
3. Faktor risiko resisten antibiotik. Pemilihan antibiotik harus mempertimbangkan kemungkinan
resisten terhadap Streptococcus pneumoniae yang merupakan penyebab utama pada
pneumonia komuniti yang memerlukan perawatan.
4. Faktor komorbid dapat mempengaruhi kecenderungan terhadap jenis kuman tertentu dan
menjadi faktor penyebab kegagalan pengobatan.

132
Yang termasuk dalam faktor komorbid adalah:

a. Pneumokokus resisten terhadap penisilin.


 Umur lebih dari 65 tahun.
 Memakai obat-obat golongan β laktam selama tiga bulan terakhir.
 Pecandu alkohol.
 Penyakit gangguan kekebalan.
 Penyakit penyerta yang multiple.

b. Bakteri enterik Gram negative.


 Penghuni rumah jompo.
 Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung dan paru.
 Mempunyai kelainan penyakit yang multiple.
 Riwayat pengobatan antibiotik.

c. Pseudomonas aeruginosa.
 Bronkiektasis.
 Pengobatan kortikosteroid >10 mg/hari.
 Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir.
 Gizi kurang.

Penatalaksanaan pneumonia komuniti dibagi menjadi:


a. Penderita rawat jalan.
• Pengobatan suportif/simptomatik.
 Istirahat di tempat tidur.
 Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi.
 Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas.
 Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran.
• Pemberian antiblotik harus diberikan sesegera mungkin.

b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa.

133
• Pengobatan suportif/simptomatik.
 Pemberian terapi oksigen.
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit.
 Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik.
• Pengobatan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin.

c. Pasien rawat inap di ruang rawat intensif.


• Pengobatan suportif/simptomatik.
 Pemberian terapi oksigen.
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit.
 Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik.
• Pengobatan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin.
• Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik.

Pemberian antibiotik dievaluasi secara klinis dalam 72 jam pertama:


• Jika didapatkan perbaikan klinis terapi dapat dilanjutkan.
• Jika perburukan maka antibiotik harus diganti sesuai hasil biakan atau pedoman empiris.

Pasien pneumonia berat yang datang ke IGD diobservasi tingkat kegawatannya, bila dapat
distabilkan maka pasien dirawat inap di ruang rawat biasa, bila terjadi respiratory distress maka
pasien dirawat di ruang rawat intensif. Pada tabel dapat dilihat petunjuk terapi empiris untuk
pneumonia komuniti menurut PDPI.

3. Pengobatan Pneumonia Atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia termasuk atipik. Antibiotik
terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh M. pneumoniae, C. pneumoniae dan
Legionella adalah golongan:

• Makrolid baru: azitromisin, klaritromisin, roksitromisin.


• Fluorokuinolon respirasi: levofloksasin, moksifloksasin.

134
1. Pengobatan Pneumonia Virus

Untuk pasien terinfeksi virus influenza (H5N1, H1N1, H7N9, H3N2) antiviral diberikan secepat
mungkin (48 jam pertama):

• Dewasa atau anak ≥1 tahun dosis oseltamivir 2 mg/kgBB, 2 kali sehari selma 5 hari.
• Anak ≥1 tahun dosis oseltamivir dapat diberikan sesuai dengan berat badan.

2. Evaluasi Pengobatan

Sebagian besar pasien pneumonia komuniti menunjukkan perbaikan klinis dalam 72 jam pertama
setelah pemberian antibiotik awal. Meskipun demikian diperkirakan 6-15% pasien pneumonia
komuniti yang dirawat tidak menunjukkan respon dalam jangka waktu tersebut, dan tingkat
kegagalan mencapai 40% pada pasien yang langsung dirawat di ICU. Jika setelah diberikan
pengobatan secara empiris selama 24-72 jam tidak ada perbaikan, harus ditinjau kembali
diagnosis, faktor-faktor pasien, obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya.

3. Terapi Sulih (Switch Teraphy)

Masa perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan perubahan obat suntik ke oral
dilanjutkan dengan berobat jalan, hal ini untuk mengurangi biaya perawatan dan mencegah
infeksi nosokomial. Perubahan obat suntik ke oral harus memperhatikan ketersediaan antibiotik
yang diberikan secara intravena dan antibiotik oral yang efektifitasnya mampu mengimbangi
efektifitas antibiotik intravena yang telah digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara
sequential (obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down
(obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah).

 Contoh terapi sequential: levofloksasin, moksifloksasin.


 Contoh switch over : seftazidim intravena ke siprofloksasin oral.
 Contoh step down: amoksisilin, sefuroksim, sefotaksim intravena ke sefiksim oral.
Obat suntik dapat diberikan 2-3 hari, paling aman 3 hari, kemudian pada hari ke 4 diganti obat
oral dan penderita dapat berobat jalan. Pada pasien yang dirawat di ruangan pemberian intravena
dapat disulih terapi ke oral setelah 3 hari dan pasien ICU dapat diberikan sulih terapi ke oral
setelah 7 hari.

135
Kriteria untuk perubahan obat suntik ke oral pada pneumonia komuniti:
 Hemodinamik stabil.
 Gejala klinik membaik.
 Dapat minum obat oral.
 Fungsi gastrointestinal normal.

Kriteria klinis stabil:


 Suhu ≤ 37,8 0C.
 Frekuensi nadi ≤ 100 x/menit.
 Frekuensi napas ≤ 24 x/menit.
 Tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg.
 Saturasi oksigen arteri ≥ 90% atau PaO2 ≥ 60 mmHg.

4. Lama Pengobatan

Lama pemberian antibiotik (iv/oral) minimal 5 hari dan tidak demam 48-72 jam. Sebelum terapi
dihentikan pasien dalam keadaan sebagai berikut:

 Tidak memerlukan suplemen oksigen (kecuali untuk penyakit dasarnya).


 Tidak lebih dari satu tanda-tanda ketidakstabilan klinis seperti:
• Frekuensi nadi >100 x/menit.
• Frekuensi napas >24 x/menit.
• Tekanan darah sistolik ≤90 mmHg.
Lama pengobatan pada umumnya 7-10 hari pada pasien yang menunjukkan respon dalam 72
jam pertama. Lama pemberian antibiotik dapat diperpanjang bila:
 Terapi awal tidak efektif terhadap kuman penyebab.
 Terdapat infeksi ekstraparu (meningitis dan endokarditis)
 Kuman penyebab adalah P. Aeruginosa, S. Aureus, Legionella spp atau disebabkan kuman
yang tidak umum seperti Burkholderia pseudomallei, jamur.
 Necrotizing pneumonia, empiema atau abses.

136
5. Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor pasien, bakteri penyebab dan
penggunaan antibiotika yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat
mempengaruhi prognosis penyakit pada pasien yang dirawat. Angka kematian pasien pneumonia
komunitas kurang dari 5% pada pasien rawat jalan dan 20% pada pasien rawat inap.

6. Pencegahan

Beberapa langkah pencegahan yang dapat dilakukan pada pneumonia komuniti adalah sebagai
berikut:

1. Vaksinasi (vaksin pneumokok dan vaksin influenza) walaupun masih perlu penelitian lebih
lanjut. Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut,
penyakit kronik, diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV, dll. Vaksinasi ulang
direkomendasikan setelah > 2 tahun.
2. Berhenti merokok.
3. Menjaga kebersihan tangan, penggunaan masker, menerapkan etika batuk.
4. Menerapkan kewaspadaan standar dan isolasi pada kasus-kasus.

LATIHAN

 Jelaskan klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan epidemiologis!


 Jelaksan peranan PORT score dalam diagnosis dan tatalaksana penumonia komunitas!
 Seorang pasien dirawat di RS dengan keluhan diare. Setelah dirawat seama 4 hari, pasien
mengluhkan sesak napas, dema tinggi dan batuk berdahak kekuningan. Jelaskan kemungkinan
diagnosisnya, dan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan oemeriksaan penunjang yang
mendukung ke arah diagnosis tersebut!

137
DAFTAR PUSTAKA
1. American thoracic society. Guidelines for management of adults with community-acquired
pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J
Respir Crit.Care Med 2001; 163: 1730-54.
2. American thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults. Diagnosis, assessment of
severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategis. Am J Respir Crit Care Med 1995;
153: 1711-25
3. Barlett JG, Dowell SF, Mondell LA, File TM, Mushor DM, Fine MJ. Practice guidelines for
management community-acquired pneumonia in adults. Clin infect Dis 2000; 31: 347-82
4. Berezin EB. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia. Chest 1995; 108: 1 S-16S
5. Christian J et al; Alveolar macrophage function is selectively altered after endotoxemia in rats;
Infect Immun 56; 1254-9; 1988
6. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia new perspectives on an old
disease. Chest 1995; 108 : I S-16S
7. Crompton GK. Diagnosis and Management of respiratory disease. Oxford: -Black Scientific
Publications. 1980 : 73-89
8. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Aranbica F, Niederman MS. Severe
community-acquired pneumonia assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med
1998; 158: 1102-08
9. Gerberding JL, Sande MA. Infection Diseases of the lung dalam Murray JF, Nadel JA ed .
Texbook of respiratory Mdecine, Philadelphia, Tokyo: WB Saunders Co, 2000: 73 5 -45
10. Green G et al; Defense mechanism in respiratory membrane; Am Rev Resp Dis 115; 479-503;
1977
11. Guidelines for the management of hospitalised adults patients with pneumonia in the Asia
Pacific region. 2nd Concensus Workshop. Phuker, Thailand 1998.
12. Hadiarto M, Anwar Y, Priyanti ZS, Zubedah T.Protekt study an International antimikrobial
survailance study in community acquired respiratory tract (Carti) pathogens.2000-2001
13. Hadiarto M, Wibowo S, Sardikin G, Sianturi. Peran sparfloksasin pada pengobatan infeksi
saluran napas bawah di komuniti. Journal Respirologi Indonesia 2000: 20; 156-60
14. Hadiarto M. A multinational, multicentre, prospective, randomized, double blind, study to
compare the efficacy and safety of two dosis of bay 12-8039 oral tablets to klaritromisin oral
tablets in the treatment of patients with community acquired pneumonia. Jakarta Region, 1997
15. Hadiarto M. Pneumonia atipik, masalah dan penatalaksanaannya. Simposium konsep baru.
dalam terapi antibiotik, program pendidikan ilmu kedokteran berkelanjutan FKUI, Jakarta 1995.

138
BAB 8
PNEUMONIA ASPIRASI
dr. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) pneumonia aspirasi sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan pneumonia aspirasi

8.1. PENDAHULUAN

Pneumonia aspirasi merupakan peradangan pada parenkim paru, yaitu bagian distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, yang menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan gangguan pertukaran gas. Aspirasi didefinisikan sebagai masuknya benda asing
padat, cair atau terhirupnya uap ke dalam saluran napas bawah yang dapat berasal dari:
1. Bahan endogen: orofaring, cairan/makanan di lambung
2. Bahan eksogen: makanan, minuman, air tawar, air asin, bahan-bahan lainnya (tanah, lumpur, dll)
Ada 3 tipe substansi yang menyebabkan gejala-gejala terjadi pneumonia. Aspirasi dari asam
lambung menyebabkan Chemical Pneumonia (CP). Aspirasi dari bakteri berasal dari oral dan daerah
faringeal menyebabkan Bacterial Pneumonia (BP). Aspirasi dari minyak misalnya minyak sayur
menyebabkan exogenous lipoid pneumonia (LP), pneumonia ini jarang ditemukan.
Kejadian pneumonia aspirasi tergantung pada jumlah/sifat bahan aspirat, frekuensi terjadi
aspirasi, dan respon penderita terhadap materi yang diaspirasi. Pneumonia aspirasi merupakan
penyebab paling sering dari pneumonia nosokomial pada pasien usia lanjut. Hal ini terjadi sering di
rumah sakit seperti pada pasien stroke dengan disfagia sekunder dan gangguan neurologis,
gangguan kejang, atau kelainan anatomi dari saluran digestif.

139
8.2. EPIDEMIOLOGI

Pneumonia aspirasi merupakan penyebab paling sering kematian pada pasien dengan disfagia (sulit
menelan) tidak atau dengan akibat gangguan neurologis. Di Amerika Serikat sekitar 300.000 sampai
600.000 orang setiap tahun terjadi pneumonia aspirasi di antara penghuni rumah jompo.
Selain itu beberapa penelitian menunjukkan bahwa 5-15% dari 4,5 juta kasus pneumonia
komuniti adalah pneumonia aspirasi.
Kolonisasi bakteri saluran napas bagian atas sering terjadi pada orang tua karena kuman
Gram negatif maupun Gram positif. Kolonisasi juga merupakan cerminan kuman rongga mulut, selain
itu juga ditemukan bakteri anaerob, seperti Prevotella, Bacteroides, dan Fusobacterium sebagai
penyebab utama pneumonia aspirasi. Faktor yang menyebabkan kolonisasi meliputi: terapi antibiotik
yang tidak adekuat, intubasi endotrakeal, merokok, malnutrisi, operasi. Air liur yang bertambah
disebabkan oleh obat antidepresan, obat antiparkinson, diuretik, antihistamin, dan antihipertensi.

KONDISI YANG MEMPENGARUHI ASPIRASI

Mekanisme pertahanan yang paling penting untuk mencegah terjadinya aspirasi yaitu fungsi menelan
dan reflek batuk yang baik. Dan faktor risiko terbanyak kejadian aspirasi adalah kelemahan dari
salah satu maupun kedua mekanisme pertahanan ini. Di bawah ini beberapa kondisi yang
mempengaruhi aspirasi yaitu:
Gangguan kesadaran:
• Stroke
• Kejang
• Intoksikasi (alkohol dan obat lain)
• Trauma kepala
• Pengaruh anestesi

Gangguan mekanisme pertahanan paru:


• Selang nasogastrik
• Intubasi endotrakeal
• Trakeostomi
• Endoskopi saluran cerna bagian atas

140
• Bronkoskopi

Penyakit neuromuscular:
• Multiple sclerosis
• Penyakit Parkinson
• Myasthenia gravis
• Bulbar palsy atau pseudobulbar

Gangguan gastro-oesophageal
• Fistula trakeoesofageal
• Refluks gastric-esophageal
• Neoplasma
• Obstruksi lambung

Lain- lain
• posisi telentang
• kelemahan umum

8.3. PATOFISIOLOGI PNEUMONIA ASPIRASI

Pneumonia aspirasi hal ini terjadi ketika pasien menghirup bahan dari orofaring yang yang
terkontaminasi oleh flora saluran napas atas. Risiko aspirasi ini secara tidak langsung berhubungan
dengan tingkat kesadaran pasien (penurunan Glasgow Coma Scale) dan bahan yang ada di rongga
mulut selama tidur. Untuk menilai tingkat dan luasnya pneumonia aspirasi perlu diperhatikan: sifat
bahan yang diaspirasi, jumlah bahan yang diaspirasi dan daya tahan tubuh penderita.

Aspirasi dapat dibagi menjadi dua kategori. Hal ini terkait dengan manajemen masing-masing.
 Aspirasi isi orofaringeal, misalnya karena kesulitan menelan akan menyebabkan pneumonia
bakterial dimana organisme / bakteri di rongga mulut mendominasi.
 Aspirasi isi lambung akan menyebabkan pneumonitis kimiawi (sindrom Mendelson).

141
Mekanisme menelan dan refleks batuk adalah pertahanan penting terhadap aspirasi
orofaringeal. Hampir 50% dari seluruh orang dewasa yang sehat teraspirasi sekret orofaringeal
dalam jumlah kecil saat tidur. Namun, diyakini bahwa virulensi bakteri ini rendah dan bersamaan
dengan refleks batuk, transportasi silia dan respon imun humoral dan seluler yang normal, mencegah
berkembangnya pneumonia pada orang normal. Namun, ketika salah satu mekanisme pertahanan ini
terganggu risiko pneumonia meningkat.
Faktor risiko lain yang dapat meningkatkan kolonisasi orofaring adalah menurunnya
pembersihan saliva, kebersihan mulut yang buruk dan perawatan gigi yang buruk. Penurunan
bersihan mukosiliar, penurunan elastisitas paru, penurunan kekuatan otot pernapasan, penurunan
kapasitas residual fungsional, dan penurunan progresif dalam sistem kekebalan tubuh semua terjadi
sejalan dengan penuaan dan karakteristik lain dari populasi lanjut usia akan meningkatkan risiko
pneumonia aspirasi. Selain itu, nutrisi memiliki efek mendalam pada kekuatan sistem kekebalan
tubuh, dan pasien dengan disfagia cenderung memiliki status gizi buruk.

Aspirasi benda asing


 Aspirasi benda asing dapat menyebabkan obstruksi jalan napas mulai dari glotis sampai distal
bronkus.
 Aspirasi benda asing banyak terdapat di segmen posterior lobus atas dan segmen superior lobus
bawah jika pasien posisi terlentang.
 Jika posisi berdiri maka benda asing akan berada di basal paru kanan. Kerusakan primer dapat
terjadi akibat aspirasi.

Aspirasi dari bakteri berasal dari oral dan daerah faringeal (bacterial pneumonia)
 Bakteri yang terlibat dalam infeksi paru anaerob merupakan flora normal di daerah oral (terutama
di celah ginggiva), dan menjadi patogen ketika bakteri anaerob ditemukan konsentrasi tinggi
sekitar 1012/μl sering menjadi penyebab terjadi aspirasi.
 Kondisi yang berhubungan dengan terjadinya aspirasi adalah kehilangan kesadaran atau disfagia,
peminum alkohol, anastesi umum, kejang, pemakaian narkotika, lesi di daerah esofagus dan
gangguan neurologi.

142
Aspirasi dari asam lambung (Chemical Pneumonia)
 Kerusakan paru terjadi jika ketika pH dari aspirasi cairan kurang dari 2.5, contohnya beberapa
penelitian menunjukkan terjadinya kerusakan paru setelah teraspirasi asam lambung, air suling
dan air garam.

Aspirasi akibat lipid (lipoid pneumonia)


 Bahan material yang berminyak umumnya diberikan sebagai pengobatan untuk konstipasi pada
anak-anak dan dewasa.
 Karena sifat dari viskositasnya yang tinggi, bahan material yang berminyak akan menekan reflek
batuk sehingga mudah terjadinya aspirasi pada orang-orang normal, dan juga pada pasien-pasien
dengan gangguan menelan.

Near drowning
 Dry drowning: tidak terjadi aspirasi air laut/tawar ke paru (dry lung) dan kematian diakibatkan oleh
laringospasme pada saat air dingin masuk ke daerah laring, iritasi mekanik akibat air (10-15%).
 Wet drowning: terdapat air ke dalam paru sehingga paru ―basah‖ dan terjadi gangguan akibat efek
cairan (85-90%).
• Immersion syndrome: sudden death setelah kontak dengan air dingin.
• Submersion injury: tenggelam yang mengakibatkan kematian dalam 24 jam (drowning),
temporary survival (near drowning), atau selamat (save).
• Secondary drowning: kematian akibat tenggelam yang terjadi 24 jam setelah tenggelam.

Tenggelam di air tawar dan air laut

Aspirasi air tawar yang bersifat hipotonik dibandingkan plasma menyebabkan penyerapan melalui
alveoli ke dalam kapiler darah sehingga terjadi hemodilusi (hiponatremi dan hipokalemia) serta
hemolisis sekunder. Air tawar juga menyebabkan dilusi pulmonary surfactant sehingga terjadi alveoli
kolaps, atelektasis dan missmatch ventilasi perfusi dan pada akhirnya terjadi hipoksemia. Aspirasi air
laut menyebabkan penarikan air ke dalam alveoli sehingga terjadi edema paru.

143
Edema paru non kardiogenik dapat terjadi akibat aspirasi air tawar dan air laut namun lebih
sering pada air laut. Hipoksia akibat intrapulmonary shunting (atelektasis, bronkospasme, dan
obstruksi alveoli oleh debris). Kehilangan surfaktan menyebabkan abnormalitas difusi dan hilangnya
komplians paru.

8.4. DIAGNOSIS

8.4.1. GAMBARAN KLINIS

Pneumonia aspirasi dapat terjadi secara akut atau kronik dan dari sakit ringan sampai sampai kritis
dengan tanda tanda syok dengan atau tanpa gagal napas. Gambaran klinis bervariasi tergantung
pada penyakit yang menyebabkan pneumonia aspirasi, umumnya penderita sering dijumpai batuk,
sesak napas, demam, takipneu, wheezing, ronki basah, hipoksia, hipoksemia, takikardia, hipotensi,
leukositosis, perubahan status mental, penurunan kesadaran, dan gagal napas. Pada pemeriksaan
fisik, mungkin ditemukan penyakit periodontal (terutama tercatat sebagai gingivitis), bau mulut,
demam, suara napas bronkial dan rales di daerah posterior konsolidasi, dan mungkin jari clubbing.

8.4.2. MANIFESTASI RADIOLOGI

Kelainan pemeriksaan radiologis yang paling dominan adalah suatu konsolidasi unilateral maupun
bilateral, bercak-bercak atau difus. Pada penderita dengan aspirasi dengan jumlah cairan lambung
yang banyak dengan pH rendah gambaran radiologis menunjukkan bercak-bercak konsolidasi yang
hampir sama dengan edema paru dengan gagal jantung atau awal dari acute respiratory distress
syndrome (ARDS). Pemeriksaan ultrasonografi adakalanya dapat membantu konfirmasi diagnosis
dan menemukan efusi pleura. Computed tomography (CT) scan dada tidak diperlukan dalam semua
kasus yang diduga pneumonia aspirasi. Pemeriksaan ini dapat membantu lebih lanjut dalam
menggambarkan efusi pleura atau empiema, mendeteksi nekrosis dalam infiltrat, kaverne, dan
loculated efusi pleura.

144
Gambar 8.1 Pneumonia Aspirasi Akibat Kecelakaan Lalu Lintas (sebelum dan sesudah penatalaksanaan)(Diambil
dari pasien RSUP H. Adam Malik Medan)

Gambar 8.2 Lipoid Pneumonia (Sebelum dan Sesudah Penatalaksanaan)

145
Gambar 8.3 Pneumonia Aspirasi Akibat Insektisida (Sebelum dan Sesudah penatalaksanaan)

8.5. PENATALAKSANAAN

Tidak ada pengobatan yang khusus untuk pneumonia aspirasi. Terapi yang utama adalah antibiotik
dan perawatan suportif. Dalam kasus aspirasi akut, saluran napas atas harus dibersihkan jika bahan
asing atau sekret masih ada di orofaring. Selama pembersihan perlu diperhatikan untuk menghindari
tersedak atau muntah. Bronkoskopi diindikasikan pada pasien dengan pneumonia aspirasi. Oksigen
harus diberikan selama penilaian awal dan dilanjutkan jika diperlukan untuk mempertahankan
oksigenasi. Intubasi dan pemakaian ventilasi mekanik tekanan positif mungkin diperlukan pada kasus
yang berat.
Komponen yang paling utama dalam pengobatan diberikan adalah antibiotika. Standar
pengobatan diberikan untuk pneumonia dan abses paru dalam bakteri anaerob yaitu penisilin,
diberikan melalui intravena atau melalui pemberian oral dengan dosis tinggi sambil menuggu hasil
kultur dan tes sensitiviti. Pemberian pengobatan penisilin telah digunakan selama beberapa tahun ini,
produksi dari penisilin telah dicatat meningkatkan strain dari fusobacteria dan P. Melaninogenica
sekitar 40-60% sama halnya dengan anaerob basil gram negatif. Pengobatan alternatif yang lain
adalah amoxicillin-clavulanate dan penisilin dikombinasi dengan metronidazol. Pemberian
metronidazol tidak boleh diberikan sebagai obat tunggal karena adanya respon yang jelek sekitar
50%.

146
Ada beberapa antibiotika yang mempunyai respon yang baik jika diberikan, tetapi belum
pernah dilakukan penelitian. Pengobatan makrolid belum dilakukan penelitian untuk infeksi paru
anaerob tetapi menunjukkan aktifitas in-vitro melawan strain kecuali fusobacteria. Pengobatan yang
tidak menunjukkan efek terhadap anaerob yaitu aminoglikosida, kuinolon generasi pertama (generasi
terbaru mempunyai aktifitas terhadap anaerob tetapi lebih mahal dari obat yang lain).
Pada pasien yang dirawat di rumah sakit, dengan bakteri gram negatif termasuk
Pseudomonas aeruginosa dan Klebsiella pneumoniae serta methicillin - resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) harus dipertimbangkan pemberian antibiotik. Piperacillin/tazobactam atau
imipenem/silastatin ditambah vancomycin terutama Telavancin diindikasikan untuk penderita aspirasi
pneumonia didapat di rumah sakit.
Pemberian kortikosteroid telah digunakan dalam pengobatan aspirasi pneumonitis, namun
masih dalam perdebatan. Umumnya dipertimbangkan penggunaan steroid pada pasien dengan syok
septik yang memerlukan zat vasoaktif untuk menjaga tekanan darah.

8.6. KOMPLIKASI

Komplikasi utama dari pneumonia aspirasi adalah pembentukan abses paru, empiema dan
pembentukan fistula bronkopleural. Abses paru terjadi akibat respon terhadap pemberian antibiotik
yang tidak adekuat sedangkan timbulnya empiema terkait dengan pneumonia aspirasi disebabkan
oleh fistula bronkopleural dan pemilihan antibiotik yang tepat, sangat penting untuk tidak terjadinya
empiema.

8.7. PENCEGAHAN
Hal ini sangat penting untuk melakukan langkah pencegahan terhadap aspirasi pneumonia di
samping terapi untuk pneumonia, karena pasien sering mengalami episode berulang dari pneumonia
aspirasi.

Pencegahan Gangguan Serebrovaskular

Karena gangguan serebrovaskular adalah salah satu faktor utama etiologi pneumonia aspirasi,
sangat penting untuk mengontrol hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit umum lainnya. Posisi

147
pasien dengan gangguan kesadaran dalam posisi semirecumbent / kepala dengan tempat tidur pada
sudut 30-45 °. Hal ini akan mengurangi risiko aspirasi yang mengarah ke paru, serta pasien yang
memiliki penyakit serebrovaskular penting untuk mencegah perkembangan lebih lanjut dan hindari
pemakaian obat sedasi.

Perawatan Mulut (Oral Hygiene)

Karena mikroflora oral (bakteri) sering merupakan penyebab pneumonia aspirasi, maka dianjurkan
untuk menyikat gigi secara menyeluruh setelah makan. Rongga mulut juga harus dijaga sebersih
mungkin dengan berkumur. Mengobati periodontitis juga bermanfaat sebagai sarana untuk
mencegah pneumonia aspirasi.

Posisi tubuh

Posisi tubuh sering menjadi masalah pada pasien dengan regurgitasi gastroeosophageal atau yang
telah menjalani gastrektomi. Hal ini sangat penting dengan mengubah posisi tubuh pasien terbaring
di tempat tidur pada sudut 30-45 °. Selain untuk mencegah luka baring, juga dapat menghindari
peningkatan tekanan intragastrik.

Pemberian Makanan Melalui Nasogastric Tube

Jika pasien tidak dapat menelan makanan karena disfagia berat harus diberi makan melalui
nasogastric tube. Makanan sisa tidak boleh melebihi 150 ml. Pada pasien dengan regurgitasi
gastroeosophageal penting dihindari peningkatan tekanan intragastrik. Pemberian diet cair, posisi
yang benar, penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan refleks menelan, dan oral hygiene untuk
meningkatkan kebersihan mulut. Penggunaan antasida nonparticulate dan histamin 2 (H2) blockers
untuk mengurangi keasaman lambung banyak digunakan, namun masih dalam perdebatan.

148
LATIHAN

 Jelaskan beberapa fakotr resiko terjadinya pneumonia aspirasi!


 Jelaksan beberapa pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mendukung diagnosis
pneumonia aspirasi!
 Seorang pasien dibawa keluarga ke IGD dengan keluhan sesak napas berat setelah meminum
racun tikus. Ditemukan ronkhi basah kasar di kedua lapangan paru. Jelaskan prinsip tatalaksana
bagi pasien ini!

DAFTAR PUSTAKA

149
1. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet. Jul
13 1996;348(9020):123-4.
2. Bartlett JG. How important are anaerobic bacteria in aspiration pneumonia: when should they be
treated and what is optimal therapy. Infect Dis Clin North Am. Mar 2013;27(1):149-55.
3. Cabre M, Serra-Prat M, Palomera E, Almirall J, Pallares R, Clave P. Prevalence and prognostic
implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia. Age Ageing. Jan 2010;39(1):39-45.
4. Croce MA, Fabian TC, Waddle-Smith L, Melton SM, Minard G, Kudsk KA, et al. Utility of Gram's
stain and efficacy of quantitative cultures for posttraumatic pneumonia: a prospective study. Ann
Surg. May 1998;227(5):743-51; discussion 751-5.
5. Janssens JP. Pneumonia in the elderly (geriatric) population. Curr Opin Pulm Med. May
2005;11(3):226-30.
6. Lanspa MJ, Jones BE, Brown SM, Dean NC. Mortality, morbidity, and disease severity of patients
with aspiration pneumonia. J Hosp Med. Feb 2013;8(2):83-90.
7. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. Mar 1
2001;344(9):665-71.
8. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and
aspiration pneumonia: a prospective study. Chest. Jan 1999;115(1):178-83.
9. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Djedaïni K, Weber P, et al. Is penicillin G an adequate
initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen
brush and quantitative cultures. Intensive Care Med. 1993;19(5):279-84.
10. Reza Shariatzadeh M, Huang JQ, Marrie TJ. Differences in the features of aspiration pneumonia
according to site of acquisition: community or continuing care facility. J Am Geriatr Soc. Feb
2006;54(2):296-302.
11. Varkey B, Kutty K. Pulmonary aspiration syndromes. In: Kochar's Concise Textbook of Medicine.
Baltimore, Md:. Lippincott Williams & Wilkins;1998:902-906.

BAB 9
ABSES PARU

150
dr. Noni Novisari Soeroso, M. Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) abses paru sebagai salah satu penyakit infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor risiko, patogenesis, diagnosis dan
penatalaksanaan abses paru

9.1. PENDAHULUAN
Abses paru adalah salah satu proses pengumpulan dan penumpukan nanah disertai
nekrosis jaringan dan pembentukan kavitas dalam jaringan paru yang disebabkan oleh peradangan
kuman piogen. Kavitas yang disebabkan oleh infeksi kuman tuberkulosis, jamur, amuba tumor dan
kista yang terinfeksi bukanlah termasuk suatu abses paru.
Abses paru biasanya tunggal tetapi bisa juga multipel. Lokasinya terutama yang disebabkan
aspirasi pneumonia terdapat pada paru kanan yaitu segmen posterior lobus atas dan segmen
superior lobus bawah.
Abses paru erat sekali hubungannya dengan infeksi kuman anaerob, infeksi gigi, ginjal,
sinusitis, penderita dengan kesadaran yang menurun (koma), keracunan alkohol, anestesi umum dan
kelainan neurologis.

9.2. DEFINISI
Abses paru adalah proses infeksi paru supuratif yang menimbulkan destruksi parenkim dan
pembentukan satu atau lebih kaviti yang mengandung pus sehingga membentuk gambaran
radiologis Air Fluid Level. Necrotizing Pneumonia adalah infeksi dengan patogenesis hampir sama
dengan abses paru dan menunjukkan gambaran kavitasi multiple (berukuran kurang dari 2 cm).
Proses awal kedua kelainan tersebut di atas adalah pneumonia yang dapat berlanjut menjadi abses
paru, necrotizing pneumonia bila tidak mendapat penatalaksanaan yang tepat.
Abses paru primer adalah akibat pneumonia aspirasi atau penyebaran infeksi secara
bronkogenik, sedangkan abses paru sekunder adalah akibat penyebaran infeksi dari tempat lain,

151
baik secara hematogen (bakteremia, endokarditis, tromboflebitis bakterialis), limfogen ataupun
perkontinuitatum (abses amuba). Abses paru primer umumnya tunggal sedangkan abses paru
sekunder umumnya multipel. Abses paru juga dapat diakibatkan oleh obstruksi saluran napas seperti
pada tumor dan aspirasi benda asing sehingga dapat menimbulkan proliferasi kuman anaerob pada
daerah distal dari obstruksi. Perlu diingat abses paru juga dapat terjadi pada massa tumor yang
mengalami nekrosis.

9.3. FAKTOR RISIKO


Faktor risiko utama terjadi abses paru adalah aspirasi sekret orofaring. Aspirasi dapat terjadi
pada orang normal ketika fase tidur dalam (deep sleep), penurunan kesadaran karena akibat
berbagai proses neurologis atau intoksikasi zat, defek esofagus yang mengganggu proses menelan,
dan pemakaian pipa nasogastrik ataupun intubasi.

Tabel 9.1. Faktor Risiko Terjadi Abses Paru


Aspirasi
Penyakit gigi dan gusi, piorhea
Obstruksi jalan naps
Bronkiektasis
Infark paru
Fibrosis kistik
Sindrom disfungsi silia
Sekuester paru
Gangguan imuniti/sindrom defisiensi imuniti
Pneumonia emboli
(Sumber : Levi I, & Rubinstein E. 1999)

9.4. ETIOLOGI
Berbagai studi mikrobiologi menunjukkan abses paru primer disebabkan oleh kuman
anaerob yang terdapat pada daerah orofaring. Umumnya kuman penyebab abses paru adalah
polimikroba dengan predominan kuman anaerob seperti Prevotella melanninogenica, Fusobacterium
nucletum dan Peptostreptococcus. Beberapa kuman mikroaerofilik dan Streptococcus facultative
juga dapat dijumpai. Berbagai penyakit gigi dan mulut seperti penyakit periodontal, gingivitis, infeksi
sinus dan bronkiektasis merupakan sumber infeksi anaerob. Pada abses paru sekunder kuman
penyebabnya antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella

152
pneumoniae, atau haemophillus influenzae. Berbagai kuman penyebab abses paru dapat dilihat
pada tabel 4.2.

Tabel 9.2. Organisme Penyebab Abses Paru


Aspiration- Prone Host
Anaerobic bacteria plus microaerophilic and/or streptococcus anaerobic, Gemella spp.
Embolic (endovascular) lesions : umumnya Staphylococcus aureus, Pseudomonas Aeruginosa, Fusobacterium
necrophorum.
Endemic fungi : Histoplasma, Blastoyces, Coccidioides spp.
Mycobacteria : M. tuberculosis, M. kansasii, M. avium

Immunocompromised host
M.tuberculosis , Nocardia asteroids, Rhodococcus equi, Legionella spp, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae
(especially Klebsiella pneumonia), aspergillus spp., Cryptococcus spp.

Previously Healthy Host


Bacteria : S. aureus, S. milleri, K. pneumonia, group A Streptococcus, Gemella, Legionella, and Actinomyces spp.
Parasites : Entamoeba histolytica, Paragonimus werstermani, Strongyloides stercoralis.

(Sumber : Levi I, & Rubinstein E. 1999)

9.5. PATOGENESIS
Abses paru terjadi akibat pengumpulan kuman piogen pada jaringan paru melalui beberapa
macam cara yaitu infeksi karena aspirasi, piema dan infark paru yang terinfeksi, komplikasi
peneumonia dan perluasan infeksi dari subdiafragma seperti abses hepar. Abses paru yang paling
sering terjadi adalah akibat aspirasi kuman yang berasal dari saluran napas bagian atas yang
teraspirasi ke dalam paru terutama paru kanan. Abses karena aspirasi dimulai dari suatu infeksi lokal
pada bronkus atau bronkiolus. Pembuluh darah lokal mengalami trombosis sehingga terjadi proses
nekrosis dan likuefaksi. Jaringan granulasi terbentuk jaringan nekrosis dan membentuk suatu kaviti
(air fluid level). Materi abses dapat dibentuk keluar atau diaspirasi ke dalam saluran napas dan
membentuk abses paru yang lain. Pecah abses ke rongga pleura jarang terjadi yaitu membentuk
suatu empiema tetapi lebih sering terjadi pecah ke dalam bronkus berupa bronkofistula.
Akhirnya abses paru dapat terjadi (1) obstruksi bronkial dengan secondary cavitating infection
(misalnya bronchogenic carcinoma atau aspirasi benda asing) (2) Obstruksi vaskular dengan tissue
infarction (misalnya septic emboli , vaskulitis), (3) interstitial lung disease dengan pembentukan
kavitas (misalnya pneumokoniosis (silikosis)), Wegener‟s granulomatosis dan rheumatoid nodules).

153
(4) bulla atau kista yang terinfeksi (misalnya kongenital atau bronchogenic cysts), atau (5) Luka dada
yang terjadi infeksi ( misalnya luka akibat tembakan peluru ).

9.6. MANIFESTASI KLINIS


Abses paru dapat di klasifikasi secara klinis dan gambaran patologis termasuk waktu terjadi
progrevisitasnya, terdapat atau tidak dijumpai jenis mikroba yang terlibat. Kejadian infeksi tersebut
dibagi akut < 4 minggu dan kronik > 4 – 6 minggu. Abses yang terjadi oleh karena tumor atau kondisi
sistemik (mis : infeksi HIV) termasuk ke dalam abses sekunder. Terminologi abses paru non spesifik
di tujukan bagi kasus yang tidak dijumpai kultur bakteri berasal dari sputum, kebanyakan kasus
tersebut akibat bakteri anaerob. Abses paru yang berbau busuk apabila ditemukan abses paru
dengan bakteri anaerob dengan karakteristik napas yang berbau busuk demikian dahaknya dan
komplikasi terjadinya empyema.
Gejala yang klasik pada abses paru yang tidak spesifik terjadi pada beberapa hari atau
berminggu umumnya penderita dengan faktor risiko tinggi untuk terjadi aspirasi. Gambaran klinis
pada umumnya infeksi periodontal dengan pyorrhea atau gingivitis, akibat terjadi kolonisasi kuman
aerob dan anaerob di saluran napas atas. Gejala klinisnya yaitu fatique, batuk, produksi sputum dan
demam tetapi menggigil jarang ditemukan. Beberapa penderita menunjukkan gejala seperti penyakit
yang kronik seperti penurunan berat badan dan anemia, dan kadang sputum yang berbau busuk
(terutama apabila disertai infeksi kuman anaerob). Beberapa penderita terjadi pleurisy terjadi
keterlibatan pleura akibat contiguous spread atau fistula bronkopleura dan dapat terjadi semakin
berat yang harus di evaluasi medis secepatnya.

9.7. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaa fisik dijumpai pada onset awal seperti pneumonia bakteri. Kemudian terdengar
suara amforik akibat terbentuknya suatu kavitas. Pemeriksaan fisik yang lain dapat ditemukan
dengan kelainan gigi dan gusi dan faktor predisposisi lainnya. Jari tabuh kadang-kadang dijumpai.

154
9.8. TINDAKAN DIAGNOSTIK
9.8.1. Mikrobiologis
Pewarnaan gram sputum dapat digunakan untuk memperoleh informasi sementara
mengenai jenis kuman abses paru, namun perlu diingat bahwa di dalam orofaring terdapat banyak
flora komensal sehingga dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan sputum. Biakan kuman anaerob
perlu dilakukan dengan media khusus. Sumber biakan lebih baik bila didapatkan langsung dari
aspirat transtrakeal atau cairan pleura bila terdapat komplikasi empiema. Bahan pemeriksaan dapat
juga diperoleh dengan cara aspirasi paru perkutaneus dari abses paru yang dilakukan dengan
panduan CT Scan, USG atau fluoroskopi.

9.8.2. Bronkoskopi
Kebanyakan pasien yang mengalami abses paru yang tidak terjadi komplikasi dan pasien
yang tidak menunjukkan simptomatis yang jelas maka seharusnya dilakukan tindakan bronkoskopi
atau pun CT scan toraks untuk mendeteksi apakah kelainan dapat tumor dan aspirasi benda asing.
Bronkoskopi diagnostik dapat dilakukan melalui BAL dengan akurasi pemeriksaan sekitar 80%
maupun dilakukan sikatan bronkus. Perlu diingat bahwa bronkoskopi mengandung risiko pecahnya
abses paru sehingga dapat tumpah ke bronkus dan menyebabkan asfiksia.

9.8.3. Aspirasi cairan pleura


Jika terjadinya suatau efusi pelura makan harus dilakukan tindakan torakosisntesis atau
aspirasi cairan pleura untuk melihat terjadinya empyema dan dilakukan juga kultur bakteri dari cairan
pleura tersebut walaupun rendahnya dijumpai kuman dari cairan pleura.

9.8.4. Kultur darah


Kultur darah umunya steril atau tidak dijumpai sekitar 98% jika bakteri anaerob. Kultur positif
jika dijumpia penderita necrotizing pneumonia , jika dilakukan kultur darah ini dapat membedakan
dua kondisi tersebut.

155
9.8.5. Pemeriksaan Radiologis
Abses paru umumnya dapat di deteksi dengan standar imaging termasuk foto toraks dan CT
scan toraks. Gambaran foto toraks abses paru pada stadium awal menunjukkan gambaran khas.
Pada tahap lebih lanjut gambaran radiologis yang khas terdapat kavitas berbentuk bulat atau oval
dengan dinding tebal dan gambaran air fluid level di dalam kavitas tersebut, pada bagian luar dinding
abses terdapat gambaran pneumonia.

Gambar 9.1. Abses Paru Terlihat Pada Lapangan Tengah Paru Kanan (Loscalzo, 2013).

Gambar 9.2. CT scan toraks yang menggambarkan terjadinya abses paru. Penderita ini mengalami
immunocompromised akibat limfoma dan terjadi P.aeruginosa pneumonia yang terlihat gambaran infiltrat
dengan nekrosis sentral (gambar A , panah berwarna hitam. Dua minggu kemudian daerah kavitas terlihat
jelas dengan gambaran air fluid level dengan konsisten terbentuknya suatu abses paru (gambar B, panah
berwarna putih). (Loscalzo, 2013).

156
9.9. TATALAKSANA
1. Antibiotik
Pemberian antibiotik merupakan kunci terapi abses paru. Infeksi orofaring disebabkan
kuman anaerob diberikan terapi pilihan Penisilin G, Metronidazole atau Klindamisin dapat
diberikan. Masalah utama yang sering ditemukan akibat aspirasi pneumonia merupakan aspirasi
dari asam lambung (chemical pneumonia), antibiotik pilihannya golongan kuinolon dan penisilin.
Jika dijumpai jenis kuman Klebsiella pneumonia, terapi antibiotik diberikan golongan sefalosporin
generasi tiga dan empat (cefotaxim, ceftriaxone) diberikan bersamaan dengan aminoglikosid,
antipseudomonal penicillins, monobactam (aztreonam), atau kuinolon. Terapi pilihan untuk
Staphylococcus aureus yaitu linelozin dan vancomycin dan Pseudomonas aeruginosa diberikan
terapinya golongan carbapenem atau beta lactamase dikombinasi dengan aminoglikosida atau
flurokuinolon oral tetapi penggunaan jangka panjang kemungkinan terjadi resistensi.
Jika demam terus-menerus selama 5-7 hari atau terjadi infiltrat progresif akibat kegagalan
terapi antibiotik maka harus diperhatikan apakah ada faktor lainnya seperti obstruksi, komplikasi
terjadi empyema dan kuman yang sudah resisten terhadap antibiotik yang diberikan.

2. Terapi Oksigen
Terapi oksigen diberikan terdapat tanda hipoksemia. Hipoksemia pada abses paru terjadi
akibat pulmonary capillary shunting.

3. Drainase
Drainase postural perlu dilakukan pada penderita abses paru dan harus dilakukan dengan
hati-hati. Tindakan drainase ini sangat penting dalam penyembuhan abses.

4. Tindakan pembedahan
Pembedahan dilakukan sekitar 10 – 20 % penderita abses paru. Intervensi pembedahan di
indikasi kan jika abses paru yang dalam kurun waktu lama tidak ada perbaikan akibat suatu
kelainan anatomi seperti karsinoma bronkogenik dan obstruksi bronkus lainnya seperti
bronkiektasis. Komplikasi yang membutuhkan tindakan pembedahan jika dalam keadaan
mengancam jiwa seperti hemoptysis masif, fistula bronkopleura dan empiema.

157
Respon terhadap terapi
Penderita abses paru umumnya menunjukkan perbaikan secara klinis ditandai oleh demam
mengalami penurunan dengan 3 – 5 hari diberikan antibiotik. Penurunan suhu tubuh yang normal
diperkirakan sekitar 5 – 10 hari. Penderita dengan demam yang persisten selama 7 – 14 hari harus
dilakukan tindakan bronkoskopi untuk melihat diagnostik lebih lanjut. Kultur sputum tidak dapat
membantu sekali dalam mendeteksi mikobakterium dan jamur.

9.10. DIAGNOSIS BANDING KAVITAS


1. Infeksi
 Tuberkulosis
 Bulla terinfeksi
 Septic emboli
2. Non Infeksi
 Karsinoma bronkus dengan kaviti
 Wegener’s granulomatosis
 Rhematoid nodules
 Vasculitis
 Sarcoidosis
 Infark paru
 Kongenital ( bulla, kista, bleb )

9.11. KOMPLIKASI
Abses otak, hemoptysis masif (kadang-kadang mengancam jiwa), empyema, dan ruptur dari
pleura viseralis dengn terbentuknya piopneumotoraks komplikasi yang sering dijumpai. Empiema
dijumpai sekitar 25% penderita abses paru. Komplikasi yang lain terbentuknya arteriovenous shunt
dan jika abses kronik terjadinya cor pulmonale dan amyloidosis.

9.12. PENCEGAHAN
Menjaga kesehatan gigi dalam pencegahan terjadinya penyakit di daerah oral dan
periodontal, jika terjadi maka terjadinya kolonisasi bakteri patogen yang menyebabkan infeksi paru

158
dan terbentuknya abses paru. Pada usia lanjut usia harus diperhatikan kesehatan gigi dalam
pencegahan terjadinya aspirasi terutama pada penderita menggunakan ventilasi mekanik.

LATIHAN

 Jelaskan bagaimana patogenesis terjadinya abses paru!


 Jelaskan prinsip tatalaksana dan pemlihan antibiotik pada abses paru!
 Seorang pria 40 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak yang berbau busuk disertai
demam tinggi sejak 1 minggu terakhir. Jelaskan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang mengarah pada diagnosis abses paru!

159
DAFTAR PUSTAKA

1. Jardins T, and Burton G. Lung Abscess in Clinical Manifestation and Assessment of Respiratory
Disease . Canada Mosby. 2011;244-50
2. Levi I, and Rubinstein E. Lung Abscess in Pulmonary Disease. McGraw-Hill International.
1999;143-9
3. Loscalzo J. Lung Abscess in Harrison’s Pulmonary and Critical Care Medicine, 2nd ed. McGraw-
Hill Education. 2013;175-8
4. Soeroso L. 2005 Buku Mutiara Paru. EGC Kedokteran;23

160
BAB 10
MIKOSIS PARU
dr.Widirahardjo, Sp. P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) mikosis paru sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan mikosis paru

10.1. PENDAHULUAN

Penyakit infeksi masih tetap merupakan problem utama kesehatan di Indonesia. Penyakit infeksi
jamur paru atau yang disebut dengan mikosis paru selama ini masih merupakan penyakit yang relatif
jarang dibicarakan. Akan tetapi akhir - akhir ini perhatian terhadap penyakit in semakin meningkat
dan kejadian infeksi jamur semakin sering dilaporkan. Hal ini juga disebabkan karena perhatian dan
teknik pemeriksaan laboratorium yang makin maju.Walaupun infeksi jamur yang lebih banyak dikenal
adalah infeksi jamur superfisial dan subkutan akan tetapi pada akhir-akhir ini banyak pula dilaporkan
peranan dari infeksi jamur di dalam hazanah infeksi yang disebabkan oleh mikroba. Dua hal yang
tampaknya menambah frekuensi infeksi ini antara lain adalah adanya penggunaan antibiotika yang
lama dan ditemukannya penyakit ini bersamaan dengan kelompok penyakit immunocompromised,
terutama bersamaan dengan HIV (Humanimmunodeficiency) dan juga akibat pengggunaan
kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama.Aspergillosis merupakan jamur patogen yang paling
sering menyerang paru pada pasien dengan immunocompromised.
Mikosis dan infeksi jamur selama ini merupakan masalah yang terabaikan. Anggapan bahwa
mikosis bukan infeksi penting menyebabkan kurangnya kewaspadaan dokter yang berakibat pula
pada sedikitnya data tentang infeksi di Indonesia. Saat ini seiring dengan pandemi AIDS (Acquired
immune deficiency syndrome), terjadi peningkatan tajam kasus mikosis, baik mikosis sistemik
maupun superfisial.

161
Dilaporkan kasus mikosis paru berdasarkan pemeriksaan mikologis dari Departemen
parasitologi dan departemen patologi anatomi, fakultas kedokteran, Universitas Indonesia. Dalam 15
tahun ini terdapat 42 kasus histoplasmosis, 7 kasus kriptokokkosis dan 32 kasus aspergilosis paru.
Busroh dkk melaporkan selama 20 tahun (1970-1990) dan 4 tahun (1992-1995) kasus operasi
paru terdapat 2 (4,5%) dan 23 kasus (8,8%) di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta, Indonesia.
Mereka dapat menyimpulkan bahwa mikosis paru merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis.
Di Medan berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, juga didapat Candida albicans sebagai
penyebab terbanyak mikosis paru. Bahkan pada pasien tuberkulosis paru yang diselidiki dijumpai
sampai 36.36%, sedangkan dalam dahak pasien penyakit paru dijumpai 40.45%, oleh karena itu
sudah sepantasnya mempertimbangkan adanya infeksi jamur (C. albicans) yang menyertai pasien
tuberkulosis paru.

10.2. DEFINISI

Mikosis paru adalah gangguan paru (termasuk saluran napas) yang disebabkan oleh
infeksi/kolonisasi jamur atau reaksi hipersensitif terhadap jamur.Mikosis paru termasuk ke dalam
mikosis sistemik. Frekuensi mikosis paru semakin meningkat dalam beberapa tahun terakhir seiring
dengan meningkatnya jumlah pasien yang mengalami gangguan sistem imun misalnya pasien
keganasan, transplantasi organ, infeksi HIV/AIDS, penyakit kronik sistemik, maupun terdapat faktor
risiko misalnya penggunaan jangka panjang antibiotika, kortikosteroid, serta alat - alat medis invasif
(ventilator mekanik, kateter vena sentral, dll).
Kebanyakan jamur yang patogen pada manusia merupakan saprofit di alam, jamur - jamur ini
dapat menyebabkan infeksi jika melalui penyebaran spora lewat udara dan terinhalasi sehingga
mencapai paru atau sinus paranasal atau ketika spora atau hifa secara tidak sengaja inokulasi ke
kulit dan kornea.
Mikosis jamur dikenal tidak fatal pada manusia, terkadang tidak terdiagnosis, dan dari studi
melalui autopsi ditemukan bahwa 22% dari kasus dimana diagnosis primernya salah, didapati infeksi
jamur pada pemeriksaan lebih lanjut.

162
10.3. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan di Medan, ternyata dijumpai 3.35% mikosis paru pada
pasien dengan gejala batuk kronik dan berdahak. Penyebab terbanyak adalah Candida albicans
36.67%, kemudian Aspergillus fumigatus 27.33%, Candida sp dan A. Flavus masing - masing 11.6%,
Rhizopus sp 5.56%, A. Niger 3.70%, Mucor sp 1.85% dan Nocardia sp 1.85%.
Pada penelitian yang dilakukan salah satu rumah sakit di Taiwan dijumpai jamur jenis
Aspergillus, Cryptococcus, dan Candida sp sering menginfeksi pada pasien dengan gangguan
sistem imun.
Amerika utara merupakan daerah endemik untuk histoplasmosis dan blastomikosis, dan
daerah barat daya Amerika serta Meksiko merupakan daerah endemik untuk koksidioidomikosis.
Parakoksdiodiomikosis merupakan endemik patogen di Amerika selatan sedangkan
kriptokokkosis dijumpai hampir di seluruh dunia.
KasusAspergillus sppaling banyak ditemukan di seluruh duniakemudian kriptokokusdan
kelainan aspergillus dan kriptokokus dijumpai menginfeksi saluran napas. Jamur jenis ini merupakan
jamur yang hidup di atas tanah, spora dari jamur ini banyak ditemukan di tersebar di lingkungan
rumah sakit termasuk didalam kamar operasi rumah sakit.

10.4. KLASIFIKASI

Secara umum mikosis terbagi atas:


1. Mikosis sistemik, biasa menyerang organ dalam, jamur masuk melalui parudan dapat menyebar
melalui pembuluh darah menyerang organ –organdalam tubuh.
2. Mikosis subkutan, biasa menyerang kulit dan jaringan subkutan terutama pada daerah yang
terkena trauma (luka).
3. Mikosis superfisial, biasa menyerang lapisan kulit dan selaput mukosa.
Penyakit mikosis paru termasuk didalamnya penyakit jamur sistemik.Mikosisparu yang paling sering
dilaporkan adalah aspergilosis, kandidosis, kriptokokosis dan histoplasmosis.

163
Tabel 10.1 Penyakit Jamur Paru
Kelompok jamur Jenis penyakit jamur paru
Patogen endemik Histoplasmosis
Blastomikosis
Koksidioidomikosis
Sporotrikosis

Patogen non endemik Kriptokokosis

Oportunistik Aspergilosis
Mukormikosis
Kandidiasis
(Dikutip dari : http://dermnetnz.org/fungal/systemic-mycoses.html November 2011)

10.5. PATOGENESIS

Jaringan paru yang masih sehat dapat mengalami kerusakan akibat serangan bakteri, virus, jamur,
protozoa, atau sel - sel ganas serta inhalasi debu dan asap yang merangsang.Jamur merupakan
organisme intraseluler fakultatif dengan kemampuan untuk hidup dan berkembang biak di dalam
makrofag, menghasilkan radang granulomatosa kaseosa dan lesi patologi pada paru yang sangat
menyerupai tuberkulosis. Infeksi terjadi setelah pajanan terhadap tanah yang mengandung spora
jamur. Pada mikosis paru yang terpenting adalah penyakit jamur sistemik dimana sebagai port de
entrenya adalah melalui inhalasi spora yang kemudian dari paru menyebar ke organ lain.
Makrofag pada paru berfungsi membunuh jamur pada kondisi status imun yang baik, tetapi
bila pertahanan makrofag gagal maka hifa yang berisi konidiofora dapat melepaskan. Hifa sebagai
antigen akan mengaktivasi komplemen dalam serum, meningkatkan faktor kemotaktik, fagosit dan
meningkatkan degranulasi neutrofil dan merangsang kerja T cell immunity untuk membunuh jamur
yang masuk. Sel T sitotoksik spesifik akan menghancurkan jamur yang spesifik dan natural killer cell
(sel NK) akan menghancurkan jamur secara tidak spesifik. Sistem pertahanan tubuh yang spesifik
maupun nonspesifik tidak dapat berfungsi dengan baik pada individu yang mempunyai status imun
yang buruk, seperti pemakaian kortikosteroid yang lama, diabetes melitus dan usia lanjut.
Beberapa penyakit paru endemik dapat menyebabkan pneumonia. Penyakit yang disebabkan
oleh jamur ini banyak hubungannya dengan daya tahan tubuh, jumlah spora dan jenis spora yang
menginfeksi paru.

164
Candida albicans, jamur yang sering ditemukan pada sputum orang sehat, dapat menyerang
jaringan paru. Dan jenis jamur ini yang banyak menginfeksi pada manusia. Penggunaan antibiotika
yang lama juga dapat menghambat flora normal tubuh dan memungkinkan invasi Candida.
Mikosis paru juga dapat terjadi dengan adanya penggunaan antibiotika yang lama, penyakit
sistem imun, penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama, penyakit kronik.

10.6. PENYAKIT MIKOSIS PARU

1. Histoplasmosis

Histoplasmosis disebabkan jamur histoplasma kapsulatum, bersifat dimorfik, hidup dalam tanah
yang mengandung kotoran burung, ayam, kelelawar. Histoplasmosis hidup dan tumbuh sangat
baik pada suhu antara 22-290C, dengan kelembapan udara berkisar 67- 87%. Manusia mendapat
infeksi dengan cara terhirup spora jamur histoplasmosis.
Manifestasi klinis penyakit histoplasmosis ini merupakan penyakit endemik, dan kebanyakan
tidak memberikan gejala. Masa inkubasi sekitar 14 hari dengan gambaran klinis kadang - kadang
menyerupai tuberkulosis.

Gambaran klinis paru dibagi atas:


a. Histoplasmosis asimtomatik.
Tidak menimbulkan gejala, walaupun tes histoplasmin positif.
b. Histoplasmosis paru akut.
Infeksi primer dapat terjadi misalnya pada sekelompok orang yang berkunjung ke daerah
endemik. Gejala klinis tidak khas, mirip seperti flu biasa. Bila spora jamur terhirup cukup
banyak akan menimbulkan sesak napas, sianosis, sakit dada, rash, eritema multiforme dan
nyeri pleura.
Pemeriksaan radiologis dapat berupa gambaran infiltrat kecil yang tersebar, pembesaran
kelenjar hilus, dan bila sudah lama bisa dijumpai kalsifikasi.
c. Histoplasmosis paru kronik
Umumnya dijumpai pada orang dewasa dengan umur paruh baya riwayat penyakit paru kronik,
misalnya tuberkulosis paru. Juga didapati pasien dengan diabetes melitus dan penyakit

165
mikosis paru lainnya. Pada foto dada, kedua lobus atas sering terlibat, dengan adanya kavitas,
sering disangka tuberkulosis paru.
d. Histoplasmosis diseminata
Histoplasmosisdiseminata biasanya timbul pada pasien dengan penyakit yang disertai
gangguan fungsi sel T (misalnya penyakit Hodgkin), pasien yang mendapat sitotatik
kortikosteroid, infeksi HIV/AIDS dan transplantasi organ. Secara klinis sering didapati seperti
penyakit demam sistemik dan tidak spesifik. Dijumpai demam tinggi, hepatosplenomegali,
limfadenopati, pansitopenia, dan lesi mukosa dapat terjadi lesi ulseratif di mulut, lidah,
orofaring. Pada pemeriksaan radiologis, foto dada kemungkinan dapat normal, walaupun
kadang-kadang didapati infiltrat difus.
Penegakan diagnosis dengan deteksi antigen histoplasmosis (serologi tes) yang bisa di dapat
dari serum, cairan bilasan bronkus.

Gambar 10.1 Patogenesis Histoplasmosis


Sumber : http://keckmedicine.adam.com/graphics/images/en/1103.jpg

166
A B
Gambar 10.2 A.Radiologis Histoplasmosis, B.Histoplasmosis Diseminata
19.2. A. Gambaran radiologis dari histoplasmosis yang menunjukkan bilateral infiltrat. 19.2. B. gambaran
radiologis histoplasmosis diseminata pada seorang laki – laki usia 45 tahun dengan gambaran miliary
pattern,(Sumber : boards.medscape, rgkulkarni,MD 2011)

2. Blastomikosis
Disebabkan oleh jamur dimorfik Blastomyces dermatidis. Penyakit ini port de entre nya justru
pada paru. Setelah menghirup spora jamur masuk ke dalam alveoli. Spora diikuti dengan
pembentukan granula tanpa perkejuan di paru dan kemudian terjadi invasi netrofil. Melalui
sistemik jamur ini dapat menyebabkan infeksi sistemik antara lain infeksi paru, ginjal, tulang,
bahkan sistem saraf pusat. Gejala klinis tidak akan terlihat sampai 3 - 4 minggu setelah
seseorang terhirup spora.

Gambaran klinis
Pada paru, infeksi hanya terjadi bersamaan dengan infeksi tuberkulosisdan jamur. Gejala klinis
mirip dengan flu, dan bisa juga dengan demam tinggi, menggigil diikuti dengan batuk serta
dengan produksi sputum mukopurulen, bahkan dijumpai nyeri pleuritik, serta penurunan berat
badan.

167
Diagnosis
Secara makroskopis jamur dapat dilihat pada sputum dan nanah, aspirasi dari jarum dan bisa
dijumpai secara makroskopis dengan pewarnaan langsung seperti PAS (Periodic Acid
Schiff),calcoflour white, dan silver stains yang lebih sensitif.
Gambaran radiologis
Tidak ada gambaran radiologis khas pada foto dada, lesi bisa berupa single ataupun multiple
densitas bulat ataupun gambaran konsolidasi.

Gambar 10.3 Blastomikosis (Gambaran radiologis blastomikosis dengan infiltrat di lapangan atas paru

kiri) (Diambil dari Foto toraks pasien RSUP H .Adam Malik Medan)

3. Koksidioidomikosis
Jamur ini hidup di tanah yang kering seperti gurun pasir, artrokonidia setelah masa sporulasi akan
berterbangan di udara dan masuk ke alveoli melalui inhalasi. Selanjutnya dalam fase
perkembangan jamur di dalam tubuh manusia, jamur akan berubah menjadi sporula. Sporula ini
kemudian membesar dan dengan cepat menghasilkan endospora dalam jumlah besar dan mulai
lagi membentuk siklus baru.

Gejala klinis
Karena port de entre nya pada paru, maka gejala klinisnya 60% dapat dengan gejala infeksi
primer dan dapat juga asimptomatik yang dapat dideteksi dengan konversi tes kulit. Gejala klinis

168
yang bisa didapati: batuk, demam, nyeri pleuritik, lemas. Gejala kulit dapat berupa eritema
nodosum dan eritema multiforme.

Diagnosis
Diagnosis klinis dan radiologis tidak spesifik. Diagnosis bisa dengan pewarnaan langsung dan bila
pada sputum negatif dapat dilakukan bronkoskopi dan dilakukan brushing dan washing. Dan
diperlukan tes kulit untuk mendiagnosis penyakit ini (dari miselium yang disebut koksidiosin dan
dari fase jaringan disebut dengan sperulin).

Gambaran radiologis
Dapat berupa infiltrat, single atau multiple area patchy pneumonitis.

Gambar 10.4 Koksidioidomikosis (Diambil dari Foto toraks pasien RSUP H. Adam Malik Medan)

Pada gambaran radiologis menunjukkan rupturnya kavitas dengan formasi bronkopleural fistel
dengan empiema. (Gambar 10.4).

4. Sporotrikokosis
Penyakit mikosis paru yang disebabkan oleh jamur dimorfik Sporothrix schenkii. Infeksi yang
sering dari jenis jamur ini disebabkan dari inokulasi ke kulit dan jaringan subkutaneus. Terkadang
pasien dapat terhirup organisme dari pada jamur ini.

169
Gejala klinis
Penyakit jamur ini jarang, dan gejala klinis dan gambaran dari penyakit ini mirip dengan
tuberkulosis dan sering di sangka tuberkulosis.

5. Kriptokokosis
Penyakit ini disebabkan oleh jamur Cryptococcus neoformans, suatu jamur berkapsul golongan
ragi. Biasanya infeksi jamur ini terjadi melalui alat pernapasan. Penyakit jamur paru ini sering
menyertai pasien dengan AIDS, penyakit Hodgkin, penerima transplantasi organ, pasien dengan
kortikosteroid. Pada individu dengan sistem imun normal, radang granulomatosa kronis terjadi
dengan pembentukan massa radang yang dicirikan oleh nekrosis kaseosa dan fibrosis.

Gejala klinis
Gejala yang timbul menyerupai infeksi paru subakut dengan batuk. Kebanyakan menimbulkan
meningitis subakut atau kronik.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan terlihatnya Cryptococcus pada pemeriksaan histopatologi atau
terisolasinya Cryptococcus dari dahak, bilasan bronkus, atau jaringan paru.

Gambaran radiologi
Foto dada menunjukkan tidak spesifik dan bervariasi, bisa berupa infiltrat, konsolidasi lobus,
abses, nodul, bentuk milier, adenopati hilus, atau efusi pleura.

6. Aspergilosis
Merupakan penyakit yang disebabkan jamur Aspergillus, di alam ini banyak dijumpai spesies
aspergillus dengan spora yang berhamburan di udara sehingga gampang dihirup melalui saluran
napas. Spora jamur secara teratur dihirup oleh manusia dan kemudian jamur ini mengadakan
kolonisasi dipermukaan mukosa. Jamur dapat menembus jaringan hanya bila ada gangguan

170
sistemik imun baik lokal maupun sistemik, dengan demikian aspergillus tidak dapat menembus
jaringan pada orang normal.

Gejala klinis
a. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA)
Frekuensi ABPA sekitar 5%-10% pada pasien asma dan mempunyai angka yang tinggi pada
pasien kistik fibrosis, manifestasi klinis ABPA sangat bervariasi dapat berupa badan tidak
enak, sesak, sakit dada, mengi, dahak purulen dan batuk darah.

b. Aspergilloma
Biasa terjadi pada pasien yang sudah mempunyai kelainan anatomis pada paru, misal ada
kavitas karena tuberkulosis paru, bronkiektasis, abses paru, tumor paru. Pada penyakit ini
jamur tidak menembus sampai ke parenkim paru. Secara klinis batuk darah merupakan gejala
utama yang dapat masif sehingga mengancam jiwa pasien. Secararadiologis tampak
kelompok hifa dan spora jamur memberikan bayangan radioopak, sedangkan rongga kavitas
radiolusen. Dengan demikian akan terlihat suatu bayangan bulat lonjong radioopak yang
dikelilingi bayangan radiolusen yang disebut fungus ball.
c. Aspergilosisinvasive
Aspergilosis pneumonia merupakan penyakit infeksi jamur paru yang banyak dijumpai pada
pasien yang mempunyai kelainan sel neutrofil baik dalam jumlah, fungsi atau keduanya.
Apabila terhirup oleh seseorang dengan gangguan sistem imun, maka dalam keadaan ini
jamur dapat menimbulkan jaringan nekrosis yang tersebar di paru. Manifestasi klinis bisa
berupa batuk nonproduktif, demam tinggi, nyeri dada pleuritik. Dan gambaran radiologis dapat
berupa halo sign, cressent sign.
d. Aspergilosis chronic necrotizing
Pada penyakit ini jamur tumbuh dan berkembang dalam suatu rongga udara yang tidak normal
pada organ paru yang juga tidak normal. Manifestasi klinis yang dapat ditimbulkan berupa
sesak napas, batuk dengan produksi sputum, keringat malam, penurunan berat badan. Pada
foto dada dapat dijumpai fungus ball dengan kaviti.

171
Gambar 10.5 Air cresent sign/Aspergillosis (Diambil dari Foto toraks pasien RSUP H. Adam Malik Medan)

Aspergilosis sering didapati pada pasien gangguan imun. Pada X-ray aspergilosis
sering digambarkam mirip massa di sekitar kavitas pada paru. Massa tersebut dipisahkan oleh
airspace dari dinding kavitas yang dikenal dengan air cresent sign, dan sering kali disertai
dengan penebalan dari dinding pleura. (Gambar 10.5)

7. Mukormikosis
Disebut juga Zygomycosis, adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh orde Mucorales. Infeksi
baru terjadi bila ada faktor predisposisi berupa penyakit diabetes melitus, leukimia, gagal ginjal
atau luka bakar, infeksi jamur ini juga sering menginfeksi pada individu dengan steroid sistemik.

Gejala klinis
Gejala diawali dengan pneumonia akut dengan demam dan batuk, nyeri pleuritik dan baruk darah.

8. Kandidiasis
Penyakit ini disebakan oleh jamur spesies kandida. Jamur kandida ini dapat hidup komensial
dalam mulut, saluran cerna dan vagina, tetapi dalam keadaan tertentu dapat berubah menjadi
patogen dan menyebabkan kandidiasis.

172
Gejala klinis
Dapat berupa batuk produktif dengan sputum yang purulen, sesak napas, demam.

Gambaran radiologis
Bisa dijumpai bercak - bercak segmental atau gambaran abses, bahkan dapat normal.

10.7. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko mikosis paru adalah berbagai keadaan yang mempermudah pasien mengalami mikosis
paru. Beberapa faktor risiko yang sering dilaporkan antara lain: kolonisasi jamur, penggunaan jangka
panjang antibiotika berspektrum luas, serta alat - alat kesehatan invasif seperti ventilator mekanik,
kateter vena sentral, kateter urin, selang lambung dan lainnya. Faktor risiko lain dengan pemakaian
obat - obatan kortikosteroid, imunosupresif dan sitostatika. Dengan penggunaan obat tersebut bukan
hanya jamur patogen yang lebih mudah menginfeksi, tetapi juga jamur saprofit.

10.8. DIAGNOSIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat merupakan langkah penting dalam prosedur
diagnosis mikosis paru.Keluhan pasien mikosis paru mirip dengan keluhan penyakit paru pada
umumnya, tidak ada keluhan patognomonik.Pada pemeriksaan fisik, mikosis paru sulit dibedakan
dengan penyakit paru lain, tergantung pada kelainan anatomi yang terjadi pada paru. Gambaran foto
toraks pada sebagian besar mikosis paru tidak menunjukkan ciri khas, dapat ditemukan infiltrat
interstisial, konsolidasi, nodul multipel, kavitas, efusi pleura. Gambaran yang khas terdapat pada
aspergiloma yaitu fungus ball di dalam kavitas pada pemeriksaan foto toraks.
Pemeriksaan laboratorium mikologi merupakan prosedur diagnosis mikosis paru yang sangat
penting. Kualitas pemeriksaan ini ditentukan oleh pemilihan, pengumpulan serta cara pengiriman
bahan klinik (spesimen) yang baik.
Spesimen penderita sebagai bahan pemeriksaan didapati dari sputum, cairan serebrospinal,
melalui tindakan bronkoskopi untuk mendapati cairan bilasan bronkus, cairan BAL (broncho alveolar
lavage) dan melakukan TBLB (transbronchial lung biopsy). Spesimen juga bisa didapatkan melalui
tindakan TTB (transthoracial biopsy) atau dengan biopsi terbuka (open lung biopsy).

173
Diagnosis dini sangat penting untuk memperoleh hasil klinis optimal. Dalam penegakkan diagnosis
mikosis paru dikenal beberapa istilah yang menentukan derajat diagnostik, yaitu:
1. Proven
2. Probable
3. Possible

Kriteria diagnosis proven


1. Ditemukan faktor penjamu dan gambaran klinis.
2. Dan hasil pemeriksaan mikologi positif sebagai berikut:
a. Pemeriksaan histologi atau sitokimia menunjukkan elemen jamur positif dari hasil biopsi atau
aspirasi disertai bukti kerusakan jaringan.
b. Atau biakan positif dari spesimen yang berasal dari spesimen yang berasal dari tempat steril
sertasecara klinis dan radiologi menunjukkan kelainan/lesi yang sesuai dengan infeksi.
c. Atau pemeriksaan mikroskopis/antigen Cryptococcus dari likuor serebrospinal.

Kriteria diagnosis probable:


1. Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor penjamu.
2. Satu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor pada lokasi lesi abnormal yang sesuai
denagn kondisi infeksi klinis atau radiologis.
3. Satu kriteria mikologi.

Kriteria diagnosisi possible:


1. Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor penjamu
2. Satu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor dari lokasi lesi abnormal yang sesuai
dengan kondisi infeksi secara klinis atau radiologi.
3. Tanpa kriteria mikologi atau hasil pemeriksaan mikologi negatif.

10.9. PENATALAKSANAAN

Kebanyakan tidak memerlukan obat kecuali bila gejala penyakitnya berlangsung 6 - 8 minggu.
1. Golongan Polien

174
Termasuk amphoterisin B, nistatin, natamisin. Cara kerjanya merusak membran sel jamur dengan
cara berikatan dengan ergosterol sehingga permeabilitas selular meningkat dan terjadi kebocoran
isi sel yang berakibat kematian jamur.Toksisitas meliputi nefrotoksisitas, toksisitas hematologi,
gangguan elektrolit.Amphoterisin B merupakan terapi pilihan untuk beberapa jenis jamur, seperti:
aspergillosis, kriptokokkosis, kandidiasis sistemik dan histoplasmosis,blastomikosis, zygomikosis,
dosis: 0,5 - 0,7mg/kg per hari diberi 8 - 10 minggu.
2. Flusitosin
Turunan pirimidin ini aktif terhadap infeksi Candida,Cryptococcus.cara kerjanya dengan
menggangu sintesis asam nukleat. Mudah mengalami resistensi, efek samping meliputi
neutropenia, trombositopenia.
3. Golongan azole (ketokonazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole, dan posaconazole):
a. Itraconazole:aspergillus, histoplasmosis,blastomycosis,kokkidioidomikosis. Dengan dosis:
initial doses 600 - 800mg/hari sampai 3 hari, dosis lanjutan: 200 - 400mg satu kali per hari
dilanjutkan 6 - 12 bulan.
b. Fluconazole: kriptokokkosis, kokkidioidomikosis. Dosis: 200 mg/hari, fluconazole lebih efektif
dari itraconazole untuk blastomikosis, histoplasmosis, sporotrikosis, dan tidak aktif untuk
aspergillosis, zygomikosis.
c. Voriconazole: aspergillosis.
d. Posaconazole: aspergillus, kokkidiodomikosis, zygomikosis.
4. Golongan Ekinokandin
Ekinokandin merupakan antijamur golongan baru, cara kerja melalui penghambatan sintesis
enzim 1.2 - β - D dan 1.6 - β - D - glucan synthase. Terdapat beberapa kelas ekinokandin yaitu :
a. Kaspofungin
Digunakan untuk terapi aspergilosis invasif yang tidak membaik dengan antijamur lain, obat
ini juga disetujui untuk terapi kandidiasis esofagus, abses intra – abdomen, peritonitis, dan
infeksi rongga pleura yang disebabkan oleh Candida sp.
b. Mikafungin
Terutama digunakan untuk terapi kandidiasis esofagus serta profilaksis pada pasien yang
menjalani transplantasi stem cell.
c. Anidulafungin

175
Digunakan untuk terapi kandidosis esofagus, kandidemia, peritonitis, dan abses intra –
abdomen akibat candida sp. Obat golongan ini tidak mengalami metabolisme di hati.

GEJALA / FAKTOR RISIKO

Fungus Ball FOTO TORAKS Lesi Lain

CT-Scan, Operasi (bila


mungkin) + OAJ CT-Scan, Induksi sputum, Bronkoskopi (BAL),
Pemeriksaan Biopsi, TTNA, Pem. Mikologi)
lain termasuk
pemeriksaan
mikologi
(konfirmasi Bila operasi tidak FR Possibl Probabl Prove
mungkin (+), e Inf. e Inf. n
jamur)
INF (-)

Evaluasi Respons OAJ Profi- Empirik Pre- Defi-


laksis emptive nitive

(+) (-) Usahakan


tatalaksana
invasif minimal
(Konvernostomi, OAJ sampai OAJ sesuai jenis
Teruskan OAJ kavernoplasti) faktor risiko jamur dan OAJ
teratasi  sampai gejala
¾ minggu dan mikologi (-)

OAJ sesuai FR
Sampai gejala / OAJ sesuai jenis OAJ sesuai dengan
mikologi jamur (-) jamur jenis mikologi
Sampai teratasi

Gejala Klinis 2 minggu setelah


perbaikan klinis,
radiologi dan
mikologi
Evaluasi Mikologi Hati-hati

Gambar 10.6 Algoritma Penatalaksanaan Mikosis Paru (dikutip dari Seaton A, Actinomycotic and fungal disease, in :
Seaton A, Seaton D, Crofton and douglas’s respiratory disease, Edisi-5, (1), England, 2000)

Pada aspergiloma dengan fungus ball dan kavitas serta dijumpai batuk darah masif dan
dengan adanya penyakit komorbid serta penurunan fungsi paru, pembedahan harus segera

176
dilakukan. Pada keadaan operasi tidak dapat dilakukan misalnya kerusakan paru yang cukup luas
dapat dilakukan embolisasi.
Untuk spesimen jaringan, setelah jaringan diambil, jaringan harus disimpan dalam wadah yang
steril bermulut lebar dan bertutup dan segera dikirim ke laboratorium, agar jaringan tidak kering dapat
ditambahkan cairan isotonis (NaCl fisiologis).
Untuk pemeriksaan mikrobiologi direkomendasikan pengambilan spesimen sebanyak mungkin
dan ditanamkan sebelum 2 jam.

10.10. KESIMPULAN

1. Mikosis paru merupakan suatu infeksi jamur yang secara langsung menginfeksi jaringan paru
melalui inhalasi dari spora jamur.
2. Mikosis paru juga dapat sebagai infeksi primer dan sekunder, oleh karena infeksi jamur paru
sering menyertai penyakit lain dan tidak ada gejala yang khas sehingga mikosis paru ini sering
tidak terdiagnosa dan terlambat untuk diterapi.
3. Beberapa faktor risiko yang sering dilaporkan antaralain: kolonisasi jamur, penggunaan jangka
panjang antibiotika berspektrum luas, serta alat - alat kesehatan invasif seperti ventilator mekanik
4. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat merupakan langkah penting dalam prosedur
diagnosis mikosis paru. Pada pemeriksaan fisik, mikosis paru sulit dibedakan dengan penyakit
paru lain, tergantung pada kelainan anatomi yang terjadi pada paru.
5. Penatalaksanaan mikosis paru kebanyakan tidak memerlukan obat kecuali bila gejala
penyakitnya berlangsung 6 - 8 minggu.Pada aspergiloma dengan batuk darah masif kadang
diperlukan terapi pembedahan.

LATIHAN

 Jelaskan patofisiologi terjadinya aspergilloma!


 Jelaksan tindakan diagnostik yang diperlukan untuk mediagnosis aspergiloma!
 Seorang pasien datang dengan keluhan batuk darah. Pemeriksaan CT Scan thorax tampak

177
gambaran fungus ball dengan crescent sign. Jelaskan tatalaksana yang diperlukan bagi pasien
ini!

DAFTAR PUSTAKA
1. Akila M, Sirait S, Kurniawan A. Pedoman nasional pemeriksaan laboratorium mendukung sistem
kewaspadaan dini dan respon, Departemen Kesehatan, 2009.
2. Barker S, Skin manifestations of systemic mycoses, available from:
http://dermnetnz.org/fungal/systemic-mycoses.html, accessed on: 20 November 20011.
3. Bennet JE.Diagnosis and treatment of fungal infections. in:Harrison TR, Resnick WR, Wintrobe
MM, et al, In: Principles of internal medicine, Edisi-16,. New York, Mc Graw Hill Book Co, 2005:
1176-78.
4. Budimulja U, Mycotic disease in Indonesia with emphasis on skin fungal infection, kor J Med 4(1)
1999: 1-5.
5. Chandrasoma P, Taylor CR, Paru: struktur dan fungsi; infeksi. in: Mahanani DA, Vera, Susi N.
Ringkasan patologi anatomi, Edisi ke-2. Jakarta,EGC, 2005: 460-79.
6. Chen KY, Ko SC, Hsueh PR. Pulmonary fungal infection: emphasis on microbiological spectra,
patient outcome, and prognostic factors, Chest, 2007, 120: 177-84.
7. Danner B, Didilis V, Dorge H, et al. Surgical treatment of pulmonary aspergillosis/mycosis in
immunocomprimised patients. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2008: 772-76.
8. Davies SF, Knox KS, Sarosi GA, Fungal infections, Murray and nadel’s textbook of respiratory
medicine, Edisi-5. Philadelphia, Elsevier, 2010.
9. McGowan PG, Respiratory system, Edisi-3, Philadelphia, Mosby, 2008: 120-21.
10. Pakki TR, Rasmin M, Astowo P, Mikosis paru. Kumpulan makalah kuliah ilmu penyakit paru. 1-9.
11. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), Mikosis Paru, Pedoman nasional untuk diagnosis
dan penatalaksanaan di Indonesia, 2011.
12. Rab. Tabrani, Ilmu Penyakit Paru. Jakarta, Trans Info Media, 2010: 171-75.
13. Sarosi GA, Ampel NM, Bennet JE. Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical
care patients, Am J Respir Crit Care Med, 183, 2011: 96-128.
14. Seaton A, Actinomycotic and fungal disease, in : Seaton A, Seaton D, Crofton and douglas’s
respiratory disease, Edisi-5, (1), England, 2000, 573-97.
15. Thiel R, systemic mycoses: An overview for modern natural health professionals, The Original
Internist, 2010: 17 (3): 119-28.
16. Wahyuningsih R, Ancaman infeksi jamur pada era HIV/AIDS, Majalah kedokteran Indonesia; 59
(12): 569-72.
17. Wilson LM, Penyakit Pernapasan Restriktif. in: Hartanto H, Pendit BU, Wulansari P. Patofisiologi,
Edisi-6. Jakata, EGC, 2005: 804-14.
18. http://keckmedicine.adam.com/graphics/images/en/1103.jpg

178
BAB 11
AVIAN INFLUENZA
Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp. P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) avian influenza sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan avian influenza!

11.1. PENDAHULUAN
Influenza atau biasa disebut "flu", merupakan penyakit tertua dan paling sering didapat pada
manusia. Influenza juga merupakan salah satu penyakit yang mematikan. Penyakit influenza
pertama kali diperkenalkan oleh Hipocrates pada 412 sebelum Masehi. Pandemi pertama yang
terdokumentasi dengan baik muncul pada 1580, dimana muncul dari Asia dan meyebar ke Eropa
melalui Africa. Sampai saat ini telah terdokumentasi sebanyak 31 kemungkinan terjadinya pandemi
influenza dan empat di antaranya terjadi pada abad ini yakni pada 1918 (Spanish flu) yang
menyebabkan 50-100 juta kematian oleh virus influenza A subtipe H1N1, 1957 (Asia flu) yang
meyebabkan 1-1,5 juta kematian oleh virus influeza A subtipe H2N2, dan 1968 (Hongkong flu) yang
menyebabkan 1 juta kematian oleh virus ifluenza A subtipe H3N2.
Penyakit tersebut hingga saat ini masih mempengaruhi sebagian besar populasi manusia
setiap tahun. Virus influenza mudah bermutasi dengan cepat, bahkan seringkali memproduksi strain
baru di mana manusia tidak mempunyai imunitas terhadapnya. Ketika keadaan ini terjadi, mortalitas
influenza berkembang sangat cepat.
Di Amerika Serikat epidemi influenza yang biasanya muncul setiap tahun pada musim dingin
atau salju menyebabkan rata-rata hampir 20.000 kematian. Sedangkan di Indonesia atau di negara-
negara tropis pada umumnya kejadian wabah influenza dapat terjadi sepanjang tahun dan
puncaknya akan terjadi pada bulan Juli.

179
Karena sifat-sifat materi genetiknya, virus influenza dapat mengalami evolusi dan adaptasi
yang cepat, dapat melewati barier spesies dan menyebabkan pandemic pada manusia. Burung air
liar dan itik menjadi sumber virus yang potensial sebagai pemicu pandemi di Indonesia. Sedangkan
ternak babi berperan sebagai tempat reassortment virus avian influenza (VAI) dengan virus human
influenza. Burung puyuh dapat juga menjadi tempat reassortment dari VAI asal
berbagai burung yang dijual di pasar burung. Sementara peternakan unggas menyediakan
hewan peka dalam jumlah yang banyak yang memungkinkan VAI mengalami evolusi yang cepat.
Suatu Rencana Gawat Influenza diusulkan untuk segera dikembangkan.
WHO menyatakan bahwa awal tahun 2006 ini merupakan saat terdekat terjadinya pandemi
flu sejak pandemi terakhir tahun 1968. Data yang ada menunjukkan bahwa wabah avian influenza
hanya kurang satu syarat lagi untuk menjadi ‖calon‖ pandemi, yaitu belum ditemukan bukti penularan
antarmanusia di masyarakat. Pengalaman masa lalu, pandemi tahun 1918, misalnya, menunjukkan
bahwa korban manusia dapat sampai puluhan juta orang.
Diseluruh dunia hingga April 2007 terdapat 172 kasus flu burung yang terkonfirmasi. Seperti
dapat terlihat dari laporan WHO kasus terbanyak di Vietnam (93 kasus) dan Indonesia menduduki
peringkat ke-2 dengan 81 kasus namun jumlah kematian di Indonesia yang tertinggi, yaitu 63 dari 81
kasus.

11.2. DEFINISI
Influenza yang dikenal sebagai flu adalah penyakit pernapasan yang sangat menular dan
disebabkan oleh virus influenza tipe A, B dan bisa juga C.
Influenza merupakan suatu penyakit infeksi akut saluran pernapasan terutama ditandai oleh
demam, menggigil, sakit otot, sakit kepala dan sering disertai pilek, sakit tenggorok dan batuk non
produktif.
Influenza adalah penyakit infeksi yang dapat menyerang burung dan mamalia yang
disebabkan oleh virus RNA famili orthomyxoviridae.

11.3. EPIDEMIOLOGI
Influenza merupakan penyakit yang dapat menjalar dengan cepat di lingkungan masyarakat.
Walaupun ringan penyakit ini tetap berbahaya untuk mereka yang berusia sangat muda dan orang

180
dewasa dengan fungsi kardiopulmoner yang terbatas. Juga pasien yang berusia lanjut dengan
penyakit ginjal kronik atau ganggugan metabolik endokrin dapat meninggal akibat penyakit yang
dikenal tidak berbahaya ini. Serangan penyakit ini tercatat paling tinggi pada musim dingin di negara
beriklim dingin dan pada waktu musim hujan di negara tropik.
Pada saat ini sudah diketahui bahwa pada umumnya dunia dilanda pandemi oleh influenza
2-3 tahun sekali. Jumlah kematian pada pandemi ini dapat mencapai puluhan ribu orang dan jauh
lebih tinggi dari pada angka-angka pada keadaan non-epidemik.
Risiko komplikasi, kesakitan, dan kematian influenza lebih tinggi pada individu di atas 65
tahun, anak-anak usia muda, dan individu dengan penyakit-penyakit tertentu. Pada anak-anak usia
0-4 tahun, yang berisiko tinggi komplikasi angka morbiditasnya adalah 500/100.000 dan yang tidak
berisiko tinggi adalah 100/100.000 populasi. Pada epidemi influenza 1969-1970 hingga 1994-1995,
diperkirakan jumlah penderita influenza yang masuk rumah sakit 16.000 sampai 220.000/epidemik
Kematian influenza dapat terjadi karena pneumonia dan juga eksaserbasi kardiopulmoner serta
penyakit kronis lainnya.
Di Indonesia telah ditemukan kasus flu burung pada manusia, dengan demikian Indonesia
merupakan negara ke lima di Asia setelah Hongkong, Thailand, Vietnam dan Kamboja yang terkena
flu burung pada manusia.
Dari tahun 2003 hingga tahun 2009, WHO telah mencatat sebanyak 468 kasus dengan 282
kematian pada manusia yang disebabkan virus ini dengan rincian sebagai berikut:
 Indonesia — 162 kasus dengan 134 kematian.
 Vietnam — 112 kasus dengan 57 kematian.
 Mesir — 90 kasus dengan 27 kematian.
 Thailand — 25 kasus dengan 17 kematian.
 Cina — 38 kasus dengan 25 kematian.
 Turki — 12 kasus dengan 4 kematian.
 Azerbaijan — 8 kasus dengan 5 kematian.
 Kamboja — 9 kasus dengan 7 kematian.
 Irak — 3 kasus dengan 2 kematian.
 Laos — 2 kasus dengan 2 kematian.
 Nigeria — 1 kasus dengan 1 kematian.

181
 Djibouti — 1 kasus tanpa kematian.

Dari tahun 2003 hingga tahun 2013, WHO telah mencatat sebanyak 637 kasus dengan 378
kematian pada manusia yang disebabkan virus ini dengan rincian sebagai berikut:
 Indonesia — 193 kasus dengan 161 kematian.
 Vietnam — 125 kasus dengan 62 kematian.
 Mesir — 173 kasus dengan 63 kematian.
 Thailand — 25 kasus dengan 17 kematian.
 Cina — 45 kasus dengan 30 kematian.
 Turki — 12 kasus dengan 4 kematian.
 Azerbaijan — 8 kasus dengan 5 kematian.
 Kamboja — 38 kasus dengan 29 kematian.
 Irak — 3 kasus dengan 2 kematian.
 Laos — 2 kasus dengan 2 kematian.
 Nigeria — 1 kasus dengan 1 kematian.
 Djibouti — 1 kasus tanpa kematian.

Hingga Agustus 2005, sudah jutaan ternak mati akibat avian influenza. Sudah terjadi ribuan
kontak antar petugas peternak dengan unggas yang terkena wabah. Ternyata kasus avian influenza
pada manusia yang terkonfirmasi hanya sedikit diatas seratus. Dengan demikian walau terbukti
adanya penularan dari unggas ke manusia, proses ini tidak terjadi dengan mudah. Terlebih lagi
penularan antar manusia, kemungkinan terjadinya lebih kecil lagi.

182
Tabel 11.1 Angka Kumulatif Kasus Avian Influenza 2003-2013
Nilai Kumulatif Kasus Avian Influenza
A (H5N1) Laporan WHO, 2003-2013

Negara Total
2003-2009* 2010 2011 2012 2013
Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati
Azerbaijan 8 5 0 0 0 0 0 0 0 0 8 5
Bangladesh 1 0 0 0 2 0 3 0 1 1 7 1
Cambodia 9 7 1 1 8 8 3 3 17 10 38 29
China 38 25 2 1 1 1 2 1 2 2 45 30
Djlboutl 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Egypt 90 27 29 13 39 15 11 5 4 3 173 63
Indonesia 162 134 9 7 12 10 9 9 1 1 193 161
Kaq 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2
Lao
People’s
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
Democratic
Republic
Myanmar 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Nigeria 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Pakistan 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1
Thailand 25 17 0 0 0 0 0 0 0 0 25 17
Turkey 12 4 0 0 0 0 0 0 0 0 12 4
Vietnam 112 57 7 2 0 0 4 2 2 1 125 62
Total 468 282 48 24 62 34 32 20 27 18 637 378
(Sumber : WHO, 2006)

11.4. ETIOLOGI
Pada saat ini dikenal 3 tipe virus influenza yakni A, B dan C. Ketiga tipe ini dapat dibedakan
dengan complement fixasion test. Tipe A merupakan virus penyebab influenza yang bersifat
epidemik. Tipe B biasanya hanya menyebabkan penyakit yang lebih ringan dari tipe A dan kadang-
kadang saja sampai mengakibatkan epidemi. Tipe C adalah tipe yang diragukan patogenitasnya
untuk manusia, mungkin hanya menyebabkan gangguan ringan saja. Virus penyebab influenza
merupakan suatu orthomixovirus golongan RNA dan berdasarkan namanya sudah jelas bahwa virus
ini mempunyai afinitas untuk myxo atau musin.
Virus influenza A dibedakan menjadi banyak subtipe berdasarkan tanda berupa tonjolan
protein pada permukaan sel virus. Ada 2 protein petanda virus influenza A yaitu protein hemaglutinin
dilambangkan dengan H dan protein neuraminidase dilambangkan dengan N. Ada 15 macam protein
H, H1 hingga H15, sedangkan N terdiri dari sembilan macam, N1 hingga N9. Kombinasi dari kedua
protein ini bisa menghasilkan banyak sekali varian subtipe dari virus influenza tipe A.
Semua subtipe dari virus influenza A ini dapat menginfeksi unggas yang merupakan pejamu
alaminya, sehingga virus influenza tipe A disebut juga sebagai avian influenza atau flu burung.
Sebagian virus influenza A juga menyerang manusia, anjing, kuda dan babi. Variasi virus ini sering

183
dinamai dengan hewan yang terserang, seperti flu burung, flu manusia, flu babi, flu kuda dan flu
anjing. Subtipe yang lazim dijumpai pada manusia adalah dari kelompok H1, H2, H3 serta N1, N2
dan disebut human influenza .Sekarang ini dihebohkan dengan penyakit flu burung atau avian
influenza dimana penyebabnya adalah virun influenza tipe A subtipe H5N1. Virus avian influenza ini
digolongkan dalamHighly Pathogenic Avian Influenza (HPAI).

11.5. SIFAT VIRUS INFLUENZA


Virus influenza mempunyai sifat dapat bertahan hidup di air sampai 4 hari pada suhu 22 0C
dan lebih dari 30 hari pada suhu 00C. Mati pada pemanasan 600C selama 30 menit atau 560C
selama 3 jam dan pemanasan 800C selama 1 jam. Virus akan mati dengan deterjen, disinfektan
misalnya formalin, cairan yang mengandung iodin dan alkohol 70%.
Struktur antigenik virus influenza meliputi antara lain 3 bagian utama berupa: antigen S
(atausoluble antigen), hemaglutinin dan neuramidase. Antigen S merupakan suatu inti partikel virus
yang terdiri atas ribonukleoprotein. Antigen ini spesifik untuk masing-masing tipe. Hemaglutinin
menonjol keluar dari selubung virus dan memegang peran pada imunitas terhadap virus.
Neuramidase juga menonjol keluar dari selubung virus dan hanya memegang peran yang minim
pada imunitas. Selubung inti virus berlapis matriks protein sebelah dalam dan membran lemak
disebelah luarnya.
Salah satu ciri penting dari virus influenza adalah kemampuannya untuk mengubah antigen
permukaannya (H dan N) baik secara cepat atau mendadak maupun lambat. Peristiwa terjadinya
perubahan besar dari struktur antigen permukaan yang terjadi secara singkat disebut antigenic shift.
Bila perubahan antigen permukaan yang terjadi hanya sedikit, disebut antigenic drift. Antigenic
shifthanya terjadi pada virus influenza A dan antigenic drift hanya terjadi pada virus influenza B,
sedangkan virus influenza C relatif stabil. Teori yang mendasari terjadinya antigenic shift adalah
adanya penyusunan kembali dari gen-gen pada H dan N diantara human dan avian influenza virus
melalui perantara host ketiga. Satu hal yang perlu diperhatikan bahwa adanya proses antigenic
shiftakan memungkinkan terbentuknya virus yang lebih ganas, sehingga keadaan ini menyebabkan
terjadinya infeksi sistemik yang berat karena sistem imun host baik seluler maupun humoral belum
sempat terbentuk.

184
Sejak dulu diduga kondisi yang memudahkan terjadinya antigenic shift adalah adanya
penduduk yang bermukim didekat daerah peternakan unggas dan babi. Karena babi bersifat rentan
terhadap infeksi baik oleh avian maupun human virus makan hewan tersebut dapat berperan sebagai
lahan pencampur (mixing vesel) untuk penyusunan kembali gen-gen yang berasal dari kedua virus
tersebut, sehingga menyebabkan terbentuknya subtiper virus baru.

11.6. PATOGENESIS
Transmisi virus influenza lewat partikel udara dan lokalisasinya pada traktus respiratorius.
Penularan bergantung pada ukuran partikel (droplet) yang membawa virus tersebut masuk ke dalam
saluran napas. Pada dosis infeksius, 10 virus/droplet, maka 50% orang-orang yang terserang dosis
ini akan menderita influenza. Virus akan melekat pada epitel sel di hidung dan bronkus.
Setelah virus berhasil menerobos masuk kedalam sel, dalam beberapa jam sudah
mengalami replikasi. Partikel-partikel virus baru ini kemudian akan menggabungkan diri dekat
permukaan sel, dan langsung dapat meninggalkan sel untuk pindah ke sel lain. Virus influenza dapat
mengakibatkan demam tetapi tidak sehebat efek pirogen lipopoli-sakarida kuman Gram-negatif.
Masa inkubasi dari penyakit ini yakni satu hingga empat hari (rata-rata dua hari). Pada
orang dewasa, sudah mulai terinfeksi sejak satu hari sebelum timbulnya gejala influenza hingga lima
hari setelah mulainya penyakit ini. Anak-anak dapat menyebarkan virus ini sampai lebih dari sepuluh
hari dan anak-anak yang lebih kecil dapat menyebarkan virus influenza kira-kira enam hari sebelum
tampak gejala pertama penyakit ini. Para penderita imunocompromise dapat menebarkan virus ini
hingga berminggu-minggu dan bahkan berbulan-bulan.
Pada avian influenza (AI) juga terjadi penularan melalui droplet, dimana virus dapat tertanam
pada membran mukosa yang melapisi saluran napas atau langsung memasuki alveoli (tergantung
dari ukuran droplet). Virus selanjutnya akan melekat pada epitel permukaan saluran napas untuk
kemudian bereplikasi di dalam sel tersebut. Replikasi virus terjadi selama 4-6 jam sehingga dalam
waktu singkat virus dapat menyebar ke sel-sel di dekatnya. Masa inkubasi virus 18 jam sampai 4
hari, lokasi utama dari infeksi yaitu pada sel-sel kolumnar yang bersilia. Sel-sel yang terinfeksi akan
membengkak dan intinya mengkerut dan kemudian mengalami piknosis. Bersamaan dengan
terjadinya disintegrasi dan hilangnya silia selanjutnya akan terbentuk badan inklusi. Adanya

185
perbedaan pada reseptor yang terdapat pada membran mukosa diduga sebagai penyebab mengapa
virus AI tidak dapat mengadakan replikasi secara efisien pada manusia.

11.7. GAMBARAN KLINIS


Pada umumnya pasien yang terkena influenza mengeluh demam, sakit kepala, sakit otot,
batuk, pilek dan kadang-kadang sakit pada waktu menelan dan suara serak. Gejala-gejala ini dapat
didahului oleh perasaan malas dan rasa dingin. Pada pemeriksaan fisik tidak dapat ditemukan tanda-
tanda karakteristik kecuali hiperemia ringan sampai berat pada selaput lendir tenggorok.
Gejala-gejala akut ini dapat berlangsung untuk beberapa hari dan hilang dengan spontan.
Setelah periode sakit ini, dapat dialami rasa capek dan cepat lelah untuk beberapa waktu. Badan
dapat mengatasi infeksi virus influenza melalui mekanisme produksi zat anti dan pelepasan
interferon. Setelah sembuh akan terdapat resistensi terhadap infeksi oleh virus yang homolog.
Pada pasien usia lanjut harus dipastikan apakah influenza juga menyerang paru-paru. Pada
keadaan tersebut, pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan bunyi napas yang abnormal. Penyakit
umumnya akan membaik dengan sendirinya tapi kemudian pasien acapkali mengeluh lagi mengenai
demam dan sakit dada. Permeriksaan radiologis dapat menunjukkan infiltrat di paru-paru.

Avian Influenza
Masa inkubasi AI sangat pendek yaitu 3 hari, dengan rentang 2-4 hari. Manifestasi klinis AI
pada manusia terutama terjadi di sistem respiratorik mulai dari yang ringan sampai berat. Manifestasi
klinis AI secara umum sama dengan gejala ILI (Influenza Like Illness), yaitu batuk, pilek dan demam.
Demam biasanya cukup tinggi yaitu >380C. Gejala lain berupa sefalgia, nyeri tenggorokan, mialgia
dan malaise.
Adapun keluhan gastrointestinal berupa diare dan keluhan lain berupa konjungtivitis.
Spektrum klinis bisa sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik, flu ringan hingga berat, pneumonia
dan banyak yang berakhir dengan ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Perjalanan klinis AI
umumnya berlangsung sangat progresif dan fatal, sehingga sebelum sempat terfikir tentang AI,
pasien sudah meninggal. Mortalitas penyakit ini hingga laporan terakhir sekitas 50%.
Kelainan laboratorium rutin yang hampir selalu dijumpai adalah lekopenia, limfopenia dan
trombositopenia. Cukup banyak kasus yang mengalami gangguan ginjal berupa peningkatan nilai

186
ureum dan kreatinin. Kelainan gambaran radiologis toraks berlangsung sangat progresif dan sesuai
dengan manifestasi klinisnya namun tidak ada gambaran yang khas.

11.8. DIAGNOSIS
Menetapkan diagnosis pada saat terjadi wabah tidak akan banyak mengalami kesulitan. Di
luar kejadian wabah, diagnosis influenza kadang-kadang terhambat oleh diagnosis penyakit lain.
Diagnosis pasti penyakit influenza dapat diperoleh melalui isolasi virus maupun pemeriksaan
serologis. Untuk mengisolasi virus diperlukan usap tenggorok atu usap hidung dan harus diperoleh
sedini mungkin; biasanya pada hari-hari pertama sakit. Diagnosis serologis dapat diperoleh melalui
uji fiksasi komplemen atau inhibisi hemaglutinasi. Akan dapat ditunjukkan kenaikan titer sebanyk 4
kali antara serum pertama dengan serum konvalesen atau titer tunggal yang tinggi. Pada saat ini
antiinfluenza IgM dapat digunakan di beberapa tempat. Diagnosis cepat lainnya dapat juga diperoleh
dengan pemeriksaan antibodi fluoresen yang khusus tersedia untuk tiper virus influenza A. PCR dan
RT-PCR sangat berguna untuk diagnosa cepat virus lainnya yang dapat pula menyerang saluran
napas antara lain adeno-virus, parainfluenza virus, rinovirus, respiratory syncyial virus,
cyomegalovirus dan enterovirus. Keterlibatan berbagai jenis virus ini dapat ditunjukkan dengan
pemeriksaan serologis atau isolasi langsung.

Avian Influenza
Diagnostik
Uji Konfirmasi :
1. Kultur dan identifikasi virus H5N1.
2. Uji Real Time Nested PCR (Polymerase Chain Reaction) untuk H5.
3. Uji serologi :
a. Imunofluorescence (IFA) test : ditemukan antigen positif dengan menggunakan antibodi
monoklonal Influensa A H5N1.
b. Uji netralisasi : didapatkan kenaikan titer antibodi spesifik influensa A/H5N1 sebanyak 4 kali
dalam paired serum dengan uji netralisasi.
c. Uji penapisan : a). Rapid Test untuk mendeteksi Influensa A. b). HI Test dengan darah kuda
untik mendeteksi H5N1. c). Enzyme Immunoassay (ELISA) untuk mndeteksi H5N1.

187
Pemeriksaan Lain
Hematologi : hemoglobin, lekosit, trombosit, hitung jenis lekosit, total limfosit. Umumnya
ditemukan leukopeni, limfositopeni atau limfositosis relatif dan trombositopeni.
Kimia : Umumnya dijumpai penurunan albumin, peningkatan SGOT/SGPT, peningkatan ureum dan
kreatinin, peningkatan kreatin kinase, analisa gas darah dapat normal atau abnormal. Kelainan
laboratorium sesuai dengan perjalanan penyakit dan komplikasi yang ditemukan.
Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaan foto toraks PA dan lateral (bila diperlukan).

11.9. DEFINISI KASUS


Departemen Kesehatan RI membuat kriteria diagnosis flu burung sebagai berikut :
1. Pasien dalam Observasi
Seseorang yang menderita demam/panas >380C disertai satu atau lebih gejala di bawah ini : a).
batuk, b). sakit tenggorokan, c). pilek, d). napas pendek/sesak napas (pneumonia) di mana belum
jelas ada atau tidaknya kontak dengan unggas sakit/mati mendadak yang belum diketahui
penyebabnya dan produk mentahnya. Pasien masih dalam observasi klinis, epidemiologis dan
pemeriksaan laboratorium.

2. Kasus Suspek AI H5N1


Seseorang yang menderita demam/panas ± 380C disertai satu atau lebih gejala di bawah ini :
a). batuk,
b). sakit tenggorokan,
c). pilek,
d). napas pendek/sesak napas (pneumonia).
dan diikuti satu atau lebih keadaan di bawah ini :
1) Pernah kontak dengan unggas (ayam, itik, burung) sakit/mati mendadak yang belum diketahui
penyebabnya dan produk mentahnya dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala di atas.
2) Pernah tinggal di daerah yang terdapat kematian unggas yang tidak biasa dalam 14 hari
terakhir sebelum timbul gejala di atas.
3) Pernah kontak dengan penderita AI konfirmasi dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala di
atas.

188
4) Pernah kontak dengan spesimen AI H5N1 dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala di atas
(bekerja di laboratorium untuk AI).
5) Ditemukan lekopeni ≤ 3000/µl atau mm.
6) Ditemukan adanya titer antibodi terhadap H5 dengan pemeriksaan HI test menggunakan
eritrosit kuda atau tes ELISA untuk influensa A tanpa subtipe.
Atau
Kematian akibat Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) dengan satu atau lebih keadaan
dibawah ini:
- Leukopeni atau limfopenia (relatif/Diff.count) dengan atau tanpa trombositopenia (trombosit <
150.000).
- Foto thorax menggambarkan peneumonia atipikal atau infiltrat di kedua sisi paru yang makin
meluas pada serial.

3. Kasus Probabel AI H5N1


Kriteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih keadaan dibawah ini:
 Ditemukan adanya kenaikan titer antibodi minimal 4 kali terhadap H5 dengan pemeriksaaan HI
test menggunakan eritrosit kuda atau ELISA test.
 Hasil laboratorium terbatas untuk influenza H5 (dideteksi antibodi spesifik H5 dalam spesimen
serum tunggal) menggunakan neutralisasi test. (Dikirim ke referensi laboratorium).
 Dalam waktu singkat menjadi pneumonia berat/gagal nafas/meninggal dan terbukti tidak ada
penyebab lain.

4. Kasus Konfirmasi Influenza A/H5N1


Kasus suspek atau probabel dengan satu atau lebih keadaan dibawah ini:
 Kultur virus positif influenza A/H5N1.
 PCR positif influenza A/H5N1.
 Pada imnofluorescence (IFA) test ditemukan antigen positif dengan mengunakan antibodi
monoklonal influenza A/H5N1.
 Kenaikan titer antibodi spesifik influenza A/H5N1 sebanyak 4 kali dalam paired serum
dengan uji netralisasi.

189
11.10. KELOMPOK RISIKO TINGGI
Kelompok yang perlu diwaspadai dan berrisiko tinggi terinfeksi flu burung adalah:
- Pekerja peternakan atau pemrosesan unggas (termasuk dokter hewan/insinyur peternakan).
- Pekerja laboratorium yang memproses sampel pasien / unggas terjangkit.
- Pengunjung peternakan/pemrosesan unggas (1 minggu terakhir).
- Pernah kontak dengan unggas (ayam, itik, burung) sakit/mati mendadak yang belum
diketahui penyebabnya &/babi serta produk mentahnya dalam 7 hari terakhir.
- Pernah kontak dengan penderita AI konfirmasi dalam 7 hari terakhir.

Kriteria Rawat
- Suspek flu burung dengan gejala klinis berat yaitu ; 1) sesak napas dengan frekuensi napas
≥ 30 kali/menit, 2) nadi ≥ 100 kali/menit. Ada gangguan kesadaran, 3) kondisi umum lemah.
- Suspek dengan lekopenia.
- Suspek dengan gambaran radiologi pneumonia.
Kasus probable dan confirm.

11.11. DIAGNOSIS BANDING


Banyak penyakit yang memiliki gejala yang menyerupai flu (flu like syndrom) sehingga
influenza dapat didiagnosis banding :
1. SARS (Severe Acute Respiratory Syndrom) adalah penyakit infeksi saluran napas yang
disebabkan oleh virus Corona dengan sekumpulan gejala klinis yang berat. Perbedaan
dengan influenza adalah cara penularannya, yaitu dengan kontak langsung membran
mukosa, serta pada gejala pernapasan rasa sesak lebih berat dirasakan di banding pada
influenza yang tidak terdapat sesak napas.
2. Common cold (selesma) adalah suatu infeksi virus pada selaput hidung, sinus dan saluran
udara besar yang disebabkan oleh rhinovirus (80%). Gejala-gejala penyakit ini biasanya
tidak timbul demam, tetapi demam yang ringan dapat muncul saat gejala, dan gejala-gejala
yang lain tidak sehebat influenza. Hidung mengeluarkan cairan yang encer dan jernih dan
pada hari-hari pertama jumlahnya sangat banyak sehingga mengganggu

190
penderita. Selanjutnya sekret hidung menjadi lebih kental, berwarna kuning-hijau dan
jumlahnya tidak terlalu banyak.
3. Infeksi saluran pernapasan atas merupakan suatu penyakit infeksi pada saluran pernapasan
atas yang banyak disebabkan oleh virus dan mempunyai gejala-gejala seperti flu, akan tetapi
pada infeksi saluran pernapasan atas mempunya gejala-gejala lain seperti rhinitis, sinusitis,
nasopharyngitis, pharyngitis, epiglotitis, laryngitis, laringotrakeitis dan trakeitis.
4. Infeksi parainfluenza virus juga mempunyai gejala yang hampir sama dengan infeksi virus
influenza dimana yang terdiri dari HPIV-1, HPIV-2, HPIV-3 dan HPIV-4.
5. Meningitis merupakan penyakit radang pada selaput otak. Dimana gejala awal dari penyakit
ini menyerupai flu seperti demam, sefalgia, nausea, vomitus, photofobia sedangkan pada
pemeriksaan fisik terdapat kaku kuduk positif.

11.12. PENATALAKSANAAN
Pasien dapat diobati secara simtomatik. Obat oseltamivir 2x75 mg sehari selama 5 hari akan
memperpendek masa sakit dan mengurangi keperluan tambahan antimikroba untuk infeksi bakteri
sekunder. Zanamivir dapat diberikan secara lokal secara inhalasi, makin cepat obat diberikan makin
baik. Untuk kasus dengan komplikasi yang sebelumnya mungkin menderita bronkitis kronik,
gangguan jantung atau penyakit ginjal dapat diberikan antibiotik. Pasien dengan bronkopneumonia
sekunder memerlukan oksigen. Pneumonia stafilokok sekunder harus diatasi dengan antibiotik yang
tahan betalaktamase dan kortikosteroid dosis tinggi.

Avian Influenza
Prinsip penatalaksanaan AI adalah : istirahat, peningkatan daya tahan tubuh, pengobatan antiviral,
pengobatan antibiotik, perawatan respirasi, antiinflamasi, imunomodulator.

Mengenai antiviral maka antiviral sebaiknya diberikan pada awal infeksi yakni pada 48 jam pertama.
Adapun pilihan obat :
1. Penghambat M2 : a. amantadin (symadine), b. rimantidin (flu-madine). Dengan dosis 2x/hari 100
mg atau 5mg/kgBB selama 3-5 hari.

191
2. Penghambat neuramidase (WHO) : a. zanamivir (relenza), b. oseltamivir (tamiflu). Dengan dosis 2
x 75 mg selama 1 minggu.

Departemen Kesehatan RI dalam pedomannya memberikan petunjuk sebagai berikut :


- Pada kasus suspek flu burung diberikan Oseltamivir 2 x 75 mg selama 5 hari, simtomatik dan
antibiotik jika ada indikasi.
- Pada kasus probable flu burung diberikan Oseltamivir 2 x 75 mg selama 5 hari, antibiotik
spektrum luas yang mencakup kuman tipik dan atipikal, dan steroid jika perlu seperti pada kasus
pneumonia berat, ARDS. Respiratory Care di ICU sesuai indikasi.

Sebagai profilaksis, bagi mereka yang berisiko tinggi, digunakan Oseltamivir dengan dosis 75 mg
sekali sehari selama 7 hari sampai 6 minggu.

11.13. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada virus influenza adalah:
- Pneumonia influenza primer, ditandai dengan batuk yang progresif, dispnea, dan sianosis
pada awal infeksi. Foto rongten menunjukkan gambaran infiltrat difus bilateral tanpa
konsolidasi, dimana menyerupai ARDS.
- Pneumonia bakterial sekunder, dimana dapat terjadi infeksi beberapa bakteri
(sepertiStaphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza).

11.14. KESIMPULAN
Influenza merupakan suatu penyakit infeksi akut saluran pernapasan yang sangat menular
dapat menyerag burung dan mamalia.Influenza disebabkan oleh virus influenza tipe A, B dan C yang
merupakan suatu orthomixovirus golongan RNA.Virus influenza tipe A mempunyai banyak subtipe,
diantaranya H5N1 yang menyebabkan flu burung dan termasuk HPAI.Penularan virus influenza
melalui droplet dan lokalisasinya di traktus respiratorius. Gejala klinis influenza adalah demam,
sefalgia, mialgia, batuk, pilek dan disfagia.Diagosis ditegakkan dari anamesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Komplikasi influenza dapat terjadi pneumonia influenza primer dan

192
pneumonia bakterial sekunder. Influenza dapat diobati secara simtomatik, dan dengan antiviral dapat
memperpendek angka sakit.

LATIHAN

 Jelaskan perbedaan antara virus H5N1 dengan virus H1N1!


 Jelaskan faktor resiko avian influenza!
 Jelaskan apa yang dimaksud dengan kasus suspek, probable dan definit avian influenza!

193
DAFTAR PUSTAKA

1. Baum L, and Blinkhom R, et al. Community acquired pneumonia in Baum’s Texbook of Pulmonary
Disease. 7th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003; 293-316
2. De Jong MD, et al. Fatal outcome of human influenza A (H5N1) is associated with high viral load
and hypercytokinemia. Nature Medicine, 2006;(12):1203–7.
3. Fishman A, and Treanor J, et al. Viral infection of the lung and respiratory tract in Fishman’s
Manual of Pulmonary Diseases and Disorders. 4th ed. North America. 452. The McGraw-Hill
Companies. 2008;373-387
4. Loscalzo J, and Dolin R. Influenza in Harrison’s Pulmonary and Critical Care Medicine. 1st ed.
North America. The McGraw-Hill Companies. 2010;139-148
5. Treanor J, Lee EH, et al. Viral infection in Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine.
5th ed. Philadelphia. Saunders Elsevier. 2010;677-682
6. Webster RG, Bean WJ, and Gorman OT, et al. Evolution and ecology of influenza A viruses.
Microbiol Rev. 1992;(56):152–179.
7. WHO case definitions for human infections with influenza A(H5N1) virus. Geneva, World Health
Organization,2006.http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/case_definition2006
_08_29/en/index.htm)
8. Writing Committee Of The Second World Health Organization Consultation On Clinical Aspect Of
Human Infection With Avian Influenza A (H5N1) Virus et al:Update on avian influenza A (H5N1)
virus infection in humans. N Engl J Med 358:261, 2008 [PMID:18199865]

194
BAB 12
SWINE FLU
Prof.dr.H. Luhur Soeroso,Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) swine flu sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan swine flu

12.1. PENDAHULUAN
Swine Flu atau Flu babi merupakan penyakit pernapasan akut yang endemik pada babi.Flu
ini disebabkan oleh virus influenza tipe A subtipe H1N1, H1N2, H3N1, H3N2, dan H2N3. Virus
influenza ini merupakan virus RNA yang termasuk dalam famili Orthomyxoviridae.
Wabah pada populasi babi ini terjadi sepanjang tahun dan angkanya meningkat pada musim
gugur dan musim dingin.Selain bisa terinfeksi virus influenza tipe A subtipe H1N1, babi juga bisa
terinfeksi virus flu burung subtipe H5N1 (Avian Influenza Virus) dan virus influenza yang biasa
menyerang manusia. Bahkan, babi juga bisa terinfeksi oleh lebih dari satu tipe virus dalam waktu
yang sama, keadaan ini memungkinkan virus-virus tersebut saling bercampur dan memunculkan
strain virus baru dari beberapa sumber. Hal inilah yang membuat virus flu babi dapat menyerang
spesies lain, termasuk manusia. Virus flu babi yang menyerang babi tidak sama dengan virus flu babi
yang menyerang manusia. Virus flu babi yang menyerang manusia merupakan virus influenza tipe
baru yang telah mengalami mutasi sehingga dapat menyebar dari manusia ke manusia.
Flu babi yang menyerang manusia kini dikenal sebagai flu babi H1N1. Disebut demikian
karena penyakit ini disebabkan oleh virus influenza tipe A subtipe H1N1. Untuk membedakan antara
virus flu babi yang menginfeksi babi dan virus influenza A subtipe H1N1 yang menyerang manusia,
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menamai virus ini dengan sebutan Virus H1N1
2009. Nama yang lain yaitu novel H1N1atau nH1N1, quadruple assortant H1N1, dan H1N1
Pandemik 2009.

195
12.2. ETIOLOGI
Penyebab flu babi adalah virus influenza tipe A subtipe H1N1 dari famili orthomyxoviridae.
Varian baru ini dikenal dengan nama virus H1N1 yang merupakan singkatan dari dua antigen utama
virus yaitu haemagglutinin tipe 1 dan neuraminidase tipe 1.
Flu atau influenza ada 2 macam, pertama yang menular pada unggas dan babi, kedua yang
menular pada manusia. Virus influenza tipe A yang termasuk famili orthomyxoviridae, erat kaitannya
dengan penyebab swine flu, equine flu, dan avian influenza. Selain influenza A, terdapat influenza B
dan influenza C yang juga sudah dapat di isolasi dari babi. Sedangkan 2 tipe influenza pada manusia
adalah tipe A dan B. kedua tipe ini diketahui sangat progresif.

12.3. EPIDEMIOLOGI
Penyebaran virus influenza dari babi ke babi dapat melalui kontak dengan moncong babi
dan melaluiudara atau droplet.Identifikasi pertama kali pada tahun 1931.Kasus flu babi telah
dilaporkan pada pekerja di kandang babi di Eropa dan di Amerika Utara. Insiden penyakit ini terjadi
sepanjang tahun, puncaknya pada musim gugur dan dingin. Manusia dapat terkena penyakit
influenza secara klinis dan menularkannya pada babi.Transmisi pada babi yang berada di dalam
kandang yang tertutup atau setengah tertutup dapat melalui udara seperti pada kejadian di Perancis
dan beberapa wabah flu babi di Inggris.Telah dilaporkan babi sebagai karier penyakit di Denmark,
Jepang, Italia dan kemungkinan Inggris. Kejadian luar biasa flu babi diketahui pernah terjadi di
Amerika Utara & Selatan, Eropa (Inggris, Swedia, Italia) , Afrika (Kenya) dan beberapa daerah di
Asia Timur (Cina dan Jepang).
Flu babi pertama kali diidentifikasi di Indonesia pada 15 April 2009 dan dinyatakan
pandemik.Case Fatality Rate hingga 11 Juni 2009 sebesar 0,5%. Gejala klinis yang terjadi sebagian
besar ringan, yaitu demam (87-94%), Batuk (87-92%), Sakit tenggorokan (48-82%) dan Gangguan
pencernaan (25%). Influenza A H1N1 di Provinsi Bali pertama kali diidentifikasi pada 12 Mei 2009,
kasus pertama yang dirawat yang dicurigai influenza H1N1 adalah seorang warga negara Belanda.
Dua minggu berikutnya warga negara Jepang, keduanya dinyatakan negatif H1N1 oleh Litbangkes.
Hingga Tanggal 21 Juni 2009 diidentifikasi seorang warga negara Inggris, dan dinyatakan positif
H1N1 dan tanggal 24 Juni 2009 Menkes menyatakan Indonesia Positif kasus H1N1 (kasus pertama
di Indonesia).

196
12.4. GEJALA

Gejala flu babi hampir sama dengan flu biasa, yaitu demam, lesu, kurang semangat, dan
batuk. Selain itu juga dapat dijumpai gejala hidung berlendir (ingusan), radang tenggorokan, mual,
muntah, dan diare.Pada tahap lanjut, dapat dijumpai sesak napas.Kematian biasanya terjadi akibat
adanya kegagalan pernapasan.

12.5. DEFINISI KASUS MENURUT WHO


1. KASUS SUSPEK
Seseorang dengan gejala infeksi pernapasan akut berupa demam ≥ 38°C mulai dari ILI
(Infuenza Like Illness) sampai pneumonia, ditambah satu keadaan di bawah ini :
- Dalam 7 hari sebelum sakit kontak dengan kasus konfirmasi H1N1.
- Dalam 7 hari sebelum sakit berkunjungke area yang terdapat satu atau lebihkasus
konfirmasi H1N1.

2. KASUS PROBABEL
Seseorang dengan gejala diatas disertai dengan hasil pemeriksaan lab positif terhadap
influenza tetapi tidak dapat diketahui subtipenya dengan menggunakan reagen influenza
musiman ATAU Seseorang yang meninggal karena penyakit infeksi saluran pernapasan akut
yang tidak diketahui penyebabnya dan berhubungan secara epidemiologi (kontak dalam 7
hari sebelum onset) dengan kasus probabel atau konfirmasi.

3. KASUS KONFIRMASI
Seseorang dengan gejala di atas sudah dikonfirmasi lab influenza H1N1dengan
pemeriksaan satu atau lebih test di bawah ini.
- Real time PCR.
- Kultur virus.
- Peningkatan 4 kali antibodi spesifik influenza H1N1 dengan tes netralisasi.

197
12.6. DIAGNOSIS
A. Gejala Klinis
Dijumpai demam dengan suhu > 38⁰C dan gejala ILI (influenza like illness) seperti batuk,
pilek, nyeri otot dan nyeri tenggorok. Klasifikasi klinis flu babi berdasarkan derajat keparahannya flu
babi dibedakan menjadi ringan, sedang dan berat:
a) Ringan
– ILI
– Tidak dijumpaisesak napas.
– Tidak dijumpai pneumonia.
– Tidak dijumpai faktor resiko (Asma, DM, PPOK, Obesitas, kurang Gizi, kehamilan, usia < 5
tahun atau 65 tahun).
b) Sedang
– ILI dengan faktor resiko ditambah salah satu kriteria dibawah :
 Sesak napas.
 Pneumonia ringan (bila ada X-ray).
 Keluhan mengganggu: diare, muntah-muntah.
c) Berat
– Pneumonia luas
– Gagal napas
– Sepsis
– Syok
– Kesadaran menurun
– ARDS
– Gagal multi organ

B. Pemeriksaan Penunjang
1. Umum
 Laboratorium: pemeriksaan darah rutin (Hb, leukosit, trombosit, hitung jenisleukosit),
spesimen serum
 Pemeriksaan kimia darah: albumin, globulin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin.

198
 analisis gas darah.
 Pemeriksaan apusan (aspirasi nasofaring atau bilasan/ aspirasi hidung).
 Kalau tidak bisa dengan cara di atas maka dengan kombinasi apusan hidung
danorofaring.
 Pada pasien dengan intubasi dapat diambil secara aspirasi endotrakeal.
 Pemeriksaan radiologik: Foto toraks PA dan lateral serta CT Scan toraks bila
diperlukan.
2. Khusus
Pemeriksaan laboratorium virology.
Untuk mendiagnosis konfirmasi influenza A (H1N1) dengan cara :
 Real time (RT) PCR.
 Kultur virus.
 Peningkatan 4 kali antibodi spesifik influenza A.

12.7. PENATALAKSANAAN
Untuk pengobatan flu babi, CDC merekomendasikan obat antivirus oseltamivir atau
zanamivir.Hanya saja, obat ini lebih efektif jika diberikan pada tahap dini perjalanan penyakit, saat
kerusakan pada sel paru-paru belum terlalu parah. Ada 4 macam obat antivirus yang beredar di AS
untuk mengobati influenza: amantadine, rimantadine, oseltamivir san zanamivir. Pada umumnya
virus flu babi masih mempan dengan obat-obat ini.Tetapi hasil isolasi virus flu babi terbaru dari
manusia didapatkan resisten terhadap amantadine dan rimantadine.Sehingga saat ini obat yang
dianjurkan untuk mengobati flu babi adalah oseltamivir atau zanamivir.
Penatalaksaan dibedakan berdasarkan ringan, sedang dan berat:
1. Kasus ringan
 Tidak dirawat dan tidak diberikan oseltamivir kecuali kluster serta diberikan KIE, dianjurkan
kontrol 5 hari kemudian.
 Pengobatan suportif : misal parasetamol, cairan tergantung gejala. Salisilat tiadak boleh
diberikan pada anak dibawah 18 tahun dapat menyebabkan Reye Syndrome.
 Jika ada tanda2 kedaruratan harus segera ke RS.

199
 Pengendalian infeksi yang adekuat ( tatacara batuk, kebersihan tangan dan ventilasi natural)
dirumah harus diterapkan.
2. Kasus sedang
 Dirawat diruang isolasi dan diberikan oseltamivir serta diperiksa RT-PCR satu kali.
 Jika keadaan umum dan klinis baik dapat dipulangkan dengan KIE dan anjuran kontrol 5
hari.
 Jika terjadi perburukan rawat ICU penatalaksanaan sesuai kasus berat.
3. Kasus berat
 Dirawat di ICU/PICU/NICU.
 Pada influenza A ( H1N1 ) yang berat dengan pneumonia gambarannya sama dengan flu
burung.

12.8. PENCEGAHAN
Saat ini belum ada vaksin yang efektif dapat melindungi manusia dari infeksi flu babi.Oleh
sebab itu diperlukan langkah-langkah pencegahan untuk membatasi penularan. Berikut tindakan
pencegahan untuk mengurangi risiko penularan bila sedang berada di daerah wabah flu babi :
1. Menutup hidung dan mulut dengan tisu saat batuk atau bersin. Membuang tissue ke tempat
sampah setelah digunakan.
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air, terutama setelah batuk atau bersin. Tisu yang
mengandung alkohol juga dapat digunakan.
3. Menghindari kontak erat dengan orang yang sakit flu.
4. Jika sakit, hendaknya tetap berada di rumah, tidak pergi bekerja atau ke sekolah, agar tidak
menginfeksi orang lain.
5. Menghindari menyentuh mata, hidung, atau mulut. Virus menular lewat bagian tubuh tersebut.

200
LATIHAN

 Jelaskan strain virus yang menyebakan terjadinya swine flu!


 Jelaksan kriteria diagnosis kasus suspek, probable, dan definit kasus swine flu!
 Jelaksan prinsip tatalaksana kasus swine flu!

201
DAFTAR PUSTAKA

1. Bela Budiman. Influenza : genetics, virology and possible treatment.PIPKRA 2010.Lade KS,
Sawant SD, Singh MC. Review on influenza with special emphasis on swine flu. International
Journal of Current Pharmaceutical Research. 2011;3(1):97-107.
2. Mackenzie IS, Vaccination: a safetysurveillance feasibility studyusing self-reporting ofserious
adverse events andpregnancy outcomes. Br J Clin Pharmacol. 73(5):801–11.
3. Mansour OF, Baker RM, El Wahsh RA, Mahrous AH.Study of swine flu infection in Menoufia
governorate in years 2009-2010. Menoufia Med J. 2014;27:152-6.
4. Patel KK, et al. Clinical Outcome of Novel H1N1 (Swine Flu)-Infected Patients During 2009
Pandemic at Tertiary Referral Hospital in Western India.J Glob Infect Dis. 2013 Jul-Sep; 5(3): 93–
7.
5. Priyanti ZS. Alur diagnosis dan penatalaksanaan influenza A baru H1N1. 2009.
6. Priyanti ZS. Diagnosis dan penetalaksanaan influenza A baru H1N1 prapandemi dan pandemi.
2009.
7. Puvanalingam A, et al. Case Series Study of the Clinical Profile of H1N1 SwineFlu Influenza.
JAPI. 2011;14-8.
8. Rios RV, et al. Post-Pandemic Seroprevalence of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 Infection
(Swine Flu) among Children <18 Years in Germany. PLoS ONE. 2011;6(9): e23955.

202
BAB 13
SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROMES (SARS)
Prof. dr. H. Luhur Soeroso,Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) SARS sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan SARS

13.1. PENDAHULUAN
Severe Acute Respiratory Syndromes (SARS) atau sindrom pernafasan akut berat (SARS)
adalah suatu infeksi saluran nafas bawah yang ditandai dengan kumpulan gejala klinis yaitu demam
lebih 38ºc, dengan satu atau lebih gangguan pernafasan berupa batuk kering dan sesak nafas.
Coronavirus (SARS - CoV) yang merupakan novel virus diidentifikasi sebagai agen penyebab SARS(
family yang sama yang dapat menyebabkan common cold). SARS menunjukkan gambaran bentuk
serius pneumonia menyebabkan acute respiratory distress dan kematian. SARS bertanggungjawab
pada kejadian pandemi pertama yang terjadi pada abad ke-21. SARS pertama kali muncul di
Foshan, Provinsi Guangdong daratan China pada November 2002 dan telah menyebabkan 792
orang terinfeksi dan 31 kematian. Pada bulan Februari dan Maret 2003, penyakit ini menyebar ke
Hong Kong dan kemudian ke Vietnam, Singapura, Kanada, dan di tempat lain. Dalam beberapa
bulan setelah kemunculannya di Provinsi Guangdong di daratan Cina, telah mempengaruhi lebih dari
8422 pasien dan menyebabkan 916 kematian di 28 negara di lima benua.
Pada September 2012, telah dilaporkan acute respiratory syndromes di Arab Saudi yang
disebabkan oleh family coronavirus disebut Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-
CoV). Jumlah kasus baru per bulan di Arab Saudi meningkat sepuluh kali lipat sejak April 2013 dan
kasus sekunder ringan serta asimptomatik dideteksi melalui pelacakan kontak. Pada 18 Juli 2013, 88
kasus dikonfirmasi MERS - CoV di seluruh dunia dimana 45 kasus adalah fatal. Sampai saat ini,
semua kasus yang terjadi baik di Timur Tengah atau memiliki link langsung ke kasus utama yang

203
terinfeksi di Timur Tengah. Arab Saudi telah melaporkan 68 kasus termasuk 38 kematian, Jordan
dua kasus yang keduanya meninggal, dan United Emirate Arab lima kasus. 13 kasus telah
dilaporkan dari luar Timur Tengah yaitu di Inggris sebanyak 4 kasus, Italia 3 kasus, Perancis 2 kasus,
Jerman 2 kasus dan Tunisia 2 kasus. 13 kasus ini berasal dari tujuh rantai transmisi yang terpisah.
Kasus utama untuk setiap rantai adalah sudah atau positif terinfeksi di Timur Tengah dan transmisi
sekunder dilaporkan dari empat negara yaitu Inggris , Perancis, Italia dan Tunisia.
Ini mengggambarkan secara dramatis potensi perjalanan udara dan globalisasi untuk
penyebaran penyakit menular dan menyoroti kebutuhan respon global yang terkoordinasi untuk
mencegah ancaman penyakit tersebut.
Penyebaran yang cepat dan tak terduga mengkhawatirkan pejabat kesehatan dan publik.
SARS dan yang terbaru MERS-CoV merupakan penyakit serius dan menular dan digambarkan
dengan betapa cepatnya infeksi dapat menyebar dan sangat mobile dalam dunia yang saling
berhubungan. Di sisi lain, kerjasama internasional terpadu memperbolehkan ahli kesehatan
membanteras penyakit menular ini.

13.2. DEFINISI
Severe acute respiratory syndromes (SARS) adalah penyakit infeksi saluran nafas berat
yang disebabkan oleh virus corona yang pertama kali diidentifikasi pada tahun 2003 dengan
sekumpulan gejala klinis yang berat dan menyebabkan kematian. Middle East Respiratory Syndrome
Coronavirus adalah coronavirus baru yang belum pernah terlihat pada manusia sebelumnya yang
menyebabkan Sars-like syndrome. Strain virus pada MERS-CoV adalah bukan strain coronavirus
yang sama yang menyebabkan SARS pada tahun 2003. Namun, kedua virus SARS dan MERS-CoV
adalah tipe yang sama dari virus (coronaviruses) dan keduanya mirip dengan coronavirus yang
ditemukan pada kelawar.

13.3. ETIOLOGI
Penyebab SARS yaitu infeksi virus yang tergolong dalam Genus coronavirus (CoV). CoV
SARS biasanya bersifat tidak stabil bila berada di dalam lingkungan. Namun virus ini mampu
bertahan selama berhari-hari pada suhu kamar. Virus ini juga mampu mempertahankan viabilitasnya
dengan baik bila masih berada dalam feces.

204
Genus coronavirus berasal dari ordo Nidovirales, yaitu golongan virus yang memiliki selubung
kapsul dan genom RNA rantai tunggal. Coronavirus adalah pleomorfik dan berukuran 100–150 nm.
Dinamakan corona dari penampilan crown-like halo (mahkota) disertai tonjolan-tonjolan yang
dihasilkan club shaped projection dari envelope virus. Berdasarkan studi genetik dan antigenitas,
CoV terbagi ke dalam 3 kelompok besar yaitu:
I) Human CoV- 229E (hCov-229E) dan porcine transmissible gastroenteritis virus.
II) Human CoV- OC34 (hCoV-OC34), bovine coronavirus, mice hepatitis virus.
III) Virus bronkhitis infeksiosa.
Corona virus yang menginfeksi manusia yaitu dari kelompok I dan II yang diwakili oleh isolat
prototipe HCoV - 229E dan HCoV - OC43.
Corona virus yang terkait dengan SARS (SARS - CoV) merupakan virus novel dan berbeda
kelompok. Sampai saat ini, strain SARS - CoV hanya menunjukkan variasi minimal. Secara umum,
human coronavirus sulit untuk dibiakkan secara in-vitro, dan beberapa strain hanya bisa tumbuh
dalam kultur organ trakea manusia tetapi tidak bisa membiak dalam kultur jaringan. SARS - CoV
yang telah ada pertumbuhannya di ginjal African green monkey (Vero E6) menjadi pengecualian dan
sangat membantu dalam studi.

Gambar 13.1 Electronmicrograph dari Coronavirus SARS (SARS-CoV) yang Diisolasi Dalam Biakan
Jaringan Ginjal Fetal Rhesus yang Berasal dari Sampel Biopsi Paru pada Pasien dengan SARS. Diameter
Partikel Virus adalah 55-90 mm.
(Dikutip dari: Harrison Internal Medicine, 2009 )

205
Gambar 13.2 MERS-CoV (Dikutip dari CDC, 2013)

Sementara itu, MERS - CoV adalah beta coronavirus pertama yang berada dalam lineage C
yang diketahui menginfeksi manusia yang saat ini mencakup 50 spesies kelelawar Tylonycteris
corona virus HKU4 dan Pipistrellus kelelawar coronavirus HKU5.

Tabel 13.1 Genus dan Species Coronavirus ( Dikutip dari: American Society for Microbiology, 2013)
Virus Species Genus
Miniopterus bat coronavirus 1A AFCD62 Miniopterus bat coronavirus 1
Miniopterus bat coronavirus HKU8 AFCD77 Miniopterus bat coronavirus HKU8
Porcine epidemic diarrhea virus CV777 Porcine epidemic diarrhea virus
Scotophilus bat coronavirus 512/2005 Scotophilus bat coronavirus 512
Alphacoronavirus
Human coronavirus 229E Human coronavirus 229E
Human coronavirus NL63 Amsterdam 1 Human coronavirus NL63
Rhinolophus bat coronavirus HKU-GD/430/2006 Rhinolophus bat coronavirus HKU2
Transmissible gastroenteritis virus PUR46-MAD Alphacoronavirus 1
Bovine coronavirus Mebus Betacoronavirus 1
Mouse hepatitis virus A59 Murine coronavirus
A
Human coronavirus HKU1-A Human coronavirus HKU1
SARS-related coronavirus Tor2 SARS-related coronavirus B
Betacoronavirus
Rousettus bat coronavirus HKU9-1 BF-0051 Rousettus bat coronavirus HKU9 C

Tylonycteris bat coronavirus HKU4-1 B04f Tylonycteris bat coronavirus HKU4


Pipistrellus bat coronavirus HKUS LMH03f Pipistrellus bat coronavirus HKU5 D
MERS coronavirus Hu/Jordan-N3/2012 To be established

Infectious bronchitis virus Beaudette Avian coronavirus


Gammacoronavirus
Beluga whale coronavirus SW1 Beluga whale coronavirus SW1

Munia coronavirus HKU13-3514 Munia coronavirus


Bulbul coronavirus HKU11-934 Bulbul coronavirus Deltacoronavirus
Thrush coronavirus HKU12-600 Thrush coronavirus

206
13.4. EPIDEMIOLOGI
Epidemi dari penyakit coronavirus-associated illness yaitu SARS mulai di Provinsi
Guangdong China pada November 2002 dan diduga berasal dari kontak dengan hewan
semidomesticated seperti palm civet atau dog racoon. Hewan-hewan ini terkait dengan SARS-CoV.
Antara 16 November 2002 dan 28 Februari 2003, 792 kasus SARS jelas dicatat di Guangdong, dan
diakui bahwa 30% kasus terjadi pada petugas kesehatan yang merawat kasus tersebut kontak
tersebut menyumbang untuk banyak kasus yang lain. Pada Februari 2013, seorang dokter dari
Guangdong yang sebelumnya pernah merawat pasien flu-like syndrome melakukan perjalanan ke
Hong Kong untuk mengunjungi keluarganya. 5 hari setelah onset penyakitnya dapat mewakili kasus
indeks yang diperkenalkan SARS ke Hong Kong. Pada bulan Maret 2003, sejumlah besar kasus
pernafasan parah penyakit dilaporkan ke Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) di Hong Kong.
Kebanyakan pasien telah melakukan kontak dengan kasus putatif, telah tinggal di hotel tempat ia
tinggal, atau telah melakukan kontak dengan kasus sekunder.
Kasus serupa dilaporkan di Singapura, Thailand, Vietnam, Taiwan, dan Toronto (Kanada),
yang awalnya disebabka oleh wisatawan dari Hong Kong atau Guangdong. 8422 kasus diidentifikasi
oleh WHO di 28 negara dari Asia, Eropah, dan Amerika Utara, dengan meskipun 90% kasus terjadi
di China dan Hong Kong dengan 916 kematian. Tingkat fatalitas kasus bervariasi antara wabah.
Penyakit ini dilaporkan agak ringan pada kasus-kasus di Amerika Serikat dan jelas lebih ringan di
antara anak-anak.
Middle East Respiratory Syndromes Coronavirus (MERS - CoV) adalah coronavirus terbaru
menyebabkan acute respiratory syndromes yang mirip Sars-like syndromes dengan tingkat kematian
kasus yang tinggi pada manusia. MERS - CoV pertama kali dilaporkan pada September 2012 dalam
sampel yang diperoleh dari seorang pengusaha Arab Saudi yang meninggal akibat pernapasan akut
dan gagal ginjal. Pada 28 Mei 2013, total 49 kasus terinfeksi MERS - COV dengan 26 kematian telah
dilaporkan ke WHO.
Antara April 2012 dan 22 Oktober 2013, 144 kasus telah dikonfirmasi dan telah diidentifikasi di
sembilan negara: Perancis, Jerman, Italia, Jordan, Arab Saudi, Qatar, Tunisia, United Emirat Arab
(UEA), dan Inggris (UK). Semua kasus memiliki hubungan langsung atau tidak langsung dengan
Timur Tengah. Di Arab Saudi, lebih dari 80% kasus telah dikonfirmasi secara laboratorium telah
dilaporkan, kasus telah dilaporkan 6 dari 13 provinsi (Al Qasim, Al Madinah, Ar Riyad, Asir, Ash

207
Sharaqiyah dan Makkah). Selain itu, 17 kasus kemungkinan telah diidentifikasi yaitu di Jordania (11
kasus), Arab Saudi (4 kasus), dan Italia 2 kasus. Jumlah kasus yang dilaporkan meningkat 10 kali
lipat mulai bulan April 2013 dibandingkan dengan 6 bulan sebelumnya sejak penemuan virus,
dengan 21 kasus yang dikonfirmasi di laboratorium dilaporkan memiliki gejala onset pada bulan
April, 22 kasus pada bulan Mei, 22 kasus di bulan Juni, 14 kasus di bulan Juli, 20 kasus pada bulan
Agustus, 28 kasus pada bulan September, dan 4 kasus pada Oktober 2013. Hanya 49 kasus
memiliki informasi tentang paparan hewan termasuk memiliki atau mengunjungi sebuah peternakan
dengan unta, kambing, domba, ayam, bebek atau hewan lain. Dari jumlah tersebut, paparan
binatang telah dilaporkan hanya beberapa kasus.

Gambar 13.3 A) Negara dengan Kemungkinan Paparan MERS-CoV yang Telah Dikonfirmasi Secara
Laboratorium. B) Jumlah Kasus MERS-CoV yang Telah Dikonfirmasi Secara Laboratorium Berdasarkan Negara
Dengan Kemungkinan Paparan. (Dikutip dari: The Who MERS-CoV Research Group, 2013)

208
13.5. CARA PENULARAN
Mekanisme penularan SARS-CoV tidak sepenuhnya diketahui. Mode transmisi yang utama
melalui kontak langsung atau secara tidak langsung membran mukus (mata, hidung, mulut) terhadap
droplet infeksius. Beberapa kasus menunjukkan bahwa penyebaran dapat terjadi oleh aerosol besar
atau kecil dan mungkin melalui rute fekal-oral. Penggunaan prosedur generating-aerosol seperti
intubasi endotrakeal, bronkoskopi dan pengobatan yang menggunakan aerosol di rumah sakit bisa
menjadi faktor amplifikasi transmisi SARS-CoV oleh karena kontak secara tidak langsung melalui
kontaminasi alat yang digunakan baik droplet maupun materi infeksius lain seperti feses atau urin.
Outbreak yang terjadi bisa melibatkan 100 pasien pada setiap kejadian. Beberapa penelitian lain
menemukan bahwa penularan virus bisa diperantarai oleh udara (airborne droplets) dan hal ini yang
menyebabkan terjadinya community outbreaks SARS di Hong Kong dan Kanada. Meskipun demikian
memerlukan kontak intens untuk virus tersebut menyebar.
Outbreak yang terjadi di sebuah kompleks apartemen besar di Hong Kong menunjukkan
sumber lingkungan seperti limbah atau air dapat berperan dalam transmisi. Beberapa orang sakit
menjadi hyperinfectious dan mampu menularkan infeksi kepada 10 sampai 40 kontak meskipun
sebagian besar infeksi mengakibatkan penularan kepada 3 orang atau tidak menular sama sekali.
Corona virus bisa bertahan berhari-hari di permukaan yang kering atau pada pH alkali di feses.
WHO menyatakan bahwa SARS-CoV adalah lebih human-transmissible dibanding MERS-CoV
tetapi MERS-CoV bisa menjadi human transmissible di rumah sakit. Mode transmisi MERS-Cov
masih belum dapat dipastikan. Semua negara anggota diingatkan untuk segera menilai dan
memberitahu WHO setiap kasus baru infeksi MERS - COV bersama dengan informasi tentang
potensi eksposur yang mungkin telah mengakibatkan infeksi. Investigasi ke sumber paparan harus
segera dimulai untuk mengidentifikasi modus pemaparan, sehingga penularan lebih lanjut dari virus
dapat dicegah.
Orang-orang berisiko tinggi MERS - COV harus menghindari kontak dekat dengan hewan
ketika mengunjungi peternakan atau daerah gudang di mana virus ini diketahui berpotensi beredar.
Untuk masyarakat umum, ketika mengunjungi sebuah peternakan atau gudang, langkah-langkah
kebersihan umum, seperti mencuci tangan secara teratur sebelum dan setelah menyentuh binatang,
menghindari kontak dengan hewan yang sakit, dan mengikuti praktik kebersihan makanan, harus
dipatuhi.

209
13.6. PATOGENESIS
Coronavirus yang menyebabkan common cold (misalnya strain HCoV - 229E dan HCoV -
OC43) menginfeksi sel-sel epitel bersilia di nasofaring. Replikasi virus menyebabkan kerusakan sel-
sel bersilia dan induksi kemokin dan interleukin yang mengakibatkan gejala common cold yang mirip
dengan gejala yang disebabkan oleh rhinoviruses. Patogenesis SARS adalah bahwa dari penyakit
sistemik yang virus mungkin masuk dan menginfeksi sel-sel dari saluran pernapasan, tetapi juga
ditemukan dalam aliran darah, urin tinja. Virus bisa menetap dalam saluran pernapasan selama 2
sampai 3 minggu, dan titer puncaknya yaitu 10 hari setelah onset penyakit sistemik. Patologi pada
paru terdiri dari pembentukan membran hialin, deskuamasi sel pneumosit dalam ruang alveolar, dan
infiltrat interstisial yang terdiri limfosit dan sel mononuklear. Sel raksasa sering dilihat, dan partikel
coronavirus telah terdeteksi dalam sel pneumosit tipe II.
SARS secara klinis lebih melibatkan saluran napas bagian bawah dibandingkan dengan
saluran napas bagian atas. Pada saluran napas bagian bawah, sel-sel asinus merupakan sasaran
yang lebih banyak terkena dibandingkan trakea maupun bronkus. Menurut Chen & Rumende (2006),
patogenesis SARS terbagi kepada 2 fase:
1. Fase Pertama
Terjadi selama 10 hari pertama penyakit, pada fase ini melibatkan proses akut yang
mengakibatkan diffuse alveolar damage (DAD) yang eksudatif. Fase ini dicirikan dengan adanya
infiltrasi dari sel-sel inflamasi serta edema dan pembentukan membran hialin. Membran hialin ini
terbentuk dari endapan protein plasma serta debris nukleus dan sitoplasma sel-sel epitel
(pneumosit) yang rusak. Dengan adanya nekrosis sel-sel epitel paru maka barrier antara
sirkulasi darah dan jalan udara menjadi hilang sehingga cairan yang berasal dari pembuluh
darah dapat masuk ke dalam ruang alveolus. Namun masih belum dapat dibuktikan karena efek
toksik dari virus tersebut secara langsung atau kerusakan sel-sel paru tersebut diakibatkan
diakibatkan karena perantara sistem imun. Pada saat fase eksudatif ini dapat diamati dan
diidentifikasi RNA dan antigen virus yang terdapat pada makrofag alveolar.
2. Fase Kedua
Dimulai setelah fase pertama selesai (setelah 10 hari). Fase ini ditandai dengan perubahan pada
DAD eksudatif menjadi DAD yang terorganisir. Pada periode ini didapati metaplasia sel epitel
skuamosa brokial, bertambahnya ragam sel dan fibrosis pada dinding lumen alveolus. Pada fase

210
ini juga tampak dominasi pneumosit tipe 2 dengan perbesaran nukleus dan nukleoli yang
eosinofilik. Selanjutnya juga ditemukan adanya sel raksasa dengan banyak nukleus dalam
rongga alveoli. Sel raksasa tersebut diduga merupakan akibat langsung dari SARS-CoV, namun
sumber lain mengatakan bahwa hal tersebut bukan karena SARS-CoV namun disebabkan
proses inflamasi yang berat pada tahap DAD eksudatif.

13.7. GEJALA KLINIS


Gejala Klinis pada manusia yaitu:
1. Gejala prodromal
Masa inkubasi SARS secara tipikal adalah 2-7 hari, meskipun demikian beberapa laporan
menunjukkan masa inkubasi lebih panjang sampai 10 hari. Gejala prodromal yang timbul dimulai
dengan gejala-gejala sistemik yang non spesifik seperti :
- Demam > 38oC
- Mialgia
- Menggigil
- Rasa kaku di tubuh
- Batuk non produktif
- Nyeri Kepala
- Malaise
Gejala-gejala tersebut merupakan gejala tipikal yang sering timbul pada penderita SARS, namun
tidak semua gejala tersebut timbul pada setiap pasien. Pada beberapa kasus, demam muncul
dan menghilang dengan sendirinya pada hari ke-4 hingga ke-7 namun demam muncul kembali
pada minggu ke-2.

2. Manifestasi Umum
Manifestasi paru adalah gejala klinis utama dari penderita SARS. Gejala-gejala yang timbul yaitu:
- Batuk kering
- Sesak napas
Pada tahap awal infeksi, gejala seperti infeksi saluran pernafasan pada umumnya. Namun
gejala memberat dan 20-25% pasien mengalami acute respiratory distress syndrome (ARDS)

211
pada minggu ke-2 diikuti kegagalan multiorgan. Pada auskultasi sering didapatkan ronki basah.
Pada pencitraan didapatkan konsolidasi yang fokal dan unilateral pada tahap awal penyakit
yang kemudian berlanjut kepada multifokal. Proses ini dapat mengenai seluruh lapangan paru
namun terdapat kecenderungan mengenai lobus bawah. Kadang- kadang didapatkan infiltrat
yang berpindah dari satu lokasi ke lokasi yang lain dalam 1 – 2 hari.
Gejala lain yang mungkin timbul adalah pnuemotoraks dan pneumomediastinum.
Penyebab kematian tersering pada SARS adalah disebabkan ARDS berat, kegagalan multi
organ, infeksi sekunder, septikemia serta komplikasi tromboembolik.
Manifestasi pencernaan seperti diare merupakan gejala ekstrapulmonal yang paling sering.
Diare yang timbul biasanya watery diarrhea tanpa disertai lendir atau darah sehingga bisa
terjadi komplikasi ketidakseimbangan elektrolit. Selain itu, manifestasi yang lain adalah disfungsi
hepatik, dizziness, yang kemungkinan berkait dengan gangguan diastolik dan pulmonary arterial
thrombosis.
Faktor resiko keparahan penyakit adalah usia >50 tahun, dan adanya komorbid seperti
penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus dan hepatitis. Pada wanita hamil biasanya lebih parah
tetapi lebih ringan pada anak-anak berbanding dewasa. Gejala pada MERS-CoV menyerupai
gejala-gejala yang ditampilkan oleh SARS-CoV. Berdasarkan penelitian, MERS-CoV
menunjukkan transmisi atau penularan yang rendah pada awal stadium penyakit.

13.8. DIAGNOSIS
Menurut WHO 2003 terdapat 2 definisi kasus SARS yaitu suspek dan probabel.
1. Suspek SARS
a. Seseorang yang menderita sakit dengan gejala :
- Demam tinggi (>38c), dengan
- Disertai batu, sesak nafas/ kesulitan bernafas dan
- 1 atau lebih kriteria berikut
 Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit mempunyai riwayat kontak erat dengan seseorang
yang didiagnosis sebagai penderita SARS.*
 Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit melakukan perjalan ke tempat terjangkit SARS.**
 Penduduk dari daerah terjangkit.

212
Keterangan :
*) Kontak erat adalah orang yang merawat, tinggal serumah atau berhubungan
langsung dengan cairan saluran pernafasan maupun jaringan tubuh seseorang
penderita SARS.
**) Tempat yang dilaporkan terjangkit SARS adalah sesuai dengan ketetapan WHO.
b. Seseorang yang meninggal dunia sesudah tanggal 1 Nopember 2202 karena mengalami
gagal nafas akut yang tidak diketahui penyebabnya. Pada 10 hari sebelum meninggal, orang
tersebut mengalami salah satu atau lebih kondisi di bawah ini, yaitu:
- Kontak erat dengan seseorang yang telah didiagnosa suspek atau probabel SARS.
- Riwayat berkunjung ke tempat/negara yang terkena wabah SARS.
- Bertempat tinggal/pernah tinggal di tempat/negara yang terjangkit wabah SARS.

2. Probabel SARS
Adalah kasus suspek ditambah dengan gambaran foto toraks menunjukkan tanda-tanda
pneumonia atau respiratory distress syndrome atau seseorang yang meninggal karena penyakit
saluran nafas yang tidak jelas penyebabnya dan pada pemeriksaan otopsi ditemukan tanda
patologis berupa respiratory distress syndrome yang tidak jelas penyebabnya.

13.9. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Secara garis besar, pemeriksaan penunjang dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu
pemeriksaan non spesifik dan pemeriksaan spesifik SARS:
1. Pemeriksaan nonspesifik adalah pemeriksaan yang ditujukan untuk menilai kondisi tubuh pasien
pada saat itu. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk memperkuat kecurigaan ke arah SARS
namun tidak dapat digunakan sebagai diagnosa pasti.
a. Foto Toraks: Mengetahu ada tidaknya gambaran infiltrat pneumonia pada paru pasien.
b. Darah perifer: Komposis sel darah, SGOT/SGPT
2. Pemeriksaan spesifik SARS CoV
a. RT-PCR pada spesimen dahak, feses dan darah perifer pasien. Memiliki sensitivitas paling
tinggi bila spesimen diambil pada minggu kedua sakit
b. Deteksi Antigen Serum

213
c. Kultur Virus
d. Uji Deteksi Antibodi dengan teknik Indiresct immunofluorescent assay (IFA) dan Enzyme
Immunoassay (EIA). Merupakan baku emas untuk konfirmasi diagnosa SARS.

13.10. PENATALAKSANAAN
Hal yang berperan dalam penanganan penderita SARS adalah status penderita. Pada kasus
pasien suspect dan probable tindakan yang dilakukan adalah:
1. Isolasi penderita di Rumah Sakit
2. Pengambilan sampel (sputum, darah, serum, urin) dan foto toraks untuk menyingkirkan
pneumonia yang atipikal.
3. Pemeriksaan leukosit, trombosit, kreatini fosfokinase, tes fungsi hati, ureum dan elektrolit, C-
reaktif protein.
4. Pemberian antibiotik selama perawatan untuk pengobatan pneumonia akibat lingkungan
termasuk pneumonia atipikal.
5. Pada SARS berbagai jenis antibiotika sudah digunakan namun sampai saat ini hasilnya tidak
memuaskan, dapat diberikan ribavirin dengan atau tanpa steroid.
6. Perhatian khusus harus diberikan pada tindakan aerolization.

Menurut Depkes RI (2004), pengobatan terhadap penyakit ini adalah sebagai berikut :
1) Kasus Suspek SARS.
a) Observasi 2 x 24 jam, perhatikan :
 Keadaan umum.
 Kesadaran.
 Tanda Vital.
b) Terapi Suportif.
c) Antibiotik (Amoksisilin atau amoksisilin + Betalaktamase oral + makrolid generasi baru oral
(klaritomisin, azitromisin).

2) Kasus Probabel SARS.


a) Ringan/Sedang

214
1. Terapi Suportif
2. Antibiotik
 Golongan betalaktam + anti betalaktamase (iv) ditambah makrolid generasi baru
secara oral, atau
 Sefalosporin generasi ke-2 atau ke-3 (iv), atau
 Fluorokuinolon respirasi (iv): moxifloksasin, levofloksasin, gatifloksasin.
b) Berat
1. Terapi Suportif
2. Antibiotik
 Tidak ada faktor resiko infeksi pseudomonas :
 Sefalosporin generasi ke-3 (iv) non pseudomonas ditambah makrolid generasi
baru, atau
 Fluorokuinolon respirasi
 Ada faktor resiko infeksi pseudomonas
 Sefalosporin / karbapenem (iv) + fluorokuinolon / aminoglikosida + makrolid
3. Kortikosteroid
Hidrokortison (iv) 4mg/kgBB/8jam.
4. Ribavirin
1,2 g oral/8jam atau 8mg/kgBB iv/8jam.

13.11. KESIMPULAN
1. SARS merupakan emerging disease yang sangat infeksius yang disebabkan Coronavirus
dan menyebabkan infeksi saluran nafas akut berat pada jaringan paru dengan sekumpulan
gejala klinis yang berat sehingga dapat menyebabkan kematian.
2. Penyakit ini menular melalui kontak langsung dan tidak langsung dari hewan ke manusia
atau manusia ke manusia.
3. Kapasitas transmisinya dari manusia ke manusia, kurangnya kesadaran dalam pengendalian
infeksi rumah sakit, dan perjalanan udara internasional memfasilitasi penyebaran global
dengan cepat.

215
4. Pengobatan dan vaksin belum ditemukan sehingga pencegahan dan pengendalian penyakit
lebih diutamakan.
5. Pengobatan pada penderita merupakan terapi suportif untuk menghindari infeksi sekunder
dan dehidrasi.

LATIHAN

 Jelaskan persamaan dan perbedaan antara SARS dengan Mers COV


 Jelaksan prinsip tatalaksana kasus SARS!
 Jelaskan patofisiologi terjaidnya SARS!

216
DAFTAR PUSTAKA

1. ADAM Medical Encyclopedia. 2013. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). PubMed
Health. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0004460/ [Accesed on
2013-12-15].
2. American Society for Microbiology. 2013. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus
(MERS-CoV); Announcement of the Coronavirus Study Group. Available at:
http://jvi.asm.org/content/early/2013/05/08/JVI.01244-13.full.pdf [Accesed on 2013-12-15].
3. Cham LYH, et al. 2003. Coronavirus in severe acute respiratory syndrome (SARS). Trends in
Molecular Medicines. Available at :
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://www.ais.up.ac.za/med/cds871/c
oronavirus.pdf [Access on 2013-12-15].
4. Cheng VCC. Lau SKP, et al. 2007. Severe Acute Respiratory Syndromes Coronavirus as an
Agent of Emerging and Reemerging Infection. US National Library of Medicine National Institute
of Health. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2176051/ [Accessed on
2013-12-15].
5. Chen K, Rumende CM. SARS: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FKUI. Jakarta. 2006.
6. Dolin R. SARS: Harrison’s Principle of Internal Medicine. 16th ed. Medical Publishing Division,
McGraw Hill. 2006
7. European Centre for Disease Prevention and Control (CDC). 2013. Severe Respiratory Disease
Associated With Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS - CoV). Available at:
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/rra-ecdc-mers-cov-sixth-update.pdf
[Access on 2013-12-15].
8. Hui SD, Zumla A. 2013. Advancing Priority Research on The Middle East Respiratory Syndrome
Coronavirus. Journal of Infectious Disease. Available at:
http://jid.oxfordjournals.org/content/early/2013/12/03/infdis.jit591.full.pdf+html [ Accesed on
2013-12-15].
9. Peiris JSM, Lai ST. et al, 2003. Coronavirus As A Possible Cause of Severe Acute Respiratory
Syndrome. The Lancet Publishing Group. Available at:
http://image.thelancet.com/extras/03art3477web.pdf [Accesed on 2013-12-15].
10. Joseph SM, Peiris MD, et al. 2004. The Severe Acute Respiratory Syndromes. The New
England Journal of Medicine. Available at :
http://www2.medicine.wisc.edu/home/files/domfiles/infectiousdisease/SARS.pdf [ Accesed on
2013-12-15].
11. The WHO MERS-CoV Research Group. 2013. States of Knowledge and Data Gaps of Middle
East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-Cov) in Humans. Available at :
http://currents.plos.org/outbreaks/article/state-of-knowledge-and-data-gaps-of-middle-east-
respiratory-syndrome-coronavirus-mers-cov-in-humans-2/ [Access on 2013-12-15].
12. Wit D.E., Rasmussen A.L., 2013. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)
causes transient lower respiratory tract infection in rhesus macaques. Available at:
http://www.pnas.org/content/early/2013/09/18/1310744110.abstract [Accesed on 2013-12-15].

217
13. World Health Organization (WHO). 2003.Cumulative Number of Reported Probable Case of
SARS. Available at: http://www.who.int/csr/sars/country/2003_07_02/en/ [Access on 2013-12-
15].
14. World Health Organization (WHO). 2013. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-
CoV) – update. Available at : http://www.who.int/csr/don/2013_12_02/en/index.html [ Accesed
on 2013-12-15].
15. Zaid MA, Alimuddin MD, et al. 2013. Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome
Corona Virus. The New England Journal of Medicine. Available at:
http://www3.med.unipmn.it/papers/2013/NEJM/2013-06-27_nejm/nejmoa1303729.pdf [Accesed
on 2013-12-15].

218
BAB 14
Middle East Respiratory Coronavirus (MERS-CoV)
Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp. P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) Mers CoV sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan MersCoV

14.1. PENDAHULUAN
Virus Corona berasal dari family Coronaviridae, merupakan virus RNA yang biasanya
menjangkit hewan seperti kalelawar, burung, babi, kucing, kuda, unta dan manusia. Virus ini dapat
menyebabkan kesakitan pada manusia dari yang ringan sampai berat yang disebut Infeksi Saluran
Pernapasan Akut Berat/ Severe Acute Respiratory Infection (SARI). MERS-CoV (Middle East
Respiratory Coronavirus) adalah suatu strain baru virus Corona yang pertama sekali ditemukan pada
tahun 2012 yang menginfeksi manusia di daerah Timur Tengah. Berdasarkan laporan WHO, sejak
September 2012 sampai Juni 2014, ditemukan 699 kasus konfirmasi MERS-CoV dengan 209
kematian. MERSCoV mulai berjangkit di Arab Saudi dan menyebar ke Eropa serta dapat pula
menyebar ke negara lain.
Walaupun belum ditemukan kasus MERS-CoV di Indonesia, namun ancaman MERS-CoV
perlu diwaspadai. Indonesia merupakan salah satu negara di dunia dengan jumlah populasi umat
muslim yang besar. Pada musim Haji di bulan September 2013, sekitar 200.000 orang melakukan
ibadah haji di Mekah. Pada tahun 2013, sekitar 750.000 orang melakukan ibadah Umrah di Arab
Saudi. Disamping itu lebih dari satu juta Tenaga Kerja Indonesia (TKI) berangkat ke Arab Saudi
setiap tahunnya. Ketiga kelompok tersebut (jamaah Haji, jamaah Umrah serta TKI) dapat terinfeksi
MERS-CoV dan dapat menyebarkannya di Indonesia.
Dalam pembahasan sari pustaka saya ini, saya ingin menjelaskan tentang tatalaksana
terhadap pasien MERS-CoV dan data terbaru angka kejadian MERS-CoV di dunia.

219
14.2. EPIDEMIOLOGI
Sejak September 2012 sampai dengan 11 Juni 2014, WHO melaporkan telah ditemukan 699
kasus konfirmasi infeksi MERS-CoV tehadap manusia dengan angka kematian 209 orang. Secara
keseluruhan, 63,5% dari kasus yang dilaporkan adalah pria (n : 677) dengan median umur 47 tahun
(selang umur 9 bulan – 94 tahun: n= 695). Terdapat 113 kasus yang timbul dari tahun 2012 – 2014
dilaporkan oleh Kementerian Kesehatan Arab Saudi. Data terakhir menyatakan Negara yang
terjangkit MERS-CoV di Timur Tengah yaitu : Iran, Jordania, Kuwait, Lebanon, Oman, Qatar, Arab
Saudi, Uni Emirat Arab dan Yaman; Afrika meliputi : Algeria, Mesir dan Tunisia; Eropa meliputi:
Perancis, Jerman, Yunani, Italia, Denmark dan Inggris; Amerika Utara meliputi : Amerika Serikat ;
sedangkan di Asia meliputi : Malaysia dan Filipina. Sejak laporan terakhir 8 Mei 2014 terdapat 4
negara baru yang terjangkit MERS-CoV yaitu Algeria, Iran, Libanon dan Denmark.

Gambar 14.1 Kurva Epidemi Kasus MERS-CoV 9 Juni 2014(n = 699) (Zaki A M, 2012).

Ditemukannya 163 kasus konfirmasi baru sejak 8 Mei 2014 sampai 11 Juni 2014, dan dilaporkan
terdapat 38 kasus pasien meninggal dunia. Laporan kasus baru tersebut meliputi 138 kasus dari

220
Arab Saudi, 13 kasus berasal dari Uni Emirat Arab, 3 kasus dari Negara Jordan, 3 kasus dari Iran, 2
kasus dari Denmark, AS dan Libanon masing-masing 1 kasus.
Data terakhir dari Kementrian Kesehatan Turki menyebutkan terdapat 906 kasus konfirmasi
MERS-CoV dengan 361 angka kematian di seluruh dunia sampai 21 Oktober 2014 (Gambar 14.2).

Gambar 14.2 Kurva Epidemi Kasus MERS-CoV 21 Oktober 2014(n = 906) (Zaki A M, 2012).

Kasus paling banyak berasal dari Timur Tengah (Arab Saudi, UEA, Qatar, Jordan, Oman, Kwait,
Mesir, Yaman, Libanon dan Iran (Tabel 18.1). Terdapat 29 laporan kasus pada bulan 1 September
s/d 21 Oktober 2014 di Negara Arab Saudi dan 15 orang berasal dari Taif. 24 kasus (85%)
merupakan pria, dan 20 kasus (80%) berusia > 40 tahun, dan 20 kasus dengan komorbid.

Tabel 14.1 Pasien Konfirmasi Di Setiap Daerah 21 Oktober 2014 (n = 906)


Date of onset/reporting
Reporting Country Cases Deaths
for most recent cases
Middle East
Saudi Arabia 771 328 21/10/2014
United Arab Emirates 73 9 11/6/2014
Qatar 8 4 12/10/2014
Jordan 18 4 23/10/2014
Oman 2 2 20/12/2013
Kuwait 3 1 7/11/2013
Egypt 1 0 22/4/2014
Yemen 1 1 17/3/2014

221
Lebanon 1 0 22/4/2012
Iran 6 2 25/6/2014
Europe
Turkey 1 1 6/10/2014
Austria 1 0 29/9/2014
United Kingdom 4 3 6/2/2013
Germany 2 1 8/3/2013
France 2 1 8/5/2013
Italy 1 0 21/5/2013
Greece 1 1 8/4/2014
Netherlands 2 0 5/5/2014
Rest of the world
Tunisia 3 1 1/5/2013
Algeria 2 1 24/5/2014
Malaysia 1 1 8/4/2014
Philippines 1 0 11/4/2014
United States of America 2 0 1/5/2014
Total 906 361
(Zaki A M, 2012).
Menurut penelitian yang dilakukan di Qatar disebutkan bahwa mereka yang banyak
berhubungan dengan hewan unta (seperti : peternak, pekerja di rumah potong hewan, dan dokter
hewan) memiliki risiko yang lebih tinggi daripada orang yang tidak berhubungan dengan unta. Di
beberapa Negara di Timur Tengah telah melakukan pemeriksaan serum antibodi MERS-CoV
terhadap beberapa hewan seperti kambing, lembu, domba, sapi, babi dan beberapa jenis unggas
dengan hasil negatif. Hal ini membuktikan bahwa hewan lain selain unta tidak memiliki peranan
dalam penyebaran infeksi virus ini. Studi ini memberikan bukti bahwa unta merupakan sumber utama
primer penyebaran infeksi ke manusia.
Pola terakhir penyebaran penyakit ini menyatakan adanya penyebaran dari manusia ke
manusia (walaupun jumlahnya terbatas), hal ini dibuktikan dari adanya penemuan kasus baru di
beberapa Negara seperti Iran dan Libanon dimana kasus konfirmasi yang ditemukan tidak memiliki
riwayat kontak langsung dengan unta maupun perjalanan ke Timur Tengah namun memiliki kontak
dengan subjek yang baru bepergian umrah ataupun petugas kesehatan yang merawat pasien
dengan gejala MERS-CoV.
Kementerian Kesehatan Arab Saudi melaporkan lebih dari 25% kasus yang dilaporkan
merupakan pelayan kesehatan (109/402). Dari 109 kasus tersebut, dilaporkan terdapat 63 kasus
asimptomatik ataupun dengan gejala yang minimal, sedangkan 35 kasus menderita gejala moderate
(pasien membutuhkan rawat inap namun tidak memerlukan perawatan ICU) dan 7 kasus dilaporkan
dengan penyakit yang berat dan 4 kasus fatal.

222
Oleh sebab itu yang perlu diperhatikan yaitu, setiap orang yang berkunjung ke peternakan,
pasar, atau tempat lain yang berhubungan dengan hewan unta harus melakukan tindakan
pencegahan dengan menjaga higienitas diri seperti mencuci tangan dan memakai APD (Alat
Pelindung Diri).

14.3. ETIOLOGI
Pada musim panas tahun 2012, di Jeddah, Arab Saudi, ditemukan jenis virus corona baru
yang diisolasi dari sputum seorang pasien dengan akut pneumonia dan gagal ginjal, virus corona ini
diberi nama Human Coronavirus Erasmus Medical Center (EMC). Tidak lama kemudian di Inggris
pada September 2012, jenis virus ini kembali ditemukan pada pasien dengan gangguan saluran
napas akut yang baru bepergian dari Timur Tengah dan virus ini diberi nama dengan Human
Coronavirus England 1. Ketidakseragaman nama virus corona ini menimbulkan masalah dan
Coronavirus Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses mengambil
kesepakatan untuk menamai virus ini dengan Middle East Respiratory Coronavirus (MERS-CoV).
MERS-CoV merupakan virus RNA untaian tunggal (single strandad ) dan memiliki envelope.
Virus ini merupakan family dari Coronaviridae, dari Genus Betacoronavirus dan termasuk dalam
linage C.

223
Gambar 14.3 Jenis-jenis virus MERS-CoV (De Groot.RJ, et al, 2013)

Transmisi penyebaran virus ini diyakini melalui hewan ke manusia, adanya penyebaran dari
manusia ke manusia masih dalam klaster yang terbatas. Diketahui bahwa kalelawar merupakan host
utama virus corona dan hewan ini merupakan sumber penularan utama.

Gambar 14.4 Proses Penyebaran Virus (Slamet et al, 2013)

Dikatakan bahwa beberapa varian betacoronavirus yang berasal dari hewan kalelawar berhasil
menjadikan hewan lain (unta) sebagai host perantara penyebaran virus ini ke manusia.

14.4. PATOFISIOLOGI
Salah satu sel yang penting dalam imunitas inate adalah sel makrofag; fungsi mereka adalah
mengeliminasi patogen, mempresentasikan sel T dan memproduksi sitokin dan kemokin untuk
menjaga faal haemostasis dan modulasi respon imun jaringan.
Jika dibandingkan dengan Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus (SARS CoV),
infeksi MERS dapat membangkitkan monocye derivate macrophage (MDMs) dan makrofag itu
sendiri. Menurut penelitian yang dilakukan Zhou Jie, dkk (2013) dengan menanam virus MERS CoV
dan SARS pada MDMs yang telah diekstrak dari sampel darah didapati bahwa terjadi peningkatan
jumlah titer virus MERS-CoV dibandingkan virus SARS.

224
Masuknya virus MERS-CoV ke dalam saluran pernafasan pertama sekali akan menginfeksi
sel endotel vaskuler dan makrofag. Virus akan berikatan dengan reseptornya yaitu dipeptidyl
peptidase 4 (DPP4) yang banyak terdapat dalam sel dan jaringan organ lain dalam tubuh manusia,
selanjutnya virus MERS-CoV melakukan replikasi dan menyebabkan infeksi yang bersifat luas
(disseminata). Infeksi MERS-CoV juga menginduksi pengeluaran sitokin proinflamatory dan kemokin
yang menarik sel-sel inflamasi dan menyebabkan kerusakan jaringan lebih lanjut. Adapun sitokin
antiviral seperti INF-α, INF-β sedangkan INF-γ meningkat dengan tajam, sitokin proinflamatory
seperti TNF-α, IL-6 dan IL-12 juga meningkat pada infeksi MERS-CoV. Dari penelitian terakhir juga
diketahui kemokin yang meningkat akibat infeksi virus ini yaitu IP-10, MCP-1, MIP-1α, RANTES dan
IL-8.

Gambar 14.5 Proses masuknya virus MERS-CoV ke dalam saluran pernapasan (Lulu, Liu Q, Du L, & Jiang S, 2013)

Akibat meningkatnya sitokin proinflamasi dan kemokin menyebabkan peradangan yang


hebat dan kerusakan jaringan,manifestasi klinis yang terjadi yaitu pneumonia berat dan terjadinya

225
gagal napas. Pada pemeriksaan sitologi BAL banyak dijumpai netrophil dan makrofag, dan pada
pemeriksaan histopatologi jaringan paru ditemukan adanya infiltrasi netrophil dan makrofag. Virus ini
juga dapat menginfeksi sel vascular endothelial yang berada pada interstitium pulmoner, dan karena
reseptor virus ini (DDP4) juga diekspresikan dibeberapa sel dan jaringan lainnya sehingga terjadi
peradangan yang luas (diseminata). Menariknya ditemukan adanya lymphopenia, akibat penekanan
sel human myeloid progenitor oleh monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1) dan Inducible Protein-
10 (IP-10).

14.5. DEFINISI KASUS


A. DEFINISI KASUS MERS-CoV
Merujuk pada definisi kasus WHO, klasifikasi kasus MERS-CoV adalah sebagai berikut :
1. Kasus dalam penyelidikan (underinvestigated case)
a. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) dengan tiga keadaan di bawah
ini:
• Demam (=38°C) atau ada riwayat demam,
• Batuk,
• Pneumonia berdasarkan gejala klinis atau gambaran radiologis yang membutuhkan
perawatan di rumah sakit. Perlu diwaspadai pasien dengan gangguan sistem
kekebalan tubuh (immuno-compromised) karena gejala dan tanda tidak jelas.
DAN
Salah satu kriteria berikut :
1) Seseorang yang memiliki riwayat perjalanan ke Timur Tengah (negara terjangkit) dalam
waktu 14 hari sebelum sakit kecuali ditemukan etiologi/ penyebab penyakit lain.
2) Adanya petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien
ISPA berat (SARI/ Severe Acute Respiratory Infection), terutama pasien yang
memerlukan perawatan intensif, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat
bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.
3) Adanya klaster pneumonia (gejala penyakit yang sama) dalam periode 14 hari, tanpa
memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan
etiologi/penyebab penyakit lain.

226
4) Adanya perburukan perjalanan klinis yang mendadak meskipun dengan pengobatan
yang tepat, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali
ditemukan etiologi/ penyebab penyakit lain.
b. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ringan sampai berat yang
memiliki riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi atau kasus probable infeksi MERS-
CoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit.

2. Kasus Probabel
a. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau histopatologis.
DAN
Tidak tersedia pemeriksaan untuk MERS-CoV atau hasil laboratoriumnya negative pada satu
kali pemeriksaan spesimen yang tidak adekuat.
DAN
Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS-CoV.

b. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau histopatologis.
DAN
Hasil pemeriksaan laboratorium inkonklusif (pemeriksaan skrining hasilnya positif tanpa
konfirmasi biomolekular).
DAN
Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS-CoV.

3. Kasus Konfirmasi
Seseorang yang terinfeksi MERS-CoV dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif.

B. KLASTER
Adalah bila terdapat dua orang atau lebih memiliki penyakit yang sama,dan mempunyai
riwayat kontak yang sama dalam jangka waktu 14 hari. Kontak dapat terjadi pada keluarga atau
rumah tangga, dan berbagai tempat lain seperti rumah sakit, ruang kelas, tempat kerja, barak
militer, tempat rekreasi, dan lainnya.

227
C. HUBUNGAN EPIDEMIOLOGIS LANGSUNG
Adalah apabila dalam waktu 14 hari sebelum timbul sakit :
• Melakukan kontak fisik erat, yaitu seseorang yang kontak fisik atau berada dalam ruangan
atau berkunjung (bercakap-cakap dengan radius 1 meter) dengan kasus probable atau
konfirmasi ketika kasus sedang sakit.
Termasuk kontak erat antara lain :
Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan di
tempat perawatan kasus.
» Orang yang merawat atau menunggu kasus di ruangan
» Orang yang tinggal serumah dengan kasus
» Tamu yang berada dalam satu ruangan dengan kasus
• Bekerja bersama dalam jarak dekat atau didalam satu ruangan
• Bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut / kendaraan

D. SPESIMEN TIDAK ADEKUAT


Bila spesimen yang diambil hanya swab nasofaring tanpa disertai spesimen saluran
pernafasan bawah, atau penanganan spesimen yang tidak baik dan dinilai berkualitas rendah dari
hasil pemeriksaan laboratoris, atau diambil sangat terlambat dalam rentang perjalanan penyakit.

E. HASIL LABORATORIUM INKONKLUSIF


Adalah apabila di dapatkan :
- Hasil positif pada pemeriksaan skrining yang tidak diikuti dengan pemeriksaan konfirmasi
molekuler.
- Hasil pemeriksaan serologis dinyatakan positif pada pemeriksaan laboratorium.
- Harus mendapat pemeriksaan virologis dan serologis tambahan untuk dapat menetapkan
konfirmasi kasus MERS-CoV:
• Bila memungkinkan, gunakan spesimen yang berasal dari saluran pernapasan bagian
bawah: dahak, aspirate endotracheal, cairan bilasan bronckhoalveolar.

228
• Jika kasus tidak memiliki gejala atau tanda infeksi saluran napas bawah dan tidak
tersedia spesimen ari saluran napas bawah, maka harus diambil spesimen nasofaring
dan orofaring.

Jika pada pemeriksaan usap nasofaring hasilnya negative sementara kasus diduga kuat
mengidap MERS-CoV, maka kasus harus menjalani pemeriksaan ulang dengan menggunakan
spesimen :
- Saluran napas bawah.
- Nasofaring ditambah orofaring.
- Serologis (fase akut dan konvalesen).

14.6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


14.6.1. PENGUMPULAN SPESIMEN
Untuk mengkonfirmasi kasus sangkaan MERS-CoV, harus dilakukan pemeriksaan
laboratorium terhadap spesimen :
• Diyakini bahwa bahan yang berasal dari saluran nafas bawah mengandung titer virus yang lebih
tinggi dari bahan spesimen yang berasal dari saluran nafas atas.Bahan yang berasal dari saluran
nafas bawah seperti : sputum (induksi maupun yang tidak diinduksi), aspirat endotrakeal pasien
yang menggunakan ventilasi invasive, bahan bilasan bronkus (bronchoalveolar lavage).
• Spesiemen yang berasal dari saluran nafas atas seperti swab nasofaringeal dan orofaringeal
harus dilakukan jika pengumpulan bawah dari saluran nafas bawah tidak memungkinkan. Pada
pasien dengan sangkaan MERS-CoV, apabila hasil pemeriksaan spesimen saluran napas atas
pertama negatif maksa harus dilakukan pemeriksaan ulang.
• Pemeriksaan serologis juga harus dilakukan, pemeriksaan darah diulangi setelah 3 minggu. Pada
pasien yang sudah mengalami gejala > 3 minggu, pemeriksaan darah tunggal dapat dilakukan.
• MERS-CoV telah diidentifikasi dari cairan tubuh lainnya seperti darah, urine, tinja pasien yang
terinfeksi MERS-CoV. Namun jumlah virus yang terdapat dalam cairan tubuh tersebut sangat
rendah dan tidak digunakan sebagai tes diagnostik.

229
14.6.2. DIAGNOSTIK MOLEKULAR
Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) merupan metode yang paling banyak
digunakan untuk mendeteksi virus ini. Paling tidak 3 genom virus tersebut yaitu : upE, ORF 1A dan
ORF 1B) telah diketahui sebagai target dari pemeriksaan PCR. Konfirmasi positif terhadap satu
genom harus dilanjutkan dengan pemeriksaan 2 genom virus lainnya (PCR positif dengan 2 genom
spesifik), atau 1 genom target positif dengan sekuensial pada yang lainnya. Akan tetapi,
rekomendasi interim untuk pemeriksaan laboratoris untuk MERS-CoV harus merujuk pada standar
konfirmasi laboratoris terkini. Tes harus dilakukan oleh laboratorium yang berpengalaman dan
spesimen harus dikirim ke laboratorium refrensi lain untuk konfirmasi.
14.6.3 TES SEROLOGIS
Tes serologis menggunakan metode immunofluorescence dan microarray protein telah
dipopulerkan oleh Corman,dkk pada tahun 2012. Namun tidak ada standard yang digunakan untuk
konfirmasi kasus dengan menggunakan tes serologi.

14.6.4. KULTUR VIRUS


Virus MERS-CoV diketahui tumbuh di beberapa sel. Namun kultur terhadap virus ini harus
dilakukan oleh laboratorium yang memiliki tingkat keamanan biologis tingkat 3 (biosecurity level 3).

14.6.5. SEKUENSIAL GENETIK


Spesimen yang positif konfirmasi terhadap MERS-CoV harus dilakukan sekuensial genetic,
dan datanya harus diupload ke database publik yang dapat diakses. Jika laboratorium yang
melakukan tes inisial tersebut tidak dapat melakukan sekuensial, maka spesimen tersebut harus
ditransfer ke sentral refrensi. Hal tersebut penting dilakukan untuk meberikan informasi terhadap
sumber penularan MERS-CoV.

14.7. PENATALAKSANAAN
Seperti yang kita ketahui pneumonia merupakan gambaran klinis yang paling sering kita
jumpai pada pasien dengan MERS-CoV, dengan infeksi berat seperti ARDS (Acute Respiratory
Distress Syndrome), Pericarditis, Acute Renal Failure dan DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation). Belum ada obat antivirus spesifik ataupun vaksin yang ditemukan untuk pengobatan

230
infeksi virus ini. Menurut Interim Guideline yang dikeluarkan oleh WHO, tatalaksana terhadap pasien
MERS-CoV dibagi atas 4 bagian:
Bagian I : PENGENALAN DINI DAN PENATALAKSANAAN.
 Mengenali manifestasi klinis infeksi saluran pernafasan akut.
Klinisi harus dapat mengenali pasien yang sedang dalam penyelidikan (underinvestigation) dan
dapat mendiagnosa gejala lainnya seperti: pneumonia berat, ARDS, sepsis dan septic shock.
 Lakukan tidakan pencegahan dan control penyakit.
Hal ini juga penting dilakukan sejak pasien disangkakan dengan infeksi MERS-CoV. Pencegahan
penularan virus melalui droplet dengan penggunaan APD seperti masker N95 dan melakukan
prosedur higienis.
 Pemberian terapi oksigen pada pasien dengan SARI (Severe Acute Respiratory Infection)
Pemberian terapi oksigen pada pasien dengan tanda Respiratory distress, hipoksemia atau
shock. Pemberian O2 5 L/i dengan pencapaian SpO2 ≥ 90% pada pasien dewasa tidak hamil dan
pencapaian SpO2 ≥ 92-95% pada pasien hamil, saturasi oksigen dapat dipantau dengan
oxymetri.
 Pengumpulan spesimen secepatnya untuk diagnostik.
Pengumpulan spesimen rutin (seperti : kultur darah dan sputum) untuk mendiagnosa pneumonia
komunitas, sebelum pemberian antibiotik. Juga pengumpulan spesimen dari saluran pernapasan
atas (seperti usapan nasal, nasopharyngeal dan tenggorokan) dan saluran pernapasan bawah
(seperti: sputum, endotrakeal dan bronchoalveolar lavage) untuk pemeriksaan virus. Pemeriksaan
ini harus dilakukan dengan reverse trancriptase polymerase chain reaction (RT-PCR).
Pemeriksaan spesimen dari saluran napas secara serial dari beberapa spesimen (2-3 hari); darah
(menilai viremia); usap konjungtiva apabila secara klinis tampak konjuntivitis; pemeriksaan urine,
feses dan cairan cerebrospinal jika diperlukan. Dari penelitian didapatkan bahwa spesimen dari
saluran pernapasan bawah lebih baik untuk menegakkan dignostik daripada spesimen saluran
pernapasan atas.
 Pemberian antibiotik empiris.
Pada pasien sangkaan MERS-CoV, pemberian antibiotik empiris perlu dilakukan sesuai dengan
bakteri patogen penyebab pneumonia komuniti berdasarkan epidemiologi local sampai dilakukan
konfirmasi terhadap pasien tersebut.

231
 Pemberian cairan intravena pada pasien dengan SARI.
Pemberian cairan intravena sangat penting pada pasien dengan SARI terutama pada pasien
dengan gangguan oksigenasi.
 Tidak diperbolehkan pemberian kortikosteroid sistemik dosis tinggi atau terapi adjuvant lainnya
untuk pengobatan pneumonitis akibat virus.
Pemberian kortikosteroid pada pasien SARI akan mengakibatkan efek merugikan yaitu dapat
menakibatkan infeksi opurtunistik, nekrosis avaskular, infeksi bakteri lain dan akan
memperpanjang replikasi virus. Oleh sebab itu pemberian kortikosteroid harus dihindari kecuali
ada alasan lainnya.
 Monitor ketat pasien dengan SARI untuk melihat adanya penurunan klini, seperti gagal napas,
hipoperfusi/shock, dan perlu tidaknya tindakan intervensi.

BAGIAN 2 : PENATALAKSAANAAN RESPIRATORY DISTRESS, ARDS DAN HYPOXEMIA.


 Mengenali kasus yang berat, sewaktu respiratory distress tidak dapat diterapi hanya dengan
oksigen walaupun dengan pemberian oksegen bertekanan tinggi.
Pada pasien dengan respiratory distress, walaupun pemberian oksigen bertekanan tinggi (10 s/d
15 L/i) melalui sungkup dengan reservoir bag dan fraksi oksigen yang tinggi (antara 0,6 s/d 0,95)
pasien dapat tetap mengalami sesak dan hipoksemia dan membutuhkan ventilasi mekanik.
 Pemberian ventilasi mekanik jika ditemukan kasus dengan sesak yang berat dan hypoxemia yang
membutuhkan oksigen bertekanan tinggi.
 Pertimbangkan pemberian NIV jika tersedia, pada kasus imunosupresi atau kasus ARDS ringan
tanpa gangguan kesadaran dan gagal jantung.
 Pasien dengan NIV harus dimonitor ketat dekat dengan ICU, jika hal ini tidak berhasil jangan
ditunda pemberian intubasi endotrakeal.
 Jika tenaga kesehatan dan alat tersedia, lakukan intubasi endotrakeal untuk pemberian ventilasi
mekanik.
Pasien ARDS terutama pada obesitas dan wanita hamil, cepat mengalami penurunan saturasi
oksigen selama intubasi, oleh karena itu sebaiknya dilakukan pre-oksigenasi dengan fraksi
oksigen 100% selama 5 menit melalui masker atau NIV sebelum dilakukan intubasi.
 Gunakan strategi ventilasi melindungi paru (Lung Protective Ventilation Strategy).

232
Penggunaan strategi volume rendah, tekanan rendah, dengan target volume tidal 6 ml/Kg (berat
badan prediksi), bertekanan sal pernafasan tetap (Pplet) ≤ 30 cmH2O dan Sat O2 85 – 95 % atau
PaO2 55-80% (7,3 – 10,6 kPa) telah diketahui menurunkan angka kematian pada pasien ARDS.
 Pada pasien dengan ARDS berat, pertimbangkan untuk pemeberian terapi adjuvant secepatnya,
terutama pada pasien yang gagal mencapai LPV.
Pemberian neuromuscular blockade pada 48 jam pertama diketahui meningkatkan angka
ketahanan hidup. Pasien diposisikan pada posisi pronasi secara perlahan untuk meningkatkan
oksigenasi dan perlunya maneuver recruitment dan PEEP tekanan tinggi untuk meningkatkan
oksigenasi.
 Pemberian cairan intravena pada pasien ARDS sangat penting untuk mempersingkat pemberian
ventilasi mekanis.

BAGIAN 3 : PENATALAKSANAAN SEPTIC SHOCK.


 Kenali gejala septic shock yaitu penurunan tekanan darah (SBP < 90 mmHg) yang menetap
dan adanya tanda hipoperfusi jaringan (konsentrasi laktat darah > 4 mmol/L). Lakukan
protokol resusitasi untuk mengatasi hipoperfusi jaringan dan mengatasi syok, dapat
dipertimbangkan untuk intervensi invasif (pemasangan CVC, atau arterial catheter).
 Pemberian cairan intravena kristaloid secepatnya.
Pemberian kristaloid seperti normal saline dan ringer laktat (1 L dalam 30 menit) dan
pertimbangkan pemberian bolus cairan sesuai dengan respons tubuh (apakah target perfusi
tercapai atau tidak). Pada resusitasi agresif dapat terjadi kegagalan pernafasan, jika respon
terhadap pemberian cairan tidak tercapai dan tanda-tanda overload cairan terjadi (seperti:
ronki pada auskultasi dan foto toraks tampak gambaran edema paru) maka hentikan
pemberian cairan intravena. Hindari pemberian cairan hipotonis atau cairan berdasar tepung
karena dapat menyebabkan gagal ginjal. Sebaiknya jangan menggunakan balans cairan
sebagai petunjuk pemberian terapi cairan.
 Jika syok tetap terjadi maka dipertimbangkan pemberian vasopresor.
Pemberian vasopresor (seperti: norepinefrin, epinephrine dan dopamine) sebaiknya
diberikan melalui CVC dan dilakukan kontrol terhadap tekanan darah dengan target tekanan

233
darah SBP > 90 mmHg. Jika tidak ada penggunaan CVC, pemberian vasopresor dapat
diberikan melalui selang infus.
 Pertimbangkan untuk pemberian kortikosteroid intravena (> 200 mg/hari) atau prednisolon (>
75 mg/hari) pada pasien dengan syok persisten.
Tabel 14.2. Mencegah Komplikasi
Antisipasi Intervensi
Mengurangi rawatan dengan - Monitor harian apakah ada pernafasan spontan
intervensi mekanik - Lakukan protokol sedasi dengan titrasi pemberian obat sedasi

Hindari kejadian pneumonia - Intubasi oral lebih baik daripada intubasi nasal
akibat ventilasi - Lakukan antiseptik oral
- Lakukan posisi semi-recumbent
- Gunakan system hisapan tertutup (closed suctioning system) secara periodik.
- Gunakan sirkuit ventilator yang baru untuk setiap pasien dang anti sirkuit
ventilator apabila tidak berfungsi dengan baik atau rusak.
- Ganti perangkat pelembab udara pada ventilator apabila tidak berfungsi atau
setiap 5-7 hari.
- Minimalisasi perawatan dengan Mekanik Ventilator Invasif

Hindari tejadinya Penggunaan heparin profilaksis (seperti : heparin 5000 unit SC/ 12 jam) pada
tromboemboli vena pasien tanpa kontraindikasi. Pada pasien dengan kontraindikasi, sebaiknya
gunakan alat profilaksis seperti alat kompresi pneumatic intermitten.

Hindari kejadian infeksi aliran Perhatikan pemasangan kateter pembuluh darah sesuai prosedur steril dan copot
darah akibat pamasangan pemasangan apabila tidak diperlukan.
kateter pembuluh darah

Hindari ulkus akibat tekanan Mobiilisasi pasien setiap 2 jam


(ulkus dekubitus)

Hindari stress ulcer dan Pemberian nutrisi enteral (dalam 24-48 jam), pemberian antihistamin-2 receptor
stress bleeding atau proton pump inhibitor

Hindari insiden kelemahan Mobilisasi sedini mungkin


akibat perawatan ICU
(Sumber : WHO, 2013)

TERAPI SPESIFIK
Berdasarkan evidence based, terapi spesifik terhadap pasien MERS-CoV yaitu dengan
pemberian plasma convalescent, interferon dan lopinavir dapat dipertimbangkan. Interferon dan
lopinavir merupakan terapi pilihan. Untuk lebih lengkap dapat dilihat lampiran terapi spesifik MERS-
CoV.

234
14.8. PENCEGAHAN
Pencegahan yang dilakukan pada pasien dengan MERS-CoV terbagi menjadi pencegahan
rutin, pencegahan droplet dan pencegahan airborne. Pencegahan droplet harus ditambahkan
sebagai standard pencegahan pada semua pasien dengan infeksi pernafasan, termasuk pasien
dengan konfirmasi infeksi coronavirus. Pencegahan dan pengendalian terhadap infeksi dilakukan
sejak pasien masuk melalui tiase dengan gejala acute febrile respiratory illness. Berikan jarak antara
setiap pasien (sedikitnya 1 meter) dengan infeksi pernafasan akut. Lakukan tindakan respiratory
hygine (menutupi mulut dan hidung sewaktu batuk dan bersin dengan masker, tissue, ataupun kain
diikuti dengan tindakan hand hygiene.

Adapun pencegahan dan pengendalian infeksi MERS-CoV yaitu:

1. Kewaspadaan Standar/ Standard Precaution


Kewaspadaan baku adalah tonggak yang harus selalu diterapkan disemua fasilitas pelayanan
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman bagi semua pasien dan
mengurangi risiko infeksi lebih lanjut. Kewaspadaan Standar meliputi kebersihan tangan dan
penggunaan APD untuk menghindari kontak langsung dengan darah, cairan tubuh, sekret
(termasuk sekret pernapasan) dan kulit pasien yang terluka. Disamping itu juga mencakup:
pencegahan luka akibat benda tajam dan jarum suntik, pengelolaan limbah yang aman,
pembersihan, desinfeksi dansterilisasi linen dan peralatan perawatan pasien, dan pembersihan
dan desinfeksi lingkungan. Orang dengan gejala sakit saluran pernapasan harus disarankan
untuk menerapkan kebersihan/ etika pernafasan.
Petugas kesehatan harus menerapkan "5 momen kebersihan tangan",yaitu: sebelum
menyentuh pasien, sebelum melakukan prosedur kebersihan atau aseptik, setelah berisiko
terpajan cairan tubuh, setelah bersentuhan dengan pasien, dan setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien, termasuk permukaan atau barang-barang yang tercemar.
 Kebersihan tangan mencakup mencuci tangan dengan sabun dan air atau menggunakan
antiseptik berbasis alkohol.
 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir ketika terlihat kotor

235
 Penggunaan APD tidak menghilangkan kebutuhan untuk kebersihan tangan. Kebersihan
tangan juga diperlukan ketika menggunakan dan terutama ketika melepas APD. Pada
perawatan rutin pasien, penggunaan APD harus berpedoman pada penilaian risiko/ antisipasi
kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi dan kulit yang terluka. Ketika melakukan prosedur
yang berisiko terjadi percikan ke wajah dan/ atau badan, maka pemakaian APD harus
ditambah dengan pelindung wajah dengan cara memakai masker medis/ bedah dan pelindung
mata/ eye-visor/ kacamata, atau pelindung wajah, dan
 Gaun dan sarung tangan bersih.
Pastikan bahwa prosedur – prosedur kebersihan dan desinfeksi diikuti secara benar dan
konsisten. Membersihkan permukaan – permukaan lingkungan dengan air dan deterjen serta
memakai disinfektan yang biasa digunakan (seperti hipoklorit) merupakan prosedur yang efektif
dan memadai. Pengelolaan laundry, peralatan makan dan limbah medis sesuai dengan prosedur
rutin.

2. Kewaspadaan pencegahan dan pengendalian infeksi tambahan ketika merawat pasien


infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)
Tambahan pada Kewaspadaan Standar, bahwa semua individu termasuk pengunjung dan
petugas kesehatan yang melakukan kontak dengan pasien dengan ISPA harus:
 Memakai masker medis ketika berada dekat (yaitu dalam waktu kurang lebih 1 m) dan waktu
memasuki ruangan atau bilik pasien.
 Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah bersentuhan dengan pasien dan
lingkungan sekitarnya dan segera setelah melepas masker medis.

3. Kewaspadaan pencegahan dan pengendalian infeksi pada prosedur/ tindakan medik yang
menimbulkan aerosol
Suatu prosedur/ tindakan yang menimbulkan aerosol didefinisikan sebagai tindakan medis yang
dapat menghasilkan aerosol dalam berbagai ukuran, termasuk partikel kecil (<5 mkm). Terdapat
bukti yang baik yang berasal dari studi tentang Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) yang
disebabkan oleh virus corona (SARS-CoV), dimana terdapat hubungan yang konsisten antara
transmisi patogen dengan intubasi trakea.

236
Selain itu, beberapa studi juga menunjukkan adanya peningkatan risiko Infeksi SARS-COV
yang terkait dengan trakeostomi, ventilasi noninvasive.dan penggunaan ventilasi manual sebelum
dilakukan intubasi. Namun, karena temuan ini diidentifikasi hanya dari beberapa studi yang
kualitasnya dinilai rendah, maka interpretasi dan aplikasi praktis sulit dilakukan. Tidak ditemukan
prosedur lain yang secara signifikan berhubungan dengan peningkatan risiko penularan ISPA.
Tindakan kewaspadaan tambahan harus dilakukan saat melakukan prosedur yang menghasilkan
aerosol dan mungkin berhubungan dengan peningkatan risiko penularan infeksi, khususnya,
intubasi trakea yaitu :
 Memakai respirator partikulat (N95) ketika mengenakan respirator partikulat disposable,
periksa selalu penyekat atau seal-nya.
 Memakai pelindung mata (yaitu kacamata atau pelindung wajah).
 Memakai gaun lengan panjang dan sarung tangan bersih, tidak steril, (beberapa prosedur ini
membutuhkan sarung tangan steril.)
 Memakai celemek kedap air untuk beberapa prosedur dengan volume cairan yang tinggi
diperkirakan mungkin dapat menembus gaun.
 Melakukan prosedur di ruang berventilasi cukup, yaitu disarana – sarana yang dilengkapi
ventilasi mekanik,minimal terjadi 6 sampai 12 kali pertukaran udara setiap jam dan setidaknya
60 liter/ detik/ pasien di sarana – sarana dengan ventilasi alamiah.
 Membatasi jumlah orang yang hadir di ruang pasien sesuai jumlah minimum yang diperlukan
untuk memberi dukungan perawatan pasien.
 Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
nya dan setelah pelepasan APD.

4. Kewaspadaan pencegahan dan pengendalian infeksi ketika merawat pasien probabel atau
konfirmasi terinfeksi MERS-CoV
Batasi jumlah petugas kesehatan, anggota keluarga dan pengunjung yang melakukan kontak
dengan pasien suspek, probabel atau konfirmasi terinfeksi MERS-CoV.
 Tunjuk tim petugas kesehatan terampil khusus yang akan memberi perawatan secara ekslusif
kepada pasien terutama kasus probabel dan konfirmasi untuk menjaga kesinambungan

237
pencegahan dan pengendalian serta mengurangi peluang ketidakpatuhan menjalankannya
yang dapat mengakibatkan tidak adekuatnya perlindungan terhadap pajanan.
 Anggota keluarga dan pengunjung yang kontak dengan pasien harus dibatasi hanya pada
mereka yang berkepentingan membantu pasien dan harus diberi latihan tentang risiko – risiko
penularan dan kewaspadaan pengendalian infeksi sama seperti yang diberikan kepada
petugas kesehatan yang merawat pasien. Mungkin dibutuhkan pelatihan lanjut dalam
mengatur penempatan dimana pasien rawat inap sering dirawat oleh anggota keluarganya.
Selain Kewaspadaan Standar, semua individu termasuk pengunjung dan petugas kesehatan,
ketika melakukan kontak dekat (dalam jarak kurang dari 1 m) dengan pasien atau setelah
memasuki ruangan atau bilik pasien probabel atau konfirmasi terinfeksiMERS-CoV, harus selalu:
 Memakai mask medis / bedah.
 Memakai pelindung mata (yaitu kacamata atau pelindung wajah.)
 Memakai gaun lengan panjang, dan sarung tangan bersih, tidak steril, (beberapa prosedur
mungkin memerlukan sarung tangan steril);
 Membersihkan tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan sekitarnya
dan segera setelah melepas APD.
Jika memungkinkan, gunakan peralatan sekali pakai atau yang dikhususkan untuk pasien tertentu
(misalnya stetoskop, manset tekanan darah dan termometer). Jika peralatan harus digunakan
untuk lebih dari satu pasien, maka sebelum dan sesudah digunakan peralatan harus dibersihkan
dan disinfeksi. Petugas kesehatan harus menahan diri agar tidak menyentuh/ menggosok– gosok
mata, hidung atau mulut dengan sarung tangan yang berpotensi tercemar atau dengan tangan
telanjang.
Tempatkan pasien probabel atau konfirmasi terinfeksi MERS-CoV di ruangan /
kamardengan ventilasi yang memadai dengan kewaspadaan penularan Airborne, jika mungkin
kamar yang digunakan untuk isolasi (yaitu satu kamar per pasien) terletak di area yang terpisah
dari tempat perawatan pasien lainnya. Bila tidak tersedia kamar untuk satu orang, tempatkan
pasien – pasien dengan diagnosis yang sama di kamar yang sama. Jika hal ini tidak mungkin
dilakukan, tempatkan tempat tidur pasien terpisah jarak minimal 1 m.

238
Selain itu, untuk pasien probabel atau konfirmasi terinfeksi MERS-CoV:
 Hindari membawa dan memindahkan pasien keluar dari ruanganatau daerah isolasi kecuali
diperlukan secara medis. Hal ini dapat dilakukan dengan mudah bila menggunakan peralatan
X-ray dan peralatan diagnostik portabel penting lainnya. Jika diperlukan membawa pasien,
gunakan rute yang dapat meminimalisir pajanan terhadap petugas, pasien lain dan
pengunjung.
 Memberi tahu daerah/ unit penerima agar dapat menyiapkan kewaspadaan pengendalian
infeksi sebelum kedatangan pasien.
 Bersihkan dan disinfeksi permukaan peralatan (misalnya tempat tidur) yang bersentuhan
dengan pasien setelah digunakan.
 Pastikan bahwa petugas kesehatan yang membawa / mengangkut pasien harus memakai
APD yang sesuai dengan antisipasi potensi pajanan dan membersihkan tangan sesudah
melakukannya.
Di negara-negara dengan sumber daya terbatas, tidak semua pasien suspek MERS-CoV akan
dimasukkan ke fasilitas pelayanan kesehatan. Mungkin mereka lebih memilih untuk tinggal /
dirawat di rumah untuk menghindari adanya biaya ekstra bagi keluarga yang mengantar dan
tinggal jauh dari rumah.

5. Durasi tindakan isolasi untuk pasien terinfeksi MERS-CoV


Lamanya masa infeksius MERS-CoV masih belum diketahui, disamping Kewaspadaan Standar
yang harus senantiasa dilakukan, kewaspadaan isolasi harus diberlakukan selama gejala
penyakit masih ada dan dilanjutkan selama 24 jam setelah gejala hilang. Mengingat terbatasnya
informasi yang tersedia saat ini mengenai shedding virus dan potensi transmisi MERS-CoV, maka
perlu dilakukan pemeriksaan shedding virus untuk membantu dalam pengambilan keputusan.
Informasi mengenai pasien (misalnya usia, status kekebalan tubuh dan pengobatan) juga harus
dipikirkan pada situasi ada kekhawatiran bahwa mungkin terjadi shedding virus dari pasien untuk
waktu yang lama.

239
6. Pengumpulan dan penanganan spesimen laboratorium
Semua spesimen harus dianggap berpotensi menular, dan petugas yang mengambil atau
membawa spesimen klinis harus secara ketat mematuhi Kewaspadaan standar guna
meminimalisir kemungkinan pajanan patogen:
 Pastikan bahwa petugas yang mengambil spesimen memakai APD yang sesuai.
 Pastikan bahwa petugas yang membawa/ mengantar spesimen telah dilatih mengenai
prosedur penanganan spesimen yang aman dan dekontaminasi percikan/ tumpahan
spesimen.
 Tempatkan spesimen yang akan dibawa/ antar dalam kantong spesimen anti bocor (wadah
sekunder) yang memiliki seal terpisah untuk spesimen (yaitu kantong spesimen plastik
Biohazard), dengan label pasien pada wadah spesimen (wadah primer), dan form permintaan
yang jelas.
 Pastikan bahwa laboratorium di fasilitas pelayanan kesehatan mematuhi praktek biosafety
yang tepat dan persyaratan pengiriman sesuai dengan jenis organisme yang ditangani.
 Bila memungkinkan semua spesimen dapat diserahkan langsung. Untuk membawa spesimen,
jangan menggunakan sistem tabung pneumatik.
 Bersama dengan form permintaan, tuliskan nama dari tersangka infeksi secara jelas. Beritahu
laboratorium sesegera mungkin bahwa spesimen sedang diangkut.

14.9. KESIMPULAN
Virus MERS-CoV merupakan virus corona baru yang ditemukan terhadap pasien di Jeddah,
Arab Saudi, pada tahun 2012. Virus ini diisolasi dari sputum pasien dengan pneumonia dan gagal
ginjal, virus corona ini diberi nama Human Coronavirus Erasmus Medical Center (EMC). Data
terakhir dari Kementrian Kesehatan Turki menyebutkan terdapat 906 kasus konfirmasi MERS-CoV
dengan 361 angka kematian di seluruh dunia sampai 21 Oktober 2014.
Virus ini masuk ke tubuh manusia dengan berikatan dengan reseptornya yaitu DPP4 yang
tersebar banyak di sel dan jaringan tubuh manusia. Hal ini menyebabkan virus MERS-CoV bersifat
diseminata, sifat lain dari virus ini yaitu dapat mengeluarkan mediator proinlamasi yaitu sitokin dan
kemokin yang menyebabkan peradangan yang menyeluruh dan kerusakan jaringan yang luas. Selain
itu virus MERS-CoV memiliki kemampuan menekan produksi limfosit (lymphopenia) dengan

240
penekanan terhadap sel human myeloid progenitor oleh monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1)
dan Inducible Protein-10 (IP-10).
Merujuk pada definisi kasus menurut WHO, klasifikasi kasus MERS-CoV yaitu :kasus dalam
penyelidikan (underinvestigated case), kasus probable dan kasus konfirmasi. Untuk menegakkan
kasus konfirmasi harus dilakukan pemeriksaan PCR positif dengan 2 genom spesifik atau 1 genom
target positif dengan sekuensial pada yang lainnya.
WHO telah mengeluarkan tatalaksana tentang MERS-CoV dapat dibagi menjadi 4 bagian
yaitu: pengenalan dini; penatalaksanaa pasien dengan respiratory distress, ARDS dan hipoksemia ;
penatalaksanaan septic syok dan pencegahan komplikasi. Berdasarkan evidence based, terapi
spesifik terhadap pasien MERS-CoV yaitu dengan pemberian plasma convalescent, interferon dan
lopinavir dapat dipertimbangkan. Interferon dan lopinavir merupakan terapi pilihan.

LATIHAN

 Jelaskan kriteria diagnosis suspek, probable dan definit kasus MersCoV!


 Jelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan MersCOV!
 Seorang pria datang untuk konsultasi kesehatan rencana akan berpergian melaksanakana ibadah
haji 2 minggu lagi. Jelaskan edukasi yang perlu diberikan terkait pencegahan virus MersCOv!

241
DAFTAR PUSTAKA

1. De Groot RJ, et al. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV):


Announcement of the Coronavirus Study Group.Journal of Virology. May 2013;87(14):7790-92.
2. Perish JSM, et al. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Artikel
The Lancet. 2003.
3. Lulu, Liu Q, Du L, Jiang S. Middle east respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV):
challenges in identifying its source and controlling its spread. Elsevier. 2013; 15:625-29.
4. Slamet, et al. Pedoman Surveilans dan Respon Kesiapsiagaan Menghadapi Middle East
Respiratory Syndrome Corona (MERS-CoV). Kemenkes RI. 2013
5. Slamet, et al. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Saluran Pernapasan Akut Berat Suspek
MIiddle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV) . Kemenkes RI. 2013
6. Slamet, et al. Pedoman Umum Kesiapsiagaan Menghadapi Middle East Respiratory Syndrome-
Corona Virus. Kemenkes RI. 2013
7. Slamet, et al. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Kasus Konfirmasi Atau Probabel
Infeksi Virus Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). Kemenkes. 2013
8. Slamet, et al. Pedoman Pengambilan Spesimen dan Pemeriksaan Laboraturium Middle East
Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-COV). Kemenkes RI. 2013.
9. Spalten D. A model of MERS-CoV acquisition (ver1). VDU’s Blog. 30 agustus 2013.
10. WHO. Interim Guidance Document. Clinical management of severe acute respiratory infection
when novelcoronavirus is suspected: what to do and what not to do.WHO Organization. 2013
11. WHO. WHO guidelines for investigation of cases of human infection with Middle East
Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) . July 2013
12. WHO. Update on MERS-CoV transmission from animals to humans, and interim
recommendations for at-risk groups. Juni 2014
13. WHO. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) summary and literature
update–as of 11 June 2014.
14. Zaki AM, et al. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N
Engl J Med 2012;367:1814-20.DOI: 10.1056/NEJMoa1211721
15. Zhou Jie, et al. Active MERS-CoV replication and aberrant induction of inflammatory cytokines
and chemokines in human macrophages: implications for pathogenesis. Oxford university press.
2013.

242
BAB 15
ASMA
Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K)
Dr. dr. Amira P Tarigan, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) penyakit asma sebagai salah satu kelainan di bidang obstruksi
Tujuan Instruksional 1. Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu
Khusus (TIK) memahami definisi, etiologi dan faktor risiko, patogenesis,
diagnosis dan penatalaksanaan asma
2. Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu
memahami klasifikasi dan tatalaksana asma dalam serangan
(eksaserbasi)
3. Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu
memahami peranan dan penggunaan kortikosteroid dalam
tatalaksana asma

15.1. PENDAHULUAN

Asma adalah salah satu penyakit saluran pernapasan yang paling sering terjadi di dunia, namun
sampai saat ini belum ada sumber yang memberikan panduan pengobatan secara menyeluruh untuk
membantu para dokter dalam menangani dan mengatasi gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
asma.
Asma merupakan penyakit yang sering mempersulit penderitanya, karena penderita dapat
terserang kapan saja dan tanpa diduga penderita. Serangan dapat terjadi dengan beraneka ragam
pemicu. Menurut Merck Manual kelompok penyebab asma ditemukan pada faktor kecenderungan
alergi turunan (atopy), alergi pada polen, bulu binatang, insektisida, makanan tertentu dan obat-
obatan.

243
Sebagai penyakit, asma telah lama dikenal namun masih tetap menjadi suatu permasalahan
bagi kesehatan masyarakat. National Institute Of Health National Of heart Lung and Blood Institute
(NHLBI) bekerja sama dengan World health organization (WHO) menyusun kesepakatan dalam hal
menangani asma dengan baik dan benar yang pada akhirnya bertujuan memberikan petunjuk bagi
para dokter dan tenaga kesehatan untuk melakukan penatalaksanaan asma yang optimal sehingga
dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian oleh karena asma.

15.2. EPIDEMIOLOGI

Asma merupakan penyakit kronik yang banyak diderita oleh anak dan dewasa baik di Negara maju
maupun di negara berkembang. Sekitar 300 juta manusia di dunia menderita asma dan diperkirakan
akan terus meningkat hingga mencapai 400 juta pada tahun 2025. Meskipun dengan pengobatan
efektif, angka morbiditas dan mortalitas asma masih saja tetap tinggi. Saat ini satu dari 250 orang
yang meninggal merupakan penderita asma. Di negara maju meskipun sarana pengobatan mudah
didapat, asma masih saja sering tidak terdiagnosis dan tidak diobati secara tepat.
Angka kejadian asma di dunia semakin meningkat, begitu pula dengan angka kematian yang
kini menjadi perhatian utama. Asma merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di
Indonesia, hal itu tergambar dari data studi survei kesehatan rumah tangga (SKRT) di berbagai
propinsi di Indonesia. Pada SKRT 1992, asma, bronkitis kronik dan emfisema sebagai penyebab
kematian (mortalitas) ke-4 di Indonesia atau sebesar 5,6 %. Tahun 1995, prevalens asma di seluruh
Indonesia sebesar 13/ 1000, dibandingkan bronkitis kronik 11/ 1000 dan obstruksi paru 2/1000.
Kemajuan ilmu dan teknologi dibelahan dunia maju tidak selalu diikuti dengan kemajuan
penatalaksanaan asma. Hal tersebut dapat diinterpretasikan dari peningkatan prevalensi asma yang
berkunjung ke pelayanan gawat darurat, rawat inap. Berbagai argumentasi telah diketengahkan
untuk berbagai macam anjuran perbaikan perbaikan diagnosa dan juga perbaikan dalam hal
penangan asma. Masih banyak permasalahan yang belum teratasi mengenai asma. Masyarakat
awam yang terkena asma sepatutnya turut juga diberi penyuluhan oleh para dokter di tempat
praktek.

244
15.3. DEFINISI

Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan jalur nafas yang bersifat
kronis. Hal ini didefinisikan oleh riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, sesak dada
dan batuk yang berbeda-beda dari waktu ke waktu dan intensitas, bersama-sama dengan variabel
keterbatasan aliran udara ekspirasi.
Defenisi ini telah disepakati oleh konsensus, berdasarkan dari pertimbangan karakteristik dari
asma yang tipikal yang membedakannya dari penyakit saluran nafas lainnya. Ciri khas dari penderita
asma yang sedang dalam serangan (asma eksaserbasi atau asma akut) adalah episode peningkatan
yang progresif dari napas yang tersekat terutama ketika menghembuskannya keluar, ada suara
bising (wheezing) tidak terdengar oleh orang di sekeliling, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut.
Bila serangan asma lebih parah, ada suara mengi yang dapat didengar oleh orang di sekitar pasien.

15.4. PATOGENESIS

Asma adalah suatu kelainan inflamasi dari saluran napas. Berbagai sel inflamasi berperan terutama
sel mast, eosinofil, sel limfosit T, makrofag, neutrofil dan sel epitel. Faktor lingkungan dan berbagai
faktor lain berperan sebagai penyebab atau pencetus inflamasi saluran napas pada penderita asma.

1. Inflamasi Akut
Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor antara lain alergen, virus, iritan
yang dapat menginduksi respons inflamasi akut yang terdiri atas reaksi asma tipe cepat dan pada
sejumlah kasus diikuti reaksi asma tipe lambat.
a. Reaksi Asma Tipe Cepat
Alergen terikat pada IgE yang menempel pas sel mast yang menyebabkan degranulasi.
Degranulasi mengeluarkan preformed mediator (histamin), protease dan newly generated
mediator (leukotrin, prostaglandin dan PAF yang menimbulkan kontraksi otot polos bronkus,
sekresi mukus dan vasodilatasi.
b. Reaksi Asma Tipe Lambat

245
Reaksi timbul antara 6 – 9 jam setelah terpapar alergen melibatkan pengerahan eosinopil, sel
T CD4+, neutrofil dan makrofag.

2. Inflamasi Kronik
Berbagai sel terlibat dan teraktivasi pada inflamasi jenis kronik seperti limfosit T, eosinofil,
makrofag, sel mast, sel epitel, fibroblast dan otot polos bronkus.
a. Inflamasi Saluran Napas pada Asma
Peradangan terjadi mulai dari saluran napas bagian atas dan kebanyakan radang terjadi di
bronkus. Invariant natural killer sel T dan T helper 2 limfosit (Th2) yang melepaskan mediator-
mediator yang menimbulkan gejala-gejala. Sel-sel struktural dari saluran napas juga
memproduksi mediator-mediator peradangan dan menimbulkan kelanjutan peradangan akibat
mediator-mediator dengan cara yang bervariasi. Lebih dari 100 aneka ragam mediator yang
menyebabkan peradangan saluran napas yang kompleks.

Gambar 15.1. Patologi Asma Secara Biopsi Endobronkial


Sumber : teknobiomedik UNAIR, www.iloveunair.blogspot.com, 2008

b. Perubahan struktur saluran napas


Perubahan struktur saluran napas dikenal sebagai perubahan model saluran napas pada
pasien asma. Sebagian dari perubahan tersebut berhubungan dengan keparahan dari
penyakit ini dan menyebabkan penyempitan saluran napas yang menetap. Perubahan
tersebut mungkin menimbulkan perbaikan sebagai responsi pada inflamasi kronis.

246
Perubahan struktur yang terjadi :
1. Hipertrofi dan hiperplasia otot polos jalan napas.
2. Hipertrofi dan hiperplasia kelenjar mukus.
3. Penebalan membran retikular basal.
4. Pembuluh darah meningkat.
5. Matriks ekstraselular fungsinya meningkat.
6. Perubahan struktur parenkim.
7. Peningkatan fibrogenic growth factor menjadikan fibrosis.

Konsekuensi klinis airway remodeling adalah peningkatan gejala dan tanda asma seperti
hipereaktiviti jalan napas, masalah distensibiliti/regangan jalan napas dan obstruksi jalan napas.
Sehingga pemahaman airway remodeling bermanfaat dalam manajemen asma terutama
pencegahan dan pengobatan dari proses tersebut.

c. Hiperesponsif Saluran Napas.


Saluran napas yang menyempit mengarahkan pada suatu keterbatasan saluran napas
secara variatif dan gejala-gejala penyerta. Hiperesponsif saluran napas dikaitkan pada
peradangan dan perbaikan pada saluran napas dan sebagian dapat disembuhkan dengan
terapi. Mekanisme-mekanisme tersebut belum dimengerti sepenuhnya.

d. Sel-Sel Radang
Sel radang yang ditemukan pada penyakit alergi terlihat pada asma, yaitu sel mast yang
teraktifasi, penambahan jumlah sel eosinofil yg teraktifasi, dan penambahan jumlah reseptor
sel T. Asma sulit dikontrol mengakibatkan gangguan yang lebih sering dan perawatan di
rumah sakit dan menyebabkan penurunan fungsi paru yang lebih cepat dan peningkatan
resiko kematian. Pasien asma yang merokok mengkin mengalami inflamasi akibat
predominan netrofil pada saluran napas dan tidak respon dengan pemberian
glukokortikosteroid.

247
e. Serangan Asma
Serangan asma terjadi karena paparan faktor-faktor resiko sehingga timbul gejala-gejala
asma, atau munculnya ―pemicu‖ seperti misalnya olah raga dan polusi udara, dan perubahan
cuaca misalnya, hujan dan petir. Hal lain yang memicu serangan asma biasanya dipicu oleh
infeksi virus saluran napas bagian atas (terutama rhinovirus dan respiratory syncytial virus)
atau paparan allergen yang meningkatkan inflamasi pada saluran bagian bawah yang
bertahan beberapa hari atau beberapa minggu.

Gambar 15.2. Reaksi asma


Sumber : www.medicinesia.com, 2002

Asma merupakan penyakit kronis saluran pernapasan yang ditandai oleh inflamasi,
peningkatan reaktivitas terhadap berbagai stimulus, dan sumbatan saluran napas yang bisa kembali
spontan atau dengan pengobatan yang sesuai. Meskipun pengobatan efektif telah dilakukan untuk
menurunkan morbiditas karena asma, keefektifan hanya tercapai jika penggunaan obat telah sesuai.
Seiring dengan perlunya mengetahui hubungan antara terapi yang baik dan keefektifan terapetik,
baik peneliti maupun tenaga kesehatan harus memahami faktor-faktor yang berhubungan dengan
kepatuhan pasien.

248
Patofisiologi

Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, penyumbatan
mukus, edema dan inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambah berat selama ekspirasi karena
secara fisioiogis saluran napas menyempit pada fase tersebut. Hal ini menyebabkan udara distal
tempat terjadinya obstruksi terjebak tidak bisa diekspirasi. Selanjutnya terjadi peningkatan volume
residu, kapasitas residu fungsional (KRF) dan pasien akan bernapas pada volume yang tinggi
mendekati kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agar saluran napas tetap
terbuka dan pertukaran gas berjalan lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot
bantu napas.
Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat dinilai secara obyektif dengan VEP 1
(Volume Ekspirasi Paksa detik pertama) atau APE (Arus Puncak Ekspirasi), sedang penurunan
KVP (Kapasitas Vital Paksa) menggambarkan derajat hiperinflasi paru. Penyempitan
saluran napas dapat terjadi, baik pada saluran napas besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi
(wheezing) menandakan adanya penyempitan disaluran napas besar, sedangkan penyempitan pada
saluran napas kecil gejala batuk dan sesak lebih dominan dibanding mengi.
Jelasnya patofisiologi asma adalah sebagai berikut :
1. Kontraksi otot pada saluran napas meningkatkan resistensi jalan napas.
2. Peningkatan sekresi mukosa dan obstruksi saluran napas.
3. Hiperinflasi paru dengan peningkatan volume residu.
4. Hiperaktivitas bronkial, yang diakibatkan oleh histamin, prostaglandin.

Faktor risiko:
Secara umum faktor risiko asma dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:
1. Faktor Host
a. Genetik
b. Gender
c. Obesitas
2. Faktor Lingkungan
a. Allergen didalam ruangan (tungau, debu rumah, kucing, alternaria/jamur)
b. Allergen di luar ruangan (alternariaa, tepung sari)

249
c. Makanan (bahan penyedap, pengawet, pewarna makanan, kacang, makanan laut, susu sapi,
telur)
d. Obat-obatan tertentu seperti golongan aspirin, NSAID, beta-blocker dll.
e. Bahan yang mengiritasi misalnya parfum, household spray dll.
f. Ekspresi emosi yang berlebihan
g. Asap rokok dari perokok aktif dan pasif
h. Polusi udara diluar dan didalam ruangan
i. Exercise induced asthma, mereka yang kambuh asmanya ketika melakukan aktivitas tertentu
j. Perubahan cuaca.

15.5. FENOTIPE ASMA

Asma adalah penyakit heterogen, dengan proses penyakit yang mendasari berbeda-beda. Jenis
karakteristik demografi, klinis dan / atau patofisiologi yang dikenali sering disebut sebagai 'fenotipe
asma'. Pada pasien dengan asma yang lebih berat, terdapat beberapa perawatan sesuai fenotip.
Namun, sampai saat ini, tidak ditemukan adanya hubungan yang kuat antara gejala patologis yang
spesifik dan pola klinis tertentu atau respons pengobatan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
memahami kegunaan secara klinis klasifikasi fenotip pada asma.

Jenis fenotip asma antara lain:

Asma alergi

Ini adalah fenotipe asma yang paling mudah dikenali, yang sering dimulai dimasa kanak-kanak dan
berhubungan dengan riwayat penyakit terdahulu dan / atau riwayat keluarga terhadap penyakit
alergi seperti eksema, rhinitis alergi, atau alergi obat atau makanan. Pemeriksaan sputum pasien
sebelum pengobatan sering didapatkan peradangan saluran napas bersifat eosinofilik. Pasien
dengan asma fenotipe ini biasanya memberikan respon yang baik dengan pengobatan inhalasi
kortikosteroid.

250
Asma non-alergi

Beberapa orang dewasa yang memiliki asma tidak terkait dengan alergi. Gambaran mikrobiologik
sputum pada pasien ini mungkin neutropilik, eosinopilik atau hanya berisi beberapa sel inflamasi
(paucigranulocytic). Pasien dengan asma non-alergi sering kurang respon terhadap inhalasi
kortikosteroid.

Asma late-onset

Beberapa orang dewasa, terutama perempuan, asma bisa saja muncul pertama kalinya pada usia
dewasa. Pasien ini cenderung non-alergi, dan seringkali memerlukan dosis inhalasi kortikosteroid
yang lebih tinggi atau relatif refrakter terhadap pengobatan kortikosteroid.

Asma dengan keterbatasan aliran udara menetap

Beberapa pasien dengan asma yang lama mengalami keterbatasan aliran udara tetap yang
dianggap karena proses remodelling dari dinding saluran napas.

Asma dengan obesitas

Beberapa pasien obesitas dengan asma memiliki gejala pernafasan yang menonjol dan sedikit
peradangan saluran napas yang eosinofilik.

15.6. DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis yang tepat dan akurat sangatlah penting hingga terapi yang tepat pun dapat
diberikan. Diagnosis asma didasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.
Gejala-gejala asma boleh jadi bervariasi.

Anamnesis
Berikut adalah gejala khas asma:
- Lebih dari satu gejala (mengi, sesak napas, batuk, sesak dada/dada terasa sempit), terutama
pada orang dewasa.

251
- Gejala sering lebih buruk pada malam hari atau di pagi hari.
- Gejala bervariasi dari waktu ke waktu dan dengan intensitas yang sering.
- Gejala dipicu oleh infeksi virus (pilek), olahraga, paparan alergen, perubahan cuaca, tertawa, atau
iritasi seperti knalpot asap mobil, asap rokok atau bau yang kuat.

Pengukuran fungsi paru digunakan untuk menilai beratnya keterbatasan aliran udara dan
reversibilitas yang dapat membantu diagnosis. Menguji status alergi dapat membantu identifikasi
faktor risiko. Pada penderita dengan gejala konsisten tetapi fungsi paru normal, pengukuran respons
terhadap bronkodilator dapat membantu diagnosis.
Berdasarkan pemeriksaan anamnesis pasien yg baik dan mencukupi dapat membantu dalam
pendiagnosaan asma dengan tepat. Anamnesis tersebut meliputi hal-hal seperti dibawah ini.

15.7. RIWAYAT PENYAKIT / GEJALA

1. Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan.

2. Gejala berupa batuk , terkadang berdahak, sesak napas, rasa berat di dada.
3. Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari.
4. Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu.
5. Respons terhadap pemberian bronkodilator.

Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit:

a) Riwayat keluarga
b) Riwayat alergi
c) Penyakit lain yang memberatkan
d) Perkembangan penyakit dan pengobatan

252
Pemeriksaan Fisik

Untuk menegakkan diagnosis asma, harus dilakukan anamnesis secara rinci, menentukan adanya
episode gejala dan obstruksi saluran napas. Pada pemeriksaan fisik pasien asma, sering ditemukan
perubahan cara bernapas, dan terjadi perubahan bentuk anatomi toraks. Pada inspeksi. Wheezing
boleh jadi tidak ada atau hanya terdeteksi ketika ia mengeluarkan napas secara paksa, walaupun hal
ini bukan berarti tidak menunjukkan adanya hambatan saluran napas.

Faal paru

Pemeriksaan faal paru dengan tujuan untuk menilai:


a. obstruksi jalan napas
b. reversibiliti kelainan faal paru
c. variabiliti faal paru, sebagai penilaian tidak langsung hiperes-ponsif jalan
napas.

Spirometri

Alat pengukur faal paru, selain penting untuk menegakkan diagnosis juga untuk menilai beratnya
obstruksi dan efek pengobatan. Hal utama yang penting untuk dinilai adalah pengukuran forced
expiratory volume untuk 1 detik (FEV1) dan forced vital capacity (FVC).

Peak expiratory flow (PEF) atau Arus puncak ekspirasi (APE)

Peak flow meter (PFM) merupakan alat pengukur faal paru yang sederhana, alat tersebut digunakan
untuk mengukur jumlah udara yang berasal dari paru. Oleh karena pemeriksaan jasmani dapat
normal, dalam menegakkan diagnosis asma diperlukan pemeriksaan obyektif (spirometer/FEV 1 atau
PFM). Spirometri lebih diutamakan dibanding PFM oleh karena PFM tidak begitu sensitif dibanding
FEV1 untuk diagnosis obstruksi saluran napas, PFM mengukur terutama saluran napas besar, PFM
dibuat untuk pemantauan dan bukan alat diagnostik, APE dapat digunakan dalam diagnosis untuk
penderita yang tidak dapat melakukan pemeriksaan FEV1.

253
Pada diagnosis pengukuran APE digunakan melalui penilaian reversibilitas dan variabilitas.
- reversebilitas: perubahan APE (APE meningkat) ≥60 l/menit atau 20% setelah pemberian
bronkodilator (SABA) mengindikasikan terdapat respon bronkodilator atau kemungkinan diagnosis
asma.
- Variabilitas harian (variasi diurnal) dinilai dengan meminta subjek/pasien mengukur APE pagi dan
malam (untuk mendapatkan nilai tertinggi dan terendah) setiap harinya selama waktu beberapa
hari umumnya lebih dari 1-2 minggu atau praktisnya digunakan 2 minggu pengukuran, kemudian
dihitung variasi diurnal setiap harinya (pagi dan malam) dan rata-rata selama 2 minggu tersebut
Nilai variasi diurnal APE >20% (selama 2 minggu) mengindikasikan terdapat variabilitas (variasi
diurnal) yang lebih dari normal atau kemungkinan diagnosis asma.

APE malam – APE pagi


Variabiliti harian= --------------------------------- X 100%
½ (APE malam+APE pagi

Foto toraks

Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit yang tidak disebabkan asma.

Pemeriksaan lain yang berperan adalah:

1. Pemeriksaan IgE

2. Pemeriksaan Penanda Inflamasi

3. Pemeriksaan Uji hipereaktivitas bronkus

15.8. KLASIFIKASI ASMA

1. Asma kontrol

Tabel 15.1. Penilaian GINA kontrol asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
1. Kaji kontrol asma = kontrol gejala dan risiko yangmemicu asma
• Menilai kontrol gejala selama 4 minggu terakhir
• Mengidentifikasi faktor-faktor risiko lain untuk eksaserbasi, pembatasan aliran udara tetap atau efek samping
• menilai fungsi paru pada awal diagnosis / awal pengobatan, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan controller,
kemudian lakukan secara berkala

254
2. Menilai masalah pengobatan
• catat langkah saat pasien melakukan pengobatan
• perhatikan cara pasien menggunakan inhaler, menilai kepatuhan dan efek samping
• pastikan pasien memiliki rencana tindakan mengontrol asmanya secara tertulis
• Tanyakan tentang sikap pasien dan tujuan untuk asma dan obat-obatan mereka
3. Menilai komorbiditas
• Rhinitis, rhinosinusitis, gastroesophageal reflux, obesitas, obstruksi sleep apnoe, depresi dan kecemasan dapat
berkontribusi untuk gejala dan kualitas hidup yang buruk pada pasien asma, dan kadang-kadang memberikan
dampak yang buruk terhadap kontrol asma.
Sumber : GINA 2011

Alasan / kemungkinan asma tidak terkontrol:

1. Teknik inhalasi yang buruk: evaluasi teknik inhalasi penderita.


2. Kepatuhan: tanyakan kapan dan berapa banyak penderita menggunakan obat-obat asma.
3. Lingkungan: tanyakan penderita adakah perubahan disekitar lingkungan penderita atau
lingkungan tidak terkontrol.
4. Penyakit saluran napas yang memperberat seperti sinusitis, bronkitis dll.
5. Bila semua dalam keadaan baik pertimbangkan alternatif diagnosis lain. Salah diagnosis,
dengan gejala yang hampir sama dengan gejala penyakit saluran napas yang lain, gagal
jantung, atau masalah kesehatan yang lain.

2. Klasifikasi asma dalam serangan

Asma dalam serangan adalah episode akut atau subakut dengan sesak yang memburuk secara
progresif disertasi batuk, mengi, dan dada sakit, atau beberapa kombinasi gejala-gejala tersebut.
Serangan akut adalah keadaan darurat dan membutuhkan bantuan medis segera, Penanganan
harus cepat dan sebaiknya dilakukan di rumah sakit/gawat darurat. Kemampuan pasien untuk
mendeteksi dini perburukan asmanya adalah penting, agar pasien dapat mengobati dirinya sendiri
saat serangan di rumah sebelum ke dokter. Jadi pengobatan untuk mempertahankan diri dari
serangan asma memerlukan peran suatu peran penting karena pasien pasien sering kurang sensistif
/ kurang peka terhadap faktor-faktor resiko tersebut ketika asma mereka sedang terkendali dengan
baik. Pasien dengan asma yang terkendali baik sepertinya kurang berpengalaman terhadap
gangguan daripada mereka yang asmanya tidak terkendali secara baik.
Dilakukan penilaian berat serangan berdasarkan riwayat serangan, gejala, pemeriksaan fisis
dan bila memungkinkan pemeriksaan faal paru, agar dapat diberikan pengobatan yang tepat. Pada

255
prinsipnya tidak diperkenankan pemeriksaan faal paru dan laboratorium pada episode serangan
yang dapat menyebabkan keterlambatan dalam pengobatan atau tindakan.
Kadang-kadang pada asma dalam serangan berat, wheezing tidak ditemukan hal ini
disebabkan oleh pengurangan aliran udara dan ventilasi yang sangat berat. Namun, pasien pada
status seperti ini biasanaya memiliki tanda-tanda fisik mencerminkan gangguan dan keparahannya,
seperti cyanosis, drowsiness, susah berkata-kata, tachicardia, dada hyperventilasi, menggunakan
otot-otot membantu pernapasan, dan resesi interkostal. Untuk penanganan yang tepat penting
mengetahui derajat beratnya serangannya.

Tabel 15.2 Klasifikasi berat serangan asma akut


Gejala dan Berat Serangan Akut Keadaan
Tanda Ringan Sedang Berat Mengancam jiwa
Sesak napas Berjalan Berbicara Istirahat
Posisi Dapat tidur Duduk Duduk
terlentang membungkuk
Cara berbicara Satu kalimat Beberapa kata Kata demi kata
Kesadaran Mungkin gelisah Gelisah Gelisah Mengantuk, gelisah,
kesadaran menurun
Frekuensi napas <20/ menit 20-30/ menit > 30/menit
Nadi < 100 - 10 mmHg 100 –120 + / - 10 > 120+> 25 mmHg Bradikardia - Kelelahan
Pulsus paradoksus – 20 mmHg otot

Otot Bantu Napas - + + Torakoabdominal


dan retraksi paradoksal
suprasternal
Mengi Akhir ekspirasi Akhir ekspirasi Inspirasi dan Silent Chest
paksa ekspirasi
APE > 80% 60 – 80% < 60%
PaO2 > 80 mHg 80-60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2 > 95% 91 – 95% < 90%
Sumber : PDPI asma 2011

15.9. PENATALAKSANAAN ASMA

Faktor utama yang berperan dalam kesakitan dan kematian pada asma adalah tidak terdiagnosisnya
penyakit dan pengobatan yang tidak cukup. Penatalaksanaan yang paling efektif adalah mencegah
atau mengurangi inflamasi kronik dan menghilangkan faktor penyebab. Untuk mencapai asma
terkontrol diperlukan penanganan dengan beberapa tahapan mengingat asma merupakan penyakit

256
kronis yang bersifat dinamis, sangat bervariasi dan individual. Acuan pengobatan hanya bersifat
bantuan penatalaksanaan yang dapat disesuaikan dengan kondisi penderita saat itu.Tujuan
penatalaksanaan asma adalah: menyembuhkan dan mengendalikan asma, mencegah kekambuhan,
mempertahankan fungsi paru senormal mungkin, menghindarkan efek samping obat-obat asma,
mencegah terjadinya obstruksi saluran nafas yang irreversible, mencegah kematian akibat asma.
Penatalaksanaan asma berguna untuk mengontrol penyakit dimana asma dikatakan terkontrol bila.
1. Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam.
2. Tidak ada keterbatasan aktiviti termasuk exercise.
3. Kebutuhan bronkodilator (agonis 2 kerja singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan).
4. Variasi harian APE kurang dari 20%.
5. Nilai APE normal atau mendekati normal.
6. Efek samping obat minimal (tidak ada).
7. Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat.

Dari tujuh komponen penatalaksanaan yang telah ditetapkan salah satunya tercantum
merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang.Tujuan pengobatan jangka panjang
untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma yang terkontrol.Pengobatan asma diberikan
berdasarkan klasifikasi yang telah ditetapkan berdasarkan beratnya penyakit etiologi dan pola
keterbatasan udara. Obat-obat asma dikelompokkan atas dua golongan yaitu: obat-obat pelega
napas (reliever) dan obat-obat pengontrol asma controller). Obat-obat reliever umumya adalah
bronkodilator diberikan pada penderita untuk mengatasi serangan asma.Obat-obat controller terdiri
dari obat anti inflamasi bronkodilator kerja lama serta anti alergi.

1. Pengontrol (controllers)
Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma, diberikan setiap hari
untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten. Pengontrol
sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol: kortikosteroid inhalasi, kortikosteroid
sistemik, sodium kromoglikat, nedokromil sodium, metilsantin, agonis beta-2 kerja lama, inhalasi,
leukotrien modifiers, antihistamin generasi kedua (antagonis-H1), lain-lain. Pasien yang telah

257
mendapatkan obat pengontrol harus dipertimbangkan peningkatan dosis untuk 2-4 minggu ke
depan.

2. Pelega (reliever)
Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau
menghambat bronkokonstriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di
dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan
napas.
Termasuk pelega adalah: agonis beta 2 kerja singkat, kortikosteroid sistemik (steroid sistemik
digunakan sebagai obat pelega bila penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal tetapi
hasil belum tercapai, penggunaannya dikombinasikan dengan bronkodilator lain),antikolinergik,
aminofilin, adrenalin.

3. Add-on terapi untuk pasien dengan asma berat.


Pengobatan ini dapat dipertimbangkan ketika pasien memiliki gejala persisten dan / atau
eksaserbasi meskipun pengobatan dioptimalkan dengan obat pengontrol dosis tinggi (biasanya
ICS dosis tinggi dan LABA a) dan pengobatan faktor risiko yang dimodifikasi.

Antibiotik (tidak disarankan)

Belum ada bukti yang mendukung peran antibiotik dalam asma eksaserbasi kecuali ditemukan bukti
kuat adanya infeksi paru (misalnya demam dan sputum purulen atau bukti radiografi pneumonia).
Pengobatan secara agresif dengan kortikosteroid harus dilaksanakan sebelum mempertimbangkan
pemberian antibiotik.

Terapi oksigen (jika tersedia)

Terapi oksigen harus disesuaikan dengan pulse oximetry (jika tersedia) untuk mempertahankan
saturasi oksigen pada 93-95% (94- 98% untuk anak-anak 6-11 tahun). Pemberian oksigen yang
sesuai memberikan hasil klinis yang lebih baik dibandingkan pemberian oksigen high-flow 100%).

258
Oksigen tidak boleh dikurangi jika oksimetri tidak tersedia, tetapi pasien harus dipantau jika muncul
keadaan mengantuk atau kelelahan.

Inhalasi short-acting β2-agonis

Terapi SABA inhalasi harus diberikan lebih sering pada pasien- pasien dengan serangan asma akut.
Yang mudah, efektif dan efisien adalah dengan pMDI menggunakan spacer. Belum ada bukti yang
kuat efektifitas inhalasi short-acting β2-agonis pada asma yang berat. Tidak ditemukan perbedaan
yang signifikan pada fungsi paru-paru atau resiko kunjungan rumah sakit. Studi sebelumnya pada
pasien yang rawat inap ditemukan bahwa terapi intermiten memberikan efek yang signifikan lama
rawatan rumah sakit yang lebih pendek, dan kebutuhan obat nebulisasi lebih sedikit bila
dibandingkan dengan terapi intermitten per-4 jam berselang. Penggunaan SABA inhalasi pada asma
eksaserbasi lebih tepat, oleh karena itu, awalnya menggunakan terapi terus menerus, diikuti dengan
terapi intermiten sesuai kebutuhan pasien rawat inap.
Tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan rutin intravena beta2-agonis pada pasien dengan
asma eksaserbasi berat (Bukti A).

Epinefrin (untuk anafilaksis)

Epinefrin intramuskular (adrenalin) diindikasikan sebagai tambahan terhadap terapi standar untuk
asma akut yang terkait dengan anafilaksis dan angioedema. Hal ini tidak secara rutin diindikasikan
untuk eksaserbasi asma lainnya.

Kortikosteroid Sistemik

Kortikosteroid oral (OCS) harus diberikan segera, terutama jika pasien memburuk, atau telah
memerlukan peningkatan dosis dari pereda dan kontrolernya. Dosis yang dianjurkan untuk orang
dewasa adalah 1 mg prednisolon / kg / hari atau setara sampai maksimal 50 mg / hari, dan 1-2 mg /
kg / hari untuk anak-anak 6-11 tahun sampai dengan maksimum 40 mg / hari) . OCS biasanya harus
dilanjutkan selama 5-7 hari (Bukti B).
Kortikosteroid sistemik bekerja cepat pada asma eksaserbasi dan lebih mencegah
kekambuhan, dan harus digunakan pada asma eksaserbasi ringan pada orang dewasa, remaja dan

259
anak-anak 6-11 tahun. Bila memungkinkan, kortikosteroid sistemik harus diberikan kepada pasien
dalam waktu 1 jam penggunaan pertama. Kortikosteroid sistemik sangat penting pada unit gawat
darurat jika:
 Pemberian SABA pada awal terapi tidak memberikan perbaikan gajala.
 Eksaserbasi terjadi selama pasien menggunakan kortikosteroid oral.
 Pasien memiliki riwayat eksaserbasi selama penggunaan kortikosteroid oral.

Rute Pemberian Medikasi

Medikasi asma dapat diberikan melalui berbagai cara yaitu inhalasi, oral dan parenteral (subkutan,
intramuskular, intravena). Kelebihan pemberian langsung ke jalan napas (inhalasi) adalah:lebih
efektif untuk dapat mencapai konsentrasi tinggi di jalan napas, efek sistemik minimal atau
dihindarkan, beberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi, karena tidak terabsorpsi pada
pemberian oral (antikolinergik dan kromolin).
Waktu kerja bronkodilator lebih cepat bila diberikan secara inhalasi daripada oral.
Macam-macam cara pemberian obat inhalasi:
 Inhalasi dosis terukur (IDT) / metered-dose inhaler (MDI)
 IDT dengan alat bantu (spacer)
 Breath-actuated MDI
 Dry powder inhaler (DPI)
 Turbuhaler
 Nebuliser

Kekurangan IDT adalah sulit mengkoordinasikan dua kegiatan (menekan inhaler dan menarik
napas) dalam satu waktu, sehingga harus dilakukan latihan berulang-ulang agar penderita
terampil.Penggunaanspacer mengatasi kesulitan dan memperbaiki penghantaran obat melalui IDT.
Selain spacer juga mengurangi deposit obat di mulut dan orofaring, mengurangi batuk akibat IDT dan
mengurangi kemungkinan kandidiasis bila dalam inhalasi kortikosteroid, serta mengurangi bioviabiliti
sistemik dan risiko efek samping sistemik. Berbagai studi di luar maupun di Indonesia menunjukkan
inhalasi agonis beta-2 kerja singkat dengan IDT dengan spacer memberikan efek bronkodilatasi yang

260
sama dengan pemberian secara nebulisasi dan pemberian melalui IDT denganspacer terbukti
memberikan efek bronkodilatasi yang lebih baik daripada melalui DPI.
Kelebihan DPI adalah tidak menggunakan campuran yaitu propelan freon, dan relatif lebih
mudah digunakan dibandingkan IDT. Saat inhalasi hanya dibutuhkan kecepatan aliran udara
inspirasi minimal, oleh sebab itu DPI sulit digunakan saat eksaserbasi, sehingga dosis harus
disesuaikan.Sebagian DPI terdiri atas obat murni, dan sebagian lagi mengandung campuran laktosa,
tetapi DPI tidak mengandung klorofluorokarbon sehingga lebih baiktetapi lebih sulit pada udara
dengan kelembaban tinggi.
Klorofluorokarbon (CFC) pada IDT, sekarang telah diganti hidrofluoroalkan (HFA).Pada obat
bronkodilator dosis dari CFC ke HFA adalah ekivalen, tetapi pada kortikosteroid, HFA
menghantarkan lebih banyak partikel yang lebih kecil ke paru sehingga lebih tinggi efikasi obat dan
juga efek samping sistemiknya. Dengan DPI,obat lebih banyak terdeposit dalam saluran napas
dibanding IDT, tetapi studi menunjukkan inhalasi kortikosteroid dengan IDT dan spacer memberikan
efek yang sama melalui DPI. Karena perbedaan kemurnian obat dan teknik penghantaran obat
antara DPI dan IDT, maka perlu penyesuaian dosis obat saat mengganti obat melalui DPI ke IDT
atau sebaliknya.

 Pengobatan ICS dosis rendah yg lbh awal memberi perbaikan fungsi paru yg lebih besar dari
pada jika gejala telah ada lbh dr 2-4 thn

 Pasien dgn eksaserbasi berat tanpa ICS memiliki fungsi paru jangka panjang yg lebih buruk
daripada yg telah memulai ICS lebih awal

 Pada asma kerja, penghindaran awal dari paparan zat sensitizing dan pengobatan awal
meningkatkan kemungkinan perbaikan

261
Berikut ini adalah langkah- langkah pengobatan asma

Gambar 15.3. Langkah-Langkah Pengobatan Asma


Sumber : GINA 2015

Pengobatan pengontrol awal

Untuk hasil terbaik, pengobatan pengontrol sehari-hari harus dimulai sesegera mungkin setelah
diagnosis asma dibuat, sebagai bukti menunjukkan bahwa:
 Memulai pengobatan ICS dosis rendah sedini mungkin pada pasien dengan asma yang
menunjukkan ke peningkatan yang lebih besar dalam fungsi paru-paru daripada jika gejala
telah hadir selama lebih dari 2-4 years. Suatu penelitian menunjukkan bahwa ICS dosis yang
lebih tinggi diperlukan, dan lebih rendah fungsi paru-paru.

262
 Pasien tidak mengambil ICS yang mengalami eksaserbasi parah memiliki penurunan jangka
panjang yang lebih besar dalam fungsi paru-paru dibandingkan dengan mereka yang sudah
mulai ICS.
 Untuk pasien dengan asma akibat kerja, menghindari paparan agen kepekaan dan
pengobatan dini meningkatkan perbaikan.

Pilihan Direkomendasikan untuk pengobatan pengendali awal pada orang dewasa dan remaja,
berdasarkan pedoman yang dan konsensus. Respon pasien harus ditinjau, dan pengobatan dapat
dikurangi setelah kontrol yang baik dicapai.

a. Tahap 1

Dijumpai gejala asma yang sangat jarang, di antara episodik tidak ada gejala dan faal paru
normal, tidak ada riwayat pengobatan dengan pengontrol kortikosteroid inhalasi (ICS).
Pengobatan: pelega (reliever) jika perlu, pelega yang direkomendasikan adalah agonis beta-
2 kerja singkat (SABA) inhalasi. Alternatif lainnya adalah SABA oral, kombinasi oral SABA dan
teofilin/aminofilin atau kolinergik kerja singkat inhalasi.

b. Tahap 2

Dijumpai gejala asma dan eksaserbasi atau perburukan yang periodik, dengan atau tanpa riwayat
pengobatan ICS sebelumnya.
Pengobatan: pengontrol kortikosteroid inhalasi dosis rendah dan pelega hanya jika
diperlukan. Alternatif pengontrol pada tahap 2 adalah leucotrien modifiers/anti-leukotrien terutama
pada pasien yang tidak dapat menggunakan inhalasi atau tidak tepat menggunakan kortikosteroid
inhalasi atau mempunyai efek samping dengan kortikosteroid inhalasi dan pasien mempunyai
rinitis alergika dominan. Alternatif lainnya adalah teofilin lepas lambat, terutama pada pasien
dengan keluhan gangguan asma malam hari. Pelega (SABA) jika diperlukan.

263
c. Tahap 3

Jika pasien dalam tahap 2 selama ± 12 minggu dan belum terkontrol, dan diyakini tidak ada
masalah lainnya (cara penggunaan obat, kepatuhan, komorbid, pencetus, dll), maka masuk ke
tahap 3. Selain itu pada awal penilaian dapat langsung ke tahap 3 pada pasien dengan gejala
sering, dengan atau tanpa riwayat pengobatan ICS sebelumnya, maka diberikan pengontrol
kombinasi atau masuk ke tahap 3, yaitu pengontrol kombinasi inhalasi kortikosteroid dosis rendah
dan agonis beta-2 kerja lama (LABA) yang kombinasinya dikenal dengan LABACS. Alternatif
pengontrol adalah kortikosteroid inhalasi (ICS) dosis sedang yang direkomendasikan diberikan
melalui IDT dengan spacer untuk meningkatkan pengantaran obat ke saluran napas dan
mengurangi deposit atau efek samping di orofaring serta mengurangi absorpsi sistemik. Alternatif
lain kortikosteroid inhalasi dosis rendah dikombinasi dengan antileukotrien/leukotrien modifiers
atau alternatif lain pada pasien dewasa yaitu kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis rendah
dengan teofilin lepas lambat.

d. Tahap 4

Merupakan pindahan dari tahap sebelumnya yaitu tahap 3, artinya tidak ada langsung ke tahap 4
dari penilaian awal.
Pengobatan yaitudengan pengontrol kombinasi inhalasi kortikosteroid (ICS) dosis sedng-
tinggi dengan agonis beta-2 kerja lama (LABACS). Kortikosteroid inhalasi (ICS) dosis tinggi dalam
LABACS sebaiknya diberikan tidak dalam waktu lama (3-6 bulan). Lebih disukai pemberian ICS
dosis sedang dalam LABACS bila perlu dikombinasi dengan pengontrol lain seperti
antileukotrien/leukotrien modifiers atau teofilin lepas lambat.

e. Tahap 5

Jika pasien dalam tahap 4 dan masih belum terkontrol, terdapat keterbatasan beraktivitas dan
sering eksaserbasi, maka pengobatan dilanjutkan ke tahap 5. Artinya pada pasien sudah
terkontrol sebagian dalam tahap 4, tidak dianjurkan masuk ke tahap 5 apalagi jika pasien sudah
puas dengan kondisi asma terkontrol sebagian.
Pengobatan tahap 5 adalah pengobatan tahap 4 dengan menggunakan LABACS dengan
ICS dosis tinggi dan kombinasi pengontrol lainnya (sesuai tahap 4) dan jika perlu ditambahkan

264
kortikosteroid (golongan glukokortikosteroid) oral dosis terendah, atau antiIge pada pasien yang
mempunyai faktor alergi dominan (asma alergi), sebagai pengganti glukokortikoid oral sehingga
menghindari efek samping kortikosteroid.
Pendekatan dalam memulai pengobatan jangka panjang harus melalui pemberian terapi
maksimum pada awal pengobatan sesuai derajat asma termasuk glukokortikosteroid oral dan
atau glukokortikosteroid inhalasi dosis penuh ditambah dengan agonis beta-2 kerja lama untuk
segera mengontrol asma, setelah asma terkontrol dosis diturunkan secara bertahap sampai
seminimal mungkin dengan tetap mempertahankan kondisi asma terkontrol. Cara itu disebut
stepdown therapy. Pendekatan lain adalah stepuptherapyyaitu memulai terapi sesuai berat asma
dan meningkatkan terapi secara bertahap jika dibutuhkan untuk mencapai asma terkontrol.
Stepdown therapy untuk penanganan asma yaitu memulai pengobatan dengan upaya
menekan inflamasi jalan napas dan mencapai keadaan asma terkontol sesegera mungkin, dan
menurunkan terapi sampai seminimal mungkin dengan tetap mengontrolasma. Bila terdapat
keadaan asma yang tetap tidak terkontrol dengan terapi awal/maksimal tersebut (misalnya
setelah satu bulan terapi) maka pertimbangkan untuk evaluasi kembali diagnosis sambil tetap
memberikan pengobatan asma sesuai beratnya gejala.
Stepwise controller treatment : utk mencapai kontrol astma yg baik, mengurangi (resiko
eksaserbasi, keterbatasan aliran udara yg menetap dan efek samping obat).
Sekali asma sudah terkontrol dlm 2-3 bln → step down → untuk mengetahui pengobatan efektif
yg paling minimal.

Setelah pengobatan kontroler dlm 2-3 bln gejala menetap dan/atau terjadi eksaserbasi nilai
dahulu hal berikut sebelum melakukan step up pengobatan:

 Tehnik menggunakan inhaler yang tidak tepat.

 Kepatuhan pasien yang buruk terhadap pengobatan asma.

 Eksposur yg menetap.

 Komorbid.

 Diagnosis tidak tepat.

265
Penatalaksanaan Asma dalam Serangan

1. Prinsip Manajemen Penatalaksanaan dalam Serangan


Penatalaksanaan dibagi menjadi 2 macam yaitu secara farmakologi dan secara non farmakologi
dibuat untuk mencapai target dan prinsip-prinsip yang akurat dan ilmiah:
2) Target yang akan dicapai
a. Menjaga kelangsungan hidup penderita pada tahap normal.
b. Mempertahankan fungsi paru pasien seoptimal mungkin, normal.
c. Mencegah penyakit supaya tidak menahun.
d. Mencegah jangan kembali kambuh.
e. Menghindari efek samping obat-obat asma.

2) Prinsip-prinsip Pengobatan Asma secara Umum

a. Pengobatan harus berkesinambungan.


b. Menghindari faktor pencetus.
c. Pengobatan berdasarkan temuan patofisologis.
d. Menghindari eksaserbasi akut.
e. Disertai dengan edukasi, pengawasan lingkungan, keteraturan dan pengendalian
pemakaian obat-obatan.

Penatalaksanaan asma dalam serangan diteliti oleh Rodrigo, Carlos dan Rodrigo Gustavo.
Dalam laporan Treatment of Acute Asma menegaskan bahwa prinsip penatalaksanaan adalah :
―Lack of therapeutic benefit and increase of the toxicity from “aminophylline” given in addition to
high doses of salbutamol delivered by metered dose inhaler with a spacer” dideskipsikan dalam
abstrak laporan penelitian mereka sebagai berikut:
Mereka melakukan penelitian dengan model pemberian placebo aminophylin terkendali
untuk menentukan apakah pemberian aminophylin secara intravenous bermanfaat terhadap
pengobatan asma dalam serangan dibandingkan dengan pemberian inhalasi salbutamol tunggal.
Pada penelitian tersebut ditemukan bahwa pemberian aminophilin secara sistemik atau intravena
yang dikombinasi dengan inhalasi beta-2 agonis kerja singkat pada asma dalam serangan hanya

266
memberikan sedikit efek bronkodilasi atau malah tidak sama sekali jika dibandingkan dengan
pemberian inhalasi beta-2 kerja singkat secara tunggal. Penelitian tersebut juga menyatakan
bahwa pasien yang diberikan aminophyline mengalami efek sampingan yang lebih tinggi
(p<0,05).. Hal tersebut menunjukkan bahwa pemberian inhalasi beta-2 agonis dosis tinggi secara
terus menerus atau berulang melalui alat spacer MDI (metered dose inhaler) dapat menjadi terapi
bronkodilator yang optimal untuk pengobatan asma dalam serangan diruang gawat darurat.
Peneliti menyimpulkan bahwa pemberian aminophyline secara sistemik hanya menambah
toksisitas tetapi tidak menambah manfaat pada penanganan asma dalam serangan jika
dibandingkan pada pemberian inhalasi salbutamol tunggal.

Penatalaksanaan Asma dalam Serangan di Rumah Sakit.

Pada serangan asma ringan, sedang dan berat harus dengan oksigenasi dengan nasal kanul.
Kemudian inhalasi agonis beta-2 keja singkat (nebulisasi) setiap 20 menit dalam satu jampertama
atau agonis beta-2 injeksi. Kortikosteroid sistemik diberikan pada asma serangan berat, tidak ada
respons dengan pengobatan bronkodilator dan yang menggunakan kortikosteroid oral.penilaian
diulang 1 jam lagi berdasarkan pemeriksaan fisik, saturasi oksigen dan penunjang lainnya.
Apabila respon baik dan stabil dalam 60 menit, penderita dapat pulang dan pengobatan
dilanjutkan dengan inhalasi agonis beta-2 dan kortikosteroid oral dan edukasi penderita.
Apabila respon tidak sempurna maka diberi inhalasi agonis beta-2 boleh ditambah dengan
anti-kolinergik, ditambah kortikosteroid sistemik dam aminophillin drip, peetimbangkan terapi
oksigen nasal kanul atau masker venturi. Pantau APE, sat O2, nadi, kadar teofilin. Apabila tidak
ada perbaikan maka dirawat ICU. Apabila respon buruk dalam 1 jam maka indikasi rawat ICU,
selain pengobatan yang diberikan pada respon tidak sempurna boleh ditambah dengan agonis
beta-2 injeksi SC/IM/IV. Mungkin perlu intubasi mekanik dan ventilasi mekanik. Untuk perawatan
lebih adjuvan pada asma eksaserbasi berat perlu dipertimbangkan pemberian magnesium sulfat
atau heliox intra vena, dimana panderita tidak memberikan respon baik terhadap pengobatan
sebelumnya ( yaitu, VEP1 atau APE< 40% prediksi). Secara ringkas dapat di lihat pada tabel 6.3.

267
Tabel 15.3 Rencana pengobatan serangan asma berdasarkan berat serangan dan tempat pengobatan
SERANGAN PENGOBATAN TEMPAT PENGOBATAN
RINGAN Terbaik : Di rumah
Aktiviti relatif normal Inhalasi agonis beta-2 Di praktek dokter/Klinik/
Berbicara satu kalimat Alternatif: Puskesmas
Dalam satu napas Kombinasi oral agonis beta-2
Nadi < 100 Dan teofilin
APE > 80%
SEDANG Terbaik Darurat Gawat / RS
Jalan jarak jauh Nebulasi agonis beta-2 tiap 4 jam Klinik
Timbulkan gejala Alternatif: Praktek Dokter
Berbicara beberapa kata dalam - Agonis beta-2 subkutan Puskesmas
satu napas - Aminofilin IV
Nadi 100-120 - Adrenalin 1/1000 0.3 ML SK
APE 60-80%
BERAT Terbaik Darurat Gawat/ RS Klinik
Sesak saat istirahat Nebulasi agonis beta-2 tiap 4 jam
Berbicara kata perkata Alternatif
Dalam satu napas - Agonis beta-2 SK/IV
Nadi > 120 - Adrenalin 1/1000 0.3 ml SK
APE < 60% atau
100 1/dtk
MENGANCAM JIWA Seperti serangan akut berat Darurat Gawat/RS ICU
Kesadaran berubah Pertimbangkan intubasi dan ventilasi
Menurun mekanis
Gelisah
Sianosis
Gagal napas
Sumber : PDPI Asma 2011

Mekanisme Kerja Kortikosteroid

Kortikosteroid bukan satu-satunya pengobatan yang dipakai pada asma tetapi cukup populer di
anjurkan oleh para dokter untuk menghilangkan obstruksi saluran pernapasan dengan segera. Obat-
obatan tersebut diantaranya adalah kortikosteroid (antiinflamasi) disertai bronkodilator sebagai
pelega saluran napas dari penyempitan.
Kortikosteroid mengurangi jumlah sel inflamasi saluran napas pada tingkat selular termasuk
eosinofil, limfosit T, sel mast, dan sel dendritik. Hal itu terjadi dengan menghambat perekrutan sel
anti inflamasi ke dalam saluran napas melalui penekanan produksi mediator kemotaktik dan molekul
adhesi serta menghambat keberadaan anti inflamasi dalam saluran napas misalnya, eosinofil, sel
limfosit, dan sel mast. Target selular utama kortikosteroid inhalasi adaalah sel epitel. Kortikosteroid
memiliki spektrum luas dalam memberikan efek antiinflamasi dengan menghambat berbagai
mediator serta sel inflamasi. Beberapa hal yang perlu diketahui untuk menjelaskan mekanisme

268
molekular aksi kortikosteroid adalah remodelling kromatin dan ekspresi gen, reseptor
glukokortikosteroid (glucocorticoid receptor, GR), aktivasi gen penyandi protein anti inflamasi serta
inaktivasi gen inflamasi.

Gambar 15.4. Mekanisme Kortikosteroid Dalam Mengatur Ekspresi Gen


Sumber : British J Pharmacol 2006

Kortikosteroid adalah pengobatan jangka panjang yang paling efektif pada asma. Kortikosteroid
memperbaiki faal paru, menekan proses inflamasi, menurunkan hiperesponsif saluran napas. Pasien
asma ringan dapat diatasi dengan inhalasi kortikosteroid dosis ringan, bila dengan asma berat
dosisnya diperbesar. Dosis oral sering efektif pada mereka yang tergantung pada kortikosteroid
tetapi ada yang tidak efektif bila pasien resisten kortikosteroid.
Glukokortikosteroid banyak digunakan di seluruh dunia. Pemakaian kortikosteroid pada asma
dimulai oleh Solomon Solis Cohen. Kendall dan Reichstein melakukan isolasi dan sintesis kortisol
serta hormon adrenokortikotropik. Perkembangan selanjutnya adalah pemakaian inhalasi
kortikosteroid pada pasien asma sebagai lini pertama.
Kortikosteroid merupakan anti radang yang efektif untuk pengobatan obstruksi saluran napas
yang reversibel. Kortikosteroid mempercepat katabolisme (termasuk IgE), turut menghalangi enzim
fosfolipase mengubah fosfolipid membran sel supaya tidak menjadi mediator penyempitan bronkiol.
Kortikosteroid bekerja : (1) Menghalangi arachidonic acid dan menghambat pembentukan
lekotrin dan prostaglandin; (2) Menghalangi aktifitas sel-sel radang secara langsung; (3)

269
Meningkatkan respons reseptor beta dari otot polos saluran pernapasan. (4) Kortikosteroid dapat
dipakai dalam pengobatan segera dan jangka pendek. Hasil pengobatan kortikosteroid jangka
pendek dengan segera cukup baik mengurangi durasi (rentang lamanya) serangan serta seringnya
serangan.

Gambar 15.5 Kortikosteroid Inhalasi Sebagai Antiinflamasi


Sumber : Jurnal kedokteran dan Farmasi Dexamedica Vol 20,2007

1. Glukokortikosteroid Oral
Glulokortikosteroid oral yang sering dipakai prednisolon 0.5 - 1 mg /kg atau equivalent diberikan
jika serangan kurang dari periode 24 jam terutama bila asma yang awalnya terkontrol dengan
pengobatan jangka pendek menjadi eksaserbasi apalagi pasien yang mengalami serangan ini
termasuk resiko tinggi.

2. Glukokortikosteroid Sistemik
Glukokortikoid sistemik akan mempercepat berkurangnya serangan termasuk asma dalam
serangan ringan sampai sedang khususnya bila terapi inhaled β2-agonis tak berhasil, pasien
yang sebelumnya sudah mendapat pengobatan kortikosteroid oral, serangan sebelumnya yang
membutuhkan glukokorticosteroid oral.
Kortikosteroid oral sama efektifnya dengan kortikosteroid sistemik hanya saja yang oral
lebih non invasif dan lebih murah. Bila terjadi efek muntah setelah pemberian kortikosteroid oral
maka dengan dosis ekuivalen hendaknya diberikan per intravenous. Kortikosteroid oral

270
membutuhkan minimal 4 jam untuk menimbulkan perbaikan klinis yang setara dengan dosis
harian kortikosteroid sistemik metilprednisolon 60-80 mg dalam dosis tunggal, atau hidrokortison
300- 400 mg dalam dosis terbagi. Methilprednisolon 40 mg cocok untuk pasien yang diopname.
Kortikosteroid oral dosis 1 mg/kg perhari cukup untuk pengobatan pada asma persisten sedang
yg mengalami serangan pada anak-anak. Fakta yang terkini mengungkapkan tidak ada
untungnya melakukan tappering dosis pengobatan gluokortikosteroid oral baik dalam pemberian
jangka pendek atau lebih dari beberapa minggu.

3. Kortikosteroid Inhalasi
Pemberian kortikosteroid inhalasi sangat efektif dalam mengatasi asma dalam serangan.
Kombinasi dosis tinggi kortikosteroid inhalasi dan salbutamol pada asma dalam serangan
memberikan efek bronkodilator lebih besar dibandingkan salbutamol saja. Dan lebih bermanfaat
jika penambahan glukokortikosteroid sistemik termasuk pasien yang dirawat di rumah sakit,
khususnya untuk pasien-pasien dengan serangan yang lebih berat. Glukokortikosteroid inhalasi
pada kasus kambuh, pasien yang sebelumnya dirawat dirumah sakit dengan pemakaian obat
sebelumnya dengan prednison atau budesonid inhalasi. Dosis tinggi glukokortikosteroid inhalasi
(2.4 mg budesonide per hari dalam 4 dosis terpisah) serupa dengan 40 mg oral prednisone per
hari dalam mengatasi kejadian kambuhnya asma.Selain pemberian secara inhalasi lebih efektif
ternyata faktor biaya juga berperan dalam mencegah seringnya kejadian serangan berulang.
Pemberian kortikosteroid inhalasi dengan dosis rendah dapat mengurangi eksaserbasi
ringan maupun berat. Terbukti pada uji klinis OPTIMA (Oxis and Pulmicort Turbuhaler in the
Management of Asthma) bahwa penggunaan budesonide 200 mg pada pasien asma serangan
ringan yang belum pernah mendapatkan terapi kortikosteroid sebelumnya dapat mengurangi
resiko eksaserbasi asma berat sebanyak 60 % dan total tingkat eksaserbasi secara keselutuhan
sebanyak 40 %. Dengan studi yang sama penderita yang sudah menggunakan kortikosteroid
inhalasi sebelumnya, peningkatan dosis menjadi 200-400 mg per hari tidak memberikan manfaat
tambahan. Menurut penelitian FACET (Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy)
bahwa pemberian budesonide 200-800 mg/hari akan mengurangi tingkat eksaserbasi derajat
berat hampir 50%. Peningkatan dosis kortikosteroid sampai empat kali dapat mengurangi resiko
eksaserbasi.

271
Efek Samping dan Kontraindikasi Kortikosteroid

Efek samping kortikosteroid terjadi karena pemberhentian secara tiba-tiba atau pemberian terus
menerus terutama dengan dosis besar. Pemberhentian kortikosetroid jangka panjang secara tiba-tiba
dapat menimbulkan insufiensi adrenal akut dengan gejala demam, mialgia, atralgia dan malaise.
Insufiensi terjadi akibat kurang berfungsinya kelenjar adrenal yang telah lama tidak memproduksi
kortikosteroid endogen karena rendahnya mekanisme umpan balik oleh kortikosteroid eksogen.
Gejala - gejala ini sukar dibedakan dengan gejala reaktivasi artritis reumatoid yang sering terjadi jika
kortikosteroid dihentikan.
Komplikasi yang timbul akibat pengobatan yang lama adalah gangguan cairan dan elektrolit,
hiperglikemia, dan glukosuria, mudah mendapat infeksi terutama tuberkulosis, pasien tukak peptik
sampai perforasi, oeteoporosis, miopati yang karakteristik, psikosis, hubitus pasien cushing (antara
lain moon face, buffalo hump, timbunan lemak supraklavikular, obesitas sentral, ekstremitas kurus,
striae, ekimosis, akne dan hirsutisme).
Untuk menghindari efek samping dari pemakaian kortikosteroid (terutama pada pemakaian
jangka panjang) dianjurkan pemakaian kortikosteroid aerosol dengan inhalasi. Pemakaian aerosol
(topikal) dianjurkan sebagai cara pengobatan awal atau pun berlanjut pada kasus serangan asma
ringan dimana mobilitas penderitanya dalam keadaan normal. Tetapi bila serangan asma tidak
terkendali dan sampai menganggu mobilitas sehari-hari, pengobatan dilakukan dengan cara intensif
untuk mencegah timbulnya hiperresponsif saluran napas, serta akibat lain karena penyempitan
saluran napas yang berlarut-larut.
Sampai saat ini tidak ada kontraindikasi absolut kortikosteroid. Pemberian dosisi tunggal besar
bila diperlukan selalu dapat dibenarkan, keadaan yang mungkin dapat merupakan kontraindikasi
relatif dapat dilupakan, terutama pada keadaan yang mengancam jiwa pasien. Bila obat diberikan
untuk beberapa hari atau beberapa minggu kontraindikasi realtif yaitu, diabetes mellitus, tukak
peptik/duodenum, infeksi berat, hipertensi atau gangguan sistem kardiovaskular lainnya dapat
diperhatikan. Dibutuhkan pertimbangan matang antara resiko dan keuntungan sebelum obat
diberikan.

272
Pengobatan Beta 2 Agonist pada Serangan Asma

Asma serangan berat memerlukan pengobatan segera dengan memberikan inhalasi dengan
bronkodilator dan kortikosteroid intravena yang bertujuan untuk mencegah ancaman gagal napas
dan pemakaian ventilasi mekanik.
Inhalasi dengan beta- 2 agonis dan ipratropium bromida ditambah aminofilin secara bolus dan
per drip merupakan terapi utama pada asma serangan berat, dan dalam waktu singkat akan terlihat
perbaikan nyata.
Pada asma serangan ringan cukup diberikan bronkodilator, sedangkan pada serangan sedang
ditambah dengan kortikosteroid oral serta pemberian terapi oksigen dan cairan intravena bila
diperlukan. Pada asma serangan berat perlu penanganan sesegera mungkin dengan pemberian
terapi oksigen, mengatasi dehidrasi dengan cairan intravena, inhalasi obat bronkodilator,
kortikosteroid sistemik, dengan atau tanpa penambahan aminofilin. Dengan pedoman tata laksana
tersebut memberikan angka keberhasilannya yang cukup tinggi dalam mengatasi asma serangan
berat.
Beta-2 agonist adalah pengobatan dengan efek terutama mempengaruhi otot-otot di sekitar
jalan napas bronchus dan bronchiolus. Ketika paru-paru teriritasi, otot-otot di sekitar jalan napas
mengetat, yang pada akhirnya akan menyebabkan penyempitan daripada saluran napas. Kondisi ini
sering membuat kesulitan bernapas (breathlessness). Beta-agonists bekerja dengan merangsang
otot otot relaksasi, pelebaran jalan napas. Kondisi ini menghasilkan pernapasan jadi lega.
Namun hal yang perlu diingat adalah obat-obatan beta-2 agonis kerja singkat sebagai pelega
adalah medikasi yang hanya digunakan bila diperlukan untuk cepat mengatasi bronkokonstriksi dan
mengurangi gejala – gejala asma. Prinsip kerja obat ini adalah dengan mendilatasi jalan napas
melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau menghambat bronkokonstriksi yang berkaitan
dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada, dan batuk. Akan tetapi golongan obat ini tidak
memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hipersensitivitas jalan napas.

Jenis-jenis beta 2- agonist dikelompokkan berdasarkan berapa rentang waktu mereka berfungsi:
a) Beta 2-agonist rentang pendek (short-acting) bekerja cepat (di rentang 3 sampai 5 menit), tetapi
efektif hanya 4 s/d 6 jam. Pengobatan tersebut sering diberikan sebagai obat pereda karena

273
mereka segera meredakan sesak napas Obat-obat tersebut dapat juga dipakai mencegah atau
meredam gejala-gejala.
b) Beta 2- agonist rentang panjang (long-acting). Berfungsi sekitar 12 jam dan dikenal sebagai obat
pengontrol.
Beta 2-agonis kerja singkat dapat diberikan dengan beberapa cara tetapi yang terumum
adalah dengan inhalasi dihirup dengan suatu MDI, DPI atau dalam bentuk cairan yang diberikan
melalui alat nebulizer. Beberapa beta 2- agonis dalam bentuk oral dan intravenous dipakai juga,
tetapi dengan kemungkinan efek samping (side-effects) yang lebih banyak.
Obat-obat yang termasuk dalam beta 2 agonis kerja singkat yang beredar di Indonesia
adalah6,17Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol, Prokaterol, Formoterol, Metaproterenol, Salmeterol,
Pirbuterol, Bitolterol, Isoetarin, Rotodrin.

Cara Kerja Beta- 2 agonis Kerja Singkat

Efek yang ditimbulkan oleh reseptor beta pada otot polos di bronkus adalah efek simpatis berupa
relaksasi sedangkan efek parasimpatis nya adalah kontraksi. Berdasarka perbedaan selektivitas
agonis dan antagonis nya, reseptor beta masih dibedakan lagi menjadi 3 subtipe yang disebut beta-
1, beta-2, dan beta-3. Aktivasi reseptor beta-2 menimbulkan relaksasi otot polos. Diantara agonis
dari reseptor beta, salbutamol adalah reseptor beta-2 yang cukup selektif, pada dosis yang
menyebabkan bronkodilatasi dan hanya sedikit menimbulkan stimulasi pada jantung.
Cara kerja short acting beta agonis yaitu merelaksasi otot-otot di saluran pernapasan,
memudahkan pasien untuk bernapas, memberikan kelegaan bernapas, digunakan saat terjadi
serangan asma. Cara kerja long-term medicines yaitu mengobati inflamasi pada saluran pernapasan,
mengurangi udem dan mukus berlebih, memberikan kontrol untuk jangka waktu lama, membantu
mencegah timbulnya serangan asma. Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat asma dibedakan
menjadi golongan bronkodilator, golongan kortikosteroid, dan obat-obat lain. Ada tiga jenis
bronkodilator, yaitu simpatomimetika (β2 agonist), metil santin, dan antikolinergik.
Sari pustaka ini membicarakan tentang terapi asma menggunakan obat asma golongan
bronkodilator jenis simpatomimetika beta-2 agonis kerja singkat. Obat simpatomimetika merupakan
obat yang memiliki aksi serupa dengan aktivitas saraf simpatis. Sistem saraf simpatis memegang

274
peranan penting dalam menentukan ukuran diameter bronkus. Ujung saraf simpatis yang
menghasilkan norepinepherine, ephinepherine, isoprotenerol disebut adrenergic. Adrenergic memiliki
dua reseptor alpha dan beta (beta-1 dan beta-2). Adrenergic menstimulasi reseptor beta-2 (pada
kelenjar dan otot halus bronkus) sehingga terjadi bronkodilatasi. Mekanisme kerja obat
simpatomimetika adalah melalui stimulus reseptor beta-2 pada bronkus menyebabkan aktivasi
adenilsiklase. Enzim ini mengubah ATP (Adenosintrifosfat) menjadi cAMP (cyclic-adenosine-
monophosphat) dengan pembebasan energi yang digunakan untuk proses dalam sel. Meningkatnya
kadar cAMP dalam sel menghasilkan efek bronkodilatasi.
Obat simpatomimetika (beta-2 agonis) seperti salbutamol dan terbutalin merupakan obat beta-
2 agonist yang paling aman dan paling efektif untuk asma. Serangan asma ringan sampai sedang
umumnya memberikan respon secara cepat terhadap pemberian inhalasi seperti salbutamol dan
terbutalin. Untuk serangan asma yang lebih berat, diperlukan kortikosteroid oral jangka pendek agar
asmanya terkontrol. Salmeterol dan formeterol kerjanya lebih panjang (long acting), diberikan secara
inhalasi 2 kali sehari. salmeterol dan formeterol mampu memberikan manfaat klinis untuk penggunan
rutin tetapi tidak dapat dipakai untuk serangan asma akut. Obat simpatomimetika (beta-2 agonis)
short-acting tidak boleh diresepkan secara rutin untuk pasien dengan asma ringan atau sedang,
karena berbagai uji klinik penggunaannya secara rutin tidak memberikan manfaat klinis.

Efek Samping terhadap Pemakaian Beta-2 agonis

Efek samping beta- agonis berupa tremor, rasa gugup, khawatir, takikardia, palpitasi, nyeri kepala,
mual dan muntah, terutama pada pemberian per oral. Efek samping jarang terjadi pada pemakaian
inhalasi. Efek lainnya adalah hiperglikemia, hipokalemia, edema paru pada ibu hamil.
Penggunaan beta-2 agonis sebagai bronkodilator harus hati-hati pada pasien dengan
hipertensi, penyakit jantung koroner, gagal jantung kongetif, hipertiroid, diabetes. Disamping itu,
penggunaan beta-2 agonis untuk menunda kelahiran dikontraidikasikan pada pasien dengan
penyakit jantung atau diabetes yang tergantung pada insulin.
Efek samping tersebut dapat berlangsung dalm beberapa menit dan mungkin berlangsung
setelah beberapa hari setelah pemakaian yang berkelanjutan. Kadang-kadang efek samping tidak
hilang begitu saja, dengan demikian pengobatan beta agonis perlu dihentikan. Sering efek terjadi
karena terlalu banyak lapisan obat tertempel di di rongga mulut Hal tersebut dapat dihentikan

275
dengan melakukan pembersihan lapisan dari rongga mulut dengan teknik pembersihan kumur-
kumur. Banyak pengobatan short-acting beta-agonists tidak boleh diulang sebelum 4 jam.

LATIHAN

 Dalam defisni Asma menurut GINA, disebutkan bahwa asma merupakan suatu penyakit
heterogen. Jelaskan mengapa asma disebut sebagui suatu penyakit yang heterogen!
 Jelaskan peranan kortikosteorid inhalasi dan sistemik dalam tatalaksana asma!
 Jelaskan tatalaksana asma berdasarkan stepladder terapi asma!
 Seorang laki laki 23 tahun datang dengan keluhan napas berbunyi yang dialami sejak 2 jam
terakhir setelah pasien terpapar debu saat membersihkan rumah. Jelaskan tatalaksana yang
dapat diberikan pada keadaan asma dalam serangan pada pasien ini!
 Jelaskan perbedaan indikasi dan penggunaan antara Salbutamol inalasi dan Salmeterol inhalasi!

DAFTAR PUSTAKA
1. Adningsih. 2003. Tidak merokok adalah investasi. Interaksi Media Promosi Kesehatan Indonesia No XIV;
Jakarta.
2. Baratawidjaja KG, Soebaryo RW, Kartasasmita CB, Suprihati, Sundaru H, Siregar SP, et al. 2006. Allergy
and asthma, The scenario in Indonesia. In: Shaikh WA.editor. Principles and practice of tropical allergy and
asthma. Mumbai: Vicas Medical Publishers;707-36.4.
3. Barnes PJ. 2006.How corticosteroids control inflamation : Quintiles Prize Lecture 2005. British J
Pharmacol; 148:245-54
4. Castro Mario, Lugogo NL, & Kraft Monica. 2008. epidemiology of asthma. [book auth.] Castro Mario and
Monica kraft. clinical asthma. philadelphia : Elsivier Mosby, pp. 1-11.
5. Dachroni. 2003. Promosi kesehatan penanggulangan masalah rokok. Interaksi Media Promosi Kesehatan
No XIV; Jakarta.
6. Departemen Kesehatan RI, Laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013, Badan RI,Jakarta; 2013.
7. Departemen Kesehatan RI. Pedoman pengendalian asma. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular. Jakarta; 2009: 10.
8. Departemen Kesehatan RI. Situasi derajat kesehatan. Dalam profil kesehatan Indonesia 1997. Jakarta
Dep-Kes RI 1997; 49-101.
9. Fitriani F, Yunus F, & Rasmin M. 2011. Prevalens asma pada siswa usia 13-14 tahun dengan
menggunakan kuesioner ISSAAC dan uji provokasi bronkus di Jakarta Selatan.J Respir Indo; 31: (2): 81-
89.

276
10. Global Initiative for Asthma. 2011. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO
Workshop report. Updated: 2-77.
11. Handayani D & Wiyono WH. 2004. Penatalaksanaan alergi makanan. J. Respir Indo.
12. Helmey M, & Munasir Z. 2007. Pemakaian Ceterizine dan Kortikosteroid pada Penyakit
Alergi anak. Dexamedica vol 20. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Indonesia Jakarta; 73-68.
13. Levy ML,FlectherM, Price Db Hausen T, Halbert RJ, & Yawn BP. 2006. International Primary Care
Respiratory Group Guidelines: diagnosis of respiratory care. Prim Care of Respir; 15(1) ;20-34.
14. Lincre & Bush A. 1999. Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. Edisi ketujuh. Philadelphia;
Elsevier Inc.
15. Mangunnegoro H, Widjaja A, Sutoyo DK, Yunus F, Pradjnaparamita, Suryanto Edi, et al. 2011. Asma
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. PDPI. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika;: 3-103.
16. Mangunnegoro H, Widjaja A, Sutoyo DK, Yunus F, Pradjnaparamita, Suryanto Edi, et all. Asma Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. PDPI. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika; 2011: 3-103.
17. Maranatha D.Asma Bronkial : Wibisono MJ, Winarni, Hriadi. S. 2010. Dalam : buku Ajar Ilmu penyakit
Paru 2010. Edts. Departemen Ilmu Penyakit paru. Surabaya: H 55-73.
18. Masoli M, Shirtcliffe P, Holt S, Weatherall M, & Beasley R. 2006 Inhaled Corticosteroid Therapy in the
Management of Asthma in Adults In: Lung Biology in Health and Disease. Phamacotherapy of Asthma. Li
JT (edt). New York; 84.
19. Masoli M. Fabian D, Holt S, Beasley R. 2004 The global burden of asma: Executive summary of the GINA.
Allergy: 59: 469-78.
20. Murugan AT, & Calhoun WJ. 2008. Invasive Tests: Bronchoalveolar Lavage and Biopsy: The Scope of the
Scope in Clinical Asthma. 1st Ed. China: 25, 109.
21. National Heart Lung and Blood Institute. 2007. National asthma education and prevention program expert
panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. US Departement of Health and
Human Services.
22. O’Byrne PM. 2004. Pharmacologic Interventions to Reduce the Risk of Asthma Exacerbations. Proc Am
Thorac Soc. 1; 105–108
23. Oddy WH, Peat JK, de Klerk NH. Maternal asthma, infant feeding, and the risk for asthma in childhood. J.
Allergy Clin Immunol.
24. RamaiahS. 2006. ASI dan Menyusui. Jakarta; PT Bhuana Ilmu Populer Kelompok;Gramedia.
25. Rodrigo C & Rodrigo G. 1994. Treatment of Acute Asthma, Lack of Therapeutic Benefit and Increase of the
Toxicity From Aminophylline Given in Addition to High Doses of Salbutamol Delivered by Metered-Dose
Inhaler With a Spacer, http//journal publications.chestnet.org March 11, Universida Catolica del Uruguay,
Montevideo. Uruguai.
26. Rozaliyani A, Susanto AD, Swidarmoko B, Yunus F. 2011. Mekanisme Resistens Kortikosteroid pada
Asma. J Respir Indo.; 31; 4; 210-223.
27. Singh D, Woodcock A. β agonists. 2006. In: Lung Biology in Health and Disease. Phamacotherapy of
Asthma. Li JT (edt). New York; 29-38.
28. Sundaru H. 2005. Perbandingan prevalens dan derajat berat asma antara daerah urban dan rural pada
siswa sekolah usia 13-14 tahun (disertasi). Jakarta: Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
29. Sunyer J, dan Anto JM. 1997. The public health implications of asthma, Bulletin of the World Health
Organization.
30. Supriyatno B, Dewi R, Indawati W. 2009. Penggunaan MgSO4 pada Asma Serangan Berat: Laporan
Kasus. Sari Pediatri: (11): 3: 155-158
31. Sutoyo K D, Setyanto BD, Rengganis I, Yunus F, Sundaru H. 2011. DAI. Pedoman tata laksana asma.
Jakarta; CV. Mahkota Dirfan.

277
32. Syarif A, Estuningtyas A, Setiawati A, Muchtar A, Arif a, Bahry B. Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdy,
Elysabeth (edt). 2012. Farmakologi dan Terapi. Edisi kelima (cetak ulang dengan tambahan). Departemen
Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 513
33. The Merck Manual Twelft Edition, Bronchial Asthma, Etiology, The Merck Manual of Diagnosis and
Therapy, West Point, USA, hal 543.
34. UKK Pulmonologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Dalam:Rahajoe N, Supriyatno B, Setyanto BD,
editors. Pedoman nasional asma anak. Jakarta: Balai Pustaka FK UI; 2004.
35. Vita Health. Asma informasi lengkap untuk penderita dan keluarganya. Jakarta; PT. Gramedia Pustaka
Utama; 2006.
36. Winkler J, Hochhaus G, Derendorf H. 2004. How the Lung Handles Drugs Pharmacokinetics and
Pharmacodynamics of Inhaled Corticosteroids. Proc Am Thorac Soc ; 1; 356–363.
37. Yunus F. 1996. Penatalaksanaan asma bronkial masa kini. Majalah Kedokteran Indonesia; Jakarta; 46; 10.

278
BAB 16
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK
Dr. dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) PPOK sebagai salah satu kelainan di bidang obstruksi
Tujuan Instruksional 1. Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu
Khusus (TIK) memahami definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis,
diagnosis dan pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan
penyakit paru obstruksi kronis
2. Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu
memahami sistem pengelompokan pasien PPOK dan prinsip
penatalaksanaan pada masing maisng kelompok
3. Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu
memahami langkah-langkah berhenti merokok

16.1. PENDAHULUAN

Saat ini Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan masalah kesehatan global. Data
prevalensi, morbiditas dan mortalitas berbeda tiap negara namun secara umum terkait langsung
dengan prevalensi merokok dan pada beberapa negara dengan polusi udara akibat pembakaran
kayu, gas dan partikel berbahaya.
World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 210 juta orang di dunia menderita
PPOK. Pada tahun 2005 lebih dari 3 juta meninggal akibat PPOK, jumlah itu sama artinya dengan
5% dari seluruh kematian di dunia. WHO memperkirakan terjadinya peningkatan angka kematian
akibat PPOK lebih dari 30% dalam 10 tahun, bila intervensi untuk mengurangi faktor risiko,
khususnya pajanan asap rokok tidak dilakukan dengan baik, pada tahun 2020 PPOK bahkan
diperkirakan menjadi penyebab kematian terbanyak ketiga di dunia.
Di Indonesia, PPOK merupakan masalah kesehatan umum dan menyerang sekitar 10%
penduduk usia 40 tahun ke atas. Jumlah kasus PPOK memiliki kecenderungan untuk meningkat.

279
Berdasarkan pada Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986, PPOK menduduki peringkat ke-
5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama SKRT Depkes RI 1992
menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke-
6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia. Faktor yang berperan dalam peningkatan
penyakit tersebut, yaitu kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70%),
pertambahan penduduk, meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada 1960-an menjadi
63 tahun pada tahun 1990-an, industrialisasi, polusi udara di kota besar, di lokasi industri dan di
pertambangan.
Data kunjungan pasien tahun 2014 di RSUP. H. Adam Malik Medan menunjukkan
kecenderungan peningkatan kasus PPOK. Proporsi pasien PPOK yang dirawat inap di bagian paru
adalah 3,55% dari seluruh pasien yang dirawat inap di RSUP.H. Adam Malik Medan, sementara
proporsi pasien yang dirawat inap dengan diagnosis PPOK adalah 19,82% dari seluruh pasien yang
dirawat inap di bagian paru. Distribusi proporsi pasien antara lain usia > 60 tahun 65% dengan
riwayat merokok 100% memiliki indeks brinkman sedang-berat.

16.2. DEFINISI

PPOK adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai dengan adanya keterbatasan
aliran udara yang persisten dan progresif, hal ini disebabkan karena respon inflamasi kronik yg
berlebihan pada saluran napas dan parenkim paru akibat gas atau partikel berbahaya. Eksaserbasi
dan komorbid berkontribusi pada beratnya penyakit.

16.3. PATOLOGI

Perubahan patologis yang khas dari PPOK dijumpai di saluran napas besar, saluran napas kecil,
parenkim paru dan vaskular pulmoner. Sel inflamasi menginfiltrasi permukaan epitel saluran napas
sentral, mengakibatkan perubahan epitel menjadi squamous metaplasia. Terjadi pembesaran
kelenjar mukus dan peningkatan sel goblet. Perubahan tersebut mengakibatkan terjadi hipersekresi
mukus. Perubahan pada saluran napas kecil akibat inflamasi menyebabkan airway remodelling
sehingga menyempitkan lumen saluran napas yang nonreversibel. Secara umum, perubahan

280
inflamasi dan struktural saluran napas akan tetap berlangsung sesuai dengan beratnya penyakit
walaupun sudah berhenti merokok.

Tabel 16.1 Perubahan Patologis pada PPOK


Saluran napas proksimal (trakea, bronkus diameter > 2 mm)
Perubahan struktural: sel goblet , pembesaran kelenjar submukosa (keduanya menyebabkan hipersekresi lendir),
metaplasia sel epitel skuamosa
Saluran napas kecil (bronkiolus diameter < 2 mm)
Parenkim paru (bronkiolus respiratorius dan alveoli)
Perubahan struktural: kerusakan dinding alveolus, apoptosis sel epitel dan endotel
• Emfisema sentrilobular: dilatasi dan kerusakan bronkiolus; paling sering terlihat pada perokok
• Emfisema panacinar: perusakan alveolus dan bronkiolus; paling sering terlihat pada kekurangan -1 antitrypsin
Pembuluh darah paru
Perubahan struktural: penebalan intima, disfungsi sel endotel, penebalan otot polos (hipertensi pulmonal).
Dikutip dari Buku PDPI PPOK 2011.

16.4. PATOGENESIS

PPOK merupakan hasil dari interaksi lingkungan dan gen. Misalnya, dua orang dengan riwayat
merokok yang sama, hanya satu yang berkembang menjadi PPOK, karena perbedaan dalam
predisposisi genetik untuk penyakit ini, atau dalam berapa lama mereka hidup. Status sosial
ekonomi dapat dihubungkan dengan berat badan lahir anak yang dapat berdampak pada
pertumbuhan dan pengembangan paru.

Tabel 16.2 Risiko PPOK


1. Asap rokok
2. Polusi udara
Dalam ruangan
Diluar ruangan
3. Paparan tempat kerja
4. Genetik
5. Usia dan Gender
6. Tumbuh kembang paru
7. Sosial ekonomi
8. Infeksi paru berulang
9. Hiperresponsif bronkhus

Inhalasi asap rokok dan partikel berbahaya lainnya menyebabkan inflamasi di saluran napas
dan paru seperti yang terlihat pada pasien PPOK. Respon inflamasi abnormal ini menyebabkan
kerusakan jaringan parenkim yang mengakibatkan emfisema, dan mengganggu mekanisme

281
pertahanan yang mengakibatkan fibrosis saluran napas kecil. Perubahan patologis menyebabkan
udara terperangkap dan keterbatasan aliran udara progresif.
Inflamasi saluran napas pasien PPOK merupakan amplifikasi dari respon inflamasi normal
akibat iritasi kronis seperti asap rokok sehingga menjadi inflamasi yang abnormal. Mekanisme untuk
amplifikasi ini belum dimengerti, kemungkinan disebabkan faktor genetik. Beberapa pasien
menderita PPOK tanpa merokok, respon inflamasi pada pasien ini kemungkinan berkaitan dengan
biomass atau polusi udara lain. Inflamasi paru diperberat oleh stres oksidatif dan kelebihan
proteinase. Semua mekanisme ini mengarah pada karakteristik perubahan patologis PPOK.
Paradigma terkini tentang patogenesis dari PPOK adalah bahwa hambatan aliran udara
napas kronik dihasilkan oleh suatu respon inflamasi abnormal dari partikel dan gas yang terhirup
masuk ke saluran napas, dimana reaksi inflamasi yang abnormal ini dapat juga di deteksi pada
sirkulasi sistemik. Banyak penelitian menemukan bahwa respon inflamasi paru terhadap pajanan gas
atau asap rokok ditandai dengan peningkatan jumlah neutrofil, makrofag dan limfosit T yang
didominasi oleh CD8+, peningkatan konsentrasi sitokin proinflamasi seperti leukotrien B4, IL-8 dan
TNF-α dan bukti bahwa stress oksidatif disebabkan oleh inhalasi asap rokok atau yang diaktifkan
oleh sel inflamasi. Peningkatan jumlah limfosit T yang didomisasi oleh CD8+ tidak hanya ditemukan
pada jaringan paru tetapi juga pada kelenjar limfe paratrakeal.
Makrofag yang diaktifkan asap rokok dan zat iritan lainnya akan melepaskan netrofil, IL8 dan
TNFα yang kembali menstimulasi makrofag dan netrofil mengeluarkan zat-zat protease seperti
netrofil elastase, capthesin dan Matriks Metalo Protease (MMP) yang merusak dinding alveoli,
jaringan penunjang pada parenkhim paru dan juga menstimuli terjadinya hipersekresi mukus. Asap
rokok ini juga mengaktifkan sel epitel di saluran pernapasan untuk mengaktifkan T limfosit khususnya
CD8+ yang dapat langsung membuat kerusakan pada dinding alveoli dan juga dengan
mengeluarkan berbagai macam mediator inflamasi, salah satunya TNFα. Sel epitel yang terpajan
asap rokok akan menyebabkan pembentukan fibroblas meningkat sehingga menyebabkan terjadinya
fibrosis. Fibroblas akan diaktifasi oleh Growth Factor yang dilepaskan oleh makrofag dan sel epitel.
Enzim-enzim ini pada kondisi normal akan diatasi oleh protease inhibitor, termasuk alpha 1
antitripsin, SLPI dan Tissue Inhibitor Metalo Protease (TIMP). Karakteristik PPOK adalah
peradangan kronik mulai dari saluran napas, parenkim paru sampai struktur vaskular pulmoner.
Diberbagai bagian paru dijumpai peningkatan makrofag, limfosit T (terutama CD8) dan netrofil. Sel-

282
sel radang yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai mediator seperti leukotrien B4, IL8, TNF
dan lain-lain yang mampu merusak struktur paru dan atau mempertahankan inflamasi netrofilik.
Selain proses inflamasi terdapat 2 proses lain yang diduga berperan dalam patogenesis PPOK yaitu
keseimbangan proteinase – antiproteinase dan keseimbangan beban oksidan dan antioksidan.

Gambar 16.1 Patogenesis PPOK


(Dikutip dari GOLD 2009)

Yang menjadi dasar dari patogenesis PPOK adalah sejauh mana host respon (respon
pejamu) dari seorang perokok terhadap faktor pajanan asap rokok. Apakah terjadi amplifikasi dari
respon inflamasi, stress oksidasi atau proteinase yang dapat menyebabkan kerusakan pada PPOK
atau tidak terjadi amplifikasi sehingga antioksidan dan antiproteinase dapat berperan menghambat
terjadinya PPOK (Gambar 16.1).
Patogenesis PPOK sangatlah kompleks, dan hingga mekanisme yang terlibat menjadi lebih
jelas pun masih sulit dipahami mengapa hanya 20% dari perokok yang berkembang menjadi
PPOK. Seorang perokok pasif dapat berkembang menjadi penderita PPOK, tetapi seorang
perokok aktif berat tidak menjadi penderita PPOK. Walaupun kemajuan sudah dibuat dalam
memahami patogenesis PPOK, namun masih belum jelas mengapa hanya sedikit perokok yang
berkembang menjadi PPOK. Yang menjadi dasar dari patogenesis PPOK adalah respon dari host
atau pejamu (perokok) terhadap faktor risiko dari lingkungan (asap rokok). Efek utama dari respon

283
ini telah digambarkan sebagai inflamasi yang abnormal, walaupun berbagai mekanisme lain yang
terlibat masih belum jelas.
Secara skematik patogenesis PPOK diilustrasikan seperti pada gambar 2 dibawah ini
bahwa: asap rokok dan host respon mempunyai peranan yang sama terhadap kejadian stress
oksidatif, inflamasi, kerusakan jaringan dan remodeling.

Lingkungan / gas Faktor Host


beracun (rokok) (genetik)

Stress Inflamasi Kerusakan Perbaikan jaringan


oksidasi abnormal jaringan abnormal
(remodelling)

Gambar 16.2 Skematis Patogenesis PPOK


( Dikutip dari Siafakas 2003)

Sel inflamasi PPOK ditandai dengan pola tertentu peradangan yang melibatkan neutrofil,
makrofag, dan limfosit. Sel-sel ini melepaskan mediator inflamasi dan berinteraksi dengan sel-sel
struktural dalam saluran udara dan parenkim paru-paru.
Inflamasi pada PPOK sangat kompleks, disertai dengan banyak aktivasi inflamasi dan struktur
sel yang melepaskan beragam mediator, termasuk mediator lipid seperti LTB4, yang kemoatraktan
terhadap netrofil; kemokin seperti MCP1 dan MIP1a, yang menarik monosit; IL8 dan GROα yang
menarik monosit dan netrofil; IP 10 yang menarik CD 8, ROS dan NO; GM CSF yang akan
memperpanjang umur netrofil; TNFα yang akan melipat gandakan inflamasi dengan mengaktifkan
berbagai gen inflamasi dan terhadap timbulnya beberapa efek sistemik dari penyakit; endotelin dan
TGF yang dapat menginduksi fibrosis. Respon inflamasi ini ditandai dengan disekresikan berbagai
macam sitokin sebagai respon terhadap terpaan awal dari sel-sel inflamasi, terutama makrofag,
netrofil dan T limfosit yang juga ikut berperan dan teraktivasi di dalam jalan napas, dan selanjutnya
akan menyebarkan kaskade inflamasi. Interaksi antara inflamasi lokal dan sistemik dalam

284
perkembangan terjadinya obstruksi kronik dari jalan napas banyak diminati peneliti, walaupun secara
alamiahnya belum jelas dipahami.

Gambar 16.3 Inflamasi yang kompleks pada PPOK


( Dikutip dari Barnes 2003 )

Tabel 16.3 Sel Inflamasi pada PPOK


Neutrofil: meningkat dalam dahak perokok. Peningkatan neutrofil pada PPOK sesuai dengan beratnya penyakit. Neutrofil
ditemukan sedikit pada jaringan. Keduanya mungkin berhubungan dengan hipersekresi lendir dan pelepasan protease.

Makrofag: banyak ditemukan di lumen saluran napas, parenkim paru dan cairan bronchoalveolar lavage (BAL). Berasal
dari monosit yang mengalami diferensiasi di jaringan paru. Makrofag meningkatkan mediator inflamasi dan protease pada
pasien PPOK sebagai respon terhadap asap rokok dan menunjukkan fagositosis yang tidak sempurna.

Limfosit T: sel CD4+ dan CD8+ meningkat pada dinding saluran napas dan parenkim paru. Peningkatan sel T CD8+ (Tc1)
dan sel Th1 yang mensekresikan interferon- dan mengekspresikan reseptor kemokin CXCR3, mungkin merupakan sel
sitotoksik untuk sel-sel alveolar yang berkontribusi terhadap kerusakan alveolar.

Limfosit B: meningkat dalam saluran napas kecil dan folikel limfoid sebagai respon terhadap kolonisasi kuman dan
infeksi saluran napas

Eosinofil: meningkat di dalam sputum dan dinding saluran napas selama eksaserbasi.

Sel epitel: mungkin diaktifkan oleh asap rokok sehingga menghasilkan mediator inflamasi.
Dikutip dari Buku PDPI PPOK 2011.

Berbagai macam mediator inflamasi yang telah terbukti meningkat pada pasien PPOK menarik
sel inflamasi dari sirkulasi (faktor kemotaktik), menguatkan proses inflamasi (sitokin pro inflamasi),
dan mendorong perubahan struktural (faktor pertumbuhan).

285
Tabel 16.4 Mediator Inflamasi dalam PPOK
Faktor kemotaktik:
• Lipid mediator: misalnya, leukotriene B4 (LTB4) menarik neutrofil dan limfositT
• Kemokin: misalnya, interleukin-8 (IL-8) menarik neutrofil dan monosit.

Sitokin proinflamasi: misalnya tumor necrosis factor- (TNF-), IL-1, dan IL-6 memperkuat proses inflamasi dan
berkontribusi terhadap efek sistemik PPOK.

Faktor pertumbuhan: misalnya, TGF-ß dapat menyebabkan fibrosis saluran napas kecil.
Dikutip dari Buku PDPI PPOK 2011.

Stres oksidatif merupakan mekanisme penting dalam PPOK. Biomarker stres oksidatif
(misalnya, peroksida hidrogen, 8-isoprostan) meningkat dalam dahak, kondensat hembusan napas
dan sirkulasi sistemik pada pasien PPOK. Stres oksidatif meningkat saat eksaserbasi. Oksidan yang
dihasilkan oleh asap rokok dan partikulat yang dihirup lainnya yang dilepaskan dari sel-sel inflamasi
(seperti makrofag dan neutrofil) diaktifkan. Mungkin juga ada penurunan antioksidan endogen pada
pasien PPOK.
Stres oksidatif memiliki beberapa konsekuensi yang merugikan di paru, termasuk aktivasi gen
inflamasi, inaktivasi antiproteases, stimulasi sekresi lendir, dan stimulasi eksudasi plasma meningkat.
Banyak dari efek samping dimediasi oleh peroxynitrite, yang dibentuk melalui interaksi antara anion
superoksida dan oksida nitrat. Oksida nitrat yang dihasilkan oleh sintase oksida nitrat induktif,
terdapat pada saluran udara kecil dan parenkim paru pasien PPOK. Stres oksidatif juga dapat
mencakup pengurangan dalam kegiatan histone deacetylase pada jaringan paru dari pasien PPOK,
yang dapat menyebabkan peningkatan ekspresi gen inflamasi dan juga pengurangan tindakan anti-
inflamasi glukokortikosteroid.

Tabel 16.5 Protease dan Antiproteases pada PPOK


Peningkatan Protease Penurunan Antiprotease
Serin protease
Neutrofil elastase Alpha-1 antitrypsin
Sistein proteinase Tissue inhibitor of MMP 1-4 (TIMP1-4)
Matrix metaloproteinase (MMPs)
MMP-8, MMP-9, MMP-12
Dikutip dari Buku PDPI PPOK 2011

286
16.5. PATOFISIOLOGI

Saat ini telah diketahui dengan jelas tentang mekanisme patofisiologi yang mendasari PPOK sampai
terjadinya gejala yang karakteristik. Misalnya penurunan VEP1 yang terjadi disebabkan peradangan
dan penyempitan saluran napas kecil, sementara transfer gas yang menurun disebabkan kerusakan
parenkim yang terjadi pada emfisema. Pada PPOK dinding antara sakus alveoli kehilangan
kemampuannya untuk meregang dan mengempis. Adanya kerusakan jaringan penyokong dan
serabut elastin akan meningkatkan compliance jaringan dan mengurangi elastisitas pada ekspirasi.
Elastisitas dari jaringan paru yang menghilang, akan menyebabkan peningkatan volume residu,
volume gas total, penurunan kapasitas inspirasi, hiperinflasi paru dan udara yang terperangkap
dalam sakus alveoli (gas trapping ) yang mengganggu pertukaran oksigen dan karbondioksida dan
menyebabkan auto PEEP (Positive End Expiratory Pressure). Hal ini juga mengakibatkan terjadinya
obstruksi dari aliran udara. Jadi pada PPOK adanya obstruksi saluran napas selain disebabkan oleh
penyempitan saluran napas kecil juga akibat destruksi alveoli dimana terjadi airtrapping dan
hiperinflasi.
Berbagai perubahan patologis yang terjadi pada PPOK menyebabkan hipersekresi mukus
dan disfungsi silia mengakibatkan batuk kronik dan produksi sputum. Gejala ini dapat berlangsung
bertahun-tahun sebelum timbul gejala lainnya ataupun gangguan fisiologis. Limitasi aliran napas
ireversibel yang diukur dengan spirometri merupakan perubahan fisiologis utama pada PPOK.
Destruksi dinding alveoli akan menyebabkan gangguan patensi saluran napas kecil, namun hal ini
hanya memegang peranan kecil pada patofisiologi PPOK.
Pada PPOK stadium lanjut, terjadi obstruksi saluran napas kecil dan kelainan pembuluh darah
paru yang akan menyebabkan gangguan pertukaran gas sehingga terjadi hipoksemia dan akhirnya
hiperkapnia. Komplikasi kardiovaskuler PPOK berupa hipertensi pulmoner dan kor pulmonal
merupakan hal yang dihubungkan dengan prognosis yang buruk. Obstruksi jalan napas merupakan
yang paling menonjol dan paling sukar ditanggulangi oleh karena umumnya menunjukkan tingkat
perjalanan penyakit yang lanjut, irreversibel dan progresif. Penekanan terapi terhadap obstruksi jalan
napas merupakan masalah pengobatan yang terpenting, oleh sebab itu mekanisme obstruksi jalan
napas pada PPOK perlu dipahami secara baik.
Mekanisme obstruksi saluran napas adalah obstruksi oleh sekret pada saluran napas akibat
produksi sekret yang berlebihan disertai penebalan kelenjar-kelenjar, submukosa, secara potensial

287
merupakan komponen obstruksi saluran napas yang reversibel. Reaksi oksidasi stress dari asap
rokok atau dari sel inflamasi memiliki beberapa efek antara lain : menurunkan aktivitas dari
antiprotease, mengaktivasi Nuklear factor kB, meningkatkan sekresi sitokin IL8, meningkatkan
produksi TNFα, meningkatkan isoprotanase yang berperan dalam bronkokontriksi dan kebocoran
plasma dan efek langsung terhadap saluran napas (bronkokontriksi).
Tingkat peradangan, fibrosis, dan eksudat luminal dalam saluran udara kecil berkorelasi
dengan penurunan VEP1 dan rasio VEP1/KVP. Penurunan VEP1 merupakan gejala yang khas pada
PPOK, obstruksi jalan napas kecil ini menyebabkan udara terperangkap dan mengakibatkan
hiperinflasi.
Hiperinflasi mengurangi kapasitas inspirasi seperti peningkatan kapasitas residual fungsional,
khususnya selama latihan (bila kelainan ini dikenal sebagai hiperinflasi dinamis), yang terlihat
sebagai dyspnea dan keterbatasan kapasitas latihan. Hiperinflasi yang berkembang pada awal
penyakit merupakan mekanisme utama timbulnya sesak pada aktivitas.
Bronkodilator yang bekerja pada saluran napas kecil mengurangi perangkap udara, sehingga
mengurangi volume paru residu dan gejala serta meningkatkan dan kapasitas berolahraga.
Ketidakseimbangan pertukaran gas menyebabkan kelainan hipoksemia dan hiperkarbia yang terjadi
karena beberapa mekanisme. Secara umum, pertukaran gas akan memburuk selama penyakit
berlangsung. Tingkat keparahan emfisema berkorelasi dengan PO 2 arteri dan tanda lain dari
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (VA/Q).
Obstruksi jalan napas kecil juga menghasilkan ketidakseimbangan VA/Q, dan penggabungan
dengan gangguan fungsi otot ventilasi pada penyakit yang sudah parah akan mengurangi ventilasi,
yang menyebabkan retensi karbon dioksida. Kelainan pada ventilasi alveolar dan berkurangnya
pembuluh darah paru akan lebih memperburuk kelainan VA/Q.
Hipersekresi lendir, yang mengakibatkan batuk produktif kronis, adalah gambaran dari
bronkitis kronis tidak selalu dikaitkan dengan keterbatasan aliran udara. Sebaliknya, tidak semua
pasien dengan PPOK memiliki gejala hipersekresi lendir. Hal ini disebabkan karena metaplasia
mukosa yang meningkatkan jumlah sel goblet dan membesarnya kelenjar submukosa sebagai
respons terhadap iritasi kronis saluran napas oleh asap rokok atau agen berbahaya lainnya.
Beberapa mediator dan protease merangsang hipersekresi lendir melalui aktivasi reseptor faktor
EGFR.

288
Hipertensi pulmoner ringan sampai sedang mungkin terjadi pada PPOK akibat proses
vasokonstriksi yang disebabkan hipoksia arteri kecil pada paru yang kemudian mengakibatkan
perubahan struktural yang meliputi hiperplasia intimal dan kemudian hipertrofi otot polos/hiperplasia.
Respon inflamasi dalam pembuluh darah sama dengan yang terlihat di saluran udara dengan
bukti terlihatnya disfungsi sel endotel. Hilangnya kapiler paru pada emfisema juga dapat
menyebabkan peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru sehingga terjadi hipertensi pulmonal yang
bersifat progresif dapat mengakibatkan hipertrofi ventrikel kanan dan akhirnya gagal jantung kanan
(cor pulmonale).
Dari beberapa laporan penelitian, ternyata pasien PPOK memberikan pula beberapa
gambaran dampak sistemik, khususnya pada pasien dengan penyakit berat, hal ini berdampak besar
terhadap kualitas hidup dan penyakit penyerta. Berikut ini adalah gambar tentang PPOK dengan
berbagai penyakit yg bisa berkolerasi.

Gambar 16.4 Inflamasi Sistemik pada PPOK dengan berbagai penyakit penyerta
( Dikutip dari Boschietto et al. Respirology 2012 )

Keterangan:
Efek sistemik dan komorbid PPOK. Inflamasi paru kecil menyebabkan ―meluapnya‖ sitokin seperti IL-
6, IL-1β dan tumour necrosis factor (TNF)-α, yang masuk kedalam sirkulasi sistemik serta
meningkatkan protein seperti C-reactive protein (CRP). Inflamasi sistemik juga mengakibatkan atrofi

289
otot polos dan kaheksia serta menginisiasi perburukan kondisi komorbid. Inflamasi sistemik juga
meningkatkan kejadian kanker paru.
Eksaserbasi merupakan amplifikasi lebih lanjut dari respon inflamasi dalam saluran napas
pasien PPOK, dapat dipicu oleh infeksi bakteri atau virus atau oleh polusi lingkungan. Mekanisme
inflamasi yang mengakibatkan eksaserbasi PPOK, masih banyak yang belum diketahui. Dalam
eksaserbasi ringan dan sedang terdapat peningkatan neutrofil, beberapa studi lainnya juga
menemukan eosinofil dalam dahak dan dinding saluran napas. Hal ini berkaitan dengan peningkatan
konsentrasi mediator tertentu, termasuk TNF-, LTB4 dan IL-8, serta peningkatan biomarker stres
oksidatif. Pada eksaserbasi berat masih banyak hal yang belum jelas, meskipun salah satu penelitian
menunjukkan peningkatan neutrofil pada dinding saluran nafas dan peningkatan ekspresi kemokin.
Selama eksaserbasi terlihat peningkatan hiperinflasi dan terperangkapnya udara, dengan aliran
ekspirasi berkurang, sehingga terjadi sesak napas yang meningkat. Terdapat juga memburuknya
abnormalitas VA/Q yang mengakibatkan hipoksemia berat.

16.6. DIAGNOSIS

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanda dan gejala ringan hingga berat. Pada
pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan sampai ditemukan kelainan yang jelas dan tanda inflasi
paru. Pertimbangkan PPOK dan lakukan uji spirometri, jika salah satu indikator dibawah ini ada
pada individu di atas usia 40 tahun. Indikator ini bukan merupakan diagnostik pasti, tetapi
keberadaan beberapa indikator kunci meningkatkan kemungkinan diagnosis PPOK. Spirometri
diperlukan untuk memastikan diagnosis PPOK.

Tabel 16.6 Indikator Kunci Untuk Mendiagnosis PPOK


Gejala Keterangan
Progresif (sesak bertambah berat seiring berjalannya waktu)
Sesak Bertambah berat dengan aktivitas
Persisten (menetap sepanjang hari)
Dijelaskan oleh bahasa pasien sebagai
"Perlu usaha untuk bernapas,"
Berat, sukar bernapas, terengah-engah

Batuk Kronik Hilang timbul dan mungkin tidak berdahak


Batuk kronik berdahak: Setiap batuk kronik berdahak dapat mengindikasikan PPOK
Riwayat terpajan faktor resiko, Asap rokok.

290
terutama Debu dan bahan kimia di tempat kerja
Asap dapur
Riwayat keluarga PPOK
Dikutip dari Buku PDPI PPOK 2011.
Untuk menegakkan diagnosis PPOK secara rinci diuraikan sebagai berikut:
1. Anamnesis
 Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan.
 Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja.
 Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misalnya berat badan lahir rendah (BBLR),
infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara.
 Batuk berulang dengan atau tanpa dahak.
 Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi.
 Riwayat keluarga dengan PPOK.
 Riwayat MRS sebelumnya karena penyakit paru.
 Adanya penyakit komorbid seperti penyakit jantung, osteoporosis, muskuloskeletal dan
malignansi.
 Adanya limitasi aktivitas, kondisi depresi dan ansietas serta aktivitas seksual.
2. Pemeriksaan Fisis
PPOK dini umumnya tidak ada kelainan.
 Inspeksi
- Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup/mencucu).
- Barrel chest (diameter antero-posterior dan transversal sebanding).
- Penggunaan otot bantu napas.
- Hipertropi otot bantu napas.
- Pelebaran sela iga.
- Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema
tungkai.
- Fenotip pink puffer atau blue bloater.
 Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar.
 Perkusi
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar
terdorong ke bawah.
 Auskultasi
- Suara napas vesikuler normal, atau melemah.
- Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa.
- Ekspirasi memanjang.
- Bunyi jantung terdengar jauh.

291
Pink puffer
Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan.

Blue bloater
Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan rongki
basah di basal paru, sianosis sentral dan kecil.

Pursed-lips breathing
Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulutmencucu dan ekspirasi yang memanjang.
Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO 2 yangterjadi pada gagal
napas kronik.

Pemeriksaan Rutin
1. Faal Paru
 Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP)
- Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi (%) dan atau VEP1/KVP (%).
- Obstruksi: % VEP1 (VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75% (menurut GOLD
2014 ≤ 70%).
- VEP1 % prediksi merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya
PPOK dan memantau perjalanan penyakit.
- Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang
tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore,
tidak lebih dari 20%.
2. Laboratorium darah
Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, Analisis Gas Darah.
3. Radiologi
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain.
Pada emfisema terlihat gambaran :
 Hiperinflasi
 Hiperlusen
 Ruang retrosternal melebar
 Diafragma mendatar
 Jantung menggantung (jantung pendulum/tear drop/eye drop appearance)

Pada bronkitis kronik:


 Normal
 Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21% kasus.

292
Penilaian kelompok pasien PPOK dan pengobatan ditentukan berdasar gejala, nilai spirometri dan
faktor risiko (riwayat frekuensi eksaserbasi). Gejala diukur berdasarkan skor mMRC atau CAT.

Penilaian PPOK
Penilaian PPOK berdasarkan aspek di bawah ini:
1. Penilaian gejala, dengan beberapa kuesioner yang sudah divalidasi:
- Modified British Medical Research Council (mMRC): skala yang digunakan untuk menilai derajat
sesak napas.
- COPD Assesment Test (CAT: terdiri dari 8 butir pertanyaan, skor 0-40.
2. Penilaian spirometri, dapat dilihat pada tabel 25.7.

Tabel 16.7. Klasifikasi Derajat Hambatan Aliran Udara Pada PPOK (berdasarkan VEP1 paska bronkodilator)
Pada pasien dengan VEP1/ KVP < 0.70
GOLD 1: Ringan VEP1 ≥ 80 % prediksi
GOLD 2: Sedang 50 % ≤ VEP1 < 80 % prediksi
GOLD 3: Berat 30 % ≤ VEP1 < 50 % prediksi
GOLD 4: Sangat Berat VEP1 < 30 % prediksi
Dikutip dari GOLD 2014

3. Penilaian risiko eksaserbasi: jumlah eksaserbasi selama 12 bulan sebelumnya.

4. Penilaian Komorbiditas: apakah terdapat penyakit jantung, disfungsi otot rangka, sindrom
metabolik, osteoporosis, depresi dan kanker paru.

Penilaian pada penderita PPOK dengan menggabungkan penilaian gejala, klasifikasi spirometri dan
risiko eksaserbasi, seperti terlihat pada gambar 25.5.

293
Gambar 16.5 Hubungan Antara Penilaian Gejala, Klasifikasi Spirometri dan Risiko Eksaserbasi

( Dikutip dari GOLD 2014 )

Penilaian ini dapat disimpulkan pada tabel 16.8.

Tabel 16.8 Penilaian Kombinasi Pada PPOK


Kategori Karakteristik Klasifikasi Eksaserbasi mMRC CAT
Pasien Spirometri per tahun
A Risiko rendah, gejala GOLD 1-2 ≤1 0-1 <10
sedikit
B Risiko rendah, gejala GOLD 1-2 ≤1 ≥2 ≥ 10
banyak
C Risiko tinggi, gejala GOLD 3-4 ≥2 0-1 <10
sedikit
D Risiko tinggi, gejala GOLD 3-4 ≥2 ≥2 ≥ 10
banyak
Dikutip dari GOLD 2014

16.7. DIAGNOSIS BANDING


Tabel 25.9 Diagnosis Banding PPOK
Diagnosis Gejala
PPOK Onset pada usia pertengahan.
Gejala progresif lambat.
Lamanya riwayat merokok.
Sesak saat aktivitas
Sebagian besar hambatan aliran udara ireversibel.
Asma Onset awal sering pada anak.
Gejala bervariasi dari hari ke hari.
Gejala pada malam / menjelang pagi.

294
Disertai alergi, rinitis atau eksim .
Riwayat keluarga dengan asma.
Sebagian besar keterbatasan aliran udara reversibel.
Gagal Jantung kongestif Auskultasi,terdengar ronki halus di bagian basal.
Foto toraks tampak jantung membesar, edema paru.
Uji fungsi paru menunjukkan restriksi bukan obstruksi.
Bronkiektasis Sputum produktif dan purulen.
Umumnya terkait dengan infeksi bakteri.
Auskultasi terdengar ronki kasar
Foto toraks /CT-scan toraks menunjukkan pelebaran dan penebalan bronkus.
Tuberkulosis Onset segala usia
Foto toraks menunjukkan infiltrat di paru.
Konfirmasi mikrobiologi (sputum BTA)
Prevalensi tuberkulosis tinggi di daerah endemis.
Bronkiolitis obliterans Onset pada usia muda, bukan perokok.
Mungkin memiliki riwayat rheumatoid arthritis atau pajanan asap.
CT-scan toraks pada ekspirasi menunjukkan daerah hypodense.
Panbronkiolitis diffusa Lebih banyak pada laki-laki bukan perokok.
Hampir semua menderita sinusitis kronis.
Foto toraks dan HRCT toraks menunjukkan nodul opak menyebar kecil di sentrilobular dan
gambaran hiperinflasi.
Gejala gejala diatas ini sesuai karakteristik penyakit masing-masing, tetapi tidak terjadi pada setiap kasus. Misalnya,
seseorang yang tidak pernah merokok dapat menderita PPOK (terutama di negara berkembang di mana faktor risiko lain
mungkin lebih penting daripada merokok); asma dapat berkembang di usia dewasa dan bahkan pasien lanjut usia.
Dikutip dari Buku PDPI PPOK 2011.

16.8. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan PPOK terbagi atas 2 yaitu penatalaksanaan pada PPOK Stabil dan PPOK
Eksaserbasi.

PPOK STABIL

Kriteria PPOK stabil adalah:


- Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik.
- Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisis gas darah menunjukkan pH
nornal, PCO2 > 60 mmHg dan PO2 < 60 mmHg.
- Sputum tidak berwarna atau jernih.
- Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri).
- Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pegobatan.
- Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan.

295
PPOK EKSASERBASI

Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi
sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara,
kelelahan atau timbulnya komplikasi.

Gejala eksaserbasi:
- Sesak napas bertambah.
- Produksi sputum meningkat.
- Perubahan warna sputum (sputum menjadi purulen).

Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga:


1. Tipe I (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas.
2. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas.
3. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih
dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan
frekuensi pernapasan > 20% nilai dasar, atau frekuensi nadi > 20% nilai dasar.

Tujuan penatalaksanaan PPOK mencakup beberapa komponen yaitu:


1. Mengurangi gejala.
2. Mencegah progresifitas penyakit.
3. Meningkatkan toleransi latihan.
4. Meningkatkan status kesehatan.
5. Mencegah dan menangani komplikasi.
6. Mencegah dan menangani eksaserbasi.
7. Menurunkan kematian.
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :
 Edukasi
 Berhenti merokok
 Obat-obatan

296
 Rehabilitasi
 Terapi oksigen
 Ventilasi mekanis
 Nutrisi

Edukasi

Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada
PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel
dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan
perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari
pencetus dan memperbaiki derajat penyakit adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari
asma.

Tujuan edukasi pada pasien PPOK :


 Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan.
 Melaksanakan pengobatan yang maksimal.
 Mencapai aktiviti optimal.
 Meningkatkan kualiti hidup.

Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara berulang pada setiap
kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya. Edukasi dapat diberikan di
poliklinik, ruang rawat, bahkan di unit gawat darurat ataupun di ICCU dan di rumah. Secara intensif
edukasi diberikan di klinik rehabilitasi atau klinik konseling, karena memerlukan waktu yang khusus
dan memerlukan alat peraga. Edukasi yang tepat diharapkan dapat mengurangi kecemasan pasien
PPOK, memberikan semangat hidup walaupun dengan keterbatasan aktiviti. Penyesuaian aktiviti dan
pola hidup merupakan salah satu cara untuk meningkatkan kualiti hidup pasien PPOK. Bahan dan
cara pemberian edukasi harus disesuaikan dengan derajat berat penyakit, tingkat pendidikan,
lingkungan sosial, kultural dan kondisi ekonomi penderita.

Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah :


 Pengetahuan dasar tentang PPOK.

297
 Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya.
 Cara pencegahan perburukan penyakit.
 Menghindari pencetus (berhenti merokok).
 Penyesuaian aktiviti.

Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan skala prioritas bahan
edukasi sebagai berikut :

 Berhenti merokok
Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK ditegakkan.
 Penggunaan obat-obatan:
- Macam obat dan jenisnya.
- Cara penggunaannya yang benar (oral, MDI atau nebuliser).
- Waktu penggunaan yang tepat (rutin dengan selang waktu tertentu atau kalau perlu saja).
- Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya.
 Penggunaan oksigen
- Kapan oksigen harus digunakan.
- Berapa dosisnya.
- Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen.
 Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen.
 Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya.
Tanda eksaserbasi :
- Batuk atau dan sesak bertambah.
- Sputum bertambah.
- Sputum berubah warna.
 Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi.
 Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiviti.

Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima, langsung ke pokok
permasalahan yang ditemukan pada waktu itu. Pemberian edukasi sebaiknya diberikan berulang
dengan bahan edukasi yang tidak terlalu banyak pada setiap kali pertemuan. Edukasi merupakan hal

298
penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil, karena PPOK merupakan penyakit
kronik progresif yang ireversibel. Pemberian edukasi berdasar derajat penyakit.

Berhenti merokok

Berhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang paling efektif dalam mengurangi risiko
berkembangnya PPOK dan memperlambat progresivitas penyakit (Bukti A).
Strategi untuk membantu pasien berhenti merokok 5A:
a. Ask (Tanyakan)
Mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan.
b. Advise (Nasihati)
Dorongan kuat pada semua perokok untuk berhenti merokok.
c. Assess (Nilai)
Keinginan untuk usaha berhenti merokok (misal: dalam 30 hari ke depan).
d. Assist (Bimbing)
Bantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan konseling praktis,
merekomendasikan penggunaan farmakoterapi.
e. Arrange (Atur)
Buat jadwal kontak lebih lanjut.

16.9. OBAT-OBATAN

Bronkodilator

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan
klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi.
Macam-macam bronkodilator :
- Golongan antikolinergik
Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi
sekresi lendir (maksimal 4 kali perhari).
- Golongan agonis -2

299
Bentuk inhaler digunakan unttuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai
monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet
yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak
dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi
eksaserbasi berat.
- Golongan xantin
Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada
derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak (pelega napas),
bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut.
Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.
- Kombinasi antikolinergik dan agonis -2
Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena keduanya
mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih
sederhana dan mempermudah penderita.

Antiinflamasi
Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan
inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai
terapi jangka panjang diberikan bila pasien sering mengalami eksaserbasi (Kelompok C dan D
berdasarkan penilaian GOLD 2014).

Antibiotika
Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :
- Lini I : amoksisilin, makrolid.
- Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid baru.

Perawatan di Rumah Sakit dapat dipilih :


- Amoksilin dan klavulanat.
- Sefalosporin generasi II & III injeksi
- Kuinolon per oral.

300
Ditambah dengan yang anti pseudomonas:
- Aminoglikosida per injeksi.
- Kuinolon per injeksi.
- Sefalosporin generasi IV per injeksi.

Antioksidan
Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup, digunakan N - asetilsistein. Dapat
diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang
rutin.

Mukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi,
terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK
bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.

Antitusif
Diberikan dengan hati – hati.

TERAPI PPOK STABIL


Pilihan terapi pada PPOK stabil yaitu berdasarkan penilaian terhadap gejala dan faktor risikonya
yang terbagi menjadi 4 kelompok (A, B, C dan D). Tabel pilihan terapinya dapat dilihat pada tabel
25.10.

Tabel 16.10 Pengobatan PPOK Berdasarkan Kelompok Pasien


Kelompok
Pilihan pertama Pilihan Alternatif Obat lain yang dapat diberikan
pasien
Antikolinergik kerja
Antikolinergik kerja lama atau
cepat
Beta 2 agonis kerja lama atau
A atau Teofilin
Beta 2 agonis kerja singkat dan
Beta 2 agonis kerja
antikolinergik kerja singkat
cepat
Antikolinergik kerja Antikolinergik kerja lama dan Beta 2 agonis kerja singkat
B
lama Beta 2 agonis kerja lama dan/atau Antikolinergik kerja

301
atau singkat
Beta 2 agonis kerja Teofilin
lama
Antikolinergik kerja lama dan
Beta 2 agonis kerja lama
Kortikosteroid inhalasi
atau Beta 2 agonis kerja singkat
+ Beta 2 agonis kerja
Antikolinergik kerja lama dan dan/atau Antikolinergik kerja
C lama
PDE-4 inhibitor singkat
atau Antikolinergik
atau Teofilin
kerja lama
Beta 2 agonis kerja lama dan
PDE-4 inhibitor
Kortikosteroid inhalasi dan
antikolinergik kerja lama
dan/atau
Beta 2 agonis kerja lama atau
Kortikosteroid inhalasi Carbocystein
Kortikosteroid inhalasi + Beta 2
+ Beta 2 agonis kerja Beta 2 agonis kerja singkat
agonis kerja lama dan PDE4
D lama dan/atau Antikolinergik kerja
inhibitor atau
dan/atau Antikolinergik singkat
Antikolinergik kerja lama dan Beta
kerja lama Teofilin
2 agonis kerja lama atau
Antikolinergik kerja lambat dan
PDE 4 inhibitor

Dikutip dari GOLD 2014

TERAPI PPOK EKSASERBASI

A. Bronkodilator

Bronkodilator diberikan secara inhalasi via nebulizer atau inhaler-spacer jenis yang B-2 agonis kerja
singkat atau ditambahkan antikolinergik kerja singkat diberikan dengan evaluasi per 15-20 menit
sampai respon (gejala sesak berkurang). Inhaler masih cukup efektif bila digunakan dengan cara
yang tepat, nebuliser dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif. Hati-hati dengan penggunaan
nebuliser yang memakai oksigen sebagai kompressor, karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk
menghasilkan uap dapat menyebabkan retensi CO2. Golongan xantin dapat dipertimbangkan untuk
diberikan bersama-sama dengan bronkodilator lainnya jika belum respon dengan obat bronkodilator
perinhalasi, karena xanthin juga mempunyai efek memperkuat otot diafragma. Dalam perawatan di
rumah sakit, bronkodilator diberikan secara intravena dan nebuliser, dengan pemberian lebih sering
perlu monitor ketat terhadap timbulnya palpitasi sebagai efek samping bronkodilator.

302
B. Kortikosteroid

Tidak selalu diberikan tergantung dari derajat berat eksaserbasi. Dosis pemberian sistemik
prednisolon 0,5-1mg/kgBB. Pada eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 30
mg/hari selama 1-2 minggu, derajat berat diberikan secara intravena. Pemberian lebih dari 2
minggu tidak memberikan manfaat yang lebih baik, tetapi lebih banyak menimbulkan efek samping.

C. Antibiotik

Pada eksaserbasi ringan tidak selalu diberikan antibiotik. Diberikan jika terdapat sesak napas
bertambah, volume dahak bertambah dan perubahan warna sputum. Pemilihan antibiotik
disesuaikan dengan pola kuman setempat dan komposisi kombinasi antibiotik yang mutakhir.
Pemberian antibiotik di rumah sakit sebaiknya per drip atau intravena, sedangkan untuk rawat
jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi dengan makrolide, bila ringan dapat diberikan
tunggal.

D. Lain-lain

Oksigen diberikan dengan tujuan terapi mencapai saturasi oksigen 88-92%. Non invasive ventilator
diberikan jika terapi oksigen dengan nasal kateter atau masker tidak mencapai target saturasi.
Perawatan ICU dengan menggunakan ventilasi mekanik untuk kondisi yang mengalami gagal napas.
Atasi penyulit pneumotorak, kardiovaskuler, penyakit penyerta seperti Pneumonia dan gangguan
metabolik, nutrisi dan elektrolit.

303
Algoritme penatalaksanaan PPOK dengan eksaserbasi akut
Nilai beratnya gejala, oksimetri, Foto thorax

Terapi oksigen dan AGDA setelah 30-60 menit


– tingkatkan dosis dan atau lebih sering.
Tingkatkan terapi bronkodilator – kombinasi SABA dan SAMA
– gunakan spacer atau nebul
– tambahkan methilxantin jika diperlukan
Kortikosteroid, antibiotik (infeksi)
diuretik (retensi, edema)

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Lanjutkan terapi NIVM


Kurangi dosis dan frekuensi
- Monitor cairan dan nutrisi
– Pertimbangkan heparin subcutan
Nilai ulang 6-7jam – Identifikasi gagal jantung, arritmia
– monitor kondisi pasien

Terapi jangka panjang Perburukan

Ruang Intensive Care

Gambar 16.6 Algoritme Penatalaksanaan PPOK dengan Eksaserbasi Akut


( Dikutip dari GOLD 2014 )

16.10. KOMPLIKASI
Komplikasi pada PPOK adalah:
1. Gagal napas
Gagal napas kronik: Hasil analisis gas darah PO2 < 60 mg dan PCO2 > 60 mmhg, dan pH
normal.
Penatalaksanaan:
- Jaga keseimbangan PO2 dan PCO2.
- Bronkodilator adekuat
- Terapi oksigen yang adekuat terutama waktu aktivitas atau waktu tidur.
- Antioksidan
- Latihan pernapasan dengan pursed lips breathing
Gagal napas akut pada gagal napas kronik, ditandai oleh:
- Sesak napas dengan atau tanpa sianosis.
- Sputum bertambah dan purulen.

304
- Demam
- Kesadaran menurun
2. Infeksi berulang
Pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk koloni kuman, hal ini
memudahkan terjadinya infeksi berulang, pada kondisi kronik ini imunitas menjadi lebih rendah,
ditandai dengan menurunnya kadar limfoist darah.
3. Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50%, dapat disertai gagal jantung kanan.
4. Pneumotorak
5. Bronkiektasis

LATIHAN

 Jelaskan patogenesis dan patofisiologi terjadinya PPOK!


 Jelaksan peranan LABA, LAMA dan Inhalasi Kortikosteroid dalam tatalaksana PPOK!
 Seorang pria perokok berat datang dengan keluhan napas berbunyi sejak 1 jam yang lalu.
Pemeriksaan fisik ditemukan wheezing di seluruh lapangan paru. Jelaskan pentalaksanaan yang
diperlukan bagi kasus PPOK eksaserbasi!
 Jelaskan peranan spirometri dalam penatalaksanaan PPOK!

305
DAFTAR PUSTAKA
1. Agusti, A. Systemic Effect of Chronic Obstructive Pulmonary Disease : What We Know and What
We Don’t Know (but should). AmThoracSoc 2007;4: 522 – 525.
2. Barnes, P.J. et al. Emerging pharmacotherapies for COPD. Chest 2008;134: 1278-86.
3. Barnes, P.J. Inflammation. In : Caverley, P.M.A.eds., Chronic Obstructive Pulmonary Disease
2003: 139 – 138 .
4. Boschetto P, Beghé B, Fabbri LM et al. Link between chronic obstructive pulmonary disease and
coronary artery disease: Implication for clinical practice. Respirology 2012; 17: 422–431.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of
Health. National Heart, Lung and Blood Insitute, 2009.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of
Health. National Heart, Lung and Blood Insitute, Update 2013.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of
Health. National Heart, Lung and Blood Insitute, 2014.
8. Pedoman Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif Kronik. PDPI 201h diagnosis
9. Rahman et al. Systemic oxidative stress in asthma, COPD and smokers. Am J respire Crit Care
Med 1996;154:1055-1060
10. Rennard, S., and Barnes, P.J.Pathogenesis of COPD. In: Barnes, P.J., et al., eds. Asthma and
COPD. Basic mechanisms and clinical management 2002: 361– 383.
11. Siafakas, N., Tzortzaki, E., and Bouros, D. Why do only some smokers develop COPD? In :
Pearson, M., Weidzcha, W., eds. Chronic Obstructive Pulmonary Disease : Critical Debates 2003.

306
BAB 17
BRONKITIS AKUT
Dr. dr. Amira P Tarigan, M,Ked(Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) bronkitis akut sebagai salah satu kelainan di bidang infeksi dan
obstruksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan bronkitis akut

17.1. PENDAHULUAN

Bronkitis akut adalah inflamasi dari percabangan trakeobronkial, biasanya penyakit ini berhubungan
dengan infeksi saluran pernapasan umum. Penyakit ini memiliki karakteristik berupa inflamasi pada
bronkus yang merupakan saluran yang menghubungkan trakea dengan bronkiolus dan alveolus.
Bronkitis akut paling sering dijumpai saat musim dingin dan berhubungan dengan infeksi virus pada
saluran pernapasan, seperti rhinovirus, coronavirus, virus influenza, dan adenovirus. Mycoplasma
pneumonia, Chlamydia pneumoniae, dan Bordetella pertussis juga bisa mengakibatkan bronkitis.
Invasi bakteri sekunder seperti Haemophillus influenzae dan Streptococcus pneumoniae juga dapat
terjadi pada bronkitis akut.
Batuk adalah gejala yang paling dikeluhkan pada bronkitis akut. Bronkitis akut diawali oleh
batuk yang non produktif, yang kemudian berubah menjadi mukoid. Pada perjalanan penyakit yang
lanjut dapat juga dijumpai sputum yang purulen. Pada sebagian besar pasien bronkitis juga
mengalami trakeitis. Gejala dari trakeitis ini berupa rasa terbakar retrosternal yang berhubungan
dengan pernapasan dan sensasi nyeri yang sangat kuat pada daerah retrosternal saat batuk. Ronki
dan coarse crackle dapat terdengar saat dilakukan auskultasi dada, namun bagaimanapun juga tidak
tampak tanda konsolidasi dan pada foto toraks tidak dijumpai gambaran radioopaque.
Pada kebanyakan kasus bronkitis akut membutuhkan pemeriksaan lansung. Kebanyakan
disebabkan oleh virus. Pada pasien yang demam dan gejala trakeitis yang predominan dengan

307
sputum purulen dapat dilakukan pemeriksaan menggunakan pewarnaan gram dan kultur kuman. Jika
tampak 25 sel PMN atau lebih dan kurang dari 10 sel epitel skuamosa per lapangan pandang, maka
perlu diberikan antibiotika untuk melawan Streptococcus pneumoniae dan Haemophillus influenzae.
Namun bagaimana pun juga pada sebagian besar pasien dengan bronkitis akut tidak perlu diberikan
terapi antibiotika, karena bronkitis akut bersifat self-limited.

17.2. DEFINISI

Bronkitis memiliki karakteristik berupa inflamasi pada bronkus yang merupakan saluran yang
menghubungkan trakea dengan bronkiolus dan alveolus.
Penyakit ini dapat dipicu oleh proses infeksi seperti infeksi virus atau bakteri dan proses non
infeksi seperti merokok atau menghirup udara yang mengandung polutan atau debu.
Bronkitis akut merupakan penyakit yang memiliki manifestasi klinis berupa batuk, dan
terkadang disertai produksi dahak yang terjadi selama kurang dari 3 minggu.

Gambar 17.1 Bronkus normal dengan bronchitis ( Sumber : http://www.webmd.com/lung/understanding-bronchitis-


basics dan http://lungcancer.ucla.edu/adm_lung_bronchitis.html)

308
17.3. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, menurut National Center for Health Statistics, kira-kira ada 14 juta orang
menderita bronkitis. Lebih dari 12 juta orang menderita bronkitis akut pada tahun 1994, sama dengan
5% populasi Amerika Serikat.
Pada sebuah studi didapatkan angka kejadian bronkitis akut sebesar 44 dari 1000 dewasa,
dan 82% dari kasus ini terjadi pada musim gugur dan musim dingin. Sebagai perbandingan
didapatkan 91 juta kasus yang disebabkan oleh influenza, 66 juta kasus disebabkan oleh common
cold, dan 31 juta kasus disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas lainnya.
Bronkitis akut merupakan salah satu dari 5 alasan besar seseorang mencari pertolongan
medis pada negara tempat data di atas didapat. Kejadian bronkitis akut ini tidak dipengaruhi oleh ras,
namun frekuensi penyakit ini meningkat pada status sosial ekonomi rendah dan pada penduduk yang
tinggal di daerah perkotaan atau industri.
Meskipun ditemukan pada seluruh kelompok umur, namun penyakit ini lebih sering dijumpai
pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun dan pada orang tua yang berusia lebih dari 50 tahun.

17.4. ETIOLOGI

 Infeksi virus : adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, rhinovirus, dan lain-lain.

 Infeksi bakteri : Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Haemophilus influenzae,


Streptococcus pneumoniae, atau bakteri atipik (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumonia, Legionella)
 Jamur
 Non infeksi : polusi udara, rokok, dan lain-lain.

17.5. PATOFISIOLOGI

Selama episode bronkitis akut sel-sel pada jaringan bronkus mengalami iritasi dan terjadi hiperemis
dan oedem pada membran mukosa, selain itu kemampuan mukosiliar pada bronkus akan terganggu.
Akibat dari proses itu maka saluran udara menjadi terhalang oleh debris dan proses iritasi itu sendiri.
Gejala batuk pada bronkitis akut timbul akibat respon pertahan paru untuk membersihkan jalan
napas dari debris yang timbul akibat proses inflamasi tadi.

309
Gambar 17.2. Bronkitis akut biasanya disebabkan infeksi seperti common cold
(Sumber : http://www.adamimages.com/Cause-of-acute-bronchitis-Illustration/PI11721/F4)

17.6. MANIFESTASI KLINIS

1. Batuk berdahak
Batuk biasanya merupakan tanda dimulainya bronkitis. Pada awalnya pasien mengalami batuk
produktif di pagi hari dan tidak berdahak, tetapi 1-2 hari kemudian akan mengeluarkan dahak
berwarna putih atau mukoid, jika ada infeksi menjadi purulen atau mukopurulen. Batuk yang
disebabkan oleh bronkitis akut baru dapat dibedakan dengan batuk yang disebabkan oleh infeksi
saluran napas atas jika batuk telah terjadi selama lebih dari 5 hari.
2. Demam
Demam merupakan tanda yang relatif dijumpai dan timbul bersamaan dengan batuk. Selain itu
dapat juga timbul keluhan berupa mual, muntah dan diare meskipun hal ini jarang terjadi. Pada
kasus yang berat akan dijumpai malaise dan nyeri dada. Pada bronkitis akut yang disertai trakeitis
akan ditemukan keluhan berupa rasa terbakar dan nyeri substernal yang dipengaruhi oleh batuk
dan bernapas.

310
3. Sesak napas
Bila timbul infeksi, sesak napas semakin lama semakin hebat. Terutama pada musim dimana
udara dingin dan berkabut.
4. Sering menderita infeksi pernapasan (misalnya flu).
5. Wheezing (mengi).
Saluran napas menyempit dan selama bertahun-tahun terjadi sesak progresif lambat disertai
mengi yang semakin hebat pada episode infeksi akut.

17.7. DIAGNOSIS

1. Anamnesis
Riwayat penyakit yang ditandai tiga gejala klinis utama (batuk, sputum, sesak) dan faktor-
faktor penyebabnya.
2. Pemeriksaan fisik.
Hasil yang ditemukan saat pemeriksaan fisik pada pasien penderita bronkitis akut dapat
bervariasi mulai dari normal hingga eritema pada faring, limfadenopati, rhinorrhea, ronki
basah, dan wheezing yang lokasi dan intensitasnya berubah-ubah setelah batuk yang dalam
dan produktif.
Pada kasus yang berat dapat dijumpai high-pitched continuous sound, kontraksi otot bantu
napas. Adanya stridor merupakan tanda adanya obstruksi pada bronkus mayor atau trakea.
Myringitis bulosa merupakan tanda adanya infeksi Mycoplasma pneumonia. Konjungtivitis,
adenopati dan rhinorrhea merupakan tanda infeksi adenovirus.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
Ada hal yang perlu diperhatikan yaitu adanya tubular shadow berupa bayangan garis-
garis yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan corakan paru yang
bertambah.
b. Pemeriksaan fungsi paru
Terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR yang bertambah dan KTP yang normal.
Sedang KRF sedikit naik atau normal. Diagnosis ini dapat ditegakkan dengan

311
spirometri, yang menunjukkan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (VEP1) < 80% dari
nilai yang diperkirakan, dan rasio VEP1 / KVP <70% .
c. Pemeriksaan gas darah
Penderita bronkitis kronik tidak dapat mempertahankan ventilasi dengan baik sehingga
PaCO2 naik dan PO2 turun, saturasi hemoglobin menurun dan timbul sianosis, terjadi
juga vasokonstriksi pembuluh darah paru dan penambahan eritropoiesis.
d. Pemeriksaan laboratorium darah: hitung sel darah putih.

17.8. DIAGNOSIS BANDING

a. Asma
b. Bronkiektasi
c. Bronkiolitis
d. Bronkitis kronik
e. Penyakit paru obstruktif kronik
f. Influenza
g. Faringitis bakteri
h. Faringitis virus
i. Sinusistis akut
j. Infeksi streptokokus grup A

17.9. PENATALAKSANAAN

Prinsip terapi pada bronkiitis akut adalah terapi simtomatik yang dapat meredakan gejala pada
pasien dan menjaga agar oksigenisasi pada pasien tetap baik.

a. Edukasi Pasien
Edukasi pasien merupakan hal yang penting dalam pencegahan dan penatalaksanaan dari
bronkitis akut. Edukasi yang dapat diberikan adalah: hindari paparan dengan asap rokok, tinggal
pada daerah yang jauh dari polusi udara, dan vaksinasi virus influenza dan pneumonia.

312
b. Simptomatik
Berdasarkan American College of Chest Physician 2006 guideline, obat penekan batuk yang
bekerja pada sistem saraf pusat seperti kodein dan dekstrometorphan dianjurkan sebagai terapi
jangka pendek dalam menghilangkan batuk pada pasien penderita bronkitis akut dan bronkitis
kronik. Selain itu pemberian obat golongan beta-2 agonist dapat juga diberikan pada pasien
dengan wheezing dan riwayat penyakit paru sebelumnya. Selain itu pemberian beta-2 agonist
terbukti menolong penderita dewasa yang menderita batuk akut. Selain itu dapat juga diberikan
terapi simptomatik berupa mukolitik.
Obat golongan NSAID dapat diberikan pada penderita bronkitis sebagai terapi untuk nyeri
derajat ringan hingga sedang. Penggunaan antibiotik tidak dianjurkan sebagai terapi kecuali pada
penderita yang memiliki riwayat penyakit paru dan jantung terdahulu.

c. Terapi spesifik
Terapi spesifik yang diberikan pada kasus bronkitis akut adalah:
 Influenza A (including H1N1 and H3N2) and influenza B:
- Oseltamivir 75 mg PO BID for 5d.
- Zanamivir 2 puffs (10 mg) inhaled BID for 5d.
 Bordetella pertussis:
- Azithromycin 500 mg PO on day 1, then 250 mg PO q24h on days 2-5.
- Erythromycin estolate 500 mg PO QID for 14d.
- Trimethoprim-sulfamethoxazole (160 mg/800 mg) PO BID for 14d.
- Clarithromycin 500 mg PO BID for 7d.
- Clarithromycin 1 g extended-release PO q24h for 7d.
 Legionella, Chlamydia pneumoniae:
- Azithromycin 500 mg PO on day 1, then 250 mg PO q24h on days 2-5 or 500 mg PO
once daily for 3d.
- Levofloxacin 500 mg PO q24h for7d.
- Moxifloxacin 400 mg PO q24h for 7d.
 Mycoplasma pneumoniae:
- Doxycycline 100 mg PO BID for 7-10d .

313
 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA):
- Trimethoprim-sulfamethoxazole (160 mg/800 mg) 1 DS tablet PO q12h for 7-10d
- Doxycycline 100 mg PO BID for 7-10d.

17.10. KOMPLIKASI

Komplikasi diperkirakan terjadi pada 10% pasien yang menderita bronkitis akut. Komplikasi yang
terjadi dapat berupa: superinfeksi bakteri, pneumonia, bronkitis kronis, reactive airway disease, dan
hemoptisis.

17.11. PROGNOSIS

Prognosis dari bronkitis akut adalah baik dan bersifat self-limited pada orang yang memiliki daya
tahan tubuh cukup. Meskipun memiliki prognosis yang baik namun bronkitis akut dapat
mengakibatkan absennya seseorang dari pekerjaan atau dari sekolah. Kasus-kasus yang berat
biasanya terjadi pada pasien yang memiliki riwayat penyakit kardiopulmonar.

LATIHAN

 Sebutkan beberapa perbedaan bronkitis akut dengan bronkitis kronik!


 Bagaimana membedakan bronkitis akut dengan asma?
 Jika pasien dengan dugaan bronkitis akut dilakukan pemeriksaan spirometri, jelakan
kemungkinan hasil pemeriksaa yang didapat!

314
DAFTAR PUSTAKA
1. A.D. AM, Medical Encyclopedia. [Serial On The Internet]. Http: //
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002078
2. Cause of acute bronchitis.Available from http://www.adamimages.com/Cause-of-acute-bronchitis-
Illustration/PI11721/F4
3. Fayyaz J. Bronchitis. Available from Http : //emedicine.medscape .com/article/297108-ocerview
4. Fayyaz J. Reference: Bronchitis empiris therapy. Medscape pulmonology [Serial On The Internet].
Available from Http://Emedicice.medscape.com/article/2012163-overview
5. Fayyaz J. Reference: Bronchitis organism. Spesific theraphy. Medscape Pulmonology [Serial On
The Internet]. Available from Http://emedicine.medscape.com/article/2012633-overview
6. Fishman JA. Community acquired pneumonia. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA,
Kaiser LR, Senior RM eds. Fishman’s manual pulmonary diseases and disorders. Mc Graw Hill.
New York. 2006
7. Hassan R et-al. Bronkitis. Dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1985
8. Patient Education - Lung Cancer Program at UCLA.Available from
http://lungcancer.ucla.edu/adm_lung_bronchitis.html.
9. Understanding Bronchitis -- the Basics.Available from :
http://www.webmd.com/lung/understanding-bronchitis-basics.

315
BAB 18
BRONKIEKTASIS
Dr. dr. Amira P Tarigan, M. Ked (Paru), Sp. P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) bronkiektasis sebagai salah satu kelainan di bidang obstruksi paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan bronkiektasis

18.1. PENDAHULUAN
Bronkiektasis yaitu suatu penyakit paru destruktif yang kronik. Bronkiektasis sendiri
merupakan pengertian anatomik. Secara klinis baru mempunyai arti bila terjadi infeksi dan batuk
darah. Penyebab bronkiektasis belum diketahui dengan tepat. Hal ini disebabkan oleh karena pada
kasus yang berbeda ditemukan faktor-faktor penyebab yang berbeda pula. Diagnosis bronkiektasis
sering kali dapat ditegakkan atas dasar riwayat batuk berulang, demam berulang serta hemoptisis.
Pada foto toraks biasa tampak corakan bronkovaskuler bertarnbah atau bayangan kistik dengan atau
tanpa airfluid level.
Pemeriksaan bronkografi dilakukan untuk diagnosis yang definitif. Penatalaksanaan
bronkiektasis dilakukan dengan pemberian obat-obatan, fisioterapi dan pembedahan.

18.2. DEFINISI
Bronkiektasis merupakan pengertian anatomik, yakni dilatasi bronkus yang kronik dan
menetap. Bronkus yang terkena biasanya berukuran sedang (generasi 4-9). Secara klinis
bronkiektasis akan berarti bila terjadi infeksi dan batuk darah.

316
18.3. ETIOLOGI
Penyebab bronkiektasis yang tepat belum diketahui, namun banyak faktor yang dapat
mengakibatkan terjadinya bronkiektasis, baik faktor herediter maupun faktor didapat.
1 . Faktor kongenital
Dasar pemikiran ini pertarna kali dikemukakan Oleh Grawitz tahun 1880, kemudian diikuti oleh
Sourbruch. Sourbruch mengemukakan bahwa 8% dari kasus bronkiektasis merupakan kelainan
kongenital. Wayne dan Taussing melaporkan 2 kasus bronkiektasis sebagai akibat kelainan
kongenital. Tipe bronkiektasis pada kedua kasus ini appealable tipe sakular. Pada pemeriksaan
bronkografi tampak kolaps bronkus pada saat ekspirasi dan terjadinya dilatasi pada saat inspirasi.
Gambaran ini Underclassman tanda defisiensi kartilago bronkus.
Bronkiektasis lain yang dikaitkan dengan kelainan kongenital adalah sindroma kartagener.
Dikatakan dalam kepustakaan hanya 20% penderita dengan dextrocardia menderita
bronkiektasis. Olen karena itu pendapat mengenai bronkiektasis kongenital masih kontroversial,
apakah bronkiektasis ini terjadi kongenital atau terjadi setelah lahir selain itu gejala yang
diperlihatkan pada saat usia dini kehidupan sangat sedikit serta gejala bronkiektasis tampak jelas
setelah penderita mengalami infeksi misalnya pertusis, influenza dan morbili. Kelainan lain yang
dikaitkan dengan faktor kongenital adalah sequester paru, kistik fibrosis paru,
hypogammaglobulinemia serta kelainan saraf perifer dinding bronkus.

2. Faktor obstruksi dan infeksi


Faktor obstruksi dan infeksi sangat berperan dalam proses terjadinya bronkiektasis.
a) Obstruksi
Obstruksi bisa terjadi pada sebagian besar cabang bronkus yang kecil atau pada salah satu
cabang bronkus yang besar. Obstruksi pada cabang bronkus kecil dapat diakibatkan oleh
aspirasi mukus ke dalam lumen bronkus, yang menyebabkan kolaps di bagian distal dari
obstruksi. Keadaan ini akan menyebabkan tekanan intraluminer proksimal obstruksi akan
meningkat, sehingga mengakibatkan dilatasi bronkus bila terjadi infeksi pada bronkus yang
mengalami dilatasi ini serta terjadi destruksi dinding bronkus, maka akan terjadi dilatasi
bronkus yang permanen. Keadaan ini biasanya terjadi pada anak yang menderita pneumonia
dan bronkopneumonia yang mendapat pengobatan tidak adekuat. Obstruksi pada cabang

317
bronkus yang besar menyebabkan kolaps di bagian distal dari obstruksi, bila terjadi infeksi dan
destruksi dinding bronkus pada bagian bronkus yang kolaps akan terjadi dilatasi bronkus yang
permanen. Faktor obstruksi merupakan faktor yang menyokong terjadinya infeksi yang terus
menerus. Pada keadaan obstruksi, drainase sekret yang berada di bagian distal terganggu bila
keadaan ini terjadi terus-menerus akan menyebabkan dilatasi dan destruksi bronkus.
b) Faktor infeksi
Infeksi saluran napas akut misalnya bronkopneumonia dapat menyebabkan destruksi jaringan
peribronkial. Kerusakan jaringan peribronkial akan menyebabkan penarikan dinding bronkus
yang mengakibatkan dilatasi bronkus.

18.4. EPIDEMIOLOGI
Tidak dijumpai data yang sistematik mengenai insidensi atau prevalensi dari kasus
bronkiektasis. Berdasarkan hasil penemuan terhadap penggunaan antibiotik dan vaksinasi pada
abad ke-20 ditemukan penurunan angka kejadian bronkiektasis. Di Amerika Serikat, dijumpai
peningkatan angka kejadian bronkiektasis sehubungan dengan infeksi Mycobacterium yang
berhubungan dengan lingkungan atau non tuberkulosa. Berdasarkan observasi serial dengan studi
kohort dijumpai angka kejadian sekitar 2000 kasus, peneliti menyimpulkan bahwa kebanyakan
kasus, diawali dengan infeksi Mycobacterium mengendalikan perjalanan penyakit bronkiektasis.
Di Amerika Serikat dijumpai prevalensi sekitar 52 per 100.000 populasi. Dimana angka
kejadian bronkiektasis dijumpai lebih virulen pada perempuan. Tapi apakah hal ini sehubungan
dengan alterasi respon imun-inflamasi atau adanya pengaruh lingkungan, genetik, atau perbedaan
anatomis belum diketahui dengan jelas.
Di Indonesia data epidemiologi mengenai penyakit ini belum memiliki angka pasti. Namun,
penyakit ini sering dijumpai pada laki-laki maupun perempuan.

18.5. KLASIFIKASI
Iranian klasifikasi bronkiektasis yang dikemukakan, tetapi yang dianggap mencakup aspek
yang lebih luas adalah klasifikasi Reid. Reid tahun 1950 membagi bronkiektasis atas 3 tipe :
1 . Silindrik
2. Varikosa

318
3. Kistik atau sakular.
Tipe silindrik sering kali dihubungkan dengan kerusakan parenkim paru terdapat penambahan
diameter bronkus. Pada bronkiektasis tipe varikosa terjadi dilatasi bronkus disertai dengan
penyempitan lokal pada dinding bronkus. Pada tipe kistik dilatasi dilatasi bronkus berjalan progresif
ke arah perifer dan berbentuk gelembung.

Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan bronkiektasis :


1. Sumbatan bronkus
Bronkiektasis paskaobstruksi dapat terjadi pada penderita dengan tumor endobronkial,
bronkolitiasis dan gangguan inflamasi seperti tuberkulosis dan aspirasi benda asing. Dapat juga
terjadi pada penderita sindrom lobus medius.

2. Infeksi
Bronkiektasis dapat berasal dari infeksi paru nekrotik yang tidak diobati Rosenstein dkk. pertama
kali memberi perhatian terhadap bronkiektasis setelah nekrosis broakopulmoner yang disebabkan
oleh Klebsiella, Staphylococcus, bakteri aerob lainnya dan M. Tuberculosis. Dapat juga oleh M.
nontuberculosis, Mycoplasma pneumonia, infeksi paru anaerob dan komplikasi measles, pertusis
influensa dan adenovirus tipe 7. Carson dkk. menemukan gangguan silia perolehan pada epitel
hidung anak dengan infeksi virus di saluran napas atas. Sebagian besar terinfeksi Adenovirus
parainfluenza. Dengan mikroskop elektron terlihat hilangnya epitel silia secara progresif selama
episode infeksi.

3. Inflamasi
Pada bronkiektasis telah dilaporkan terjadinya pembakaran ammonia di saluran napas dan
sesudah aspirasi asam lambung yang mungkin terjadi pada infeksi bronkopulmoner yang
menyebabkan gambaran infiltrat pada foto toraks. Meskipun diketahui bahwa infeksi adalah
penyebab paling penting pada bronkiektasis tetapi efek ulserasi asam lambung juga ikut
berperan.

319
4. Aspergilosis Bronkopulmoner Alergi (ABPA)
Aspergilosis bronkopulmoner alergi ditandai dengan bronkospasme, bronkiektasis dan sekret
yang mengandung aspergilus. Patofisiologinya melibatkan reaksi hipersensitif terhadap antigen
yang terhirup di percabangan trakeobronkial. Bronkiektasis terjadi sebagai akibat dari sumbatan
sekret yang mengandung hipa dari aspergilus. Proses alergi ini melibatkan reaksi tipe I
(immediate), tipe 3 arthus dan terjadi peningkatan kadar serum IgG dan IgE. Scadding meyakini
bahwa penemuan bronkiektasis sakular proksimal di lobus atas adalah khas untuk aspergilosis
bronkopulmoner alergi, tetapi ini tidak terjadi pada semua kasus dan terjadi juga pada penderita
bronkiektasis oleh sebab lain.

5. Defisiensi Imun
Limfosit B yang abnormal sering dihubungkan dengan bronkiektasis. Hipogammaglobulinemia
kongenital atau didapat ditandai dengan penurunan. atau hilangnya IgG dari sirkulasi pada
beberapa penderita bronkiektasis.

6. Defisiensi Alfa-1 Antitripsin


Walaupun keadaan ini sering dihubungkan dengan emfisema tetapi Laurel dan Ericson pada
tahun 1963 menemukan defisiensi alfa-I antitripsin pada dua dari tiga penderita bronkiektasis,
namun patogenesisnya masih belum jelas.

7. Diskinesia Silia Primer


Situs inversus total, bronkiektasis dan polip hidung atau sinusitis yang sering kambuh didapatkan
pada sindrom kartagener.

8. Fibrosis Kistik :
Fibrosis Kistik ditandai dengan gangguan transportasi klorida yang mengakibatkan gangguan
keluar masuknya klorida ke dalam sel. Terjadi penumpukan klorida di dalam sel sehingga sel
menjadi kering dan sekret menjadi kental bahkan sampai membatu. Keadaan ini menimbulkan
iritasi kronik dan akibatnya terjadi infeksi berulang.

320
18.6. MANIFESTASI KLINIK
Tidak semua penderita bronkiektasis memberikan keluhan dan gejala. Bronkiektasis ini dikenal
sebagai bronkiektasis kering. yang biasanya berlokasi di lobus atas. Keluhan yang paling sering
dijumpai adalah batuk kronis yang produktif. Batuk terutama pagi hari pada penderita dengan sputum
yang banyak, batuk akan terjadi sepanjang hari. Sifat sputum selalu bervariasi pada tiap kasus.
Kadang-kadang sputum berwana putih dan kadang-kadang berwarna kuning pada penderita dengan
infeksi berat jumlah sputum bisa mencapai 400 - 500 cc/hari. Batuk darah terjadi pada 50 -70%
kasus bronkiektasis. Pecahnya arteri bronkial dapat menyebabkan batuk darah yang masif. Ulserasi
pada dinding bronkus dapat menyebabkan batuk darah. sering kali penderita bronkiektasis
mengeluh demam berulang. Keluhan lain yang sering ditemukan adalah nyeri dada dan sesak
napas.
Pada pemeriksaan fisik kelainan yang ditemukan tergantung dari luas, derajat serta obstruksi
jalan napas yang terjadi. Jari tabuh sering kali ditemukan pada penderita bronkiektasis lama.
Kadang-kadang tidak ditemukan kelainan fisik. Kelainan paru yang sering ditemui adalah ronki
basah. Kelainan lain yang juga dapat dijurnpai adalah gangguan pergerakan dada. Kelainan pada
perkusi dan pergeseran batas jantung.

Gambar 18.1 Foto toraks menunjukkan bronkiektasis


(Diambil dari Foto Toraks Pasien RSUP H Adam Malik Medan)

321
18.7. GAMBARAN RADIOLOGIS

Pada bronkiektasis foto toraks biasa sering memberikan gambaran normal. Ogilvie
mendapatkan 6 dari 68 seri kasusnya mempunyai gambaran foto toraksnya normal. Foto toraks pada
bronkiektasis memberi gambaran :
• corakan bronkovaskuler bertambah
• atelektasis
• kolaps paru
• kistik dengan atau tanpa airfluid level.
Bila pada foto toraks biasa gambaran ini tidak jelas dapat dilakukan pemeriksaan computed
tomogram. Pemeriksaan bronkografi lebih akurat untuk menentukan tipe dan luasnya bronkiektasis.
Namun Kerley mengingatkan bahwa pemeriksaan ini tidak patut dilakukan hanya untuk menegakkan
diagnosis, sedangkan pada foto toraks biasa atau pada tomogram sudah jelas gambaran kistik.
Menurut Simon, walaupun pemeriksaan bronkografi tampaknya tidak berbahaya, hendaknya jangan
dilakukan tanpa tujuan tertentu, misalnya perneriksaan bronkografi hanya untuk menentukan
diagnosis yang sudah jelas tampak pada foto biasa dan computed tomogram.

Indikasi utama untuk melakukan bronkografi :


1. Untuk diagnosis radiologis
 Memperkuat diagnosis bronkiektasis, bila klinis dicurigai bronkiektasis sedangkan foto toraks
biasa dan tomogram normal atau ada kelainan namun tidak cukup karakteristik untuk
menegakkan diagnosis bronkiektasis.
 Pada kasus-kasus batuk darah yang tidak dapat diterangkan penyebabnya.
 Memperkuat informasi mengenai sifat lesi yang tampak pada gambaran foto toraks biasa
dan tomogram.

2. Untuk mengetahui lokasi anatomik secara tepat, luas serta distribusi segmental dari
bronkiektasis. Hal ini dilakukan bila dipertimbangkan akan dilakukan tindakan operasi atau
drainase postural yang lebih tepat.

322
Bronkografi hendaknya dilakukan bila penderita sudah stabil, serta sudah dilakukan higiene
bronkial yang baik. Hal ini penting untuk menghindari kesalahan dalam penilaian. sekret yang banyak
atau darah dalam lumen bronkus dapat memberikan gambaran yang tidak sempurna dari keadaan
dinding bronkus. Pada gagal jantung kongestif serta pada penderita dengan fungsi paru yang buruk
hendaknya pemeriksaan ini tidak dilakukan.

Gambar 18.2 Tipe bronkiektasis , N : normal ; C : cylindrik ; V : Varikosa ; S : systik


Sumber: http://radiopaedia.org/cases/morphological-types-of-bronchiectasis

Gambar 18.3 CT scan toraks menunjukkan tipe bronkiektasis tipe silinder dan varikosa
(Sumber: CT Scan thoraks pasien RSUP H.Adam Malik Medan)

323
18.8. PEMERIKSAAN LAIN

Sputum
Sputum penderita dengan infeksi, sering kali bila didiamkan akan membentuk 3 lapisan yakni
lapisan atas jernih lapisan tengah serous dan lapis bawah keruh yang terdiri dari pus dan cellular
debris. secara mikroskopis akan tampak serat-serat elastis dan serat-serat otot sebagai akibat dari
destruksi dinding bronkus karena peradangan.
Untuk bahan pemeriksaan bakteriologis sebaiknya sputum diambil dengan aspirasi
transtrakeal. pemeriksaan yang dilakukan yaitu pulasan gram, biakan serta uji resistensi.

Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah kadang-kadang dalam batas normal. Anemia disebabkan oleh perjalanan
penyakit yang Harmonic. Lekositosis terjadi bila ada infeksi dengan supurasi yang aktif.

18.9. DIAGNOSIS
Diagnosis sering sudah dapat ditegakkan dari riwayat batuk berulang, demam berulang, batuk
darah yang disertai gambaran kistik dengan atau tanpa airfluid level pada foto toraks biasa.
Pemeriksaan bronkografi menentukan diagnosis definitif.

18.10. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penderita bronkiektasis pada dasarnya terdiri dari 4 hal:
1. Pemberian obat-obatan
2. Fisioterapi
3. Pembedahan
4. Usaha pencegahan.

18.10.1. Pemberian obat-obatan


1. Antibiotika
Pemberian antibiotika dimaksudkan untuk mengontrol infeksi yang terjadi. pada
penderita-penderita yang berobat jalan antibiotika diberikan bila terjadi perubahan sifat sputum

324
dari mukoid menjadi purulen dan terjadi peningkatan jumlah sputum: Pemberian antibiotika harus
sesuai dengan hasil uji resistensi. Pada keadaan eksaserbasi akut diberikan antibiotika yang
berspektrum luas. Robert dan Ingold dalam penelitian mereka mendapatkan bahwa amoksisilin 2
g/hari memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan ampisilin 4 g/hari. Hal ini
disebabkan karena absorbsi amoksisilin ke dalam sekret bronkus lebih baik daripada ampisilin.
Di RSUP Persahabatan telah dilakukan uji banding pengobatan bronkiektosis terinfeksi
dengan amoksisilin yang diperkuat asam klavulanat dengan kombinasi penisilin G dan
kloramfenikol. Selama pengamatan semua parameter klinis yang dinilai menunjukkan perbaikan
pada kedua kelompok pengobatan. Namun amoksisilin yang diperkuat asam. klavulanat, dengan
uji kolmogrof-smirnov menunjukkan hasil lebih baik dengan perbedaan bermakna. Efektivitas
pengobatan amoksisilin yang diperkuat asam klavulanat sebesar 95% sedangkan efektivitas
pengobatan. penisilin G dan kloramfenikol sebesar 75%. Akhir-akhir ini banyak dilaporkan
resistensi kuman penghasil beta laktam terhadap antibiotika. Di rumah sakit Alabama dan Boston
dilaporkan peningkatan resistensi Haemophilus influenza terhadap ampisilin dari 1.4 - 5.3 % pada
tahun 1975 menjadi 14 - 16% tahun 1977.

2. Bronkodilator
Obat-obat bronkodilator dapat diberikan pada penderita bronkiektasis yang memberi
gambaran bronkitis kronik serta obstruksi jalan napas. Bronkodilator bermanfaat untuk
memperbaiki bersihan mukosilier, relaksasi otot polos serta mengurangi edema mukosa. Manfaat
bronkodilator pada penderita bronkiektasis dengan memakai salbutamol pernah diteliti oleh
Nojrodi dkk. Terdapat kenaikan VEP1 sebesar 16% setelah pemberian inhalasi salbutamol.

3. Mukolitik dan Ekspektoran


Mukolitik ialah obat-obat yang dapat mengencerkan sekret yang berada dalam saluran
napas dengan jalan mengurangi atau menghilangkan benang-benang mukoprotein dan
mukopolisakarida sputum. Pemakaian obat-obat mukolitik pada penderita bronkiektasis dikatakan
bermanfaat terutama pada keadaan keracunan zat-zat yang meningkatkan peroksida seperti
pada keracunan acrolein.

325
Ekspektoran ialah obat-obat yang dapat merangsang sekresi dahak dari saluran napas.
Mekanisme kerja ekspektoran ialah dengan merangsang mukosa lambung dan selanjutnya
secara refleks merangsang sekresi saluran napas, sehingga menurunkan viskositas dan
mempermudah pengeluaran dahak. Sudah menjadi kebiasaan untuk menggunakan ekspektoran
setiap ada keluhan batuk. Sampai saat ini tidak ada data-data yang menunjukkan adanya
peningkatan bersihan atau perbaikan kondisi penderita secara konstan setelah pemberian
ekspektoran. Menurut Cott GR, sedikit sekali manfaat pemberian ekspektoran.

8. Steroid
Pemberian steroid perlu dipertimbangkan bila ditemukan adanya komponen aspergilus
bronkopulmoner alergi dan juga terbukti efektif pada bronkiektasis yang disebabkan oleh fibrosis
kistik.

5. Terapi lain
Gammaglobulin efektif pada penderita dengan hipogammaglobulinemia dan sebaiknya
diberikan seumur hidup. Manfaat terapi ini pada keadaan hipogammaglobulinemia sekunder
masih belum jelas, tetapi mungkin bermanfaat pada keadaan yang gagal dengan terapi
antibiotika.
Terapi supresi imun bermanfaat pada keadaan infeksi berat yang diakibatkan peningkatan
immunoglobulin dan komplek imun.
Antasida dapat diberikan pada penderita yang berhubungan dengan gastrointestinal reflux.
Radioterapi bermanfaat paling tidak untuk jangka pendek, jika oklusi tumor yang menjadi sebab
penyakit. Pengobatan setiap infeksi saluran napas atas terkadang dapat memperbaiki gejala
bronkiektasis.

18.10.1. Fisioterapi
Fisioterapi pada penderita bronkiektasis dimaksudkan untuk mengeluarkan sekret yang
berada dalam saluran napas. Dengan fisioterapi adekuat sekret yang berada dalam saluran napas
akan mengalir ke luar dan hal ini dapat memperbaiki fungsi paru secara bermakna.

326
Fisioterapi yang dilakukan adalah latihan napas dan drainase postural. Drainase postural dilakukan
apabila produksi sputum berlebihan dan terjadi retensi sputum. Drainase postural tidak dianjurkan
pada penderita dengan gangguan faal paru berat atau penderita payah jantung. Posisi drainase
postural tergantung dari lokasi segmen yang terkena.

18.10.2 Pembedahan
Pembedahan dilakukan bila dengan pengobatan konservatif yang adekuat tetap ada keluhan
Pada dasarnya pembedahan dilakukan pada :
 Infeksi berulang
 Batuk darah berulang
 Batuk darah masif
Operasi yang dilakukan tergantung dari lokasi, luas serta fungsi paru penderita. Operasi dapat
berupa segmentektomi, lobektomi atau pneumonektomi.
Tindakan operasi tidak menjamin penderita bebas dari bronkiektasis. Ginsberg dkk. menemukan 85
dari 221 kasus yang dioperasi terdapat sisi bronkiektasis.

18.10.3. Usaha Pencegahan


Usaha pencegahan meliputi pemberian imunisasi, pengobatan yang adekuat pada penderita
dengan pneumonia, bronkopneumonia, pertusis serta morbili. bagi penderita bronkiektasis dilakukan
usaha pencegahan dengan menghindarkan penderita dari bahan-bahan yang dapat merangsang
produksi sekret yang berlebihan. Menghindari diri dari bahan-bahan iritan, obat tidur serta obat yang
menekan batuk.

18.11 KOMPLIKASI
1. Pneumonia
Eksaserbasi berulang sering berkembang dari infeksi saluran napas atas. Infeksi ini sering
melibatkan daerah bronkus yang abnormal.
2. Pleuritis
Nyeri pleura mungkin timbul bersamaan dengan pneumonia yang biasanya berkembang dari
infeksi saluran napas atas.

327
3. Efusi pleura atau empiema
Efusi pleura atau empiema relatif jarang pada bronkiektasis.
4. Sinusitis
Sinusitis merupakan komplikasi umum bronkiektasis dan hampir pasti terjadi pada kasus berat.
5. Hemoptisis
Hemoptisis kadang terjadi pada bronkiektasis, dan paling sering adalah hemoptisis ringan.
Pada hemoptisis berulang dan tidak terkontrol, merupakan indikasi untuk reseksi. Lokasi
sumber perdarahan kadang sulit ditentukan.
6. Abses otak
Abses otak merupakan komplikasi kronik bronkiektasis. Dulu hal ini merupakan penyebab
kematian paling buruk. Saat ini komplikasi tersebut sangat jarang.
7. Amiloidosis
Walaupun amiloidosis merupakan komplikasi yang sangat jarang namun kemungkinan ini
tetap harus dipikirkan. Jika terjadi pembesaran hati atau limfa, kemungkinan amiloidosis harus
dipertimbangkan.

18.12 PROGNOSIS
Pada saat pengobatan modem belum diperkenalkan, prognosis bronkiektasis buruk. Dengan
pengobatan modern , medikal atau operasi prognosis (harapan hidup) baik.

18.13. KESIMPULAN
1. Manifestasi klinik tanda dan gejala bronkiektasis tergantung beratnya penyakit meliputi batuk
kronik berulang, dengan berulang, batuk darah berulang dan batuk darah masif Pada
pemeriksaan kadang-kadang ditemukan sesak napas, jari tabuh serta ronki basah.
2. Diagnosis bronkiektasis sering dapat ditegakkan dari riwayat batuk kronik produktif berulang,
demam berulang, batuk darah berulang dengan gambaran kistik dengan atau tanpa air fluid
level pada foto toraks biasa atau tomogrom. Untuk menentukan diagnosis definitif dilakukan
pemeriksaan bronkografi.

328
3. Antibiotika diberikan bila terdapat peningkatan jumlah sputum serta ada perubahan sifat
sputum dari mukoid menjadi purulen. pemberian antibiotika harus disesuaikan dengan hasil
uji resistensi.
4. Pemberian mukolitik bermanfaat pada penderita bronkiektasis. Ekspektoran belum jelas
manfaatnya.
5. Fisioterapi sangat membantu mengeluarkan sekret dari saluran napas.
6. Pembedahan hanya dilakukan bila terjadi infeksi berulang, batuk darah berulang serta batuk
darah masif.

LATIHAN

 Jelaskan upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan bagi penderita bronkiektasis!


 Jelaskan beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan bronkiektasis!
 Seorang pria datang dengan keluhan batuk berdahak dengan volume yang sangat banyak dan
berbau busuk. Jelaskan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
mengarah pada diagnosis bornkiektasis!

329
DAFTAR PUSTAKA

1. Al Refaie RE, Amer S, El-Shabrawy M. Surgical Treatment of Bronchiectasis: A Retrospective


Observational Study of 138 patients. Journal Of Thoracic Disease .2013;5(3):228-33
2. Barker AF, Ahmed SY. Bronchiectasis dalam Fishman AP, Elias JA, Grippi MA, Senior RM, Pack
AI; Editor. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder Edisi ke-4. USA: The McGraw-Hill
Companies .2008;2183-92
3. Chesnutt MS, Gifford AH, Prendergast TJ. Pulmonary Disorders dalam McPhee SJ, Papadakis
MA. Current Medical Diagnosis and Treatment. USA: Lange. 2010;240
4. Diagnostic Imaging Pathways Bronchiectas:
www.imagingpathways.health.wa.gov.au/bronchiectasis.
5. Iseman MD, Chan ED. Bronchiectasis dalam Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, Jr. King TE,
Schraufnagel DE, Murray JF, et al; Editor. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratiory Medicine
edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2010;1023-43
6. Kusumawidjaja K. Emfisema, Atelektasis, dan Bronkiektasis dalam Rasad S: Editor. Radiologi
Diagnostik Edisi Ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2009;110
7. Lohani S. Review Paper On Bronchiectasis. Journal of Advances in Internal Medicine.
2012;01(1):39-42
8. Masekela R. The Immunology of Bronchiectasis-Complex Machinery Unravelled. Current Allergy
& Clinical Immunology. 2013;26(2):52-6
9. Moores LK. Unusual Lung Infection, bronchiectasis, and Cystic Fibrosis dalam ACCP Pulmonary
Medicine Board Review Edisi ke-25. USA: American College of Chest Physician. 2009;4-8
10. O’Donnell AE. Bronchiectasis, Atelectasis, Cysts, and Localized Lung Disorders dalam Goldman
L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine Edisi Ke-24. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2012;549
11. Rubens MB, Padley SPG. Diseases of The Airways: Collapse and Consolidation dalam Sutton D.
Textbook Of Radiology and Imaging Volume 2. UK: Churchill Livingstone. 2009;164
12. Tiemey LM, Saint S, Whooley MA. Current Essentials of Medicine. USA: Lange. 2011;45
13. Tino G, Weiberger SE. Bronchiectasis and Lung Abscess dalam Fauci AS, Kasper DL, Longo DL,
Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et.al. Harrison’s Principle of Internal Medicine Edisi Ke-17.
USA: McGraw-Hill Companies. 2008;1629-30
14. Welsh DA, Thomas DA. Obstructive Lung Disease dalam Ali J, Summer WR, Levitzky MG; Editor.
Pulmonary Pathophysiology: A Clinical Approach Edisi Ke-3. USA: The McGraw-Hill Companies.
2010;98-101

330
BAB 19
OBSTRUCTIVE SLEEP APNOE
Dr. dr. Fajrinur Syarani, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) OSA sebagai salah satu kelainan di bidang obstruksi
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan OSA!

19.1. PENDAHULUAN
Obstructive sleep apnoe (OSA) telah menjadi masalah kesehatan sekitar 4% pada dewasa
muda. Gangguan bernafas ketika tidur dikenal sejak 1 dekade yang lalu dengan komplikasi klinis
yang penting. Dan ini akan mempengaruhi kualitas dari tidur dan mengakibatkan penyakit-penyakit
kardiovaskuler. OSA pada anak-anak dijumpai pada tahun 1970. Karakteristik OSA adalah gangguan
akibat kolaps dari faring ketika tidur yang diikuti oleh arousal. Definisi apnea adalah hentinya aliran
udara komplit ± 10 detik. Hypopnea adalah penurunan jumlah aliran udara, biasanya ≤ 50% yang
diikuti terjadi desaturasi ≤ 4% dan kejadian arousal dari tidur.

19.2. FISIOLOGI SELAMA TIDUR


Ada dua tingkatan selama tidur yaitu
1. Non rapid eye movement (NREM): gelombang lambat, ritme electroencephalographic (EEG)
besar adalah karakteristik dari tingkatan ini.
2. Rapid-eye-movement (REM) sleep: paradoxical atau tidur yang aktif.
Onset tidur diawali dari NREM sleep, dimana terbagi dalam 4 tingkatan (1-4) berdasarkan
kriteria dari EEG. Setiap episode NREM sleep yaitu tingkatan tidur yang nyenyak. Karakteristik dari
REM sleep dari episodic rapid eye movements, atonia otot, aktifitas EEG hampir sama jika
terbangun. Mimpi dan peningkatan aktifitas metabolik dari susunan syaraf pusat adalah tanda dari
REM sleep. Siklus dari REM sleep kurang dari 10-30 menit dan terjadi setiap 90 – 110 menit.

331
Lamanya REM sleep normal adalah 90 menit. Pada malam hari siklus REM panjang. REM sleep
biasanya terjadi pada empat ke enam episode yang diperkirakan 20 sampai 25 % dari tidur; NREM
terjadi sekitar 75-80% pada waktu tidur. Usia mempengaruh pola dari tingkatan tidur pada malam
hari.

19.3. OBSTRUCTIVE SLEEP APNOE


Secara klinis sleep apnoe sering terjadi tidur pada waktu siang, dan akan menyebabkan
gangguan kardiovaskuler, terutama hipertensi pulmonal, gagal jantung kanan, hipertensi, gagal nafas
kronik, dan tiba-tiba meninggal pada saat tidur. Selama dekade ini ditemukan 2% pada wanita muda
dan 4% lelaki muda. Prevalensi yang sering dijumpai pada usia tua. Definisi sleep apnoe adalah
tidak masuknya aliran udara melalui hidung dan mulut selama tidur. Obstructive sleep apnoe yaitu
tidak masuknya aliran udara akibat hambatan menyeluruh pada saluran nafas atas pada
orofaringela, walaupun otot-otot inspirasi ikut beraktifitas terus-menerus. Walaupun OSA sering
dijumpai tetapi sulit mendiagnosis dari awal, dan gangguan ini akan meningkatkan angka morbiditas
maupun mortalitas, dokter keluarga harus mengetahui gejala klinis dan pengobatannya.

19.4. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi OSA pada populasi tergantung dari beberapa cara diagnostik dilakukan,
contohnya pada penelitian dimana diagnosis menurut wawancara melalui telepon berdasarkan
kebiasaan mendengkur, berhenti nafas diperkirakan sekitar 3.5% pada laki-laki dan wanita sekitar
1.5%. Adapun kondisi ini lebih dari lima episode terjadi apnoe setiap jam ketika tidur, penderita OSA
sekitar 11% pada laki-laki dan wanita sekitar 6%.
Pengukuran derajat keparahan melalui apnoe-hypopnea index (AHI). AHI adalah jumlah
terjadi episode apnoe-hypopnea yang menyebabkan penurunan SaO2 sekitar 4% setiap jam. Young
dkk melaporkan tentang kelainan ketika tidur dengan tidak ada gejala sekitar 9% pada laki-laki dan
wanita 4%, dimana AHI > 10.

19.5. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS


OSA menyebabkan kehilangan dari otot-otot saluran nafas atas selama tidur. Episode dari
obstruksi dan apnoe terjadi pada semua tingkatan saat tidur tetapi terutama pada tingkatan 2 dari

332
NREM sleep dan selama REM sleep, dimana kejadian apnoe menjadi lama dan menyebabkan
desaturasi pada arteri yang berat. Faktor-faktor yang terlibat dalam patogenesis terjadi OSA
termasuk intrinsik (anatomi) penyempitan saluran nafas, kolaps dari saluran nafas, penurunan dari
pusat pernafasan, aktifitas dari otot-otot pada saluran nafas yang tidak terkoordinasi.

1. Obesitas
Ada beberapa penyebab bentuk faring kecil. Salah satu penyebabnya yaitu obesitas, terutama
bagian atas tubuh, dimana tertimbun lemak di daerah leher yang akan menyebabkan terjadi
kompresi dari faring. Pada pemeriksaan MRI leher pasien OSA dibandingkan dengan grup orang
berat badan ideal menunjukkan paling banyak distribusi lemak di daerah subkutaneus
dibandingkan dengan grup obesitas lebih banyak tertimbun lemak didaerah leher dan banyaknya
lemak di perifaringeal. Tidak diragukan lagi jika berat badan menurun akan menunjukkan
perbaikan pada penderita OSA dimana mengurangi timbunan lemak didaerah leher. Ini adalah
pandangan secara klinis tentang perbaikan terjadinya sleep apnoe, dimana berat badan turun
akan mengurangi distribusi lemak disekeliling leher daripada body mass index (BMI).

Gambar 19.1 Obesitas pada wanita usia muda dengan leher yang pendek dan lemak di sekeliling leher pada
penderita OSA.
(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Lipton A, Gozal D, Scanlin T 1999)

2. Bentuk dari Craniofacial


Faktor yang penting juga yang akan mempengaruhi terjadi OSA yaitu ukuran dari faring dimana
bentuk dari struktur tulang dari muka bagian bawah. Obstruksi bisa terjadi pada nasofaring,

333
orofaring dan laringofaring. Walaupun adanya polip di nasal dan deviasi septal dapat
menyebabkan OSA masih kontroversial tetapi beberapa penelitian percaya bahwa obstruksi total
maupun parsial dapat menyebabkan hypopnea dan apnea. Umumnya obstruksi di daerah
orofaring. Soft palate yang memanjang dan pembesaran dari uvula akan membahayakan aliran
udara.

Gambar 19.2.A : Saluran Pernafasan yang Gambar 19.2.B : Saluran Pernafasan yang
G Ukuran soft palate dan uvula normal.
Normal. Tidak Normal Selama Tidur. Banyak tempat
Saluran nafas atas dari nasofaring, orofaring terjadi obstruksi pada penderita
dan hipofaring ukurannya normal OSA.Pembesaran soft palate menempati
posterior di nasofaring dan oral faring.

(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Lipton A, Gozal D, Scanlin T 1999)

Tidak berkembangnya mandibula di bagian bawah menyebabkan menekan ukuran dari faring.
Walaupun ada beberapa variasi yang akan menyebabkan tidak berkembangnya dari muka bagian
bawah. Beberapa pasien mempunyai mandibula yang lebih pendek dan bergerak ke bawah
dibandingkan dengan grup kontrol. Maksila juga tidak berkembang. Beberapa kelainan dari
craniofacial ini berasal dari genetik atau acquired. Ada bukti kuat terjadi OSA secara genetik yaitu
obesitas, dan akan kemungkinan melalui bentuk craniofacial. Dan juga bukti yang lain adalah
hambatan didaerah nasal dan bernafas melalui mulut pada usia muda (di bawah 3 tahun) akan
memperlambat mandibula dan pembentukan dari maksila, gambaran seperti ini di THT sebagai
“adenoidal facies”.

334
Gambar 19.3.A Pembesaran Uvula pada Gambar 19.3.B Soft Palate Memanjang
Lidah (panah besar) dengan Hipertrofi Tonsil (panah)
(panah kecil). Eritema pada faring terjadi
trauma dari mendengkur

(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Lipton A, Gozal D, Scanlin T 1999)

3. Faktor Endokrin
Penderita OSA sering dijumpai pada laki-laki. Pada wanita juga terjadi gangguan yang akan
meningkatkan androgen, dan konsumsi obat androgen akan menyebabkan kelainan pada laki-laki
dan wanita.

4. Peningkatan Compliance
Peningkatan compliance dari saluran nafas atas adalah salah satu faktor dalam patogenesis
terjadinya OSA. Ini bisa diukur selama tidur atau dilakukan anastesi yang akan membuat tekanan
negatif pada saluran nafas sehingga terbuka dan menentukan tekanan jika saluran nafas
tertutup. Pada orang normal tekanan negatif sekitar -25 cm H2O atau kurang dari -25 cm H2O
selama penutupan saluran nafas terjadi, pada penderita OSA penutupan saluran nafas terjadi
dengan tekanan setinggi -0.5 cmH2O. Tekanan kurang negatif pada posisi supine daripada posisi
lateral dekubitus, dan kejadian buka mulut akan meningkatkan terjadi kolaps. Jika saluran nafas
tertutup maka seharusnya tekanan diatur kembali sehingga mengalami peningkatan. Penutupan
bisa dilihat dari fluoroskopi secara digital.

335
5. Kelainan Neuromuskular
Beberapa kelainan neurologis dihubungkan dengan prevalensi terjadi obstruksi seperti central
sleep apnoe. Dilatasi otot-otot pada saluran nafas atas menunjukkan tonic dan phasic pada
pemeriksaan electromyographyc respirasi. Kontraksi dari otot-otot ini akan menjadi kaku di
dinding orofaring maka itu akan menetralkan kecendrungan penyempitan pada saluran nafas
dalam respon akibat tekanan negatif intraluminal yang terbentuk pada saat inspirasi. Mekanisme
perlindungan ini terjadi saat tidur. Terjadinya kehilangan saat tidur dan hipoksia akibat OSA yang
menyebabkan depresi dari aktifitas phasic respirasi di saluran nafas atas dan akan menyebabkan
lebih buruk terjadinya obstruksi dan terbangun pada saat tidur.

6. Penyebab yang lain


Penyebab lain di daerah faring yang paling banyak ditemukan yaitu pembesaran tonsil (terutama
pada anak), edema faring, akromegali, myxoedema dan mukopolisakarida. Penderita OSA pada
hipotiroid berhubungan dengan peningkatan berat badan, perubahan dari pusat pernafasan dan
penurunan dari fungsi otot-ototnya.

Gambar 19.4 Patogenesis Obstructive Sleep Apnea


(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea in Synopsis of Disease of the Chest, Fraser, Colman, Muller)

336
19.6. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Walaupun dengan imaging dari saluran nafas dapat dimengerti mekanisme yang terlibat
terjadi OSA, tetapi peranan ini sangat terbatas dalam pemeriksaan secara individual. Meskipun
demikian, Cephalometry, CT, atau kombinasi dari keduanya digunakan untuk karakteristik kelainan
soft tissue dan struktur tulang pada pasien OSA yang sehingga akan membantu rencana pemberian
pengobatan dengan tepat. Beberapa peneliti juga menemukan bahwa Cephalometry bisa
membedakan pada orang yang mendengkur pada penderita OSA atau orang yang normal dengan
ketepatan sekitar 80%.
Dimensi dari saluran nafas atas ini bisa dilakukan pemeriksaan melalui tiga dimensi CT.
Penyempitan pada saluran nafas atas di daerah cross sectional di daerah orofaring (0.52 ± 0.18 cm2)
banyak ditemukan pada penderita OSA. Pemeriksaan CT yang lain termasuk peningkatan lemak
atau jaringan non lemak didaerah dinding faring, penebalan dari mukosa nasofaring dan orofaring
dan pembesaran jaringan limfe, lidah, atau soft palate. Dimensi saluran nafas atas dan peningkatan
lemak di daerah faring dengan pemeriksaan MRI. Ultrafast MR imaging dalam imaging tiga dimensi
yang akan menunjukkan lokasi dari penyempitan saluran nafas.

Gambar 19.5 A: Pemeriksaan Radiologi pada Orang Normal Setelah Diinjeksi Kontras Berupa Barium ke Arah
Lidah (Large Arrow) Menunjukkan Orofaring yang Lebar dengan Uvula Normal (Arrow Heads) (Dikutip dari
Obstructive Sleep Apnea in Synopsis of Disease of the Chest, Fraser, Colman, Muller)

337
Gambar 19.5.B: Pemeriksaan Radiologi pada Penderita OSA dimana Menunjukkan Orofaring yang Sempit (Large
Arrow) dan Laringofaring (curve arrows) dan Uvula dengan Ukuran Besar (arrow heads) (Dikutip dari Obstructive
Sleep Apnea in Synopsis of Disease of the Chest, Fraser, Colman, Muller)

Gambar 19.6 Pemeriksaan CT scan pada Saluran Nafas Atas pada Penderita Normal dan Penderita OSA. CT scan
pada Daerah Orofaring (A) Menunjukkan Orofaring yang Lebar (Arrow) (B) Pada Pasien Penderita OSA, CT scan
Menunjukkan Penurunan Dari Saluran Nafas di Daerah Cross Sectional (Arrow) dan Uvula yang Prominent
(Arrow Head). (Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea in Synopsis of Disease of the Chest, Fraser, Colman, Muller)

338
19.7. GEJALA DAN TANDA
Gejala dan tanda yang paling utama pada OSA adalah mendengkur, apnoe yang dilihat oleh
pasangan tidur, keadaan mengantuk yang berlebihan pada siang hari. Mendapat keterangan saat
tidur dan pola mendengkur didapat dari pasangan tidur dapat membantu untuk menunjang diagnosis.
Penderita OSA yang mendengkur cenderung keras, irregular, dan kadang-kadang terjadi apnoe.
Mendengkur lebih buruk jika tidur pada posisi supine dimana juga seperti alkohol dan obat-obat
sedasi akan menekan saluran nafas atas mendilatasi aktifitas otot-otot. Obstruksi nasal atau kongesti
akan memperburuk keadaan mendengkur, yang akan meningkatkan resistensi faring.
Gejala yang lain yaitu mengantuk yang berlebihan pada siang hari. Ini berhubungan dengan
frekuensi terjadi apnoe pada malam hari dan tidak bisa tidur dan bisa diketahui melalui riwayat dan
dengan kuesioner, seperti Stanford Sleepiness Scale, the Rotterdam Daytime Sleepiness Scale dan
the Epworth Sleepiness Scale.

Tabel 19.1 Gejala Sleep Apnoe


Gejala Utama :
1. Snoring
2. Excessive daytime somnolence
3. Witnessed apnea
Gejala yang lain :
1. Nocturnal choking episodes
2. Nocturnal arousals
3. Sleep disruption / insomnia
4. Abnormal motor activity in sleep
5. Nocturia/ nocturnal enuresis
6. Gastroesofageal reflux
7. Headaches (morning;nocturnal)
8. Atypical chest pain
9. Nocturnal diaphoresis
10. Diminished libido/impotence
11. Concentration and memory deficit
12. Personality changes/depression

(Dikutip dari Sleep Apnea in Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine, Bordow R, Ries A, Morris)

Tingkatan derajat keparahan dibagi tiga secara klinis yaitu :


1. Kategori I, atau mild sleepiness; penderita tidur ketika sedang membaca buku, menonton tv, atau
mendengar kuliah; adapun rasa mengantuk lebih berat jika penderita kecapekan. Penderita dan

339
keluarga tidak merasa terganggu dengan rasa mengantuk karena selama itu tidak menganggu
pekerjaannya.
2. Kategori II atau moderate sleepiness karakteristik dengan rasa mengantuk berat; pasien bukan
hanya mengantuk pada saat sedang rileks tetapi sedang beraktivitas seperti menyetir. Penderita
dan keluarga merasa masalah akibat rasa mengantuk yang berlebih terlebih sudah menganggu
ke pekerjaannya.
3. Kategori III atau severe sleepiness; merasa amat sangat mengantuk, penderita tidur pada saat
berbicara, makan, dan tidak bisa bekerja atau mengendarai mobil.
Tabel 19.2 Epworth Sleepiness Score Digunakan Untuk Penilaian Mengantuk Selama Aktifitas Sehari - hari
Epworth Sleepiness scale
Name :
Date :
Your age (yr) : …………………………………….Your sex ( Male:M, Female:F)
How likely are you to doze off or fall asleep in the situations described in the box below in
contrast to feeling just tired?

This refers to your usual way of life in recent times

Even if you have’nt done some of the things recently try to work out now they would have
affected you.

Use the following scale to choose the most appropriate number for each situation :
0 = Would never doze
1 = Slight chance of dozing
2 = Moderate chance of dozing
3 = high chance of dozing

Situation Chance of dozing


Sitting and reading
Wacthing tv
Sitting, inactive in apublic place(e.g theatre or meeting)
As a passenger in a car for an hour without a break
Lying down to rest in the afternoon when circumstances
permit
Sitting and talking with someone
Sitting quietly after a lunch without alcohol
In a car, while stopped for a few minutes in the traffic

(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnoe and Related Symptoms in Respiratory Medicine, Gibson J, Geddes D, Costabel U)

340
OSA berhubungan dengan peningkatan prevalensi dari hipertensi, penyakit koroner, dan beberapa
komplikasi dan stroke. Hipertensi terjadi sekitar 50% penderita dan tidak tergantung usia dan
obesitas. Pemeriksaan EKG menunjukkan frekuensi episode terjadinya apnoe berhubungan dengan
iskemik myocardium. Manifestasi pada penderita OSA mungkin terjadi kerusakan kognitif, depresi
dan perubahan kepribadian. Ini harus diingat bahwa OSA bisa terbentuk pada penderita dengan
kecelakaan serebrovaskular. Pusing terutama ketika terbangun adalah signifikan ditemukan pada
orang yang mendengkur dan dijumpai pada penderita OSA dibandingkan dengan grup kontrol.

19.8. DIAGNOSIS
Walaupun OSA bisa didiagnosis berdasarkan riwayat secara klinis, diagnosis pasti
memerlukan suatu penelitian dari pola pernafasan saat tidur. Dengan pemeriksaan polysomnography
bisa mendeteksi bukan hanya stadium saat tidur tetapi juga mengukur respiratory effort airflow, dan
analisa gas darah (gambar polysomnography). Stadium dicatat dari electromyogram dari otot skeletal
(biasanya di daerah submental). Frekuensi dan amplitude dari gelombang otak adalah signal yang
sangat penting. Onset dari signal REM sleep yaitu amplitudo yang rendah dan mendeteksi rapid eye
movements dari electro-oculography. Sekitar 20%-25% dari tidur adalah REM sleep. Respiratory
effort bisa dideteksi melalui peralatan yang mengukur rib cage dan pergerakan abdomen atau
perubahan tekanan didalam intratoraks. Aliran udara pernafasan bisa diukur melalui thermistor,
microphone, pneumotachograph atau peralatan mengukur fluktuasi dalam ekspirasi CO2.
Melakukan penelitian saat tidur selama satu malam sangat mahal dan buang waktu,
beberapa metode yang mudah dalam mendeteksi secara klinis OSA ini, termasuk analisa
anthropometric, kuesioner, abbreviated sleep apnoe, pengawasan di rumah selama satu malam,
memakai video kamera , dan sudah disetujui dengan memakai metode seperti ini. British Thoracic
Society menegaskan bahwa jika saturasi > 90% dari oxymetry, timbul sekitar 15 episode dari 4%
oksigen desaturasi setiap jam dari tidur adalah suatu indikasi terjadinya OSA.
Monitor portabel yang canggih bisa mendeteksi stadium saat tidur di rumah,
electrooculagrahy, electromyography, saturasi dari arteri, aliran udara, dan respiratory effort dengan
akurasi tinggi dibandingkan dengan polysomnography dalam mendiagnosis OSA.

341
Gambar 19.7 Typical Polysomnograph
(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea in Comprehensive Respiratory Medicine, Albert R, Spiro S, Jett J)

Gambar 19.8 Pasien yang Diperiksa dengan Polysomnograph


(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea in Comprehensive Respiratory Medicine, Albert R, Spiro S, Jett J)

342
Gambar 19.9 Sistem Sleep Study (Atas) Mencatat Pergerakan Tubuh, Oksimetri (SaO2), Denyut Jantung (Nadi),
dan Mendengkur (Desibel) Dimana Menunjukkan OSA, (Tengah) Hasil Oksimetri Mengalami Desaturasi pada
Malam Hari, Severe OSA, (bawah) Oksimetri Selama 4 jam Setelah Pemakaian CPAP (Selama 1 jam Dilakukan
Observasi) Dengan Kontrol Komplit Dari OSA.

(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea in Comprehensive Respiratory Medicine, Albert R, Spiro S, Jett J)

343
19.9. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dari OSA dan kelainan yang lain yang menyebabkan peningkatan
resistensi dari saluran nafas atas selama tidur mempunyai tiga tujuan: untuk menghilangkan gejala-
gejala, untuk menurunkan angka morbiditas, dan menurunkan angka mortalitas. Dan tujuan yang lain
untuk memperbaiki kualitas hidup.

Farmakologi
Banyaknya obat yang sudah dicoba pada penderita OSA tetapi tidak berjalan dengan
sukses. teofilin, almitrine dan obat-obat yang lain tidak berhasil. Obat yang mempunyai efikasi yaitu
antidepresi seperti protriptylline dan fluoxetine, walaupun obat ini digunakan hanya pada REM sleep.

Penurunan berat badan


Sekitar 70% dari penderita OSA adalah obesitas, mempunyai BMI sekitar 28 kg/m2 atau
berat badan lebih dari 20% dari berat badan normal. Obesitas pada tubuh bagian atas mempunyai
resiko tinggi daripada distribusi lemak di seluruh tubuh, bahwa lemak di sekeliling leher adalah
pertanda OSA dibandingkan dengan BMI. Turunnya berat badan menghasilkan perbaikan karena
gangguan bernafas saat tidur ini akan menghilang. Kehilangan berat badan juga menurunkan
frekuensi dan intensitas mendengkur, dan juga menurunkan terjadi kolaps pada faring.

Pencegahan konsumsi alkohol dan obat-obat sedasi


Alkohol dan obat-obat sedasi mempunyai efek inhibitor terhadap otot-otot pada saluran
nafas atas.

Peralatan di mulut
Peralatan di mulut adalah peralatan yang dimasukkan ke dalam mulut untuk mengubah posisi
mandibula, lidah, dan struktur lain di saluran nafas atas untuk mencegah terjadi dengkur dan OSA.
Pada tahun 1995 American Sleep Disorders Association (ASDA) mempublikasikan artikel tentang
parameter untuk pengobatan dengkur dan OSA dengan peralatan di mulut. Dalam 21 artikel
dijelaskan ditemukan AHI (apnea-hypopnea index) sekitar 271 kasus. Rata-rata nilai AHI sebelum
dan sesudah pengobatan yaitu masing-masing 42.6 dan 18.8. Adapun 70% pada penderita

344
mengalami penurunan AHI sekitar 50% hanya 51% yang mendekati angka normal (AHI<10) dan
sekitar 39% di atas 20.
Efek samping dari peralatan di mulut ini yaitu salivasi yang berlebihan, dan rasa tidak nyaman.
Komplikasi yang lain termasuk rasa tidak nyaman pada temporomandibular dan perubahan pada
dental occlusion. Komplikasi seperti ini jarang ditemukan. Menurut ASDA peralatan di mulut
diindikasikan bagi orang yang mendengkur atau mild obstructive sleep apnoe dimana tidak ada
respon terhadap pengobatan dengan perubahan posisi saat tidur dan tidak bisa menurunkan berat
badan.

Pengobatan dengan operasi


 Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) adalah operasi pada saluran nafas atas digunakan untuk
mengobati orang dengan mendengkur dan sindroma sleep apnoe. Angka keberhasilan dari
UPPP yaitu penurunan sekitar 50% atau RDI (respiratory disturbance index) < 20 dimana
menunjukkan suatu angka keberhasilan sekitar 40%.
 Operasi maxillofacial adalah operasi yang sangat berguna pada penderita OSA. Tetapi masalah
yang terjadi pada saat ini belum bisa memilih pilihan jenis operasi untuk penderita OSA. Dari
beberapa literatur tidak dijelaskan secara detail.

Nasal continous positif airway pressure (CPAP)


Nasal CPAP adalah pemecahan masalah pada penderita OSA. Dengan memberikan
tekanan positif pada saluran nafas melalui masker, akan membuka faring, mencegah terjadinya
kolaps dan otot-otot faringeal menjadi ―diam‖. Angka tekanan untuk mencegah penyempitan saluran
nafas bervariasi antara 5-15 cmH2O, dengan rata-rata 10 cmH2O. Dalam penelitian secara random
placebo–kontrol menunjukkan dengan terapi CPAP mengurangi gejala klinis, mengantuk, kualitas
tidur, mood, fungsi kognitif, cara mengendarai.

345
Gambar 19.10 Efek dari Continous Positive Airway Pressure (CPAP) pada Penderita OSA. Terapi OSA dengan
CPAP Akan Membuka Saluran Nafas dari Obstruksi di Faring.

(Dikutip dari Obstructive Sleep Apnea in Comprehensive Respiratory Medicine, Albert R, Spiro S, Jett J)

Penelitian tentang compliance menunjukkan bahwa penderita dengan somnolen yang berat
harus menggunakan CPAP dengan teratur. Pada malam hari menggunakan CPAP selama 4-5 jam
dan sekitar 40-50% penderita berhenti menggunakan CPAP dalam 3 bulan. Banyak penderita
mengalami perbaikan gejala klinis dalam 5 jam penggunaan CPAP pada malam hari. Faktor-faktor
yang mempengaruhi compliance yaitu ketidaknyaman menggunakan masker, terutama menutupi
hidung dan terjadi hambatan aliran udara dan menjadi sesak.
Bilevel PAP adalah alternatif CPAP untuk OSA. Prinsipnya dengan tekanan tinggi PAP akan
membuka obstruksi saluran nafas di faring. Selama terapi bilevel PAP maka tekanan inspirasi harus
lebih tinggi dari tekanan ekspirasi. Seperti terapi yang lain, CPAP mempunyai efek samping. Efek
samping yang sering dijumpai rhinitis atau bersin tetapi bisa dihilangkan dengan terapi steroid
inhalasi. Masalah yang lain yaitu iritasi dikulit dari masker muka, iritasi kulit muka ini bisa diganti
dengan ukuran yang sesuai.

346
19.10. KESIMPULAN
1. Obstructive sleep apnoe yaitu tidak masuknya aliran udara akibat hambatan menyeluruh
pada saluran nafas atas pada orofaringela.
2. Etiologi OSA ini meliputi obesitas, kelainan bentuk craniofacial, factor endokrin, peningkatan
compliance, kelainan neuromuscular, dll.
3. Pada pemeriksaaan radiologis dengan CT dan MRI bisa melihat penyempitan pada saluran
nafas atas di daerah orofaring, peningkatan lemak atau jaringan non lemak didaerah dinding
faring, penebalan dari mukosa nasofaring dan orofaring dan pembesaran jaringan limfe,
lidah, atau soft palate.
4. Gejala dan tanda yang paling utama pada OSA adalah mendengkur , apnoe yang dilihat oleh
pasangan tidur, keadaan mengantuk yang berlebihan pada siang hari
5. Diagnosis OSA berdasarkan riwayat secara klinis, diagnosis pasti memerlukan suatu
penelitian dari pola pernafasan saat tidur dengan pemeriksaan polysomnography .
6. Pengobatan melalui pengobatan, peralatan dimulut, operasi, pencegahan konsumsi alkohol
dan obat-obat sedasi, Nasal continous positif airway pressure (CPAP)

LATIHAN

 Jelaskan beberapa faktor resiko terjadinya OSA!


 Jelaskan peranan polisomonografi dalam diagnosis OSA!
 Seorang pasien datang dengan keluhan sering capek dan lelah di pagi hari. Menurut istrinya
pasien sering tidur endengkur dan sesekali tidak bernapas selama beberapa detik. Jelaskan
tatalaksana yang dapat dilakukan bagi pasien ini!

347
DAFTAR PUSTAKA

1. Albert R, Spiro S, Jett J. Obstructive Sleep Apnea in Comprehensive Respiratory Medicine


.Barcelona Spain. Harcourt Brace and Company. 1999;19(75):1–9
2. Bordow R, Ries A, Morris A. Sleep Apnea in Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine.
6th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins. 2005;44-88
3. Burgess K, Johnson P, Edwarrds N. Central and obstructive sleep apnoea during ascent to high
altitude. Respirorology. 2004;(9).222-9
4. Fishman A, Elias J, Fishman J, et al. Obstructive Sleep Apnea. 3rd ed. Unites States of America.
The McGraw Hill Companies. 2002;563-71
5. Fraser, Colman, Muller, et al. Obstructive Sleep Apnea in Synopsis of Disease of the Chest. 3rd
ed. Philadelphia, Elsevier Saunders. 2005;636-43
6. Gibson J, Geddes D, Costabel U, et al. Obstructive sleep apnoe and related symptoms in
Respiratory Medicine. 3rd ed. London, Saunders. 2003;1068–89
7. Grassi C, Brombilla C, Costabel U, et al. Sleep apnea syndrome in Pulmonary Diseases,
England. McGraw-Hill International Limited. 1999;101–7
8. Lipton A, Gozal D, Scanlin T, et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome avalaible at URL
http//www.emidicine.com
9. Murray J, Nadel J, Mason R, et al. Sleep Disorders in Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders Company. 2000;(2).2153-65
10. Seaton A, Seaton D, Leitch G : SAHS in Crofton and Douglas Respiratory Disease. 5th ed. UK,
Blackwell Science. 2000;(2).1251-61
11. Victor L, Obstructive Sleep Apnea, The American Academy of Family Physicians. 80(8)

348
BAB 20
PENYAKIT PARU KERJA
dr. Nuryunita Nainggolan, Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) penyakit paru kerja sebagai salah satu kelainan di bidang ilmu
penyakit paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan peyakit paru kerja

20.1. DEFINISI

Dari berbagai macam penyakit yang timbul karena hubungan dengan pekerjaan, terlihat bahwa paru
dan saluran napas merupakan organ tubuh dan sistem yang banyak terkena oleh pajanan bahan –
bahan yang berbahaya di tempat kerja.
 Penyakit paru kerja adalah penyakit atau kelainan paru yang timbul sehubungan dengan
pekerjaan.
 Secara sederhana didefinisikan sebagai kelainan/penyakit paru yang disebabkan oleh
pekerjaan dan atau lingkungan kerja, berupa peradangan, fibrosis,tumordan sebagainya.
 Ada juga yang menyebutnya dengan kelainan paru yang berhubungan dengan inhalasi bahan
yang ada di lingkungan pekerjaan.
 Penyakit-penyakit yang merupakan cabang penyakit karena pekerjaan yang secara primer
penyakit yang berhubungan atau terpapar dengan bahan-bahan yang berbahaya di tempat
kerja, bisa debu atau gas, dan sebagai konsekuensinya bisa kelainan paru yang terjadi
sebagai akibatnya.
 Terpapar lama dan berulang pada bahan-bahan tertentu pada tempat bekerja yang
menimbulkan penyakit paru yang kekal meskipun paparan telah dihilangkan(Rochester univ
medical center).

349
 Pneumokoniosis adalah definisi yang digunakan untuk penyakit yang berhubungan dengan
menghirup debu mineral.

Kenapa paru kerja penting, karena:


• Manusia → ± 8 jam/hari ditempat kerja → menghirup ± 3.500 Liter udara (termasuk bahan
pencemar).
• Penyakit paru kerja paling banyak diantara penyakit akibat kerja.
• Industri maju dan pertambahan kenderaan bermotor.
• Polusi yang meningkat.
• Ada 31 jenis penyakit paru kerja.
• Tidak dapat diobati hanya dapat dicegah.
• PPK di USA merupakan kasus utama penyakit akibat kerja.
• Merokok dapat memperberat PPK dan resiko kanker.

20.2. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang yang sering
dilakukan sebagai langkah awal diagnostik adalah pemeriksaan foto toraks.

20.2.1. Anamnesis

Riwayat pekerjaan sangat penting untuk diketahui dan dinilai guna menentukan apakah suatu
penyakit berhubungan dengan pekerjaan.

Hal–hal yang perlu ditanyakan antara lain:


1. Riwayat lengkap pekerjaan dan lingkungan
 Pencatatan pekerjaan dan kegemaran yang terus-menerus secara kronologis.
 Penderita mungkin sering pula berganti-ganti tempat bekerja disamping itu juga perlu kita catat
lamanya bekerja, hal ini berhubungan dengan lamanya paparan debu.
 Bahan partikel yang menimbulkan penyakit, terutama pekerja yang menderita kanker paru.
 Identifikasi bahan berbahaya di tempat kerja.

350
 Hubungan antara pajanan dan gejala yang timbul.
2. Keluhan penyakit :yang biasa dikeluhkan pasien adalah batuk, sesak napas, nyeri didada, berat
didada dan pola pernapasan yang tidak normal.
3. Riwayat penyakit.
4. Riwayat kebiasaan.

20.2.2. Pemeriksaan Fisis

1. Keadaan umum.
2. Keadaan pulmonologik.

20.2.3. Pemeriksaan Penunjang

1. Rutin:
 Laboratorium: darah, urin dan pemeriksaan mikroskopik dari jaringan, sel dan cairan dari paru
dan pemeriksaan biokimia dan sel cairan paru.
 Foto toraks: PA dan lateral.
 Test fungsi paru dengan spirometri untuk menilai seberapa efektif kekuatan paru untuk
menarik dan mengeluarkan udara dan menilai fungsi pertukaran gas pernapasan.
2. Khusus:
 Uji alergi pada kulit.
 Uji provokasi bronkus.
 Sputum BTA, sitologi.
 Bronkoskopi.
 Patologi anatomi: biopsi.
 Radiologi:
o Tomogram
o Bronkografi
o CT- Scan

351
20.3. FAKTOR YANG BERPERAN TERHADAP TERJADINYA PENYAKIT PARU KERJA

20.3.1. Faktor Fisik

Partikel Efek/Pengendapan

Larut Lokal & Sistemik

Tak Larut Lokal

20.3.2. Faktor kimia

Bahan yang terinhalasi langsung bereaksi dengan


jaringan sekitarnya dan menimbulkan kerusakan.

Tingkat keasaman ataupun tingkat kebasaan yang


tinggi dapat melumpuhkan bulu getar serta
mengganggu sistem enzim saluran napas yang
berfungsi mengontrol metabolisme sel

20.3.3. Faktor penjamu(host)

 Berpengaruh terhadap penimbunan debu dalam paru.


 Sistem mekanisme pertahanan paru berfungsi dalam pembersihan debu dari paru.
 Partikel-partikel yang tertimbun pada mukus diatas epitel yang bersilia akan dibersihkan
dalam waktu 1 jam oleh mekanisme mucociliary clearance siliayang akan mendorong
mukus ke saluran napas atas yang kemudian dikeluarkan sewaktu batuk atau ekspirasi.
 Ada tidaknya kelainan bawaan atau cacat pada sistem silia dan saluran napas atas.

(Morgan WKC. The depotition and clearance of dust from the lungs. Their role in etiology of occupational lung disease. In: Morgan WKC, Seaton A, editors.
Occupational lung disease. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1995. P. 111-26.)

352
20.4. NOKSA (NOXIOUS AGENT)

 Bahan yang dapat merusak struktur anatomis dan atau mengubah fungsi organ tubuh,dapat
berasal dari bahan baku,hasil produksi,produk sampingan atau limbah.
 Digolongkan menjadi:
1. Debu organik: yang berasal dari bahan mengandung karbonkecuali karbon oksida,sulfida
dan karbon metal (nabati,hewani).
2. Debu inorganik: yang tidak mengandung karbon kecuali karbon monoksida dan karbon
dioksidapertambangan, industrilogam/keramik.
3. Gas iritan: farmasi, pupuk.

20.5. PARTICULAR MATTER (PM)

Partikel di udara yang dapat menyebabkan problem pada paru, bisa berupa kombinasi debu, serbuk
sari bunga, jamur, kotoran, abu, tanah dan sisa pembakaran. PM ini bisa berasal dari banyak sumber
seperti pabrik, cerobong asap, api, pembuangan sisa pembakaran, konstruksi bangunan dan
pertambangan.

20.6. Mekanisme penimbunan Noksa

Bahaya dari zat yang diinhalasi tergantung pada toksisitas dan mudahnya penetrasi ke tempat
terjadinya kelainan di paru. Penetrasi dari zat itu bisa dengan :
 Sedimentasi(pergerakan yang dipengaruhi adanya gravitasi)→partikel ukuran 0.5-2µ,di bronkus
kecil dan bronkioli.
 Impaction(tubrukan)→partikel ukuran 2-100 µ,di bronkus besar.
 Interception( menancap kedinding saluran napas)
 Diffusi(gerakan Brown) →partikel ukuran ± 1 µ,di alveoli.
 Electrostatic precipitasi(daerah paru yang retensinya lebih besar lebih patologis).
 Debu/partikel yang mudah dihirup →0.1-10 µ.
 Partikel 1-3 µ → bahaya → mengendap di bronkiolus terminalis dan alveoli.

353
Gambar 20.1 Mekanisme Deposisi Partikel di Saluran Napas
(Morgan WKC. The depotition and clearance of dust from the lungs. Their role in etiology of occupational lung disease. In: Morgan WKC, Seaton A, editors.
Occupational lung disease. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1995. P. 111-26.)
Kelainan paru akibat noksa:
 Iritasi mukosa saluran napas→sembab dan hipersekresi.
 Hipereaktivitas bronkus.
 Spasme bronkus.
 Radang difus pada parenkim paru.
 Fibrosis luas.
 Neoplasma(paru dan pleura).

Mekanisme pertahanan paru:


 Arsitektur saluran napas(bentuk,struktur,kaliber yang berbeda).
 Lapisan cairan dan silia(mucociliary escalator,detoksifikasi,bactericid).
 Sistem imun (humoral dan seluler)

Kelainan paru ini dapat menyebabkan perubahan faal paru berupa:


 Kelainan ventilasi(restriksi,obstruksi,mixed).
 Kelainan difusi.
 Kelainan perfusi.
 Gabungan dari ketiganya.

354
 Kelainan anatomis ataupun fungsi paru dapat bersifat reversibel,irreversibel ataupun
progresif.

20.7. KELAINAN PARU AKIBAT DEBU ORGANIK

20.7.1. BISSINOSIS

Bissinosis adalah penyakit paru kerja yang disebabkan oleh debu kapas yang lepas ke udara pada saat
pengolahan serat kapas, disebut juga (brown lung disease, cotton lung disease). Pengukuran debu kapas
dapat dilakukan dengan personal dust sampler yang dapat diikat langsung di pinggang karyawan sehingga
dapat mengukur lebih banyak yang berhubungan dengan lama pajanan debu pada karyawan.
 Monday morning sickness.
 Penyebab debu kapas.
 Nilai ambang(WHO) adalah 0.2mg/m3(pemintalan) dan 0.75 mg/m3(penenunan).
 2 komponen penting: endotoksin(bakteri gram negatif) dantannin(akar,daun dan kapas).
 Patogenesis: reaksi imun tipe I & III (enzim,endotoksin,histamin).
 Gejala klinis: sesak pada hari senin/sesudah libur, batuk produktif, dahak mukopurulen, demam,
nyeri tulang.
Ada 2 bentuk secara klinis:
- Mill fever →panas,batuk,menggigil,rhinitis dan menghilang setelah beberapa hari.
- Weaver cough→sesak dan panas yang menetap berbulan-bulan.
 Keluhan dan gejala membaik bila pekerja libur.
 Stadium lanjut menjadi PPOK.
 Ada bissinosis akut dan bissinosis kronik.
 Gambaran radiologis tidak menunjukkan kelainan khas bisa bronkitis atau emfisema.
 Pengobatan diberikan bronkodilator dan memindahkan pasien dari tempat kerjanya.

355
20.7.2. PNEUMONITIS HIPERSENSITIF

Disebut juga ekstrinsik alergik alveolitis yang merupakan sekelompok penyakit paru kerja yang secara
imunologis disebabkan adanya rangsangan yang berulang-ulang dari debu organik yang berasal dari
jamur yang terdapat pada pertanian, di gedung yang ber ac (air conditioner) yang terkontaminasi jamur
dan bakteri, di kolam renang/spa oleh karena kontaminasi bahan spray, penjaga burung, pekerja jamur
dan pekerja yang ada bahan urethan.
 Ekstrinsik alergik alveolitisbagastosis,farmer‟s lung disease.
 Etiologi: jamur,bakteri,amuba,bahan protein pada pertanian,pabrik gula,kayu dan peternakan.
 Patogenesis:
- Kontak antigen berulang.
- Immunologic sensitization antigen kompleks.
- Faktor genetik.
 Limfositik alveolliti granulomatosa pneumonitis—fibrosis interstitial dan bronkiolitis
obliteran→gangguan diffusi dan sesak.
 Gejala sesak nafas terjadi 6-8 jam setelah kontak.

Kriteria mayor
 Riwayat kontak dengan antigen.
 Gejala timbul setelah kontak.
 Foto toraks abnormal (nodul, infiltrat yang hilang 4-6 minggu bila kontak tidak ada lagi).

Kriteria minor
 Ronki di basal paru.
 Penurunan kapasitas difusi.
 Penurunan saturasi oksigen.
 Test provokasi (+).

356
20.7.3. ASMA AKIBAT KERJA

Adalah bentuk penyakit paru kerja yang paling sering, juga dikenal sebagai (work-related asthma)
yang disebabkan atau memburuk oleh karena paparan ditempat kerja. Diperkirakan sekitar 15-23
persen pada asma dewasa.
 Hipereaktifitas/obstruksi yang disebabkan bahan di lingkungan kerja.
 Mekanisme imunologik dan non imunologik.
 Etiologi berat molekul (BM) tinggi dan BM rendah.
 BM tinggi(>1000 dalton); protein,polisakarida,peptida,faktor atopik(rhinitis,eksim)tes provokasi
reaksi asma tipe segera.
 BM rendah(<1000 dalton); hewan,tumbuhan,obat,logam,garamreaksi asma tipe lambat.

Apakah itu asma kerja?

Asma kerja adalah penyakit paru kerja yang paling sering terjadi di negara-negara berkembang.
Simptom penderita asma dicetuskan oleh suatusensitizeryang secara reguler dalam pernapasan.
Asma kerja dapat terjadi dalam waktu cepat atau lama.Gejala mulai dengan batuk, diikuti oleh
wheezing, dada terasa berat dan susah bernapas. Sensitizerssering juga menyebabkan bersin dan
rhinitis yang kadang kadang ini mendahului asma dan menjadi peringatan bagi pekerja yang punya
resiko terjadinya asma.
Tabel 20.1 Bahan-bahan Yang Bisa Menyebabkan Asma Kerja
Industri Bahan
Laboratorium Debu binatang, obat-obatan
Pertanian Debu dari bulu binatang
Kebersihan Debu rumah dan produk kebersihan
Cat dan plastik Isosianat
Makanan Debu tepung dan biji-bijian, bahan tambahan
Rumah Sakit Antibiotik, desinfektan
Tukang kayu Debu kayu
Kolam renang Chlorin
Elektronik Uap/asap proses pengelasan

(Dalmes JR. Occupational asthma. Textbook of Respiratory Medicine. 2003; 4: 1735-1745.)

357
20.7.3.1. Diagnosis Asma Kerja

Sebelum mendiagnosis asma kerja, sebaiknya dokter melihat tempat bekerja bahan apa yang
kemungkinan bisa menyebabkan simptom.Para pekerja harus memeriksapeak-flow meter beberapa
jam dalam satu bulan untuk melihat perubahan fungsi parunya juga kadang kadang walau tidak
berkerja. Jika terjadi penurunan yang drastis sewaktu bekerja asma kerja dapat ditegakkan
diagnosanya.

20.7.3.2. Klasifikasi

Klasifikasi asma ditempat kerja menurut The American College of Chest Physicians tahun 1995
adalah :
1. Asma Akibat Kerja
Asma yang disebabkan paparan zat ditempat kerja, dibedakanatas 2 jenis yang tergantung ada
tidaknya masa laten, seperti :
a. Asma akibat kerja dengan masa laten yaitu asma yang terjadi melalui mekanisme imunologis.
Pada kelompok ini terdapat masa laten yaitu masa sejak awal pajanan sampai timbul gejala.
Biasanya terdapat pada orang yang sudah tersensitisasi yang bila terkena lagi dengan bahan
tersebut maka akan menimbulkan asma.
b. Asma akibat kerja tanpa masa laten yaitu asma yang timbul setelah pajanan dengan bahan
ditempat kerja dengan kadar tinggi dan tidak terlalu dihubungkan dengan mekanisme
imunologis. Gejala seperti ini dikenal dengan istilah Irritant induced asthma atau Reactive
Airways Dysfunction Syndrome(RADS).RADS didefinisikan sebagai asma yang timbul dalam
24 jam setelah satu kali pajanan dengan bahan iritan konsentrasi tinggi seperti gas, asap yang
menetap sedikitnya dalam 3 bulan.

2. Asma yang memburuk ditempat kerja


Asma yang sudah ada sebelumnya atau sudah mendapat terapi asma dalam 2 tahun sebelumnya
dan memburuk akibat pajanan zat ditempat kerja. Pada karyawan yang sudah menderita asma
sebelum bekerja, 15 % akan memburuk akibat pajanan bahan/faktor dalam lingkungan kerja.

358
Non-specific bronchial hyperresponsiveness (NSBH):
Testing untuk NSBH meliputi penilaian serial FEV1 dengan pemberian inhalasi bahan

bronkokonstriktor seperti metakolin, histamin. Konsentrasi penurunan dari nilai FEV 1 adalah lebih

besar dari 20% yang disebut PC20. Hasil positif test sfesifik untuk asma adalah PC20 of ≤ 8 mg/ml
dari metakolin pada orang yang secara klinik suspek asma. Kondisi lain yang mungkin false
positive NSBH untuk asma meliputi allergic rhinitis, PPOK yang merokok dan atopi.

International Labour organization (ILO), Geneva


Penyakit-Penyakit Paru Kerja(PPK)(2002)

1. Penyakit yang disebabkan bahan-bahan


1.1 Bahan-bahan Kimia(32 item)
1.2 Bahan-bahan Fisika(8 items)
1.3 Bahan-bahan Biologi(penyakit infeksi dan parasitjika ada resikokontaminasi)
2. Penyakit yang ada target sistem organ
2.1 Penyakit Paru Kerja.
2.2 Penyakit kulit karena kerja.
2.3 Penyakit kelainan muskuloskletal karena kerja.
3. Kanker oleh karena kerja(15 item)
(Asbestos, Benzidine and compounds,Bischloromethyl ether, chromium and compounds, coal tar,
beta- naphthylamine,naphthylamine, Vinyl chloride, Benzene, nitro- coke oke oven emission,
miner, toxic-nitro and amino derivat of benzena, ionizing of radiation, pitchbitumen, mineral oil,
and related compounds, wood dust)
4. Penyakit lain
4.1.Nystagmus pada penambang.

20.8. KELAINAN AKIBAT DEBU INORGANIK

 Debu bersifat fibrogenik,proses akut,kronik,progresifdapat berlanjut terus walaupun paparan


sudah berhenti.
 Dapat terjadi neoplasma paru maupun pleura dan bronkitis kronik.

359
 Silikosis(silika),asbestosis(asbes),stannosis(oksida
timah),baritosis(bariumsulfat),siderosis(oksida-besi),berryliosis(berrylium),pneumokoniosis
batubara.

20.8.1. SILIKOSIS

 Penyakit paru kerja tertua.


 Perlu paparan 10-15 tahun.
 Patologi;paru hitam ke abu-abuan,kenyal,kaku,serabut kolagen berisi pertikel silica.
 Berdasar tanda klinis dan patologi dibagi menjadi: simpel silikosis,silikosis
akut,pneumokoniosis komplikasi dan fibrosis interstitial difus.

 Simpel kronik silikosis

Biasanya dihasilkan dari terpapar lama (10 tahun atau lebih) pada konsentrasi debu silika
yang relatif rendah. Tipe yang paling sering. Biasanya tanpa gejala tapi biasanya
terdeteksi dengan pemeriksaan radiologi. Batuk dan sesak waktu kerja sering ditemukan.
Secara radiografi biasanya ditemukan bercak dengan diameter kurang dari 10 mm,
umumnya bulat dan sering diatas bagian paru.

 Silikosis terakselerasi

Silikosis yang terjadi setelah 5–10 tahun setelah terpapar pada konsentrasi tinggi debu
silika, mengalamigejala dan penemuan radiologi hampir sama dengan simpel silikosis
kronik, tetapi terjadi lebih cepat dan mempunyai tendensi cepat dan lebih progresif dan
resiko lebih besar terjadinya komplikasi, termasuk progressive massive fibrosis (PMF).

 Silikosis komplikasi

Silikosis dapat terjadi komplikasi dengan terjadinya jaringan parut (progressive massive
fibrosis, atau juga sering sebagai conglomerate silicosis). PMF dihubungkan dengan
simptom yang berat dan kecacatan paru.

360
 Silikosis akut

Silikosis yang terjadi beberapa minggu sampai 5 tahun setelah terpapar dengan debu
silika konsentrasi tinggi.Dikenal juga silicoproteinosis. Gejala juga lebih cepat dan lebih
berat dari sesak, batuk, lemah dan penurunan berat badan, sering terjadi kematian. Pada
radiologi tampakdiffuse alveolar filling with air bronchograms, aground-glass appearance
dan seperti pneumonia, pulmonary edema, alveolar hemorrhage, danalveolar cell lung
cancer.

20.8.2. ASBESTOSIS

Asbestosis adalah penyakit progresif yang dihasilkan oleh proses inhalasi dari serat mikro dari
asbes. Serat serat halus ini semakin lama akan bertambah banyak dan menyebabkan jaringan
parut atau fibrosis pada paru. Proses fibrosis ini akan menyebabkan paru kaku dan membuat
susah untuk bernapas dan mencukupi oksigen ke dalam darah. Asbestosis ini tidak akan tampak
sebelum 10-40 tahun terpapar oleh asbes. Asbestos merupakan serat mineral yang ditambahkan
untuk memastikan suatu produk yang dihasilkan kuat, tahan panas dan tahan api.
Serat asbes(garam silikat dengan besi,magnesium,nikel,kalsium dan aluminium):
 2 jenis serat panjang dan serat pendek.
 Tahan panas,tahan asam kuat.
 Fibrogenik lebih kuat daripada silika dan karsinogenik.

20.8.3. COAL WORKER’S PNEUMOCONIOSIS (CWP)

Pneumokoniosis yang disebabkan terpapar lama oleh debu batubara. Dengan bahasa sehari-hari
juga disebut black lung disease. Coal rank (persen carbon) adalah hal yang penting untuk
memprediksi terjadinya penyakit ini. Kadar karbon yang tinggi mempunyai resiko lebih besar
menjadi pneumokoniosis.Batu bara dapat dipisahkan dari batu karang silika.Sehingga CWP bisa
bersamaan dengan silikosis. Stadium awal CWP tidak berhubungan dengan gejala saluran
pernapasan dan secara kontras pada stadium lanjut selalu ada sesak napas dan batuk. Biasanya
dipisahkan simple coal workers‟ pneumoconiosis dan complicated coal workers‟ pneumoconiosis.

361
Patogenesis

Debu batubara adalah fibrogenik tapi tak sekuat silika. Debu batubara masuk ke paru masuk ke
alveolar atau ditelan makrofag interstisial dan menetap di paru, sisanya di jaringan ikat dan
limphnode paru. Debu batu bara ini merangsang makrofag untuk mengeluarkan enzim, sitokin,
radikal oksigen dan fibroblast growth factor yang penting untuk terjadinya inflamasi dan fibrosis.
Agregasi antara karbon dan makrofag yang menyebabkan warna hitam.

Gambar 20.2 Patogenesis dari Pneumokoniosis


(Kumar, MBBS, MD, FRCPath, Vinay (2013). Robbins Basic Pathology 9th Edition. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier
Saunders. pp. 468-471. ISBN 978-1-4377-1781-5.)

362
FOTO TORAKS PADA PENYAKIT PARU KERJA

Kualitas foto dibagi dalam 4 tingkatan:


 Baik.
 Dapat diterima (acceptable), tanpa adanya kelainan teknis yang mungkin dapat mengganggu
klasifikasi radiografi terhadap pneumokoniosis.
 Dapat diterima (acceptable), dengan sedikit kelainanteknis tetapi masih adekuat.
 Tidak dapat diterima (unacceptable).

Klasifikasi ILO
 Membuat berbagai kode sederhana bagi klasifikasi kelainan radiografipneumokoniosis.
 Tidak menggambarkan kelainan patologis yang ada.
 Tidak menggambarkan kehilangan kemampuan kerja yang terjadi.
 Tidak pula dihubungkan dengan aspek legal dan pembayarankompensasi kerugianakibat
kerja.
 Kini digunakan secara luas di berbagai negara untuk berbagai risetepidemiologis, surveilan
dan kepentingan klinik.

Kelainan Parenkim Paru


A. Perselubungan halus:
- Kerapatan (profusion)
- Daerah paru yang terkena (affected zones)
- Bentuknya lingkar (rounded) atau ireguler, serta besar ukurannya.

Kerapatan(profusion)
Kerapatan merupakan petunjuk penting menentukan beratnyapenyakit. Kerapatan didasarkan pada
konsentrasi atau jumlahperselubungan halus per satuan area.
Penilaian perselubungan halus dibagi 4 kategori: 0, 1, 2, 3 dan menjadi 12 sub kategori/skala,
yaitu 0/-, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3 dan 3/+ (tabel 1).Penilaian kategori kerapatan
(profusion) dilakukan dengan membandingkan perselubungan yang ada dengan foto toraks standar
yang tersedia.

363
Daerah yang terkena (affected zones)

Daerah dimana terlihat perselubungantersebut juga dicatat.Untuk itu maka paru dibagi menjadi enam
lapangan, yaitu: atas, tengah dan bawah, masing-masing untuk kiri dan kanan.

Gambar 20.3 Daerah Paru yang Terkena (International Labour Organizaton. Guidelines for the use of the ILO International
Classification of Radiographs of pneumoconiosis. Revised edtion 2000. Geneva; International Labour Office, 2002)

Gambar 20.4 Perselubungan Kasar


(International Labour Organizaton. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs
of pneumoconiosis. Revised edtion 2000. Geneva; International Labour Office, 2002)

364
Bentuk dan Ukuran (Shape and Size)

A. Perselubungan Halus
 Bentuk perselubungan halus dibagi menjadi lingkar dan ireguler.
 Bentuk perselubungan lingkar dibagi berdasarkan diameternya, yaitu:
p: perselubungan bentuk lingkar dengan Ø s.d. 1,5 mm.
q: perselubungan bentuk lingkar dengan Ø 1,5 mm – 3 mm.
r: perselubungan bentuk lingkar dengan Ø 3 mm – 10 mm.
 Bentuk perselubungan ireguler dibagi berdasarkan lebarnya, yaitu:
s: perselubungan ireguler dengan lebar s.d. 1,5 mm.
t: perselubungan ireguler dengan lebar 1,5 – 3 mm.
u: perselubungan ireguler dengan lebar 3 – 10 mm.
 Untuk menuliskan ukuran dan bentuk harus digunakan 2 huruf yang dipisahkan dengan garis
miring. Huruf pertama menunjukkan kelainan yang lebih dominan.

B. Perselubungan Kasar
 Kategori A = satu perselubungan kasar dengan diameter sampai 50 mm, atau beberapa
perselubungan kasar sekaligus dengan total diameter semua bila dijumlahkan tidak melebihi
50 mm.
 Kategori B = satu perselubungan kasar dengan diameter lebih besar dari 50 mm tapi tidak
melebihi area yang ekuivalen dengan daerah paru atas kanan, atau beberapa perselubungan
kasar sekaligus dengan total diameter semua bila dijumlahkan lebih besar dari 50 mm, namun
juga tidak melebihi area yang ekuivalen dengan daerah paru atas kanan.
 Kategori C = satu perselungan kasar yang melebihi area yang ekuivalen dengan daerah paru
atas kanan, atau beberapa perselubungan kasar sekaligus yang bila digabungkan akan
melebihi area yang ekuivalen dengan daerah paru atas kanan.

365
Tabel 20.2 Klasifikasi Paru Kerja
Kategori Penyakit Bahan Penyebab
Iritasi saluran pernapasan atas (ISPA) Gas iritan, uap, debu
Kelainan jalan napas
Asma kerja
Sensitisasi
*Berat molekul rendah Diisosianat,anhidra,debu kayu
*Berat molekul tinggi Alergen dari binatang, lateks
Induksi iritan, RADS Gas iritan, asap
Bisinosis Debu kapas
Efek debu biji - bijian Biji – bijian
Bronkitis kronik /PPOK
Jejas inhalasi akut
Pneumonitis toksik Gas iritan, logam
Demam uap logam Oksida logam, seng,tembaga
Demam uap polimer Plastik
Inhalasi asap Produk pembakaran
Pneumonitis hiperensitif Bakteri, jamur,protein binatang
Penyakit infeksi Tuberkulosis,virus,bakteri
Pneumokoniosis Asbes,silika,batubara,berilium, kobalt
Keganasan
Kanker sinonasal Debu kayu
Kanker paru Asbes, radon
Mesotelioma Asbes
(Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1993 Tentang Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja.
Dalam : Kumpulan Peraturan Perundangan Program Jamsostek. Edisi Juli 2008:91-4.)

Tabel 20.3 Klasifikasi Histologi Penyakit Paru Kerja


Gambaran Klinis - Histologi Pajanan Tempat Kerja
Usual interstitial pneumonitis / idiopathic
pulmonary fibrosis Asbes, radiasi

Nonspecific interstitial pneumonitis Antigen organik

Acute interstitial pneumonitis Jejas inhalasi iritan - NOx,SOx


(diffuse alveolar damage)
Antigen organik
Antigen binatang
Pneumonitis hipersensitif
Cairan pekerjaan logam
Kimia - isosianat, anhidra
Lesi Granulomatosis serupa sarkoid Berilium,antigen organik,aluminium
Giant interstitial pneumonitis Kobalt (logam berat)

366
Uap toksik(Nitrogen dioksida, Sulfurdioksida,
diacetyl popcolung), pengecatan tekstil
Bronchiolitis obliterans

Alveolar proteinosis Pajanan silika dosis tinggi


Diffuse alveolar hemorrhage Anhidrida asam
(Sumber Fishman)

20.8.4. PULMONARI FIBROSIS IDIOPATIK

Merupakan pneumonia fibrosis interstitial kronik yang tidak diketahui penyebabnya dan secara
histopatologi biasanya khas pada pneumonia interstitial. Disebut juga IPF, cryptogenic fibrosing
alveolitis.

Penyebab:

o Tidak diketahui.
o Mikro aspirasi dari bahan yang betul-betul dipertimbangkan (Am J Med 2010 Apr;123(4):304)
o Familial
 Kemungkinan sifat yang diturunkan secara autosomal dominan(tapi tidak didukung pada
penelitian lain).
 Laporan kasus idiopathic pulmonary fibrosispada 3 pasien dalam 1 keluarga dan 2 pasien
pada keluarga lain di China.

Faktor resiko:

o Merokok 20-40 paks /pertahun.


o Faktor pekerjaan (ditambah oleh umur dan merokok):
 Tukang pangkas
 Pemotong batu
 Petani
 Terpapar oleh :
- debu tanaman
- kotoran burung

367
- peternakan
- debu dari logam
- terpapar protein virus :
 epstein-barr virus
 hepatitis c virus
 herpes virus
 HIV
 Influenza A virus
 Cytomegalo virus

Diagnosis

o Kriteria diagnostik menurut American Thoracic Society/European Respiratory


Society/Japanese Respiratory Society/Latin American Thoracic Association
(ATS/ERS/JRS/ALAT) adalah :

 Keluarkan penyebab lain yang diketahui dari ILD(penyakit jaringan ikat,keracunan obat dan
terpapar lingkungan kerja).
 Adanya pneumonia interstitial biasa pada high resolution computed tomography (HRCT).
o Akurasi diagnosis IPF lebih baik jika ada diskusi multidisplin(antara ahli paru, radiologi dan
patolog yang berpengalaman).

PEMANASAN GLOBAL (GLOBAL WARMING)


Sumber energi yang terdapat di bumi berasal dari matahari
 Sebagian besar energi tersebut berbentuk radiasi gelombang pendek termasuk cahaya.
 Ketika energi tersebut sampai di permukaan bumi,ia berubah dari cahayamenjadi panas
yang menghangatkan bumi.
 Permukaan bumi akan menyerap sebagian panas dan memantulkan kembali
sisanya.Sebagian dari panas ini berwujud pancaran radiasi infra merah gelombang panjang

368
ke angkasa luar,namun sebagian panas tetap terperangkap di atmosfir bumi akibat
menumpuknya jumlah gas rumah kaca(uap air,karbon dioksida dan metana).
 Gas-gas tersebut menyerap dan memantulkan kembali radiasi gelombang panjang yang
dipancarkan bumi sehingga akibatnya menyebabkan panas tersebut akan tersimpan di
permukaan bumi.
 Keadaan ini terus-menerus sehingga mengakibatkan suhu rata-rata tahunan bumi terus
meningkat.

Gambar 20.5 Risiko dan Dampak dari Pemanasan Global


( McCarthy, James J., ed. Climate change 2001: impacts, adaptation, and vulnerability: contribution of
Working Group II to the third assessment report of the Intergovernmental Panel on Climate Change.
Cambridge University Press, 2001.)

KELAINAN AKIBAT GAS IRITAN


Gas iritannoksa reaksi paru dipengaruhi:
 Lama paparan
 Konsentrasi gas
 Ventilasi
 Bau gas
 Kelarutan dalam air

369
Kelainan dapat mengenai saluran napas, parenkim dan seluruh lapangan paru.

Amoniak (NH3)
 Tidak berwarna,berbau tajam,sangat larut dalam air.
 Amoniak + H2O→alkali amoniak hidroksidliquefaction necrosis.
 Konsentrasi 50-150 ppm(menit-jam)→iritasi akut ringan- sedang(mata,kulit,saluran napas).
 Konsentrasi tinggi(jam).
 Dini:nekrosis fokal, pengelupasan mukosa saluran napas,edema luas.
 Lanjut: stenosis saluran napas,bronkopneumonia,ARDS.
 Kelainan rontgen (+) setelah 48 jam.
Klorine
 Densitas 2,5 x densitas udara,berwarna kuning kehijauan,larut dalam air.
 Klorine + H2O→hidrogen klorida +radikal O2→iritas dan kerusakan epitel saluran napas.
 Gejala nyeri dada retrosternal,sesak,batuk.
 PD tanda edema paru.
 Foto toraks infiltrat interstitial,kongesti pulmonum.

Nitrogen oksida (NO,NO2,N2O4)


 Fataledema paru
 Kelarutan dalam air rendah.
 Nitrogen oksida+ H2O→asam nitratinflamasi,kerusakan jaringan, surfaktan berkurang.
 Gejala gangguan napas,batuk persisten,dahak berdarah,lemah badan.
 PD sianosis,febris dan ronki
 Foto toraks: edema paru

Hidrogen klorida (HCl)


 Asam,sangat larut dalam airkerusakan mukosa saluran napas.
 Gejala batuk,sesak dan wheezing.
 Foto toraks tak ada kelainan.

370
Ozone (O3)
 Industri dengan oxidizing agent,tempat tinggi.
 Sulit larut dalam airmengenai saluran napas bawah.
 Gejala nyeri dada substernal,batuk,sesak.
 Terapi: atropin.

Fosgen/carbonyl chloride
 Densitas 3,4 x densitas udara,tidak berwarna,kelarutan dalam air rendah.
 Fosgen dalam paru—24 jam terhidrolisa menjadi HCl dan CO2.
 Paparan akut—nekrosis,pengelupasan mukosa dan perdarahan fokal trakea sampai
bronkioli,edema paru,atelektasis.

Sulfur dioksid (SO2)


 Fatal,tidak berwarna,densitas 2,26 x densitas udara,larut dalam air,berbau pada konsentrasi
0.5 ppm.
 Efek toksik pada seluler,peningkatan tekanan hidrostatik---edema paru.
 Patologi bronkiolitis obliterans.

Berdasarkan Surat Keputusan Presiden Nomor 22 tahun 1993 telah ditetapkan 31 macam penyakit
yang timbul karena hubungan kerja.
1. Pneumokoniosis yaitu disebabkan debu mineral pembentuk jaringan parut (silikosis,
antrakosilikosis, asbestosis) dan silikotuberkolosis yang silikosisnya merupakan faktor utama
penyebab cacat dan kematian.
2. Penyakit paru dan saluran pernapasan (brokopulmoner) yang disebabkan debu logam keras.
3. Penyakit paru dan saluran pernapasan (bronkopulmoner) yang disebabkan debu kapas vlas,
henep dan sisal (bisinosis).
4. Asma akibat kerja yang disebabkan oleh sensitisasi dan zat perangsang yang dikenal yang
berada dalam proses pekerjaan.
5. Alveolitis alergika yang disebabkan oleh faktor dari luar sebagai akibat penghirupan debu organik.
6. Penyakit yang disebabkan oleh berilium atau persenyawaannya yang beracun.
7. Penyakit yang disebabkan oleh kadmium atau persenyawaannya yang beracun.

371
8. Penyakit yang disebabkan oleh fosfor atau persenyawaannya yang beracun.
9. Penyakit yang disebabkan oleh krom atau persenyawaannya yang beracun.
10. Penyakit yang disebabkan oleh mangan atau persenyawaannya yang beracun.
11. Penyakit yang disebabkan oleh arsen atau persenyawaannya yang beracun.
12. Penyakit yang disebabkan oleh raksa atau persenyawaannya yang beracun.
13. Penyakit yang disebabkan oleh timbal atau persenyawaannya yang beracun.
14. Penyakit yang disebabkan oleh fluor atau persenyawaannya yang beracun.
15. Penyakit yang disebabkan oleh karbon disulfida.
16. Penyakit yang disebabkan oleh derivat halogen dari persenyawaan hidrokarbon alifatik atau
aromatik yang beracun.
17. Penyakit yang disebabkan oleh benzena atau homolognya yang beracun.
18. Penyakit yang disebabkan oleh derivat nitro dan amina dari benzena atau homolognya yang
beracun
19. Penyakit yang disebabkan oleh nitrogliserin atau asam nitrat lainnya .
20. Penyakit yang disebabkan alkohol, glikol atau keton.
21. Penyakit yang disebabkan oleh gas atau uap penyebab asfiksia atau keracunan seperti karbon
monoksida, hidrogen sianida, hidrogen sulfida atau derivatnya yang bercun, amoniak seng braso
dan nikel.
22. Kelainan pendengaran yang disebabkan oleh kebisingan .
23. Kelainan yang disebabkan oleh getaran mekanik (kelainan otot, urat, tulang persendian,
pembuluh darah tepi atau syaraf tepi).
24. Penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dalam udara yang bertekanan rendah.
25. Penyakit yang disebabkan oleh radiasi elektro magnetik dan radiasi yang meng-ion.
26. Penyakit kulit (dermatosis) yang disebabkan penyebab kimiawi dan biologi dalam bentuk fisik.
27. Kanker kulit epitelioma primer yang disebabkan oleh ter, pic, bitumen, minyak mineral,antrasena
atau persenyawaan, produk atau residu dari zat tersebut.
28. Kanker paru atau mesotelioma yang disebabkan oleh asbes
29. Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit yang didapat dalam suatu
pekerjaan yang memiliki resiko kontaminasi khusus.

372
30. Penyakit yang disebabkan oleh suhu tinggi atau rendah atau panas radiasi atau kelembaban
udara tinggi.
31. Penyakit yang disebabkan oleh bahan kimia lainnya termasuk bahan obat.

20.8.5. PNEUMONITIS TOKSIK

Merujuk kepada kelainan akut dan sub-akut yang umumnya dihasilkan dari terpapar oleh bahan
inhalasi. Bahan inhalasi ini bisa bahan kimia (gas, uap dan aerosol). Bermacam macam variasi klinik
bisa terjadi tetapi yang utama ada 3 yakni : flu-like syndromes disebabkan oleh uap metal seperti
pemanasan besi dan kadang kadang fluorine yang mengadung polimer. Biasanya terasa seperti
demam dan sembuh sendiri.

20.9. PENDEKATAN KEPADA PENCEGAHAN PENYAKIT PARU KERJA

Beberapa prinsip umum yang relevan untuk pencegahan dari penyakit paru kerja adalah:
 Identifikasi dari bahan yang digunakan di tempat kerja dan determinasi dari derajat keterpaparan
dengan menilai lingkungan kerja.
 Substitusi dengan bahan yang kurang berbahaya jika memungkinkan eliminasi dari paparan dan
penggunaan ventilasi exhaust.
 Gunakan alat pelindung diri( APD) jika hal diatas tidak mungkin.
 Edukasi untuk menciptakan kesadaran pada pekerja, buruh dan dokter.

LATIHAN

 Jelaskan faktor resiko terjaidnya silikosis pada pekerja!


 Jelaksan kaitan antara paparan asbes dengan kejadian mesotelioma!
 Seorang pekerja pabrik kapas datang dengan keluhan sesak napas. Jelaskan temuan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang mendukung ke arah diagnosis bissinosis!

373
DAFTAR PUSTAKA
1. American Thoracic Society. Occupational lung disease.
2. Bahan kuliah FK USU.
3. Occupational Asthma British Foundation.
4. Seaton A. Occupational lung diseases. Dalam: Seaton A, Seaton D, Ed. Crofton and Douglas’s
respiratory diseases. Edisi 5. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2000.
5. Winariani. Penyakit paru kerja dan pencemaran udara. Dalam: Wibisono MJ, Winariani, Hariadi S,
Ed. Buku ajar ilmu penyakit paru 2010. Cetakan III. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK
Unair, 2011.
6. Morgan WKC. The depotition and clearance of dust from the lungs. Their role in etiology of
occupational lung disease. In: Morgan WKC, Seaton A, editors. Occupational lung disease. 3 rd ed.
Philadelphia: WB Saunders Company; 1995. P. 111-26.
7. Dalmes JR. Occupational asthma. Textbook of Respiratory Medicine. 2003; 4: 1735-1745.
8. Kumar, MBBS, MD, FRCPath, Vinay (2013). Robbins Basic Pathology 9th Edition. Philadelphia,
Pennsylvania: Elsevier Saunders. pp. 468-471. ISBN 978-1-4377-1781-5.
9. International Labour Organizaton. Guidelines for the use of the ILO International Classification of
Radiographs of pneumoconiosis. Revised edtion 2000. Geneva; International Labour Office, 2002.
10. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1993 Tentang Penyakit Yang Timbul
Karena Hubungan Kerja. Dalam : Kumpulan Peraturan Perundangan Program Jamsostek. Edisi
Juli 2008:91-4.
11. McCarthy, James J., ed. Climate change 2001: impacts, adaptation, and vulnerability: contribution
of Working Group II to the third assessment report of the Intergovernmental Panel on Climate
Change. Cambridge University Press, 2001.

374
BAB 21
INTERSTITIAL LUNG DISEASE
dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp.P(K) / dr. Nuryunita Nainggolan, Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) interstitial lung disease sebagai salah satu kelainan di bidang ilmu
peyakit paru
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan interstitial lung
disease

21.1. PENDAHULUAN

Penyakit paru interstisial (interstitial lung disease/ ILD) atau diffuse parenchymal lung disease
(DPLD) merupakan kelompok penyakit paru yang ditandai dengan inflamasi interstitial paru.
Secara definisi penyakit paru interstitial (PPI) adalah kelompok berbagai penyakit yang
melibatkan dinding alveolus, jaringan sekitar alveolus dan jaringan penunjang lain di paru-paru.
PPI merupakan gangguan akut dan kronik yang ditandai dengan inflamasi atau fibrosis pada unit
alveolar-epitel arteri, endotel kapiler, membran basal dan jalan napas distal, perivaskuler dan
jaringan perilimfatik. Karena penyakit-penyakit tersebut tidak hanya terbatas pada interstitium tetapi
dapat mengenai berbagai komponen matriks di seluruh paru, maka deskripsi yang lebih akurat
adalah ―penyakit paru parenkimal difus‖.

Secara anatomi sifat-sifat interstitium yaitu:


1. Terutama berasal dari jaringan ikat.
2. Berhubungan mulai dari alveolus sampai hilus.
3. Merupakan lapisan tipis yang terletak di antara sel epitel alveolus dengan sel endotel kapiler dan
sekaligus menunjang alveoli.

375
Lapisan ini terdiri dari berupa kolagen, elastin, retikulin, membran basalis dan sel-sel mast, sel
mesenkimal, histiosit, neutrofil, eosinofil, limfosit dan sel plasma. Penyakit interstitial sebenarnya
dapat berupa penyakit infeksi dan penyakit non infeksi, tetapi sebagian besar yang dimaksud adalah
penyakit berupa penyakit non infeksi. Karena di antara interstitial dan alveolar hanya dibatasi oleh
satu lapis sel, penyakit alveolar ataupun interstitial dapat saling mempengaruhi area masing-masing,
misalnya pneumonia oleh karena pneumokokus yang sebetulnya adalah penyakit alveolar yang akan
menimbulkan peradangan interstitial pula. Penyakit yang menyangkut kedua area ini disebut
fibrosing alveolitis.

21.2. KLASIFIKASI

Secara umum ILD dapat dibagi dalam 5 klasifikasi klinis yaitu:


1. Berhubungan dengan penyakit vaskular kolagen (collagen vascular associated).
2. Akibat pengaruh obat atau radiasi.
3. Primary or unclassified diasease related.
4. Akibat pengaruh pekerjaan atau lingkungan.
5. Penyakit fibrosis idiopatik (idiopathic fibrotic disorders).

PPI terdiri lebih dari 200 penyakit antara lain adalah fibrosis paru idiopatik, sarkoidosis,
pneumonitis hipersensitivitas, pneumonitis radiasi, berbagai pneumonia eosinofilik, histiositosis X
paru, limfangioleiomiomatosis, tuberus sclerosis, serta berbagai kelainan paru akibat penyakit
vaskular kolagen. Lupus erimatosus sistemik, artritis reumatoid, skleroderma, spondilitis ankilosa,
sindrom Sjogren, polimiositisdermatomiositis serta mixed connective tissue disease (penyakit dengan
gejala campuran dari berbagai penyakit vaskular kolagen) adalah beberapa penyakit vaskular
kolagen yang dapat menyebabkan PPI. Walaupun penyakit interstitium banyak jenisnya, gejala,
gambaran radiografi, fisiologi dan gambaran histologinya hampir sama. Untuk memudahkan
penggolongan penyakit ini, dicari cara membedakannya, yaitu melihat ada tidaknya proses
granulomatosa dan menilik penyebabnya. Setiap grup tersebut selanjutnya dapat dibagi atas
subgrup berdasarkan ada tidaknya granuloma di interstitial atau sekitar vaskularnya. Klasifikasi
penyakit-penyakit PPI tidak mudah untuk dilakukan. Apalagi ada ratusan penyakit yang bisa

376
melibatkan interstitial paru, baik sebagai primer maupun sebagai gambaran multi organ suatu
penyakit, misalnya pada berbagai penyakit-penyakit vaskular kolagen.
Golongan terbesar PPI yang diketahui penyebabnya merupakan penyakit paru kerja dan
lingkungan, termasuk di dalamnya akibat inhalasi debu inorganik, organik, serta berbagai gas
beracun dan iritatif. Jumlah PPI yang tidak diketahui penyebabnya juga besar. Diantaranya adalah
fibrosis paru idiopatik (FPI), sarkoidosis, pneumonitis hipersensitivitas dan berbagai hal yang diduga
berhubungan dengan penyakit vaskular kolagen.
Adapun klasifikasi PPI secara rinci adalah sebagai berikut:
A. Penyakit yang berhubungan dengan vaskular kolagen:
1. Scleroderma
2. Polymyositis-dermatomyositis
3. Systemic lupus erythematosus
4. Rheumatoid arthritis
5. Ankylosing spondylitis
6. Mixed connective tissue disease
7. Primary Sjogren syndrome

B. Induksi obat dan pengobatan:


1. Antibiotik
2. Nitrofurantoin
a. Sulfasalazine
b. Cephalosporin
c. Minocycline
3. Etambutol
4. Antiarrhytmia
a. Amiodarone
b. ACE-Inhibitors
c. Tocainide
d. Beta-blocking agents
5. Anti-inflammasi

377
a. Gold
b. Penicillamine
c. Nonsteroidal antiinflammatory agents
6. Neutropik dan psikotropik
a. Dilantin
b. Fluoxetine
c. Carbamazepine
d. Antidepresi
7. Bahan kemoterapi
a. Antibiotik
- Mitomycin C
- Bleomycin
b. Alkylating agents
- Busulfan
- Cyclophosphamide
- Chlorambucil
- Melphalan
c. Antimetabolit
- Methotrexate
- Azathioprine
- Cytosine arabinoside
d. Nitrosoureas
- Carmustine (BCNU)
- Lomustine (CCNU)
e. Lain lain
- Procarbazine
- Nilutemide
- Alpha Interferon
- Paclitaxel
- Interleukin-2

378
C. Primary or unclassified disease related:
1. Sarcoidosis
2. Eosinophilic granuloma
3. Amyloidosis
4. Lymphangioleiomyomatosis
5. Tuberous sclerosis
6. Neurofibromatosis
7. Lymphangitic carcinomatosis
8. Gaucher‟s disease
9. Hermansky-Pudlak syndrome
10. Adult respiratory distress syndrome
11. Bone marrow transplantation
12. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS)
13. Post-infection
14. Pulmonary vasculitis
15. Respiratory bronchiolitis
16. Interstitial cardiogenic pulmonary edema
17. Pulmonary veno-occlusive disease
18. Angiogenic myeloid metaplasia
19. Familiar hemophagocytic lymphohistiocytosis
20. Diabetes melitus
21. Lysinuric protein deficiency
21. Alveolar filling disease
a. Alveolar proteinosis
b. Diffuse alveolar hemorrhage syndromes
c. Lipoid pneumonia
d. Bronchioalveolar carcinoma
e. Chronic aspiration
f. Eosinophilic pneumonia
g. Alveolar microlithiasis

379
h. Alveolar sarcoidosis
i. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
23. Metastatic pulmonary calcification

D. Berhubungan dengan pajanan lingkungan dan pekerjaan:


- Inorganik
 Silikosis
 Asbestosis
 Talc pneumoconiosis
 Diatomaceous earth pneumoconiosis
 Aluminum oxide fibrosis
 Berylliosis
 Hard metal fibrosis
 Coal worker‟s pneumoconiosis
 Shale pneumoconiosis
 Siderosis (arc welder‟s lung)
 Stannosis (tin)
 Silicone pneumonitis
 Wood burning interstitial fibrosis
 Textile worker‟s pneumonitis

- Organik (hypersensitivity pneumonitis)


 Bagastosis (sugar cane)
 Bird breeder‟s lung (pigeons, parakeets, etc)
 Chicken handlers lung
 Duck fever
 Dove handler‟s disease
 Farmer‟s lung
 Coffee worker‟s lung

380
 Tobacco grower‟s lung
 Coptic disease (mummy wrappings)
 Cheese worker‟s lung
 Furrier‟s lung
 Mushroom worker‟s lung
 Paprika spilitter‟s lung
 Miller‟s lung (wheat flour)
 Wood worker‟s disease
 Sequoiosis
 Maple bark stripper‟s lung
 Malt worker‟s lung
 Tea grower‟s lung
 Suberosis (cork)
 Lycoperdonosis (Lycoperdon puffballs)
 Compost lung
 Humidifier lung
 Sauna taker‟s lung
 Woodman‟s disease (oak and maple)
 Pauli‟s hypersensitivity pneumonitis (reagent)
 Pituitary snuff disease
 Detergent worker‟s lung (isocyanates)
 Japanese summer-type hypersensitivity
 Thatched roof lung
 Familial hypersensitivity pneumonitis (wood dust)
 Vineyard sprayer‟s lung
 Laboratory worker‟s lung (rat urine)
 Mollusk shell hypersensitivity pneumonitis
 Goose down hypersensitivity pneumonitis
 Ceramic tile worker‟s pneumoconiosis

381
 Toluene diisocyanate hypersensitivity pneumonitis
- Machine operator‟s lung

E. Idiopathic fibrotic disorders:


1. Acute interstitial pneumonia
2. Hamman-Rich syndrome
3. Idiopathic pulmonary fibrosis
4. Familial idiopathic pulmonary fibrosis
5. Lymphocitic interstitial pneumonitis
6. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
7. Nonspesific interstitial pneumonia
8. Desquamative interstitial pneumonitis
9. Autoimmune hemolytic anemia
10. Idiopathic thrombocytopenic purpura
11. Cryglobulinemia
12. Inflammatory bowel diseases
13. Celiac disease
14. Whipple‟s disease
15. Primary biliary cirrhosis
16. Cryptogenic cirrhosis

21.3. ETIOLOGI

Penyebab PPI meliputi penyakit respirasi (misalnya pneumonia, sarkoidosis), penyakit autoimun,
obat-obat dan terapi (misalnya bleomisin, oksigen, radiasi) dan faktor-faktor lingkungan pekerjaan.
Penyakit paru interstitial bukanlah keganasan, juga bukan penyakit infeksi oleh organisme
yang selama ini sudah dikenal. Walaupun seringkali ada varian akutnya namun umumnya penyakit
ini berkembang perlahan-lahan secara kronik.

382
21.4. PATOFISIOLOGI

Pertama, terjadinya kerusakan jaringan paru diketahui atau tidak diketahui penyebabnya, kedua,
dinding dari alveoli menjadi inflamasi dan yang ketiga, terjadi jaringan parut (scar) yang dimulai di
interstitium. Akibat proses inflamasi dengan melibatkan berbagai sel-sel inflamasi dan sel efektor
imun. Inisiasi jejas dapat melalui inhalasi (seperti inhalasi serat mineral atau debu mineral dari
pajanan pekerjaan atau lingkungan), sensitisasi antigen (seperti pada hypersensitivity
pneumonitis akibat pajanan lingkungan atau pekerjaan), melalui sirkulasi darah (seperti pada
penyakit vaskular kolagen, drug-induced ILD, IPF dan lain-lain). Pada interstitium dalam keadaan
normal ditemukan banyak sel efektor. Lebih dari 90% sel ini adalah makrofag alveolus yang biasanya
adalah monosit. Kegunaan makrofag alveolar adalah menfagositosis organisme maupun partikel
kecil yang masuk ke dalam alveolus.
Alveolitis menyebabkan perubahan struktur alveolar berupa penebalan dan fibrosis jaringan
interstitial paru sehingga pada akhirnya terjadi penurunan fungsi paru karena alveoli tidak dapat
melakukan pertukaran gas. Apabila jejas yang terjadi dapat dihindari atau dibatasi, maka proses
inflamasi tidak akan berlanjut kemudian terjadi proses repair dan proses deposisi kolagen serta
fibrosis tidak akan terjadi. Namun apabila jejas terus berlanjut maka proses inflamasi akan berjalan
terus sehingga terjadi proliferasi fibroblas, deposisi kolagen dan penyumbatan kapiler
interstitial. Akibat dari parut dan distorsi jaringan paru yang ditimbulkannya, dapat terjadi gangguan
pertukaran gas dan fungsi ventilasi yang serius. Fibrosis ini menghasilkan kehilangan permanen
kemampuan bernapas dan membawa oksigen. Patogenesis ini berlaku untuk hampir seluruh
penyakit dalam klasifikasi ILD dengan pengecualian untuk beberapa penyakit tertentu misalnya
limfangioleiomiomatosis, amiloidosis, lymphangitic carcinoma, jaringan interstitial paru diinfiltrasi oleh
otot polos, amyloid fibrils, dan sel ganas. Pada beberapa alveolar filling disorders, sebelum terjadi
fibrosis interstitial dan intra-alveolar, terjadi pengisian ruang alveolar dengan sel darah merah (diffuse
alveolar haemorrhage syndrome), eosinofil (eosinophilic pneumonia), eksudat lipoprotein (alveolar
proteinosis) atau sel ganas (bronchioloalveolar carcinoma). Penyakit bisa terjadi secara bertahap dan
juga bisa secara cepat dan gejala bisa sangat ringan sampai berat.

383
21.5. DIAGNOSIS

Biasanya dengan munculnya gejala atau keluhan, keluhan utama pasien adalah peningkatan sesak
napas khususnya dengan sedikit bergerak. Kelemahan atau fatique, kehilangan selera makan,
penurunan berat badan, batuk kering, perasaan tak enak di dada. Pasien yang ditemukan dengan
kecurigaan PPI harus dievaluasi lengkap untuk kemungkinan penyakit lain, karena infeksi (terutama
pada imunodefisiensi dan transplantasi) bisa mempunyai gambaran yang mirip PPI. Demikian pula
metastasis keganasan yang difus serta gagal jantung kongestif harus dipikirkan bila latar belakang
kliniknya mendukung.
PPI terdiri atas berbagai penyakit yang memiliki kemiripan dalam gejala, perubahan fisiologi,
gambaran radiologi dan gambaran histopatologinya. Gejala umumnya berupa sesak napas saat
beraktivitas. Fungsi respirasi menunjukkan gambaran restriktif. Terdapat pula gradien alveolar-arteri
yang abnormal dan penurunan kapasitas difusi paru. Gambaran gejala histopatologi umum yang
dimiliki oleh semua penyakit dalam kelompok ini adalah campuran antara infiltrat peradangan
alveolus (aktif/akut) dengan daerah berparut/fibrotik (kronik). Pada stadium lanjut akan tampak kistik,
gambaran sarang lebah. Gambaran ini disebut sebagai usual interstitial pneumonia.

21.6. ANAMNESIS

Proses diagnostik pada PPI dimulai dari menanyakan riwayat faktor lingkungan, paparan pekerjaan,
penggunaan obat dan riwayat keluarga. Riwayat penyakit sekarang harus dieksplorasi
progresivitasnya, serta hubungannya dengan batuk darah, demam dan gejala-gejala di luar paru
lainnya. Gejala yang kurang dari 4 minggu dengan demam mengarah pada BOOP, pneumonitis
hipersensitif atau akibat obat. Sebaliknya gambaran akut seperti ini tidak ditemukan pada FPI,
histiositosis paru dan PPI akibat penyakit jaringan ikat. Pasien dengan sarkoidosis dan sindrom
Lofgren juga bisa terdapat demam sebentar, eritema nodosum dan artritis.
Evaluasi umur, status merokok dan jenis kelamin juga bisa membantu. PPI umumnya terjadi
pada orang dewasa, terutama di atas 50 tahun. Sarkoidosis paru umumnya terjadi pada dewasa
muda atau paruh baya. Granulomatosis sel Langerhans (disebut juga histiositosis X paru atau
granuloma eosinofilik) secara khas muncul pada perokok muda. RBILD muncul hanya pada perokok.

384
Limfangiomiomatosis yaitu suatu kelainan yang jarang ditemukan dan terjadi hanya pada perempuan
usia subur.
Riwayat pekerjaan bisa mengarahkan pada kecurigaan inhalasi. Kecurigaan pneumonitis
hipersensitivitas umumnya timbul setelah ada riwayat pekerjaan yang beresiko terhadap paparan zat
inhalasi. Riwayat obat-obatan yang diminum, penggunaan obat-obat alternatif dan obat-obat yang
dijual bebas perlu dicari karena banyak PPI merupakan akibat penggunaan obat. Riwayat disfagia
atau aspirasi mengarahkan pada pneumonia aspirasi, scleroderma atau mixed connectice tissue
disease. Sinusitis berulang mengarah pada granulomatosis Wagener.
Batuk darah menunjukkan ke arah sindrom perdarahan alveolar seperti pada sindrom
Goodpasture, lupus erimatosus sistemik, granulomatosis Wagener, kapilaritis paru. Artritis
mencurigakan ke arah berbagai penyakit vaskular kolagen atau sarkoidosis. Gejala pada kulit dan
otot mengarahkan pada dermatomiositis atau polimiositis. Sicca syndrome (mata dan mulut kering)
mencurigakan akan sarkoidosis, sindrom Sjogren atau penyakit vaskular kolagen lainnya.

21.7. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada sistem pernapasan seringkali tidak menolong penegakkan diagnosis. Melihat
tanda tanda penyakit ILD seperti peradangan sendi, kelainan bentuk sendi dan skin rash. Sebaliknya
temuan fisik di luar toraks sering membantu memperjelas penyakit yang terjadi. Misalnya kelainan
kulit disertai dengan limfadenopati dan hepatosplenomegali mengarahkan pada sarkoidosis. Nyeri
otot dan kelemahan otot paroksimal mencurigakan adanya pilomiositis. Adanya artritis mengarahkan
pada sarkoidosis dan penyakit vaskular kolagen. Atralgia juga bisa terjadi pada FPI tetapi jarang
sampai menyebabkan sinovitis atau artritis akut. Sklerodaktili, fenomena Raynaud dan lesi
telangiektasia adalah gambaran khas skleroderma dan sindrom CREST. Iridosiklitis, uveitis atau
konjungtivitis mungkin berhubungan dengan skleroderma dan sindrom vaskular kolagen. Kelainan
saraf pusat disertai diabetes insipidus atau disfungsi kelenjar pituitary anterior mengarahkan pada
sarkoidosis. Diabetes insipidus tanpa gangguan saraf pusat mencurigakan ke arah granulomatosis
sel Langerhans, sementara epilepsi dan retardasi mental menunjukkan adanya kemungkinan
tuberous sclerosis.

385
21.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium pada dugaan PPI harus meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap,
hitung jenis leukosit, laju endap darah, fungsi ginjal dan fungsi hati, elektrolit (Na, K, Cl, Ca), urinalisis
dan tes penapisan untuk penyakit vaskular kolagen. Apabila diperlukan dapat juga diperiksa kadar
Angiotensin Converting Enzyme (ACE) dan Creatinin Kinase (CK).

Radiologi

Foto toraks adalah pemeriksaan yang pertama sekali dilakukan namun foto toraks bisa normal pada
10% kasus terutama kasus yang baru. Deteksi, verifikasi dan membuat klasifikasi ILD secara
radiologis infiltrat dibagi menjadi alveolar filling dan infiltrat interstisial. Gambaran alveolar filling
secara radiologi mencakup air bronchogram, acinar rossetes, konsolidasi difus, konfigurasi seperti
nodul dengan batas tidak jelas dan obliterasi/siluet struktur normal (misal diafragma, batas jantung,
pembuluh darah paru).
Klasifikasi berdasar penampakan radiologi:
- Bentuk opacities
- Konsolidasi

Konsolidasi

- Akut: alveolar hemorrhage syndromes, acute eosinophilic pneumonia, acute interstitial


pneumonia, cryptogenic organizing pneumonia.
- Kronik: chronic eosinophilic pneumonia, cryptogenic organizing pneumonia, lymphoproliferative
disorders, pulmonary alveolar proteinosis, sarcoidosis.

Linear or reticular opacities

- Akut: pulmonary edema.


- Kronik: idiopathic pulmonary fibrosis, connective tissue associated interstitial lung diseases,
asbestosis, sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis, drug induced lung disease.

386
Nodul kecil

- Akut: hypersensitivity pneumonitis.


- Kronik: hypersensitivity pneumonitis, sarcoidosis, silicosis, coal workers pneumoconiosis,
respiratory bronchiolitis, alveolar microlithiasis.

Cystic airspaces

Kronik: pulmonary langerhans cell histiocytosis, pulmonary lymphangioleiomyomatosis, honeycomb


lung caused by IPF or other diseases.

Ground glass opacities

- Akut: alveolar hemorrhage syndromes, pulmonary edema, hypersensitivity pneumonitis, acute


inhalational exposures, drug induced lung diseases, acute interstitial pneumonia.
- Kronik: nonspecific interstitial pneumonia, respiratory bronchiolitis associated interstitial lung
disease, desquamative interstitial pneumonia, drug induced lung diseases, pulmonary alveolar
proteinosis.

Penebalan septa alveolus


- Akut: pulmonary edema.
- Kronik: lymphangitic carcinomatosis, pulmonary alveolar proteinosis, sarcoidosis, pulmonary
veno occlusive disease.

Distribusi

Predominan paru atas

Pulmonary langerhans cell histiocytosis, silicosis, coal workers pneumoconiosis, carmustine related
pulmonary fibrosis.

387
Predominan paru bawah

Idiopathic pulmonary fibrosis, pulmonary fibrosis associated with connective tissue diseases,
asbestosis, chronic aspiration.

Predominan sentral (perihilar)

Sarcoidosis, berylliosis.

Predominan perifer

Idiopathic pulmonary fibrosis, chronic eosinophilic pneumonia, cryptogenic organizing pneumonia.

Penemuan yang berhubungan

Efusi pleura atau penebalan pleura

Edema paru, penyakit jaringan connective, asbestosis, lymphangitic carcinomatosis, lymphoma,


lymphangioleiomyomatosis, induksi obat.

Lymphadenopathy

Sarcoidosis, silicosis, berylliosis, lymphangitic carcinomatosis, lymphoma, lymphocytic interstitial


pneumonia.

Seluruh foto yang pernah dibuat harus dibandingkan. Dengan membandingkan kita bisa
mendapatkan keterangan tentang kronisitas, progresivitas, maupun stabilitas penyakit. Walaupun
jarang, bisa saja ditemukan foto toraks yang normal pada PPI. Bila terdapat kelainan, distribusi dan
gambaran kelainan dapat membantu mempersempit diferensial diagnosis.
Gambaran kelainan yang didominasi daerah apeks/atas, mengarahkan pada sarkoidosis,
beriliosis, granulomatosis sel Langerhans, fibrosis kistik, silikosis dan ankylosing spondilitis.
Gambaran kelainan yang didominasi daerah tengah dan bawah menunjukkan FPI, karsinomatosis
limfangitik, pneumonia eosinifilik subakut, asbestosis, skleroderma dan artritis dermatoid. Adanya
adenopati hilus bilateral sekaligus paratrakeal mencurigakan ke arah sarkoidosis. Adanya kalsifikasi

388
―kulit telur‖ memungkinkan adanya sarkoidosis atau silikosis. Karsinomatosis limfangitik ditandai
antara lain dengan garis Kerley B tanpa kardiomegali sementara gambaran paru adalah gambaran
PPI.
Gambaran infiltrat di lobus atas dan lobus tengah yang cenderung ke tepi sehingga bagian
tengah atau hilus cenderung lebih bersih, atau sering disebut bayangan film negatif dari edema paru
mengarah ke pneumonia eosinofilik kronik. Infiltrat bilateral pada saat dan lobus yang sama
mencurigakan ke arah BOOP, pneumonia eosinofilik kronik, PPI imbas obat, pneumonitis radiasi
kambuhan/recall.
Adanya plak atau penebalan lokal pleura pada gambaran umum PPI mengarah ke dugaan
asbestosis. Penebalan pleura yang difus bisa juga pada pleurisy asbestos dan bisa juga akibat
artritis reumatoid, skleroderma atau keganasan. Adanya efusi pleura mencurigakan ke arah artrits
reumatoid, lupus eritematosus sistemik, reaksi obat, penyakit paru akibat asbestos, amiloidosis,
limfangioleiomiomatosis atau karsinomatosis limfangitik. Dalam konteks PPI, gambaran volume paru
yang relatif normal atau bahkan membesar, mencurigakan ke arah adanya obstruksi saluran napas
dan ini dapat terjadi pada limfangioleiomiomatosis, granuloma eosinofilik, pneumonia
hipersensitivitas, tuberous sclerosis dan sarkoidosis. Dalam menafsirkan temuan ini, harus disadari
bahwa foto toraks hanya memberikan penilaian semikuantitatif dari volume paru dan seringkali tidak
mencerminkan keadaan fungsional dan histologis yang terjadi. Walau bagaimanapun juga kombinasi
foto toraks dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosis bisa sangat mengarah.

HRCT / CT

High resolution computed tomography (HRCT) dan tomografi komputer lebih sensitif dan dapat lebih
baik penggunaannya untuk mendeteksi kelainan anatomi daripada foto toraks. Penggunaan HRCT
lebih menguntungkan dan lebih bermakna dibandingkan dengan foto toraks. Tomografi komputer
dapat digunakan untuk menetapkan lokasi pada saat akan dilakukan biopsi paru. High resolution
computed tomography menunjukkan akurasi yang tinggi dalam diagnosis ILD dibanding dengan foto
toraks. Penggunaan HRCT potensial untuk membuat stadium dan deteksi penyakit, pada penderita
dengan gejala tetapi hasil foto toraks negatif. Pada IPF dapat ditemukan hazy areas of air space dan
honey comb cyst dengan gambaran radiologik utama berupa inflasi disertai proses fibrosis.

389
Resolusi tinggi memberikan informasi mengenai luas serta lokasi lesi serta gambaran
penyakit, misalnya honeycomb cyst tampak lebih nyata dan luas pada HRCT dibanding foto toraks
konvensional.

Fungsi paru

Apapun sebabnya, gangguan restriktif paru dan penurunan kapasitas difusi paru adalah gambaran
yang dominan pada PPI. Akibatnya umumnya tes fungsi paru menunjukkan adanya PPI dan
menunjukkan beratnya penyakit, tetapi tidak bisa membedakan berbagai penyebab PPI. FEV 1 %
umumnya normal karena baik FEV maupun FVC sama-sama turun. DLco adalah pemeriksaan selisih
tekanan oksigen di alveolus dengan di arteri (PAO2-PaO2) bisa normal atau meninggi tergantung
beratnya penyakit. Walaupun sangat tidak spesifik, pemeriksaan ini diyakini sebagai parameter yang
sensitif untuk menilai adanya disfungsi paru terutama pada stadium dini. DLco juga berguna untuk
pengawasan perkembangan penyakit dan hasil pengobatan. Perubahan PAO2-PaO2 saat istirahat,
FVC, dan DLco dalam 1 tahun, akan menggambarkan prognosis PPI.
Penyakit seperti polimiositis, scleroderma dan lupus eritematosus sistemik harus dipikirkan bila
uji pada pasien yang kooperatif menunjukkan penurunan maximal voluntary ventilation (MVV) yang
lebih besar dari penurunan maximal voluntary pressure (MIP) sehubungan dengan kelemahan otot.
Bila terdapat kelainan obstruktif saluran napas, harus dipikirkan adanya PPOK, asma atau
bronkiektasis yang menyertai PPI.
Evaluasi fungsi paru saat latihan, baik tunggal maupun serial dapat membantu
penatalaksanaan PPI. Beratnya hipoksemia imbas latih dan perbedaan tekanan O2 alveolus-arteri
(gradient A-alfa O2) berhubungan dengan beratnya fibrosis paru.
Diagnosis pasti ILD adalah dengan biopsi paru. Untuk mendapatkan hasil jaringan yang
terbaik, biopsi dilakukan dengan open lung biopsy yang mortaliti dan morbiditinya tinggi. Selain itu
bisa juga dengan prosedur video-assisted thoracoscopy (VATS) yang relatif lebih mahal dari biopsi
transbronkial maupun dengan pemeriksaan bronchoalveolar lavage (BAL) yang merupakan
pendekatan diagnostik lain dari ILD.

390
Kurasan Bronkoalveolar (Bronchoalveolar Lavage / BAL)

Kurasan bronkoalveolar adalah suatu teknik pemeriksaan yang menggunakan bronkoskopi serat
optik lentur untuk mendapatkan sampel sel dan komponen nonselular permukaan epitel saluran
napas bawah atau unit bronkoalveolar.Banyak studi mengenai BAL untuk aplikasi klinis pada
beberapa penyakit paru tetapi belum ada kesepakatan baku mengenai penggunaan BAL, sehingga
dapat perbedaan antara berbagai pusat studi mengenai teknik pemeriksaan BAL, analisis cairan BAL
serta nilai normal komponen selular maupun nonselular baik pada orang sehat perokok dan
nonperokok maupun pada beberapa penyakit ILD.
BAL sebaiknya dilakukan pada lobus tengah atau lingula kecuali lesi paru tidak meliputi
seluruh paru melainkan terlokalisasi pada lobus tertentu. Dipilihnya tempat BAL pada lobus tengah
paru kanan atau lingula, karena secara anatomis volume cairan BAL serta sel-sel yang didapat
kembali 20% lebih besar daripada lobus bawah. Volume cairan kurasan berpengaruh pada jumlah
sel serta komponen nonselular lainnya. Semakin sedikit jumlah cairan maka sel yang didapat akan
lebih menggambarkan sel-sel bronkial daripada alveolar yaitu pada volume kurang dari 100 ml.
Perhitungan komponen nonselular lebih sulit lagi karena konsentrasi komponen nonselular sangat
bergantung pada jumlah cairan yang diinstilasikan. Selain itu perlu diperhitungkan perokok atau
nonperokok, ada tidak inflamasi pada saluran napas serta faktor lain yang mempengaruhi jumlah sel
dan komponen nonselular pada BAL. Pada orang dewasa normal bukan perokok jumlah sel total per
100 ml cairan BAL kurang lebih 10-15 x 106. Makrofag alveolar mendominasi jumlah sel cairan BAL
yaitu 80-90%, limfosit 10%, sedangkan sel polimorfonuklear (PMN) yaitu neutrofil, eosinofil dan
basofil kurang lebih 1%. Pada orang normal perokok jumlah sel total dapat meningkat 4 kali lipat.
Berdasarkan gambaran BAL, ILD dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori yaitu:
1. ILD proporsi limfosit tinggi.
2. ILD proporsi limfosit normal.

Biopsi Paru

Bila pada evaluasi pemeriksaan BAL dan biopsi paru transbronkial (transbronchial lung biopsy/TBLB)
hasilnya masih meragukan, maka untuk memastikan diagnosis dilakukan biopsi paru terbuka. Biopsi
paru transbronkial (TBLB) dan BAL dapat dilakukan pada saat bersamaan. Pada prakteknya biopsi

391
paru terbuka atau biopsi paru melalui torakoskopi dilakukan pada keadaan tertentu yaitu bila data
klinis, radiologis dan BAL meragukan, TBLB yang dilakukan tidak mendapatkan diagnosis histologis
yang spesifik dan bila penderita bukan risiko tinggi untuk dilakukan tindakan tersebut. Biopsi paru
transbronkial merupakan cara biopsi yang relatif baru. Dibanding biopsi terbuka, TBLB jelas
mengurangi angka kesakitan, kurang invasif, sedikit biaya dan mempunyai mortaliti kecil. Selain itu
TBLB dapat memberikan tambahan informasi pada beberapa penderita ILD, khususnya jika kelainan
jaringan berada pada peribronkovaskular, misalnya sarkoidosis, LL, dan limfangitis karsinoma serta
lesi infiltrat cenderung di daerah sepanjang peribronkovaskular.
Untuk mendapatkan hasil yang spesifik, biopsi paru terbuka sebaiknya memperoleh sampel
yang besar, jaringan yang multipel, serta menghindari sampel stadium akhir (honeycombing).
Ditemukan giant cell granuloma memberikan gambaran pneumokoniosis. Granuloma tanpa disertai
mikobakteria atau jamur dapat menggambarkan sarkoidosis atau HP. Biopsi yang dilakukan di lingula
lebih mudah dan segmen itu sering menjadi tempat pilihan, karena merupakan tempat yang banyak
terjadi inflamasi dan fibrosis dibandingkan segmen lain.
Beberapa contoh sediaan histopatologi pada penyakit ILD yang didapat dari biopsi jaringan :
1. Reumatoid artritis, ditemukan terutama limfositik infiltrat dan hiperplasia limfoid dengan folikel
germinal yang berdekatan dengan pembuluh darah dan saluran napas.
2. Pneumonitis metotreksat, terdapat infiltrasi pada jaringan interstisial oleh sel mononuklear dan
terjadi fibrosis interstisial.
3. Sarkoidosis, terdapat granuloma nonkaseosa, sel epiteloid dengan inti pucat, sel multinuklear
besar dan infiltrasi limfositik scanty.
4. Silikosis, lesi histopatologi pada permulaan penyakit terdapat makrofag dest-laden dan serabut
retikulin yang renggang pada daerah peribronkial, perivaskular, paraseptal dan subpleura,
yang pada akhirnya lesi tersebut berkelompok menyerupai daun berbentuk lingkaran dikenal
dengan nodul silikotik yang merupakan tanda silikosis.
5. Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP), merupakan proses penyakit alveolar
secara histopatologi terdapat patchy organizing pneumonia, proliferatif bronkiolitis obliteran,
sel mononuklear, foamy makrofag alveolar dan tidak terdapat fibrosis interstisial atau
honeycombing.

392
Penggunaan VATS dapat mengurangi angka kesakitan dan memperpendek waktu rawat inap di
rumah sakit serta komplikasi yang kecil, sehingga VATS merupakan prosedur pilihan.

21.9. PENGOBATAN

Pengobatan meliputi:
 Oral kortikosteroid, cyclophosphamice (Cytoxan).
 Rehabilitasi paru.
 Vaksin influensa.
 Vaksin pnemonia pneumokokal.
 Supplemen oksigen.
 Transplantasi paru.

LATIHAN

 Jelaskan klasifikasi interstitial lung diasease!


 Jelaksan beberapa pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mendiagnosis penyakit
interstital lung disease!
 Jelaskan penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita interstitial lung disease!

DAFTAR PUSTAKA
1. American Thoracic Society.
2. Bernstein MS, Stulbarg MS. Interstitial (diffuse parenchimal) lung disease:Etiologic, Clinical and
roentgenologic considerations. In: Baum GL Wolinsky E, editors. Text book of pulmonary
diseases. 5th ed. Boston: Little, Brown and Company; 1994.p. 1029-50.
3. Interstitial Lung Disease Referat, Medical Download.
4. Melissa Conrad Stöppler, MD. Interstitial lung disease.

393
BAB 22
KANKER PARU
dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked (Paru), Sp.P(K) / dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) kanker paru sebagai salah satu kelainan di bidang onkologi toraks
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan kanker paru

22.1. PENDAHULUAN
Kanker paru sudah merupakan masalah kesehatan di Indonesia, hal ini diakibatkan masih
tingginya keinginan manusia untuk merokok. Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)
tahun 1972 angka kesakitan akibat kanker paru adalah 1.01%, sedang pada tahun 1990 angka ini
meningkat menjadi 4,5% atau meningkat 4 kali. Sehingga kanker paru menduduki tempat ke 3
penyakit keganasan setelah kanker cervix dan payudara, prognosis penyakit ini sebenarnya kurang
baik akibat dari ketidaktahuan masyarakat tentang tanda-tanda atau gejala kanker paru sehingga
masyarakat jarang untuk datang berobat atau memeriksakan diri ke dokter ketika penyakit ini masih
dalam stadium awal/dini.
Berdasarkan histologi sel yang terbanyak adalah jenis Karsinoma Paru Bukan Sel Kecil
(KPBSK) atau Non Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC) hampir 85% kasus yang ditemukan, hasil
penelitian menunjukkan bila dilakukan pengobatan pada stadium awal (stadium I) angka tahan hidup
berkisar 5 tahun hanya sekitar 14% dan sangat jauh berbeda bila sudah stadium lanjut yang hanya
sekitar 10% yang bertahan hidup rata-rata 9-14 bulan.
Untuk Karsinoma Paru Sel Kecil (KPSK) atau Small Cell Lung Carcinoma (SCLC) kasus
yang ditemukan hanya berkisar antara 5-10 % dari kasus kanker paru dan angka tahan hidup
stadium lanjut hanya berkisar 6-8 bulan, untuk stadium dini berkisar antara 10-18 bulan. Usia rata-
rata penderita antara 40-75 tahun, walaupun saat ini sudah sering pula ditemukan pada usia dewasa
muda atau usia 30 tahun.

394
Kanker paru merupakan salah satu penyakit keganasan yang memerlukan penanganan dan
tindakan yang cepat dan terarah. Penegakkan diagnosa memerlukan ketrampilan dan sarana yang
tidak sederhana serta memerlukan pendekatan multidisiplin ilmu kedokteran.
Proses keganasan paru adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan
yang berasal dari paru maupun keganasan dari luar (metastase tumor di paru). Dalam kuliah ini kita
hanya membahas keganasan yang berasal dari paru atau dari epitel bronkus (bronchogenic
carcinoma).

22.2. DEFINISI
Kanker paru adalah tumor ganas yang primer berasal dari bronkus atau sering disebut
sebagai bronchogenic carcinoma.

22.3. ETIOLOGI
Secara pasti penyebab kanker paru sama dengan penyakit keganasan lainnya belum
diketahui secara pasti, namun diprediksi penyebabnya adalah inhalasi jangka panjang dari bahan
carsinogenic, sehingga pengaruh rokok menjadi satu penyebab kanker paru.

22.4. PATOFISIOLOGI

 Pengaruh Rokok

Rokok dianggap sebagai salah satu karsinogen yang sering dihubungkan dengan jenis karsinoma
epidermoid dan karsinoma jenis oat cell, atau small cell carcinoma, dimana ditemukan hampir
4000 jenis kimia yang terkandung dalam asap rokok yang bersifat karsinogenesis. Setiap perokok
yang menghabiskan 1 bungkus rokok atau sekitar 20-30 batang per hari akan mempunyai kans
terkena kanker paru 20-25 kali dibandingkan dengan yang tidak merokok, tetapi pada beberapa
penelitian juga ditemukan penderita kanker paru pada orang yang perokok pasif atau orang yang
terkena asap rokok secara kontinu dalam waktu yang relatif lama dimana jumlah insidennya juga
cukup tinggi. Secara epidemiologi juga terlihat kaitan kuat antara kebiasaan merokok dengan
insidens kanker paru, maka menghindari asap rokok adalah kunci keberhasilan pencegahan
kanker paru.

395
Timbulnya kanker paru pada orang perokok dipengaruhi oleh :
 Lamanya merokok.
 Jumlah rokok yang dihisap per hari.
 Dalamnya isapan asap rokok.
 Faktor genetik.
Rokok mengandung 2 komponen yaitu gas dan tar yang masing-masing saling berhubungan
dalam mempengaruhi timbulnya kanker paru. Gas mengandung bahan toxic : karbon monoksida,
hydrogen sulfida dan hydrocyanic acid.
Polynuclear aromatic hydrocarbon (PAH) merupakan komponen carsinogenic utama dimana
dalam beberapa penelitian menyebutkan patikel PAH ini terbentuk sebagai hasil pembakaran
yang tidak sempurna dari tembakau, pada jangka panjang material PAH ini akan bereaksi dengan
DNA untuk merobah mutasi DNA pada gen p53 dimana terjadi pertukaran G ke T.
Nitrosamin merupakan salah satu zat hasil pembakaran nikotin yang berpengaruh terhadap
injuri DNA sehingga akan merobah mutasi DNA gen.
Tar mengandung zat cocarcinogenic dan carcinogenic. Cocarcinogenic terdiri dari phenol,
fatty acid dan free fatty acid, sedang zat carcinogenic terdiri dari 3,4 benzipyrin dan polonium 210.
Sehingga faktor – faktor di atas merupakan zat metabolit yang dapat mempengaruhi mutasi
DNA, dan keadaan ini sering dihubungkan dengan kanker paru bukan sel kecil subtipe
adenokarsinoma dan sel squamous.

396
Pathogenesis – Smoke - Lung Dis.
Irritation – Inflammation – Mucous - Infections

Carcinoma

Gambar 22.1 Patogenesis smoking to lung cancer


( Sumber : Pathology lecture - Neoplasia – Shashidar Venkatesh Murthy, 2006 )
Diagram di atas menunjukkan patogenesis smoking to lung cancer, dimana terlihat asap
rokok yang mengandung bahan karsinogen akan mengakibatkan proses iritasi pada saluran
napas (bronkus) dimana iritasi yang berulang-ulang akan menimbulkan reaksi inflamasi di saluran
napas (bronkus), ini akan mengakibatkan sel-sel lapisan bronkus dirangsang untuk membentuk
sel-sel baru menggantikan sel yang rusak. Inflamasi yang berulang-ulang akan menimbulkan
reaksi yang berlebih dari inti sel sehingga gen suppressor menjadi lemah yang mengakibatkan
perusakan sel yang meluas menjadi karsinoma.

 Pengaruh Paparan Industri


Seperti kita ketahui bersama bahwa paparan debu organik juga salah satu penyebab kanker
paru. Inhalasi debu organik dalam jangka waktu tertentu akan mengakibatkan iritasi kronis dan
akan mengakibatkan perubahan dari sel saluran napas yang mungkin akan merubah tumbuhnya
sel hingga tidak terkendali. Salah satu debu organik yang sering dihubungkan dengan kanker
paru adalah asbestosis dan silicosis. Dimana dinyatakan debu asbestosis dapat meningkatkan
resiko kanker 6-10 kali. Hingga resiko terkena kanker paru akan lebih tinggi lagi pada pekerja
industri asbestosis/silika yang juga perokok aktif yaitu sekitar 30-40 kali terbanding yang bukan
perokok.

397
Di samping kedua hal di atas saat salah satu penyebab kanker paru adalah radon yang
merupakan unsur yang didapat dari uranium.

 Perubahan Gen
Kanker juga dianggap sebagai penyakit gen, dimana sebuah sel yang normal dapat menjadi
sel kanker akibat terjadinya ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor
supressor dalam proses tumbuh dan kembang sebuah sel. Perubahan mutasi gen yang
menyebabkan terjadinya hipersekresi onkogen dan/atau kurangnya hilangnya fungsi gen tumor
supresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam
beberapa tahap atau dikenali dengan proses multistep carcinogenesis. Pada perubahan
kromosom misalnya hilangnya heterogeneti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme
ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Proses karsinogenesis kanker paru ditandai
dengan gen myc, gen k-ras sedangkan kelompok tumor suppressor gen p53, gen rh dan
kromosom sering ditemukan pada lokasi 1p, 3p dan 9p.
Sehingga saat ini sedang dikembangkan penelitian tentang faktor genetik atau cancer is
attributed to the accumulation of multiple genetic alternation in somatic cells.
Gen merupakan multiple stages carcinogenesis:
 Genes involved transformasi kegananasan:
o Oncogenes.
o Tumor suppressor genes.
 Genes involved cancer susceptibility.
 Genes encoding DNA enzyme repair.
 Genes encoding enzyme metabolisme karsinogen.

Hingga dapat dinyatakan bahwa faktor penyebab kanker paru:


a. Enviroment factor.
b. Genetic factor.

398
Lung Carcinogenesis
Enviroment factor Genetic factor
I. Yang berhubungan dengan rokok :
 Polynuclear aromatic hydrocarbon.
 Nitroamines.
 Aromatic amines
 Zat organik dan non-organik lainnya.
II. Non-rokok
 Polusi udara.
 Asbestos.
 Chromium, arsen.
 Bis (chloromethyl) eter (BMCE ).
 Radon.

Sel tumor adalah merupakan sel yang berasal dari sel tubuh kita yang mengalami
perubahan sehingga bentuk, sifat serta kinetiknya berubah dan tumbuh secara autonom atau
diluar kendali pertumbuhan sel normal. Perubahan bentuk sel ini terjadi akibat mutasi gen yang
mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel yaitu suppressor gen. Perubahan di atas seperti
perubahan bentuk atau struktur sel kanker berupa: bentuknya menjadi polymorph, warna sel
menjadi hyperchromasi atau dapat pula menjadi polychromasi dimana hal ini sebagai akibat
peningkatan kadar serum asam nukleat di inti sel dan distribusi kromatin yang tidak merata, inti
sel membesar disertai rasio sitoplasma yang meningkat, terjadinya mitosis yang abnormal
menjadi polyphoid, serta susunan sel anaplastik.

Pertumbuhan Sel Kanker

Pertumbuhan dibagi atas 2 fase :

1. Karsinoma in situ atau non invasive, dimana sel kanker tumbuh di jaringan untuk pertama
sekali dan pertumbuhan ini masih terbatas pada jaringan tempatnya bertumbuh yaitu
intraepitel, intraduktal, intra lobuler.

399
2. Kanker invasive dimana sel kanker telah menembus membran basal dan masuk ke jaringan
atau organ sekitarnya. Proses invasive ini masih terbagi atas fase I fase pertumbuhan lokal,
fase II diseminasi atau mulai menyebar ke organ lainnya.

KLASIFIKASI
Menurut WHO tahun 2004 klasifikasi histologi kanker paru primer dibagi atas :
1. Squamous cell carsinoma:
 Papillary.
 Clear cell
 Small cell
 Basaloid.
2. Small cell carcinoma.
3. Adenokarsinoma. :
 Acinar.
 Papillar.
 Bronchoalveolar carcinoma :
 Non-mukus.
 Mukus.
 Kombinasi mukus-non mukus.
 Solid adenokarsinoma plus mucin.
 Adenokarsinoma tipe campuran.
 Varian adenokarsinoma dengan beberapa subtipe :
 Well differentiated fetal adenocarcinoma.
 Mucinous (colloid) adenocarcinoma
 Mucinous cystadenocarcinoma.
 Signet ring adenocarcinoma.
 Clear cell adenocarcinoma.
4. Large cell carcinoma:
 Large cell neuroendocrine carcinoma.

400
o Combined large cell neuroendocrine carcinoma.
 Basaloid carcinoma.
 Lymphoepithelioma-like carcinoma.
 Clear cell carcinoma.
 Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype.
5. Adesquamous carcinoma.
6. Carcinoma with pleomorphic, sarcomatoid or sarcomatous with elements.
 Carcinoma with spindle and/ or giant cell.
 Pleomorphic carcinoma.
 Spindle cell carcinoma.
 Giant cell carcinoma.
 Carcinosarcoma.
 Pulmonary blastoma.
 Other type.
7. Carcinoid tumours
 Type carcinoid.
 Atypical carcinoid.
8. Salivary gland type carcinoma.
 Mucoepidermoid carcinoma.
 Adenoid cystic carcinoma.
 Other type.
9. Preinvasive lesion
 Squamous carcinoma insitu
 Atypical adenomatous hyperplasia (AHH)
 Diffusa idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia.

401
Secara klinis diklasifikasikan atas 2 jenis:
1. Karsinoma Sel Kecil (KSK) atau Small Cell Lung Carcinoma (SCLC)
2. Karsinoma Bukan Sel Kecil (KBSK) atau Non Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC) terdiri
dari :
a. Adenokarsinoma.
b. Squamous cell carsinoma.
c. Large cell.

22.5. DETEKSI DINI

Keluhan dan gejala klinis tidaklah spesifik sekali hampir sama dengan gejala klinis penyakit
gangguan saluran pernapasan dan paru, hingga untuk deteksi dini dicoba dilakukan satu
penggolongan yang disebut Group Resiko Tinggi (GRT) kanker paru :
- Laki-laki umur di atas 40 tahun
- Merokok atau terpapar debu industri.

Tetapi saat ini pada beberapa kasus kanker paru kita menemukan usia penderita muda pada
usia 18 tahun dengan kanker paru. Menurut IALCS tahun 2002 telah pula terlihat peningkatan kanker
paru pada wanita tanpa riwayat merokok. Walaupun dalam jumlah yang masih kecil tetapi hal ini
tidak luput dari kemungkinan akan meningkatnya penderita kanker paru dikalangan wanita.
Sehingga hal membuat para klinisi yang mendalami masalah kanker paru harus lebih cermat
mengamati perkembangan kanker paru. Pada beberapa kasus wanita dengan kanker paru kita
temukan dengan jenis sel adenokarsinoma, dimana jenis sel ini jarang diakibatkan atau dihubungkan
dengan proses merokok, dan ternyata beberapa kasus penderita berasal dari penderita TB paru
yang telah mengalami penyembuhan, hingga kita harus lebih teliti dalam menganamnesis penderita
tentang ada tidaknya keluarga satu garis turunan atau ayah-ibu dengan riwayat kanker atau penyakit
keganasan lainnya seperti: karsinoma payudara, karsinoma hepar dan lainnya.

402
ALUR DETEKSI DINI KANKER PARU

Deteksi dini kanker paru


(skrining)

Bukan GRT dengan gejala batuk


Golongan Risiko Tinggi
kronik, sesak nafas batuk darah,
(GRT)
berat badan turun

Foto toraks dan Diagnostik dan terapi


sitologi sputum penyakit paru non kanker

Semua hasil (-) Ada hasil yang (+) (b,c


atau d, lihat skema Curiga kanker paru

Re-skrining Teruskan prosedur


4-6 bulan diagnostik kanker paru Teruskan prosedur
skema diagnostik kanker paru

Skema :

Foto thoraks
(+) (-)

Sitologi sputum
(+) A B
(-) C D

Gambar 22.2 Bagan Alur Deteksi Dini Kanker Paru


( Sumber : Konsensus Kanker Paru, www.klikpdpi.com, 2003 )

403
22.6. GAMBARAN KLINIS
Ada beberapa gejala klinis kanker paru , tetapi gejala klinis ini juga dapat kita temukan pada
penderita penyakit paru lainnya sehingga diharapkan ketelitian dalam melakukan anamnesis. Gejala
klinis dapat kita bagi atas :

I. Gejala Intrapulmonal

1. Batuk : yang di mulai tanpa dahak kemudian berlanjut menjadi batuk dengan disertai dahak
yang mana dahak ini juga sering bercampur darah. Dahak bercampur darah juga merupakan
gejala klinis paling sering ditemukan pada penderita kanker paru terutama stadium lanjut.
Dahak ini sering pula sulit untuk dikeluarkan dimana kemungkinan adanya tekanan/
penekanan massa tumor terhadap saluran napas atau akibat rusaknya silia yang dikibatkan
pengaruh pertumbuhan sel kanker di saluran napas.
2. Nyeri dada, keadaan ini timbul bila massa tumor sudah berdiameter lebih dari 2 cm.
3. Sesak napas, akibat penekanan massa tumor yang tumbuh di saluran napas yang
kemungkinan disertai dengan penumpukan sputum di sepanjang jalan napas di bawahnya.

II. Gejala Intratorakal Ekstrapulmonal

Gejala ini terjadi akibat penyebaran regional kanker paru melalui pembuluh limfe atau
penyebaran langsung ke daerah mediastinum dimana akan timbul penekanan ataupun kerusakan
struktur didalamnya.
1. Sindroma Horner, terjadi akibat penekanan syaraf simpatik:
a. Endopthalmus.
b. Miosis.
c. Ptosis.
2. Sindroma Vena Cava Superior, akibat penekanan vena.
a. Pembengkakan pada lengan, wajah, leher.
b. Kolateral vena pada dinding dada.
3. Parese atau paralise diapragma akibat penekanan n. Phrenikus.
4. Parese atau paralise chorda vokalis akibat penekanan n. Recurren.
5. Disfagia akibat penekanan oesophagus.

404
6. Efusi pleura akibat penyebaran pada pembuluh getah bening regional intra torakal.

III. Gejala Ekstratorakal Non Metastatik


1. Manifestasi neuromuskular berupa neuropati karsinomatosa berupa: miopati, neuropati
perifer, ensepalomiopati.
2. Manifestasi endokrin metabolik, berupa :
a. Sindroma Cushing.
b. Hiperparatiroid dengan hiperkalsemia.
c. Hiponatremia akibat sekresi ADH.
d. Hipoglikemia akibat sekresi insulin yang berlebih.
3. Manifestasi pada jaringan ikat dan tulang.
4. Manifestasi vaskuler dan hematologi: anemia, purpura dan migratory thrombophlebitis.

IV . Gejala Ekstratorakal Metastatik


Penyebaran/metastasis kanker paru ekstratorakal dapat terjadi secara hematogen
maupun limfogen. Metastasis dapat terjadi ke:
a. Tulang.
b. Otak.
c. Pleura
d. Paru kontra lateral.
e. Hati.
f. Kelenjar adrenal.
g. Kulit.
h. Paru ipsilateral.

22.7. PEMERIKSAAN JASMANI


Pada tumor yang masih kecil dan terletak di perifer biasanya tanda pemeriksaan jasmani
masih normal, tetapi bila ukuran tumor sudah cukup besar atau lebih dari 3 cm maka akan
mengakibatkan tanda atelektasis sebagai kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena cava

405
akan memberikan hasil yang lebih informatif. Gambaran lain adalah pembesaran kelenjar getah
bening (KGB).

Secara fisik diagnostik :


 Inspeksi : Simetris, kecuali massa menekan keluar atau efusi pleura.
 Palpasi : Stem fremitus suara normal atau melemah bila massa
tumor membesar.
 Perkusi : Normal atau beda bila ada massa yang membesar atau
efusi pleura.
 Auskultasi : SP: vesikuler, atau vesikuler melemah.
ST: ronki basah, bila disertai pneumonitis.

GEJALA UTAMA KANKER PARU


Pasien 100
(%)
80

60

40

20

0
Sesak nafas Batuk Nyeri Hilang Batuk darah
kronis dada nafsu
makan

Hollen et al 1999

Gambar 22.3 Grafik Gejala Utama Kanker Paru


( Sumber : Hollen et al 1999 )

22.8. GAMBARAN RADIOLOGIS


Pemeriksaan radiologi adalah satu penunjang diagnosa yang harus dilakukan terutama
dalam menentukan lokasi tumor primer dan metastasis serta untuk penentuan staging. Pemeriksaan
radiologi yang dilakukan adalah foto toraks PA dan Lateral, CT Scan toraks, bila diperlukan USG
abdomen dan CT Scan Otak untuk melihat adanya metastasis.

406
a. Foto Toraks
Foto toraks memberikan manifestasi antara lain :
- Massa radiopaque di paru.
- Massa + obstruksi jalan napas dengan gambaran atelektasis.
- Massa + gambaran pneumonia.
- Pembesaran kelenjar para hilar: terutama pada oat cell.
- Kavitasi : terjadi 2-10% kasus.
- Tumor pancoast : terdapat gambaran massa di daerah superior atau apeks lobus superior.
- Efusi pleura.
Gambaran massa biasanya terlihat besar tumor sudah diatas 2 cm, sedangkan di bawah 2
cm biasa sulit terdeteksi.

Gambar 22. 4. Massa radiopaque di paru kiri


(Sumber : Luhur Soeroso di Buku Mutiara Paru 2005)

407
Gambar 22.5. Massa dengan gambaran pneumonia
(Sumber : Luhur Soeroso di Buku Mutiara Paru 2005)

Gambar 22.6. Massa pada apeks paru kiri disertai destruksi iga 1 dan 2
mengarah diagnosis Tumor Pancoast (sulcus superior tumour)
(Sumber : Luhur Soeroso di Buku Mutiara Paru 2005)

408
Gambar 22.7. Menunjukkan pembesaran kelenjar para hilar kiri.
(Sumber : Luhur Soeroso di Buku Mutiara Paru 2005)

Gambar 22.8. Konsolidasi homogen pada paru kiri disertai penarikan mediastinum pada lesi yang
sakit dan deviasi trakea pada lesi yang sakit (Atelektasis Total).
(Sumber : Luhur Soeroso di Buku Mutiara Paru 2005)

409
Gambar 22.9. Tampak bayangan rongga dengan dinding yang tebal di lapangan atas paru kiri.
Dilakukan CT scan dengan hasil tampak kaviti dengan ketebalan dinding 4 cm (Cavitary
Bronchogenic Carcinoma).
(Sumber : Luhur Soeroso di Buku Mutiara Paru 2005)

International staging system mencoba membuat prediksi hubungan antara gambaran radiologi
dengan jenis histologi.

b. Sitologi Sputum
Merupakan salah satu pemeriksaan awal yang dapat dilakukan, walaupun hasilnya terkadang
sulit untuk mendapatkannya.

c. Pemeriksaan Khusus
- CT Scan Toraks
Tehnik pencitraan ini dapat menetukan kelainan di paru secara lebih baik dari foto toraks. CT
scan dapat mendeteksi tumor paru dengan ukuran < 1 cm secara lebih tepat. Juga dapat
memperlihatkan gambaran bila ada penekanan terhadap bronkus, tumor intrabronkial,
atelektasis, efusi pleura. Juga untuk menulusuri pembesaran KGB (N1 s/d N3).

410
Gambar 22.10. CT Scan toraks, tampak adanya massa di hemitoraks kanan yang cukup besar
( Sumber : de. Wikipedia to commons, 2005 )

- Positron Emission Tomography ( PET ) dan PET-CT


PET dan PET-CT merupakan salah satu tehnik pemeriksaan pencarian metabolik dengan
mekanisme yang membedakan antara sel jaringan normal dan sel karsinoma paru dalam
metabolisme fluoro-2-deoksi-D-glucosa. PET-CT mempergunakan tehnik pencitraan metabolik
(PET) dan pencitraan anatomis (CT) menjadi satu pencitraan yang menghasilkan nilai
diagnostik yang lebih akurat.
- Bronkoskopi
Merupakan pemeriksaan tujuan diagnostik yang cukup handal (Gold diagnostic):
 Melihat perubahan pada bentuk cincin trakea samapi ke karina.
 Melihat adanya perubahan pada bronkus utama.
 Melihat adanya massa di bronkus serta percabangannya.
 Pengambilan sampel massa atau bronkus dengan biopsi, brushing, bronchoalveolar lavage
(BAL).
 Melakukan biopsi transbronkial.
Untuk menegakkan diagnosis kanker paru haruslah dilakukan pemeriksaan bronkoskopi
agar didapat jenis histopatologi sel yang nyata. Hal ini sangat perlu buat program penanganan
kanker paru atau dalam menetukan modul terapinya.

411
Gambar 22.11. Gambaran bronkoskopi massa nekrotik yang menutupi total LAKA
( Sumber : Hasil bronkoskopi pasien di RS. Universitas Sumatera Utara, 2017 )

- Biopsi Aspirasi Jarum


Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah
berdarah sebaiknya dilakukan aspirasi biopsi jarum.
- Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di daerah karina atau trakea 1/3 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila
tumor berada di kanan akan memberikan informasi ganda yakni didapatkannya bahan untuk
sitologi dan informasi metastase KGB sub karina.
- Trans Bronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi cukup kecil dan lokasi agak di perifer serta adanya sarana fluoroskopi maka biopsi
paru lewat bronkus dapat dilakukan.

412
- Trans Thoracal Lung Biopsy (TTLB)
Jika letak lesi di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, maka bantuan fluoroskopi dapat
dilakukan TTLB.
- Tumor Marker
Pemeriksaan secara serologi untuk pemeriksaan:
 CEA.
 SCC.
 Cypra 21-1

Pemeriksaan tumor maker dapat kita pergunakan untuk menjadi salah satu parameter
perbaikan dalam penanganan kanker paru, dimana akan kita lihat ada tidaknya penurunan
dari hasil tumor marker.

Anamnesis, pemeriksaan fisik,


tindakan diagnostik hasil
laboratorium

Untuk menentukan jenis Untuk menentukan jenis Untuk menentukan jenis


kanker kanker kanker

Sitologi sputum,
Foto toraks PA/lateral, CT- sitologi bilasan/sikatan bronkus,
Scan toraks, bronkoskopi sitologi TTB, sitologi cairan pleura
sitologi BJH KGB/Nodul superfisial

CT-Scan kepala, bone Histologi biopsi bronkus & TBLB,


scan/Bone survey, Histologi biopsi pleura/biopsi KGB,
USG Abdomen/CT-Scan Histologi biopsi nodul superfisial/Daniels,
Abdomen, Biopsi paru terbuka (torakotomi
Torakoskopi, Torakotomi eksplorasi)
Eksplorasi

Gambar 22.12 Alur Tindakan Diagnosis Kanker Paru


( Sumber : Konsensus Kanker Paru, www.klikpdpi.com, 2003 )

413
22.9. KARSINOMA PARU BUKAN SEL KECIL (NON SMALL CELL LUNG CARCINOMA)
(KPBSK)

Secara histologi terdiri dari :

1. Adenokarsinoma.
Insidens 40% dari kasus KPBSK (NSCLC). Adenokarsinoma dengan ciri khas secara radiologi
yang mirip dengan gambaran pneumonia (pneumonia-like appearence) adalah subtipe
bronchoalveolar carsinoma dimana insidens sekitar 5 % dari tipe adenokarsinoma.
Adenokarsinoma timbul dari epitelium permukaan bronkus/bronki atau kelenjar mukus yang
terdapat pada bagian bawah sel epitelium. Struktur bronkus-bronki yang tebal dan keras
berwarna putih keabu-abuan dan berbentuk seperti pipa/batang dengan lumen yang sempit.
Adenokarsinoma cenderung menimbulkan reaksi desmoplastik. Hal ini dikarenakan massa
karsinoma juga terletak di perifer hingga sering berbatas ke pleura. Adenokarsinoma dapat pula
timbul dari scar atau disebut scarcarcinoma, jarang membentuk kavitas. Adenocarcinoma
berkembang/bertumbuh dengan masa pembelahan 21 minggu. Adenokarsinoma dapat
bermetastasis ke pleura, lymph node, adrenal glands, tulang serta dapat juga ke otak.
Adenokarsinoma jarang dihubungkan dengan riwayat merokok.

2. Squamous cell carcinoma / epidermoid carcinoma


Insidens sekitar 20-30%, terletak sentral sehingga terkadang mudah untuk terdiagnosis, biasa
sitologi sputum dengan pengambilan sampel yang baik akan dapat terdeteksi. Permukaan intra-
epitel dan non infiltrasi yang terlokalisir tampak berwarna kemerahan atau dengan plaque
leukoplakia putih keabu-abuan yang menyebar dari titik proksimal ataupun distal dari
subsegmental. Squamous cell carcinoma berkembang/bermetastasis ke arah sentral menuju ke
cabang bronkus utama, menyumbat lumen bronkial, lymph node dan parenkim paru yang
terdekat, dan sering membentuk kavitas. Pertumbuhannya lebih cepat atau sekitar 12 minggu, hal
ini dimungkinkan letak tumor yang sentral sehingga suplai darah yang adekuat pada segmen
proksimal dari bronkus. Squamous cell carcinoma ini sangat erat hubungannya dengan riwayat
merokok.

414
3. Large cell
Insidens sekitar 5-10%. Berasal dari sel epitel di daerah perifer bronki dan lebih dekat ke arah
subpleural, bertumbuh sangat cepat dan prognosis kurang baik.

Penderajatan / Staging
T : adalah tumor dengan simbol Tx, To s/d T4
N : adalah keterlibatan KGB dengan simbol Nx, No s/d N4
M : adalah menunjukkan ada tidaknya metastasis Mo dan M1

Kategori TNM untuk kanker paru


Pada tahun 2009 TMN sistem telah direvisi oleh International Association for the Study of Lung
Cancer (IASLC) tahun 2009.
Tabel 22.1 Kategori TNM Untuk Kanker Paru Versi 7 Tahun 2009

T Tumor primer
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkoskopi, tetapi sitologi sputum atau
bilasan bronkus positif (ditemukan sel ganas)
T0 Tidak tampak lesi atau tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Ukuran terbesar tumor primer ≤ 3 cm tanpa lesi invasi intrabronkus yang sampai ke proksimal bronkus
lobaris
T1a Ukuran tumor primer ≤ 2 cm
T1b Ukuran tumor primer > 2 cm tapi ≤ 3 cm
T2 Ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 7 cm, invasi intrabronkus dengan jarak lesi ≥ 2 cm dari distal
karina, berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura
viseral
T2a Ukuran tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 5cm
T2b Ukuran tumor primer > 5 cm tetapi ≤ 7cm
T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk tumor sulkus superior,
diafragma, nervus frenikus, menempel pleura mediastinum, perikardium. Lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal
karina tanpa keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif di paru. Lebih
dari satu nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer.
T4 Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau invasi ke mediastinal, trakea, jantung,
pembuluh darah besar, karina, nervus laringus rekuren, esofagus, vertebral body. Lebih dari satu nodul
berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor primer (ipsilateral)
N Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB)
NX Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) mediastinal sulit dinilai dari gambaran radiologi
N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB)
N1 Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) peribronkus (#10), hilus (#10), intrapulmonary (#10) ipsilateral
N2 Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) mediastinum (#2) ipsilateral dan atau subkarina (#7)
N3 Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) peribronkila, hilus, intrapulmonari, mediastinum kontralateral
dan atau KGB supraklavikula
M Metastasis ke organ lain

415
MX Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi
M0 Tidak ditemukan metastasis
M1 Metastasis jauh
M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi perikardium
M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, ginjal atau KGB leher, aksila, suprarenal, dll)
( Sumber : Kanker Paru, Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia, 2015 )

Tabel 22.2. Penderajatan Internasional Kanker Paru Versi 7 Tahun 2009


Staging T N M
Occult carcinoma TX N0 M0
Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1a,b N0 M0
Stage IB T2a N0 M0
Stage IIA T1a,b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
Stage IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T1a,b, T2a,b N2 M0
T3 N1,N2 M0
T4 N0,N1 M0
Stage IIIB T4 N2 M0
Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1a,b
( Sumber : Kanker Paru, Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia, 2015 )

22.10. KARSINOMA PARU SEL KECIL (SMALL CELL LUNG CARCINOMA) (KPSK)
Karsinoma paru sel kecil (SCLC) selalu dibandingkan dengan kebiasaan merokok dimana 90%
kasus ini selalu ditemukan pada perokok dan juga pada pekerja di industri yang menghasilkan
asbestos dan radon. Secara biomolekuler maka SCLC ini sering dihubungkan dengan Rb gene yang
menghasilkan asbestosis dan radon.
Gangguan genetik pada KPSK diakibatkan hilangnya material chromosome yang
berhubungan dengan inaktivasi dari spesifik gen tumor supressor, gangguan kromosom yang terjadi
hilangnya rantai pendek dari kromosom 3p, 9p, 11p, 17 p, dimana yang paling banyak dijumpai
adalah deplesi 3p. Disamping itu juga terjadi gangguan p53. Small cell lung carcinoma sangat erat
hubungannya dengan riwayat merokok.

416
Patologi

Pertumbuhan sel tumor di daerah sentral, dimana pada stadium progresif tampak gambaran
plaque putih lunak soliter maupun multipel, disertai mukosa bronkus menjadi menyempit. Tumor ini
cenderung menyebar secara dini dan cepat dalam pola sentrifugal ke arah bronkial, hilus dan lymph
node mediastinal serta jaringan lunak sehingga terdeteksi bukan dari gejala di paru tapi terdeteksi
setelah bermetastasis jauh, dan biasanya cenderung ke otak. Umumnya massa tumor akan menjadi
membesar, lunak berwarna ke abu-abuan, pada daerah nekrosis tumor tampak mengkilat dan
permukaan mukoid yang terpotong. Secara mikroskopis sulit untuk menentukan daerah asal primer
small cell, perubahan yang terlihat hanya menyerupai keganasan epidermoid pada mukosa bronkial,
sehingga adanya luka kronis di traktus respiratorius dianggap sebagai tempat tidak langsung asal
primer dari tumor ini.
Untuk membantu mengidentifikasi karsinoma paru sel kecil:
1. Inti sel kecil, 2-4 x ukuran limposit.
2. Bentuk inti beragam, bulat, memanjang dan sering terlihat berkelompok.
3. Sel sitoplasma jarang atau tidak ditemukan.
4. Sel-sel cenderung dalam bentuk kelompok seperti buah anggur dan terpisah oleh vaskular
fibrous stroma yang tipis.
5. Pada daerah nekrosis, DNA terlepas dari sel nekrotik.

Penderajatan / Staging
Stage dari SCLC adalah :
1. Limited Stage (LS): dimana massa tumor terbatas pada paru serta kelenjar sekitar.
2. Extensive Stage (ES): dimana massa tumor sudah mulai keluar dari paru dan bermetastasis
ke organ lainnya terutama otak.

Pada penatalaksanaan kanker paru sama seperti penyakit keganasan lainnya dimana diperlukan
kesiapan fisik penderita yang dinilai dari status performance atau penampilan si penderita.

417
Tabel 22.3 Status Performance / Tampilan Menurut Skala Karnofsky dan WHO
Nilai Skala Karnofsky Nilai Skala Keterangan
WHO
90-100 0 Aktifitas normal
70 – 80 1 Ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri.
Cukup aktif, namun sudah butuh bantuan
50 – 60 2 Kurang aktif, perlu rawatan.
30 – 40 3 Tetap ditempat tidur, perlu dirawat di rumah sakit.
10 – 20 4 Tidak sadar / koma

0 – 10 -
( Sumber : Kanker Paru, Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia, 2015 )

Diagnosis

Dalam menuliskan diagnosa Kanker Paru sama dengan penyakit keganasan lainnya yaitu:

Diagnosis Histopatologi + Stadium + Status Performance/Tampilan

Modul penatalaksanaan /penanganan/ pemilihan terapi kanker paru tergantung kepada:


1. Jenis histopatologi.
2. Stadium.

Penatalaksanaan
Modalitas terapi:
1. Radioterapi.
2. Operatif/bedah.
3. Kemoterapi.
4. Target terapi.
5. Immunotherapy.

Setelah ditentukannya modalitas terapi yang akan dilaksanakan maka masih ada beberapa
parameter lainnya yang kita perlu laksanakan, yaitu:
1. Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah lengkap.
 Fungsi Ginjal.

418
 Fungsi Hati.
 KGD
2. EKG.

22.11. PENANGANAN MODALITAS TERAPI PADA KANKER PARU BUKAN SEL KECIL
Pada umumnya penderita kanker paru datang pada stadium lanjut, pada gambar 16.11
dapat dilihat diagram stadium penderita kanker paru bukan sel kecil, yang pada umumnya pada hasil
pemeriksaan sudah berada pada stadium lanjut atau stadium III-IV.

PRESENTASI STADIUM
KANKER PARU – NSCLC (80%)

9%
Stage II
10%
Stage I 21%
Stage III

60%
Stage IV

-Stadium lanjut (III & IV) : ~ 80%


-80% jenis NSCLC/Kanker paru bukan sel kecil

Gambar 22.13 Diagram Stadium Penderita Kanker Paru Bukan Sel Kecil
( Sumber : Bronchogenic Carcinoma ( Lung Cancer ) MBBS.weebly.com, 2010)

Pada gambar 22.12 dapat dilihat lokasi metastasis kanker paru bukan sel kecil ke pleura, paru
lainnya, otak, tulang yang melibatkan lymph node.

419
STADIUM KANKER PARU

Lymph nodes

Invasif pada
dinding dada
Metastase ke
organ jauh
Brokus
utama
S Stage 0
Stage IA
Stage IIB
Stage IIIB
Contralateral Stage IV
lymph node

Gambar 22.14 Lokasi Metastasis Kanker Paru Bukan Sel Kecil


( Sumber : Bronchogenic Carcinoma ( Lung Cancer ) MBBS.weebly.com, 2010)

Modalitas terapi pada kanker paru bukan sel kecil :


Stadium I-II:
1. Bedah
2. Bedah-radioterapi.
3. Bedah-kemoterapi.
4. Kemoterapi.
Stadium III-IV:
1. Bedah pada stadium IIIA.
2. Kemoterapi.
3. Kemoterapi-radioterapi.
4. Terapi biologi/target terapi.
5. Paliatif terutama stadium IIIB
6. Stadium IV No treatment.

420
22.12. PENANGANAN MODALITAS TERAPI KANKER PARU SEL KECIL

Penderita kanker paru sel kecil sering terdeteksi pada saat stadium extensive atau stadium
lanjut dengan metastasis jauh sehingga sering hanya terapi paliatif.
Stadium LS:
1. Kemoterapi.
2. Radioterapi.
Stadium ES:
1. Paliatif.

22.13. TUMOR PANCOAST


Tahun 1924 Henry Pancoast menemukan adanya gambaran pertumbuhan yang tidak normal
di daerah apeks paru kemudian pada tahun 1932 dia melaporkan ditemukannya adanya hubungan
antara kelainan yang terjadi di apeksparu dengan gejala klinis atau sindroma yang timbul secara
besamaan kemudian dinyatakan sebagai Sindroma Pancoast. Insidens sekitar 1–3 % dari proses
kegananasan yang terjadi di paru.
1. Definisi
Merupakan kanker paru yang timbul di apex dada dan menginvasi struktur apikal
dinding dada.
2. Etiologi
Sama dengan kanker paru lainnya hingga selalu dihubungkan dengan rokok dan
paparan debu asbestos.
3. Patogenesis
Juga seperti proses keganasan paru lainnya, tahun 1973 Paulson menyebutkan
bahwa tumor pancoast adalah kanker paru yang tumbuh didaerah perifer paru meluas
secara langsung melibatkan struktur : plexus brachialis, nervus intercostalis, syaraf simpatis
dan ganglion stellate pembuluh darah subclavia, costa yang berdekatan serta tulang
belakang.
Secara klinis manifestasi pancoast tumor ditandai dengan nyeri bahu-dada yang
sangat berat, rasa nyeri ini diawali ipsilateral bahu dan sekitar skapula.

421
4. Penunjang Diagnosis
 Gambaran Chest X-Ray
Akan tampak gambaran lesi kecil yang bulat dengan batas yang tidak tegas di apeks paru,
dan sering pula disertai destruksi iga.
 CT-scan
Dapat membantu melihat adanya invasi ke pleksus brakialis, dinding toraks, mediastinum,
vena cava, trakea serta organ lainnya di sekitar toraks termasuk kelenjar di mediastinum.
 Transthoracic Needle Aspiration (TTNA)
Jika lesi di perifer ukuran > 2 cm, TTNA dilakukan dengan bantuan flouroskopi atau USG,.
Namun lesi kecil di sentral < 2 cm dapat dilakukan dengan bantuan CT scan.
 Biopsi Kelenjar di Daerah KGB
Dapat dilakukan bila ditemukan pembesaran kelenjar KGB di daerah supraklavikula, regio
koli ataupun di daerah regio aksila.
5. Gejala Klinis
1. Nyeri disekitar bahu dengan atau tanpa penjalaran ke aksila, skapula.
2. Sindroma Horner.
3. Destruksi iga-vertebra.
4. Atropi otot instrinsik ekstremitas superior.
6. Staging
Penentuan stadium/staging sama dengan KPBSK dengan TMN sistem. Bila massa tumor telah
mencapai pleura visceralis dengan perluasan ke pleura parietalis dan dinding dada (T3). Bila
telah menyebar ke mediastinum dan tulang belakan (T4), bila telah melibatkan kelenjar
subklavikula ini menandakan N3, adanya metastasis ipsilateral, bila telah bermetastasis ke lobus
paru lainnya atau ke organ lainnya ditetapkan sebagai M1.
7. Penanganan
Penanganan-terapi:
1. Kemoterapi.
2. Radioterapi.
3. Paliatif.

422
22.14. BRONCHOALVEOLAR CARCINOMA (BAC)
Karsinoam sel bronkoalveolar adalah subtipe dari adenokarsinoma, insidensnya 2% dari
keseluruhan karsinoma bronkogen dan tampak sebagai gambaran nodul paru soliter atau nodul paru
multipel ataupun gambaran alveolar infiltrate. Pertama kali ditemukan oleh Liebow pada tahun 1960
dimana ditemukan adanya hubungan antara saluran napas kecil perifer dan rongga alveolus. Istilah
ini menurutnya dapat dipakai jika memenuhi kriteria patologi berupa:
1. Tidak dijumpai adenokarsinoma primer ditempat lain
2. Tidak ada lesi yang berasal dari bronkhus.
3. Lokasi perifer.
4. Interstisial baik.
5. Pada pemeriksaan dijumpai sel malignan yang berkembang sepanjang alveolus.
1. Histologi
Secara histologi ada 3 jenis sel bronchoalveolar carsinoma (BAC) :
1. Tipe mucin sekitar 40-60%
2. Tipe nonmucin 20-40%
3. Tipe campuran sekitar 10-15%.

a. BAC tipe mucin (sel Goblet)


Tumor ini terdiri dari sel kolumnar tinggi yang bervariasi kandungan sitoplasmanya, biasanya
ukuran inti yang kecil hingga ukuran sedang yang berada didasar sel. Type ini memberikan
gambaran berupa nodul soliter di perifer, juga dapat berupa nodul multiple yang menyebar
sehingga sering juga memberikan gambaran mirip pneumonia lobaris.
b. BAC tipe non mucin (sel Clara/Pneumosit tipe II)
Tumor tipe non mucin lebih sering berupa gambaran nodul soliter, dimana tumor ini terdiri dari
sel-sel kuboidal yang berproliferasi sepanjang dinding alveolus. Sel clara adalah salah satu sel
kolumnar dimana diujungnya terdapat sitoplasma dan sitoplasma eosinofilik. Inti berada di
apeks. Tumor ini sering dihubungkan dengan kolapsnya alveolus letak sentral ataupun
subpleural dengan kondensasi dari elastic fibres.
c. BAC tipe campuran (sel Clara, sel Pneumosit type II, dan sel Goblet)

423
Tipe ini jarang dijumpai, tidak jelasnya tipe sel mungkin karena tipe sel epitelial bronkus hanya
menghasilkan sedikit mucin atau tidak sama sekali.

2. Gejala Klinis
 Batuk dengan atau tanpa dahak, bila berdahak sering akibat tipe mucin.
 Nyeri dada.
 Penurunan berat badan.
3. Pemeriksaan Penunjang
 Chest X-Ray ada 3 pola gambaran radiologi :
o Nodul soliter (43%), berupa massa berbatas tegas pada perifer paru. Tanda pleura atau
tail sign sering dijumpai dan digambarkan sebagai garis yang menghubungkan nodul
dengan pleura. Karateristik BAC dijumpainya bubble like lucencies yang berhubungan
dengan bronkus kecil.
o Gambaran konsolidasi: dapat berupa gambaran segmental atau meliputi seluruh paru.
Gambaran konsolidasi sering terlihat berupa gambaran airbronchogram.
o Bentuk multisenter : penyebaran pada banyak lobus dari kedua paru, gambaran ini
menyerupai suatu proses inflamasi dengan lokasi yang perifer karena BAC berasal dari
alveoli..
4. Staging
Stadium sama dengan NSCLC atau karsinoma paru bukan sel kecil.
5. Penatalaksanaan
Seperti NSCLC, BAC juga diterapi demgan modul yang sama, hanya pada BAC dapat diberikan
target terapi sebagai first line.
Metastasis melalui bronkus dan limpatik.

424
LATIHAN

 Jelaskan 5 jenis keganasan pada bidang onkologi toraks!


 Jelaksan tindakan diagnostik yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis kanker paru !
 Jelaskan patofisiologi terjadinya kanker paru berdasarkan konsep insiasi – promosi – progresi!
 Seorang pasien datang dengan keluhan batuk berdahak, nyeri dada dan suara serak.
Pemeriksaan CT Scan thorax tampak gambaran hiperdens yang menyangat kontras berukuran 5
x 3 x 7 cm di segmen 3 paru kiri disertai dengan efusi pleura kiri dan pembesaran KGB di hilus
kiri. Pemeriksaan bronkoskopi dijumpai massa infiltratif di segmen B3 kiri, karina utama tumpul.
Sebutkan staging TNM pasien tersebut!

425
DAFTAR PUSTAKA

1. Harvey I, Pass, et al. Lung cancer. 4th ed. Lippincott Williams and Wilkin. 2010.
2. Heine H Hansen. Lung cancer therapy. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
3. Peter Goldstraw. Staging handbook in Thoracic Oncology. IASLC. 2009.
4. Jusuf A, et al. Kanker paru perhimpunan dokter paru indonesia pedoman diagnosis &
penatalaksanaan di Indonesia. ed 2015. Jakarta. 2016
5. Bronchogenic Carcinoma ( Lung Cancer ) MBBS.weebly.com. 2010
6. Shashidar Venkatesh Murthy. Patogenesis smoking to lung cancer Pathology lecture – Neoplasia.
2006
7. Soeroso L. 2005 Buku Mutiara Paru. EGC Kedokteran;23

426
BAB 23
TUMOR MEDIASTINUM
dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked (Paru), Sp. P(K)

Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran, mahasiswa diharapkan mampu memahami


Umum (TIU) tumor mediastinum sebagai salah satu kelainan di bidang gawat
napas
Tujuan Instruksional Pada akhir pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu memahami
Khusus (TIK) definisi, etiologi dan faktor resiko, patogenesis, diagnosis dan
pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan tumor mediastinum!

23.1. PENDAHULUAN
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat rongga mediastinum yaitu rongga yang
berada diantara paru kanan dan kiri. Rongga mediastinum sempit dan tidak dapat diperluas, maka
pembesaran tumor dapat menekan organ didekatnya dan dapat menimbulan kegawatan yang
mengancam jiwa. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tumor Mediastinum (tumor mediastinum
non limfoma) pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta, 2003), Freud, Dlugy E,
Ben-Ari J, Blumenfeld A, Schonfeld T, Yaniv I, et al. Mediastinal tumors in children : a single
institution experience. Clin ped 2002;41:219-23. Kemungkinan diagnosis tumor mediastinum
sebagai suatu keganasan dipengaruhi oleh 3 faktor penting yaitu lokasi massa, usia pasien dan ada
tidaknya gejala. Cameron DW, Mathisen DJ. Mediastinal tumours ; diagnosis and treament. World J
Surg. 2001;25:204-9.
Data tumor mediastinum berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi (sitologi atau
histopatologi) di RS Persahabatan pada tahun 2002 – 2006 terdapat timoma sebanyak 37 (37.8%)
orang, tumor sel germinal 10 (10.2%), teratoma 20 (20.4%), seminoma 4 (4.1%), non seminoa 1
(1%), limfoma 13 (13.3%), keganasan mediastinum lain 10 (10.2%) dan tumor jinak mediastinum 3
(3.1%) orang. Pratama S, Syahruddin E, Hudoyo A. Karakteristik Tumor Mediastinum Berdasarkan
Keadaan Klinis, Gambaran CT scan dan Petanda Tumor di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir
Indo 29, Januari 2009 18-30.

427
23.2. DEFINISI
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum yaitu rongga imaginer di
antara paru kiri dan kanan. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah besar, trakea, timus, kelenjar
getah bening dan jaringan ikat. Ada beberapa versi pembagian mediastinum. Pada gambar dapat
dilihat bahwa mediastinum dibagi atas 4 bagian, yaitu mediastinum superior, anterior, medial dan
posterior. Tumor mediastinum jenis ganas yang sering ditemukan antara lain timoma, seminoma, sel
germinal, teratoma, tumor neurogenik dan limfoma.

Gambar 23.1. Anatomi Mediastinum


( Dikutip dari Williams PL, Bennister L and Berry LH, et al. Respiratory system 1999)

Jenis tumor mediastinum sering berkaitan dengan lokasi tumor dan umur penderita. Pada
anak-anak tumor mediastinum yang sering ditemukan berlokasi di mediastinum posterior dan
jenisnya tumor saraf. Sedangkan pada orang dewasa lokasi tumor banyak ditemukan di
mediastinum anterior dengan jenis limfoma atau timoma.

428
Tabel 23.1 Tumor Mediastinum dan Distribusi Lokasinya
Mediastinum superior Mediastinum Mediastinum media Mediastinum posterior
anterior
Limfoma Limfoma Limfoma Tumor neurogenik
Tumor tiroid Teratoma Sarkoidosis Limfoma
Tumor/kista timus Tumor/kista timus Lipoma Fibroma
Timoma Tumor tiroid Mieloma sel plasma Miksoma
Lipoma timus Tumor paratiroid Tumor duktus kelenjar Kondroma
Karsinoid Tumor sel germinal Aneurisma aorta
Tumor paratiroid Lipoma desenden
Arteri inominata Limfangioma Tumor medula spinal
Aneurisma arteri Fibroma
subclavia Hemangioma
Miksoma Kondroma
Silindroma bronkus Rabdomiosarkona
Paraganglioma korpus
karotis
Sumber dari Hainsworth JD 2002.

23.3. DIAGNOSIS

Tumor mediastinum sering kali tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto toraks
untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi atau
kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS)
dan gangguan menelan. Tidak jarang pasien datang dengan kegawatan napas, kardiovaskuler atau
saluran cerna. Bila pasien datang dengan kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur
diagnostik dapat ditunda. Sementara itu diberikan terapi atau tindakan untuk mengatasi kegawatan,
baru kemudian bila telah memungkinkan prosedur diagnostik dilakukan. Gambar 23.2
memperlihatkan prosedur diagnostik yang dilakukan dalam usaha mendapatkan diagnosis pasti,
sedangkan gambar 23.3 memperlihatkan prosedur diagnostik pasien tumor mediastinum dengan
kegawatan, berdasarkan pedoman diagnosis dan penatalaksanaan dari Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI).

429
Gambar 23.2 Alur Prosedur Diagnostik Tumor Mediastinum Tanpa Kegawatan (Sumber dari Syahruddin, Hudoyo
A, Jusuf A 2009).

430
Kegawatan
Non nafas

Gambar 23.3 Alur Prosedur Diagnostik Tumor Mediastinum dengan Kegawatan (Sumber dari Syahruddin,
Hudoyo A, Jusuf A 2009).

Anamnesis yang baik cermat akan menemukan keluhan yang khas serta gejala dan tanda
yang kadang spesifik untuk jenis tumor mediastinum tertentu. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya
timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan struktur
mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekanan atau invasi ke
struktur mediastinum. Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat:
 Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea dan/atau
bronkus utama.
 Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus.
 Sindrom vena kava superior (SVKS).

431
 Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma timbul
apabila penekanan nervus frenikus.
Foto toraks polos posteroanterior (PA) sering tidak dapat mendeteksi tumor yang kecil karena
superposisi dengan organ lain yang ada di mediastinum. Jika tumor sangat besar kadang juga
menjadi sulit menentukan lokasi asal tumor, sedangkan foto toraks PA dan lateral pada tumor
dengan ukuran sedang dapat menunjukkan lokasi tumor di mediastinum.
CT Scan adalah alat diagnostik bantu yang bukan hanya dapat mendeteksi lokasi tumor tetapi
dapat memperkirakan jenis tumor tersebut. Secara radiologi teratoma tampak bulat dan sering
lobulated dan mengandung jaringan lunak dengan elemen cairan dan lemak, kalsifikasi terlihat pada
20-43% kasus. Seminoma tampak sebagai massa besar yang homogen. Penampakan
nonseminoma ganas adalah massa heterogen dengan pinggir ireguler yang disebabkan invasi ke
jaringan sekitarnya. Pemeriksaan imaging lain, seperti ekokardiografi, esofagografi dan MRI kadang
dibutuhkan bukan hanya untuk diagnostik tetapi juga penatalaksanaan yang akan diberikan.
Bronkoskopi tidak dianjurkan untuk pengambilan bahan pemeriksaan jenis histopatologik sel
tumor tetapi dilakukan untuk memberikan informasi tentang pendorongan atau penekanan tumor
terhadap saluran napas dan lokasinya. Di samping itu melalui bronkoskopi juga dapat dilihat apakah
telah terjadi invasi tumor ke saluran napas. Bronkoskopi juga dapat membedakan tumor mediastinum
dari kanker paru primer. Untuk semua penderita yang akan mengalami pembedahan bronkoskopi
dapat membantu ahli bedah untuk memperkirakan lokasi dan luas tindakan yang akan dilakukan.
Untuk mendapatkan jenis sel tumor sebaiknya dipilih teknik yang sederhana, murah dan
aman. Pilihan pertama adalah biopsi jarum halus (BJH) atau fine needle aspiration biopsy (FNAB)
bila ditemukan massa superfisial. Sitologi cairan pleura dan biopsi pleura dilakukan bila ditemukan
efusi pleura. Biopsi transtorakal (TTB) dapat dilakukan bila ukuran tumor besar dan lokasinya tidak
berisi banyak pembuluh darah. Kelemahan teknik ini adalah apabila jaringan tumor terdiri dari
berbagai jaringan seperti pada teratoma sering mendapatkan negatif palsu. Biopsi transtorakal
dengan tuntunan fluoroskopi atau CT Scan dapat menurunkan risiko terjadi komplikasi seperti
pneumotoraks, perdarahan dan false negative. Teknik Percutaneneous core needle biopsy (PCNB)
untuk tumor mediastinum memiliki sensitiviti 91,9% dan spesifisiti 90,3% dengan komplikasi
pneumotoraks 11% dan hemoptisis 1,6% dari 70 pasien.

432
Hainsworth telah membuat panduan untuk memilih prosedur biopsi untuk menegakkan jenis
tumor mediastinum anterior dapat dilihat pada tabel 23.2.

Tabel 23.2 Panduan Biopsi Untuk Diagnosis Tumor Mediastinum Anterior


Pasien Prosedur biopsi

Laki-laki muda, serum AFP atau hCG tinggi (>300 Tidak dibutuhkan biopsi. Diberikan terapi sesuai dengan
ng/mL) nonseminoma mediastinal (FNAB dipertimbangkan bila
secara teknis mudah dilakukan)

Tumor bermetastasis pada pemeriksaan awal Biopsi dilakukan pada lokasi yang paling mudah diakses

Needle biopsy atau surgical biopsy dengan incisi


Massa mediastinum yang besar dan unresectable
parasternal

Massa mediatinum dengan gejala dan tanda


Pertimbangkan bronkoskopi sebelum biopsi invasif
keterlibatan paru atau bronkus
Tindakan bedah eksisi
Massa mediatinum yang kecil dan resectable
Sumber dari Hainsworth JD 2002
Lokalisasi massa di mediastinum

Gambar 23.4 Kiri : Massa paru yang mendesak permukaan mediastinum dan membuat perubahan sudut paru.
Kanan : massa mediastinum akan membuat sudut tumpul pada paru (Sumber dari Bhala S, Hazewinkel M,
Smithuis R).

Karakteristik berikut yang mendukung asal lesi didalam mediastinum :


 Tidak seperti lesi paru, massa mediastinum tidak memiliki gambaran air bronkogram.

433
 Batas-batas dengan paru akan terlihat tumpul.
 Garis Mediastinal (azygoesophageal recess, anterior and posterior junction lines) akan
menjadi kabur.
 Akan terlihat adanya abnormalitas spinal, kosta, dan sternal.

Gambar 23.5 Pembagian Mediastinum (Sumber dari Bhala S, Hazewinkel M, Smithuis R)

Gambar 23.6 Pada Foto Toraks Bagian Kiri Terdapat Perbatasan Akut Dengan Mediastinum (Massa Paru). Foto
Toraks Bagian Kanan Menunjukkan Lesi dengan Sudut Tumpul ke Mediastinum (Massa Mediastinum) (Sumber
dari Bhala S, Hazewinkel M, Smithuis R)).

434
Tumor Mediastinum Anterior
Tumor mediastinum anterior dikenal dengan 4 T yaitu:
1. Timoma.
2. Teratoma.
3. Tiroid (intrathoracic goiter).
4. “Terrible” lymphoma.

23.3.1. TUMOR SEL GERMINAL

Tumor sel germinal mediastinal jarang ditemukan, hanya kurang dari 1% dari seluruh
keganasan dan 3-4% dari seluruh tumor sel germinal. Tumor sel germinal mediastinal terjadi 16%
pada dewasa dan 19-25% pada anak-anak. Usia rerata pada dewasa adalah 33 tahun untuk
seminoma dan 28 tahun untuk nonseminoma. Distribusi variasi jenis histologi berbeda pada
beberapa penelitian. Pada sebuah penelitian dikatakan teratoma matur paling banyak ditemukan,
namun penelitian lain menyebutkan seminoma.
Penelitian yang dilakukan oleh Pratama dkk di RS persahabatan, dari data rekam medis
tahun 2002-2006, ditemukan 98 penderita tumor mediastinum, dengan diagnosis tumor sel germinal
sebanyak 10(10,2%) orang dengan klasifikasi: dengan komponen sel germinal 8(80%), mixed germ
cell tumor 1(10%) dan yolk salk tumor 1(10%). Diagnosis teratoma sebanyak 20(20,4%) orang,
teratoma matur 8(40%) dan teratoma imatur 3(15%). Diagnosis seminoma ditegakkan pada 4(4%)
orang dan nonseminoma 1(1%). Berdasarkan jenis kelamin, teratoma berjenis kelamin laki-laki
12(60%) orang dan perempuan 8(40%). Kasus tumor mediastinum jenis seminoma terdapat pada 4
orang dan semua kasus adalah laki-laki. Kasus tumor mediastinum jenis nonseminoma hanya
terdapat pada 1 orang laki-laki. Berdasarkan kelompok umur, tumor sel germinal terbanyak pada
kelompok umur 20-30 tahun yaitu sebanyak 6(60%) orang, teratoma terbanyak pada usia kurang dari
20 tahun yaitu 12(60%) orang, tumor mediastinum jenis seminoma tersebar merata pada kelompok
umur kurang dari 20 tahun, 20-30 tahun, 41-50 tahun dan lebih dari 60 tahun yaitu 1(25%) orang,
tumor mediastinum jenis nonseminoma terdapat pada 1(1%) orang dengan usia < 20 tahun.

435
30.3.1.1. ETIOLOGI

Penyebab pasti dari tumor sel germinal mediastinal tidak diketahui dengan pasti. Faktor
risiko berupa sindroma klinefelter dilaporkan dengan risiko 50 sampai beberapa ratus kali lipat.
Mekanisme patogenesis yang mendasarinya belum dimengerti hingga saat ini. Pada pasien
klinefelter, seminoma mediastinal berkembang dari awal masa remaja hingga usia 30 tahun.
Meningkatnya frekuensi tumor ini terkait dengan genotipe XXY 47, sedangkan pada laki-laki dengan
genotipe XXY 46 tidak memiliki peningkatan risiko yang signifikan

23.3.1.2 KLASIFIKASI DAN PENENTUAN STADIUM (STAGING)

23.3.1.2.1. KLASIFIKASI

A. Menurut WHO

1. Tumor Sel Germinal Mediastinal histologi tunggal (TSG murni)


- Seminoma
- Karsinoma embrional
- Tumor Yolk sac
- Koriokarsinoma
- Teratoma matur
- Teratoma imatur
2. Tumor Sel Germinal Mediastinal lebih dari satu jenis histologi (TSG campuran)
- Poliembrioma (varian).
3. TSG dengan keganasan tipe somatik.
4. TSG dengan keganasan hematologi.

B. Menurut PDPI
Klasifikasi histologi berdasarkan buku PDPI adalah:
1. Seminoma
2. Nonseminoma
- Karsinoma embrional
- Koriokarsinoma

436
- Yolk sac carcinoma
3. Teratoma
- Jinak (benign)
- Ganas (malignant)
 Dengan unsur sel germinal
 Dengan unsur nongerminal
 Imatur

Tumor sel germinal jinak dan ganas dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 23.3 Klasifikasi Histologi Tumor Sel Germinal13

Tumor sel germinal Sinonim


Tumor sel germinal jinak Teratoma jinak
Teratoma matur
Kista dermoid
Teratodermoid

Tumor sel germinal ganas


- Seminoma Disgerminoma
- Teratokarsinoma Teratoma ganas
- Koriokarsinoma Teratoma tropoblastik
- Karsinoma embrional
- Tumor sinus endodermal Yolk sac tumor
- Campuran tipe 1-5

Dikutip dari Park DR, Pierson DJ


2000

23.3.1.2.2. PENENTUAN STADIUM (STAGING)


Stadium klinis tumor sel germinal mediastinal terbagi atas 3 stadium berdasarkan TNM yaitu:
1. Stadium I adalah batas tumor baik dengan atau tanpa perlekatan fokal ke pleura atau
perikardium dan tidak ada invasi ke organ sekitar secara mikroskopis.
2. Stadium II adalah tumor berbatasan dengan mediastinum serta terdapat infiltrasi secara
makroskopis dan atau mikroskopis ke dalam struktur sekitar.
3. Stadium III adalah tumor dengan metastasis terdiri atas:
- Stadium III A: metastasis ke organ intratoraks.
- Stadium III B: metastasis ke ekstratoraks.

437
23.3.2. TERATOMA
Teratoma berasal dari bahasa Yunani ―teraton‖ yang artinya ―monster tumor‖, istilah ini
pertama kali digunakan oleh Virchow pada bukunya pada tahun 1863. Teratoma didefinisikan oleh
Willis pada tahun 1952 sebagai tumor yang terdiri dari jaringan yang bukan berasal dari organ atau
lokasi anatomi dimana ia berada. Secara histologi terdiri dari komponen ektoderm, mesoderm, dan
endoderm, sering ditemukan di mediastinum anterior. Teratoma dibedakan menjadi 2 bentuk yaitu
bentuk jinak berupa lesi kistik berdiferensiasi baik (matur) dan bentuk ganas (imatur). Teratoma
mediastinum jarang terjadi, hanya sekitar 5-10% dari semua tumor mediastinum. Teratoma imatur
primer hanya 1% dari semua teratoma mediastinal.
Teratoma lebih sering pada usia dewasa muda, dengan insidensi yang hampir sama pada laki-
laki dan perempuan. Kira-kira 80% teratoma mempunyai pertumbuhan jinak dan 20% ganas.
Teratoma matur merupakan tumor kistik yang mengandung 2 atau lebih derivat ektoderm,
mesoderm, dan ektoderm yang berdiferensiasi baik. Komponen ektodermal terdiri dari kulit, gigi, dan
rambut; mesodermal terdiri dari tulang, kartilago, dan otot; sedangkan endodermal terdiri dari epitel
bronkial dan gastrointestinal serta jaringan pankreas. Pembentukan kista merupakan gambaran yang
khas, biasanya dilapisi sel epitel kolumner yang mensekresi mukus. Kista berisi material sebaseus
dan dapat mengandung rambut. Folikel rambut, kelenjar pada kulit, otot dan jaringan lainnya terletak
pada dinding kista. Teratoma mediastinal imatur secara histologi mengandung elemen ektoderm,
mesoderm, dan ektoderm yang imatur.
Teratoma matur merupakan tumor yang tumbuh lambat. Teratoma matur banyak ditemui pada
laki-laki atau perempuan dewasa muda, namun ditemui juga pada anak-anak. Kebanyakan tidak
menimbulkan gejala (53%) dan ditemukan secara tidak sengaja. Bila tumor membesar akan
menimbulkan gejala seperti sesak napas, batu dan rasa sakit di daerah retrosternal. Tumor dapat
menekan vena kava superior. Penekanan terhadap bronkus akan mengakibatkan infeksi berulang.
Penekanan terhadap arteri pulmonal dan ventrikel kanan akan mengakibatkan gejala stenosis
pulmonal.
Pada foto toraks, teratoma imatur tampak sebagai massa mediastinum yang besar, berbatas
relatif tegas, tepi dapat iregular, berlobulasi, dapat disertai dengan efusi pleura atau efusi perikard,
serta nodul metastasis multipel. Pada pemeriksaan CT scan toraks, teratoma imatur tampak sebagai
massa berukuran besar, berkapsul, dan menyangat paska pemberian kontras, batas tidak tegas,

438
iregular, heterogen dengan campuran komponen jaringan lunak, cairan, lemak, dan kalsifikasi,
dengan hipodens sentral yang menandakan nerkosis atau perdarahan, serta invasi ke struktur
sekitar. Campuran area kistik, lemak, dan kalsifikasi banyak ditemukan pada teratoma imatur,
sedangkan kalsifikasi saja hanya ditemukan pada 15% kasus (berbeda dengan teratoma matur, yaitu
53%). Fat-fluid level yang merupakan gambaran yang sangat spesifik pada teratoma matur jarang
didapatkan. Tumor ini mengandung komponen lemak yang lebih sedikit (40%) daripada teratoma
jinak (90%) dan terlihat lebih padat, serta kapsulnya lebih tebal dan menyangat setelah pemberian
kontras.

Gambar 23.7 Giant Mediastinal Teratoma.


a. Foto Toraks Menunjukkan Massa yang Besar Mengisi Rongga Mediastinum dan Hemitoraks Kanan,
Mendorong Jantung ke Kiri.
b. CT-scan Toraks Menunjukkan Lesi Multilokular yang Besar Ukuran 13,5 x 11,5 x 15 cm di Mediastinum Atas
dan Tengah dengan Batas Tegas.Tampak Kompresi Jantung oleh Massa.
c. Chest MRI (Potongan Melintang) Menunjukkan Hubungan Antara Massa Tumor dan Jantung
d. Chest MRI (Coronary Section): Ukuran Tumor dan Penekanan Terhadap Jantung dan Pembuluh Darah Besar
Mudah Dilihat.
(Sumber dari Strollo DC 1997)

439
Tumor kistik teratoma bisa ruptur dan mengeluarkan isinya ke mediastinum atau rongga pleura
sehingga terjadi mediastinitis atau empiema. Bisa terjadi fistel terhadap organ berdekatan seperti
perikardium, esofagus, dan bronkus. Bila terjadi fistel dengan bronkus maka isi kista dapat
diekspektorasi. Bila materinya berupa rambut (trichoptysis) maka diagnosis teratoma matur dapat
ditegakkan hanya dari gejala klinis ini. Pada penelitian yang dilakukan oleh Choi dkk., ruptur
teratoma mediastinal ditemukan pada 41% kasus. Sebanyak 90% teratoma mediastinal yang tidak
ruptur memiliki densitas homogen pada pemeriksaan CT scan, sedangkan pada teratoma yang
ruptur, komponen internal tumor terlihat heterogen pada semua kasus. Konsolidasi dan atelektasis
paru sekitar juga ditemui pada teratoma yang ruptur, walaupun atelektasis kompresif dan
pneumonitis paru sekitar mungkin saja disebabkan oleh massa tumor yang besar.
Ruptur teratoma menimbulkan gejala seperti hemoptisis, nyeri dada hebat, sesak napas,
pneumonia, pneumotoraks, atau tamponade jantung. Teratoma mediastinal cenderung ruptur bila
tumor berukuran besar sehingga terjadi nekrosis iskemia lalu ruptur. Infeksi juga diduga
mengakibatkan ruptur teratoma. Beberapa penulis mengatakan bahwa material sebaseus atau enzim
pencernaan yang dihasilkan oleh jaringan tumor menyebabkan inflamasi dan nekrosis, lalu terjadilah
ruptur tumor.
Dalam penelitian Ashour dkk. terdapat nilai amilase yang tinggi pada cairan pleura penderita
teratoma mediastinal yang ruptur. Southgate dan Slade mengatakan bahwa teratoma mediastinal
cenderung menempel dan mengerosi struktur sekitar akibat enzim proteolitik yang diproduksi oleh
tumor. Efusi pleura juga ditemukan sebesar 75% dari teratoma mediastinal yang ruptur. Ini diduga
akibat keluarnya komponen massa tumor atau reaksi inflamasi akibat ekstravasasi komponen massa
tumor. Efusi perikard terutama didapatkan pada teratoma yang menempel pada perikardium, juga
mendukung dugaan rupturnya teratoma ke dalam rongga perikardium.

440
A B

C D
Gambar 23.8 A Makroskopis Teratoma Kistik Matur. Massa Warna Kuning Menunjukkan Lemak Matur
Gambar 23.8 B Makroskopis Teratoma Imatur: Area Kistik Lebih Sedikit Dibandingkan Teratoma Matur
Gambar 23.8 C Histologi Teratoma Matur. Tampak Seperti Kista Dermoid dengan Kartilago Matur (Atas Kanan)
Gambar 23.8 D Histologi Teratoma Imatur. Jaringan Saraf Imatur dan Kartilago Imatur

23.3.2.1. TUMOR SEL GERMINAL SEMINOMA


Seminoma atau disgerminoma ditemukan sebanyak 40% dari semua tumor sel germinal
ganas. Tumor ini sering ditemukan pada laki-laki berumur antara 20 sampai 40 tahun dan kurang dari
5% pada perempuan. Seminoma biasanya berkembang lambat dan dapat mencapai ukuran yang
sangat besar sebelum menimbulkan gejala. Nyeri dada, batuk, sesak napas dan suara serak adalah
gejala yang paling sering dikeluhkan. Sindrom vena kava superior dapat ditemukan pada 10 sampai
20% pasien. Gejala sistemik jarang ditemukan tapi beberapa pasien mengalami penurunan berat
badan atau cepat lelah.
Secara radiologis seminoma berbentuk massa besar, berlobulasi, densitasnya homogen,
biasanya tidak berkalsifikasi dan terletak di anterior mediastinum yang dapat menekan trakea atau
bronkus. Pada CT- scan akan terlihat massa besar, homogen di mediastinum anterior.

441
Gambar 23.9 A Gambar 23.9 B
Gambar 23.9 Seminoma mediastinal pada laki-laki usia 29 tahun, HIV (+).
A. Foto toraks menunjukkan pelebaran mediastinum inferior.
B. CT Scan menunjukkan massa homogen dengan komponen lemak. (Strollo DC 1997)

Tumor ini jarang menyebar ke organ sekitar tapi dapat bermetastasis ke kelenjar getah bening
regional serta tulang. Seminoma jarang bermetastasis ke retroperiotoneum, berbeda dengan tumor
sel germinal primer di testis. Sekitar 10% pasien seminoma murni dapat mengalami peningkatan nilai
β-hCG, tetapi nilai AFP tidak pernah meningkat pada seminoma mediastinal murni. Kenaikan nilai
AFP mengindikasikan terdapat elemen nonseminoma. Serum LDH meningkat pada bagian besar
pasien seminoma mediastinal. Serum hCG meningkat pada 10% penderita seminoma mediastinal.

Gambar 23.10 A Gambar 23.10 B

Gambar 23.10A. Makroskopis dari Seminoma Mediastinal


Gambar 23.10B. Histologi Seminoma Terdiri dari Folikel Limfoid dengan Sel-Sel Germinal di Sentral (Sumber dari
Kuo TT, Mukai K and Eimoto T, et al 2004)

442
23.3.2.2. TUMOR SEL GERMINAL NONSEMINOMA
Tumor sel germinal nonseminoma terdiri atas karsinoma sel embrional, tumor sinus
endodermal, koriokarsinoma, yolk sac tumor, atau tumor sel germinal campuran yang mengandung
berbagai macam bentuk jaringan. Tumor ditemukan sebanyak 3 sampai 10% dari semua jenis tumor
mediastinum.
Tumor sel germinal nonseminoma mediatinal paling banyak ditemukan pada laki-laki usia 20
sampai 50 tahun. Tumor ini sangat cepat berkembang dan menyebar. Saat diagnosis ditegakkan,
85% pasien memiliki gejala klinis seperti nyeri, batuk, batuk darah, sesak napas, demam dan
penurunan berat badan. Gynecomastia dapat dijumpai sebagai akibat dari sekresi β-hCG dari sel
tumor tertentu. Sekitar 20% pasien mengalami gejala sindroma vena kava superior.

Tumor nonseminoma mediastinal biasanya berhubungan beberapa sindrom di antaranya:


1. Sindroma klinefelter.
Sindroma klinefelter adalah kelainan kromosom yang relatif umum ditandai dengan
hipoganadisme, azoospermia, dan tingkat gonadotropin tingggi dalam hubungan dengan
dengan kromosom X tambahan. Sindroma klinefelter ditemukan pada 20% kasus nonseminoma
mediastinal. Dari 22 pasien nonseminoma yang dirawat di Indiana University, 4 pasien (18%)
memiliki karyotipik sindrom klinefelter, dan 1 pasien menunjukkan gejala yang khas.

2. Keganasan hematologi
Sebanyak 2% penderita tumor nonseminoma mediastinal berhubungan dengan beberapa
kelainan hematologi yang jarang seperti acute myeloid leukemia, acute nonlymphocytic
leukemia, acute megakaryocytic leukemia, erythroleukemia, myelodysplastic syndrome, dan
malignant histiocytosis. Dari 635 pasien dengan tumor sel germinal ekstragonad, 117 pasien
memiliki keganasan hematologi pada pertengahan 6 bulan setelah didiagnosis.

3. Idiopathic thrombocytopenia
Beberapa kasus Idiopathic thrombocytopenia dilaporkan berhubungan dengan nonseminoma
mediastinal, dengan jumlah megakariosit yang normal pada sumsum tulang, namun kerusakan
trombosit tidak dapat dijelaskan.

443
Tumor nonseminoma pada CT-scan akan terlihat sebagai massa besar di mediastinum
anterior, ireguler, sering dengan daerah heterogen, luas, sentral berhubungan dengan bentuk
nekrosis, hemoragik dan atau kista. Invasi ke struktur sekitar seperti dinding dada serta dapat terjadi
metastasis ke kelenjar getah bening regional. Efusi pleura dan perikard sering ditemukan pada tumor
ini.

Gambar 23.11 Laki-laki Usia 59 Tahun dengan Nonseminoma Mediastinal Ganas. CT-scan Toraks dengan
Kontras Menunjukkan Massa Heterogen di Mediastinum Anterior yang Menekan Arteri Pulmonal (Sumber dari
Strollo DC 1997).

Pemeriksaan LDH dan marker serologis seperti AFP dan β-hCG sering positif pada tumor
jenis ini. AFP meningkat pada sekitar 80% pasien. Peninggian hCG hanya terjadi pada 30-35%
pasien. Serum laktat dehidrogenase (LDH) meningkat pada 80-90% pasien. Pada pasien laki-laki
usia muda dengan massa mediastinum yang besar serta didapati peninggian serum AFP atau hCG
(yaitu >300 ng/mL) dapat ditegakkan sebagai nonseminoma medistinum.

23.3.2.3. PENATALAKSANAAN
Terapi tumor sel germinal bergantung pada subtipe sel tumor dan staging penyakit. Bedah
adalah terapi pilihan untuk teratoma jinak, teratoma ganas diterapi dengan kemoterapi dan kalau

444
perlu dilakukan reseksi setelah kemoterapi. Terapi untuk seminoma diberikan radioterapi dan
kemoterapi, sedangkan yang nonseminoma diberikan kemoterapi.

Tabel 23.4 Penatalaksanaan Tumor Sel Germinal


Kategori Klinis Terapi
Seminoma Radiasi dan kemoterapi
Tumor sel germinal non seminoma ganas Kemoterapi, diikuti dengan reseksi sisa tumor (tanpa
- Karsinoma embrional memandang histologi)
- Tumor Yolk Sac
- Koriokarsinoma
- Tumor sel germinal campuran
Teratoma matur Reseksi
Teratoma imatur Anak-anak: reseksi
Dewasa: berdasarkan stadium
Sumber dari Roberts JR, Keiser LR 2008
Seminoma
Seminoma adalah tumor yang sensitif terhadap radiasi dan kemoterapi, tidak ada indikasi
bedah untuk tumor ini. Seminoma sangat radiosensitif, dengan dosis radiasi 4500-5000 cGy. Bila ada
kegawatan napas, radiasi diberikan secara cito, dilanjutkan dengan kemoterapi. Kemoterapi
diberikan setelah radiasi selesai dan tetapi respon akan lebih baik dengan cara kombinasi radio-
kemoterapi. Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, regimen yang sering digunakan
adalah vinblastin, bleomisin dan sisplatin.
Beberapa penelitian menganjurkan tindakan pembedahan reseksi parsial atau debulking
sebelum melakukan radioterapi, tapi sebagian besar laporan menunjukkan bahwa prosedur operatif
hanaya akan berhasil bila dilakukan eksisi komplit. Untuk seminoma yang resectable terapi
multimodaliti yaitu bedah, radiasi dan kemoterapi memberikan umur tahan hidup 5 tahun lebih dari
90%. Kriteria resectable adalah tanpa gejala (asymptomatic), massa masih terbatas di mediastinum
anterior dan tidak ada metastasis lokal (intratoraks) dan/atau metastasis jauh. Sedangkan untuk
kasus yang bermetastasis diberikan kemoterapi.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien seminoma mediastinal yang menjalani radioterapi
akan mempunyai masa hidup lebih lama. Radioterapi akan memberikan respon yang baik dengan
disease-free survival rate sebesar 65%. Fizazi dkk. melakukan penelitian terhadap 14 pasien
seminoma mediastinal yang dirawat di Institute Gustave-Roussy, dimana 9 pasien menerima
kemoterapi dengan cisplatin based (grup 1), dibandingkan dengan 5 pasien yang menerima
radioterapi tanpa kemoterapi (grup 2). 8 dari 9 pasien (89%) pada grup 1 memiliki long-term disease

445
survivor rate lebih lama, dibandingkan 3 dari 5 pasien grup 2. Hanya 1 pasien dari grup 1 yang
meninggal karena menolak tindakan pembedahan setelah kemoterapi.
Dari tinjauan kepustakaan dikatakan radioterapi saja tanpa kemoterapi long-term disease
survivor adalah 62%. Penelitian lain menyebutkan bahwa dari 135 penderita ekstragonal seminoma
(51 di antaranya seminoma mediastinum), 77 pasien dapat cisplatin based kemoterapi, 9 pasien
radioterapi dan 18 pasien terapi multimodaliti, dalam masa follow-up median 61 bulan (rentang 1-211
bulan), terjadi relaps pada 14% kelompok yang mendapat kemoterapi sedangkan pada kelompok
radioterapi terjadi relaps 67%. Analisis yang dilakukan oleh Bokemeyer dkk. pada 341 pasien
seminoma mediastinal mendapatkan bahwa progression-free survival rate lebih rendah secara
bermakna pada seminoma yang hanya mendapat radioterapi saja dibandingkan dengan penderita
yang mendapat kemoterapi.
Untuk kasus seminoma mediastinal yang bermetasis, kombinasi kemoterapi sistemik menjadi
pilihan terapi. Penelitian Southwestern Cancer Study Group (SWOG) yang membandingkan dosis
pemberian cisplatin 100 mg/m2, etoposide dan bleomisin (BEP) dengan cicplatin dosis 200 mg/m2,
memberikan hasil efikasi yang sama pada kedua kelompok dengan efek neurotoksisiti dan
mielosupresi didapatkan lebih banyak pada kelompok BEP 200 mg/m2.

Nonseminoma
Tumor yang termasuk ke dalam kelompok nonseminoma bersifat radioresisten, sehingga
tidak direkomendasikan untuk terapi radiasi. Pilihan terapi adalah kemoterapi 6 siklus. Evaluasi
dilakukan setelah 3-4 siklus menggunakan petanda tumor β-HCG dan α-fetoprotein serta foto toraks
PA dan lateral, selanjutnya menurut algoritme berikut:

446
Gambar 23.12 Penatalaksanaan Tumor Sel Germinal Nonseminoma (Sumber dari Hainsworth JD, Greco FA
1989).

Pilihan kemoterapi yang direkomendasikan untuk tumor germinal mediastinal non seminoma
adalah cisplatin based dengan menggunakan sisplatin, bleomisin dan etoposid. Regimen lain berupa
sisplatin dan bleomisin yang diberikan selama 4 siklus. Intervensi bedah sering diperlukan setelah
kemoterapi awal selesai. Bedah reseksi seharusnya dilakukan bila kemoterapi kombinasi
menghasilkan normalisasi nilai petanda tumor dan terjadi resolusi sebagian tumor. Kemoterapi
intensif dengan cisplatin based yang diikuti reseksi sisa tumor memperlihatkan nilai masa hidup
sebesar 48-73%.

447
Teratoma matur
Teratoma matur adalah tumor jinak yang dapat dieksisi secara komplit dan memberikan
kesembuhan, jadi pilihan terapi pada teratoma jinak adalah pembedahan tanpa adjuvant.
Pemeriksaan batas reseksi harus menyeluruh, agar tidak ada tumor yang tertinggal dan
kemungkinan akan berkembang ganas. Pemeriksaan histopatologi juga harus dilakukan untuk
memastikan tidak adanya unsur tumor sel germinal lainnya. Tidak ada indikasi radioterapi paska
operasi pada kasus ini. Rekurensi belum pernah dilaporkan setelah dilakukan reseski komplit,
sehingga prognosisnya sangat baik.

Teratoma imatur
Teratoma imatur bersifat agresif dan tidak responsif terhadap terapi. Prognosisnya dipengaruhi
oleh lokasi tumor, usia penderita, dan besarnya bagian tumor yang imatur. Pada penderita berusia
kurang dari 15 tahun, teratoma imatur bersifat sama dengan bagian maturnya sehingga
prognosisnya baik. Sedangkan pada usia lebih dari 15 tahun, sifat maligna tumor ini dominan.
Menurut Hiroshima dkk., penderita teratoma imatur berumur lebih dari 15 tahun memiliki prognosis
yang sama dengan pasien teratoma matur, bila tumor direseksi total setelah pemberian kemoterapi.
Teratoma ganas seringkali mengandung unsur lain, maka terapi multimodaliti (bedah +
kemoterapi + radioterapi) memberikan hasil yang lebih baik. Pemilihan terapi berdasarkan pada
unsur yang terkandung di dalamnya dan kondisi penderita. Terapi yang direkomendasikan adalah
kemoterapi preoperasi dilanjutkan dengan reseksi tumor residu semaksimal mungkin (total). Bila
ditemukan sel tumor yang masih hidup pada sediaan histopatologi paska bedah, dilanjutkan dengan
kemoterapi paska bedah. Penatalaksanaan teratoma ganas dengan unsur germinal sama dengan
penatalaksanaan seminoma.
Rejimen kemoterapi untuk teratoma ganas antara lain sisplatin, etoposide dan bleomicin.
Kemoterapi preoperasi diberikan untuk menginduksi nekrosis dan mengoptimalkan reseksi tumor.

23.3.2.4. PROGNOSIS
Prognosis dari tumor sel germinal ditentukan oleh jenis histologi dan lokasi tumor primer.
Pada tumor nonseminoma, lokasi tumor di mediastinum menunjukkan prognosis yang lebih buruk
dibandingkan tumor di lokasi ekstra gonad lain. Namun saat ini terapi neoadjuvant memberikan hasil

448
yang lebih baik pada anak-anak dan dewasa. Nilai AFP > 10.000 ng/ml menunjukkan prognosis yang
buruk pada anak-anak, sementara peningkatan βHCG menunjukkan prognosis buruk pada pasien
dewasa.
Tumor seminoma menunjukkan respon yang baik terhadap radioterapi dan kemoterapi
cisplatin based, tidak berbeda dengan prognosis seminoma di lokasi lain. Prognosis buruk seminoma
bila dijumpai metastasis ke hepar atau ke tempat lain.
Teratoma matur memberikan prognosis yang sangat baik setelah dilakukan reseksi komplit
pada semua usia. Pada anak-anak dapat ditemukan ukuran tumor yang cukup besar yang
menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan dikaitkan dengan kompresi dari organ
berdekatan. Kematian akibat tumor hampir tidak pernah terjadi setelah reseksi tumor.
Prognosis buruk dari tumor sel germinal mediastinal dihubungkan dengan kegagalan
pengobatan, dan secara signifikan berhubungan dengan jenis histologi nonseminoma dan metastase
ke hati, paru dan otak.
Pada tahun 1991 International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)
mengembangkan sebuah konsensus klasifikasi untuk faktor prognostik tumor sel germinal dengan
metastasis. Analisa IGCCCG membagi pasien dalam 3 kelompok prognosis berdasarkan tempat
anatomi penyakit dan nilai petanda tumor dapat dilihat pada tabel 30.5.
Tabel 23.5 Klasifikasi Prognosis Oleh International Germ Cell Collaborative Group Untuk
Penatalaksanaan Lini Pertama Tumor Sel Germinal
Prognosis Nonseminoma Seminoma
- Primer di testis / retroperitoneal - Primer di mana saja
- Tidak ada metastasis - Tidak ada metastasis
ektrapulmoner ekstrapulmoner
Baik - AFP < 1000 ng/mL - AFP normal
- Hcg < 5000 IU/L - Nilai berapa saja
- LDH < 1.5 X ULN - Nilai berapa saja

- Primer di testis/ retroperitoneal - Primer di mana saja


- Tidak ada metastasis - Terdapat metastasis
ekstrapulmoner ekstrapulmoner
Intermediate - AFP 1000-10.000 ng/mL atau - AFP normal
- hCG 5000-50.000 IU/L atau - Nilai berapa saja
- LDH 1.5 x ULN – 10 x ULN - Nilai berapa saja

449
- Primer di mediastinum atau Tidak ada klasifikasi buruk
- Terdapat metastasis
ekstrapulmoner atau
Buruk
- AFP > 10.000 ng/mL atau
- Hcg > 50.000 IU/L atau
- LDH > 10 x ULN

Sumber dari International Germ Cell Consensus Classification 1997.

Angka tahan hidup pada tumor sel germinal mediastinal secara keseluruhan dapat dilihat pada tabel
23.6.

Tabel 23.6 Angka Harapan Hidup Pada Tumor Sel Germinal


Angka Tahan Hidup 5 tahun
Histologi Terapi
(%)
Teratoma jinak Reseksi >90
Teratoma ganas Kemoterapi + reseksi ~50
Seminoma
- Metastase Kemoterapi dengan sisplatin 60-85
- Resectable Operasi + radiasi + Kemoterapi dengan >90
sisplatin
Lesi nonseminoma Kemoterapi dengan sisplatin 30-50

Sumber dari International Germ Cell Consensus Classification 1997.

23.3.3. TIMOMA

Timoma adalah neoplasma yang berasal dari sel-sel epitel timus.


Secara tradisional, istilah timoma ganas/ timoma invasif digunakan untuk:
- Timoma dengan stadium lanjut, yaitu invasi lokal, metastasis atau implan ke pleura atau
perikardial, terlepas dari histologi tumor itu.
-
Tumor epitel timus dengan ditandai karsinoma timus, terlepas dari
stadium tumornya. Jumlah gambaran mitosis pada tumor ini sangat sedikit, sehingga dari
preparat sitologi selalu muncul gambaran jinak.

Timoma biasanya muncul pada usia produktif atau dewasa muda, lebih banyak laki-laki daripada
perempuan. Kejadian puncak timoma adalah antara usia 40 dan 60 tahun dengan 70% kasus yang

450
terjadi setelah usia 40 tahun. Marshal menganalisis 23 kasus tumor mediastinum yang dibedah di RS
Persahabatan tahun 2000 – 2001, mendapatkan laki-laki lebih banyak daripada perempuan (70,8%
dan 29,2%) dengan jenis terbanyak adalah timoma yaitu 50% dari 23 penderita. Timoma jarang
terjadi pada anak-anak.

Klasifikasi histopatologi timoma berdasarkan WHO :


- Tipe A : Medular, spindle atau oval shape cell thymoma.
- Tipe B: Menunjukkan tampilan dendritik atau epiteloid. Berdasarkan peningkatan rasio epithelial
lymphocyte dan emergence of atypia dari sel neoplastiknya maka tipe B dipisah menjadi B1, B2,
dan B3. Tipe B1 menunjukan predominant kortikal, kaya limfosit, limfositik, timoma organoid.
Tipe B2 bersifat kortikal sedang tipe B3 bersifat epitelial skuamosa sehingga disebut juga
timoma atipik atau karsinoma timik berdiferensiasi baik.
- Tipe AB : Tipe campuran, jika bentuknya kombinasi sel pada tipe A dan B
- Tipe C : Karsinoma Timik

Diagnosis timoma ditegakkan atas dasar gejala dan tanda klinis, serta temuan radiologis yang
dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histopatologi sebagai baku emas. Pemeriksaan laboratorium
secara umum tidak memiliki peranan penting, tapi umumnya yang diperiksa adalah kadar LDH, CEA,
dan β HCG.
Temuan radiologi ada timoma non invasif adalah massa yang bulat/oval berlobulasi, berbatas
tegas, umumnya asimetrik, dan setelah pemberian kontras akan menghasilkan penyangatan yang
homogen, sedangakan timoma invasif umumnya bertepi iregular dan mengisi kedua hemitoraks,
serta menunjukkan penyangatan yang heterogen paska kontras. Nilai atenuasi tumor sebelu
pemberian kontras adalah sekitar 47-75 HU dan akan meningkat sekitar 20 HU setelah pemberian
kontras.
Klasifikasi lebih sering ditemukan pada timoma tipe B1, B2 dan B3, yang umumnya berbentuk
liner, tipis seperti cincin di perifer. Pemebesaran kelenjar getah bening sering ditemukan pada
timoma tipe C (47%) dan tipe AB (7%). Penyebaran tumor ke pleura (berupa penebalan pleura) dan
ke perikard (berupa efusi perikardium) lebih sering ditemukan pada timoma tipe B2.

451
Gambar 23.13. PA Chest Radiography. Pleural Thickening, Nodularity, and Effusion on The Left Hemithorax and
Pleural Irregularity on The Right Costal Pleura (Sumber dari Strollo DC 1997)

Gambar 23.14. Computed Tomography of Thorax. Circumferential pleural thickening encasing the entire lung
pleural effusion (Sumber dari Strollo DC 1997).

452
Gambar 23.15. CT scan Axial Dinding Toraks Bagian Superior Menunjukkan Adanya Massa pada Mediastinum
Anterior yang Non-enhancing Lobulated dan Batas yang Tegas (Sumber dari Strollo DC 1997)

Gambar 23.16. Foto Toraks Bagian Frontal dan Lateral Menunjukkan Massa yang Berbatas Tegas di Mediastinum
Anterior Tanpa Klasifikasi yang Jelas (Sumber dari Strollo DC 1997)

453
Penatalaksanaan Timoma berdasarkan pemeriksaan histopatologi dan staging Masaoka.
Tabel 23.7 Stage Timoma Berdasarkan Sistem Masaoka
Stadium I Makroskopis berkapsul ( tumor masih dalam kapsul intak). Mikroskopis tidak tampak invasi ke
kapsul.
Stadium II Makroskopis tumor telah invasi ke jaringan lemak atau pleura mediastinum. Mikroskopis invasi
hanya sampai kapsul.
Stadium III Makroskopis tumor telah invasi ke organ sekitar, perikardium, pembuluh darah besar dan paru.
Stadium IVA Penyebaran ke pleuraatau perikardium.
Stadium IVB Metastasis limfogen dan hematogen.
Catatan : Timoma non-invasif hanya pada timoma dengan stadium I (Sumber dari Muller- Hermelink HK, Engel P,
Kuo TT, Strobel Ph, Marx A, Harris NL, et al. 2004)

Tabel 23.8 Penatalaksanaan Timoma Sesuai Dengan Stage Masaoka


Stadium Penatalaksanaan
I Operasi ( Extended Thymoma Thymectomy = ETT )
II Operasi (ETT) dilanjutkan dengan radioterapi
III Operasi dan extended resection (ETT) dilanjutkan dengan radioterapai dan kemoterapi
IVA De bulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan radiasi
IVB Kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan de bulking
Sumber dari Park DR, Pierson DJ. 2000

23.3.3.1. EPIDEMIOLOGI
Timoma biasanya muncul pada usia produktif atau dewasa muda, lebih banyak laki-laki
daripada perempuan. Kejadian puncak timoma adalah antara usia 40 dan 60 tahun dengan 70%
kasus yang terjadi setelah usia 40 tahun. Marshal menganalisis 23 kasus tumor mediastinum yang
dibedah di RS Persahabatan tahun 2000 – 2001, mendapatkan laki-laki lebih banyak daripada
perempuan (70,8% dan 29,2%) dengan jenis terbanyak adalah timoma yaitu 50% dari 23 penderita.
Timoma jarang terjadi pada anak-anak. Belum ada data yang memperlihatkan risiko etnis tertentu
dengan munculnya timoma, tetapi beberapa kasus memperlihatkan riwayat yang sama dalam salah
satu keluarga terdekatnya.
Korelasi timoma dengan miastenia gravis sangat erat. Di Amerika Serikat tercatat 14 kasus
miastenia gravis per 100.000 penduduk. Laporan dari Jepang mendapatkan 23,8% miastenia gravis
pada 270 kasus timoma dan laporan lain menyebutkan 10% kasus miastenia gravis ternyata juga
ditemukan dengan timoma dan diperkirakan lebih setengah dari seluruh kasus timoma akan
mempunyai miastenia gravis. Hasil penelitian lain melaporkan sekitar 47% kasus timoma dengan
miastenia gravis. Dua pertiga pasien dengan timoma disertai miastenia gravis ditemukan pada 50%

454
pasien. Namun hanya 8-15% saja dari pasien miastenia gravis yang mempunyai hubungan dengan
timoma.

Prevalensi subtipe timoma

Subtipe berdasarkan histologis yang paling sering dipublikasikan adalah timoma tipe B2 dan
AB (masing-masing 20-35% dari seluruh kasus), sedangkan timoma tipe B1 dan tipe A jarang (5-
10% pada kebanyakan studi). Dari 31 kasus timoma yang dibedah ditemukan yang terbanyak adalah
kortikal 16 kasus, meduler 13 kasus dan sisanya tipe campuran. Subtipe histologis timoma terlihat
berhubungan dengan prognosis.

23.3.3.2. ETIOLOGI

Etiologi timoma sebagian besar masih belum diketahui. Virus Epstein-Barr tampaknya
berperan dalam etiologi dari jenis limfoepitelioma, skuamosa diferensiasi buruk dan karsinoma timus
tidak berdiferensiasi di Asia dan negara-negara Barat. Selain itu belum dapat dipastikan apakah
peningkatan kejadian kanker pada pasien timoma terkait dengan etiologi genetik atau lingkungan
atau timoma timbul akibat gangguan immunodefisiensi yang tidak diketahui.

Timoma dan miastenia gravis

Kelenjar timus, yang terletak di daerah dada di bawah tulang dada berperan penting dalam
perkembangan sistem kekebalan tubuh pada awal kehidupan. Sel-sel pada kelenjar ini merupakan
sistem kekebalan tubuh normal. Kelenjar agak besar pada bayi, tumbuh secara bertahap sampai
pubertas, dan kemudian semakin kecil dan digantikan oleh lemak pada usia dewasa. Pada orang
dewasa dengan miastenia gravis, kelenjar timus tetap besar dan tidak normal yang menunjukkan
adanya hiperplasia limfoid yaitu kondisi yang biasanya ditemukan hanya dalam limpa dan kelenjar
getah bening selama respon imun aktif. Beberapa individu dengan miastenia gravis berkembang
menjadi timoma (tumor dari kelenjar timus). Hubungan antara kelenjar timus dan miastenia gravis
belum sepenuhnya dipahami. Terjadinya pembesaran kelenjar timus mengakibatkan kesalahan
dalam perkembanga sel-sel kekebalan sehingga terjadi autoimunitas dan produksi antibodi reseptor
asetilkolin serta terjadi kesalahan pada transmisi neuromuskuler.

455
Diagnosis miastenia gravis dapat ditegakkan berdasarkan:
a. Adanya riwayat penyakit dan gejala kelemahan otot serat lintang yang dimulai pada otot-otot mata
dan otot-otot bulber.
b. Adanya riwayat remisi dan eksaserbasi.
c. Kelemahan otot bertambah jelas pada sore hari dan sesudah kegiatan.
d. Dengan uji prostigmin/tensilon atau provokasi dengan kurare terjadi perbaikan secara dramatik.

Uji prostigmin: Disuntik prostigmin (neostigmin bromida) 0,02 mg/kg BB.


subkutan dan gejala berkurang atau menghilang; dipakai pada bayi-bayi kecil. Tes dianggap positif
apabila gejala-gejala menghilang dan tenaga membaik.
Uji tensilon: Tensilon adalah suatu penghambat kolinesterase. Tes ini sangat bermanfaat apabila
pemeriksaan antibodi anti-reseptor asetilkolin tidak dapat dikerjakan, atau hasil pemeriksaannya
negatif sementara secara klinis masih tetap diduga adanya miastenia gravis. Apabila tidak ada efek
samping sesudah tes 1-2 mg intravena, maka disuntikkan lagi 5-8 mg tensilon.
Reaksi dianggap positif apabila ada perbaikan kekuatan otot yang jelas (misalnya dalam waktu 1
menit), menghilangnya ptosis, lengan dapat dipertahankan dalam posisi abduksi lebih lama, dan
meningkatnya kapasitas vital. Reaksi ini tidak akan berlangsung lebih lama dari 5 menit. Jika
diperoleh hasil yang positif, maka perlu dibuat diagnosis banding antara miastenia gravis yang
sesungguhnya dengan sindrom miastenik.
Uji kurare. untuk provokasi timbulnya gejala miastenia gravis. Hanya digunakan pada kasus-kasus
yang sukar didiagnosis. Uji ini sering berbahaya karena dapat menimbulkan krisis miastenia, yaitu
tiba-tiba dan kesukaran bernapas yang berat, terjadi kelemahan yang hebat
e. Pada biopsi otot serat lintang ditemukan lymphorrhage dan proliferasi limfositik dan sel-sel mioid
pada timus.
f. Antibodi anti-reseptor asetilkolin
Pemeriksaan serologik menunjukkan anti-AChR dan antibodi terhadap jaringan otot serat lintang.
Antibodi ini spesifik untuk miastenia gravis, dengan demikian sangat berguna untuk menegakkan
diagnosis. Titer antibodi ini meninggi pada 90% penderita miastenia gravis golongan IIA dan IIB,
dan 70% penderita golongan I. Titer antibodi ini umumnya berkolerasi dengan beratnya penyakit.

456
g. Antibodi anti-otot skelet (anti-striated muscle antibodi)
Antibodi ini ditemukan pada lebih dari 90% penderita dengan timoma dan lebih kurang 30%
penderita miastenia gravis. Penderita yang dalam serumnya tidak ada antibodi ini dan juga tidak
ada antibodi anti-reseptor asetilkolin, maka kemungkinan adanya timoma adlah sangat kecil.
h. Pemeriksaan elektromiografi yang pada prinsip rangsangan pada saraf motorik akan
menimbulkan kontraksi otot dengan amplitudo yang makin lama makin turun secara progresif.
i. Foto dada
Foto dada dalam posisi antero-posterior dan lateral perlu dikerjakan, untuk melihat apakah ada
timoma. Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan dengan sken tomografik.
j. Tes Wartenberg
Bila gejala-gejala pada kelopak mata tidak jelas, dapat dicoba tes Wartenberg. Penderita diminta
menatap tanpa kedip suatu benda yang terletak di atas bidang kedua mata beberapa lamanya.
Pada miastenia gravis kelopak mata yang terkena menunjukkan ptosis.

23.3.3.3. KLASIFIKASI DAN PENENTUAN STADIUM (STAGING)

Timoma berasal dari sel epitel kortikal atau medular timus. Histologi timoma kebanyakan
terdiri dari berbagai campuran komponen epitel dan limfosit neoplastik yang terjebak. Gambaran
sitologi tidak dapat memprediksi klinis pasien, yang berkaitan dengan derajat invasi dari struktur
kapsul dan sekitarnya. Bahkan, timoma jinak yang noninvasif diperkirakan memiliki potential ganas
berdasarkan klinikopatologikal menurut Masaoka dan rekan. Klasifikasi tergantung pada sel yang
relatif dominan apakah medullar timik atau kortikal timik. Tumor dengan sel medular merupakan jenis
yang kurang agresif, dengan kekambuhan yang jarang, sedangkan jenis kortikal merupakan jenis
yang paling agresif (karsinoma timus), cenderung berulang dan bermetastasis.

Ada beberapa pendapat mengenai klasifikasi timoma yaitu sebagai berikut:

Menurut WHO

 Tipe A : medular, sel timoma bentuk spindle atau oval.


 Tipe AB : (tipe campuran) jika bentuknya kombinasi sel pada tipe A dan B.
 Tipe B : sel sebagian besar berbentuk bulat atau poligonal, tampak dendritik atau epiteloid.

457
Berdasarkan peningkatan rasio epitelial limfosit dan dari sel neoplastiknya maka tipe B dibagi
menjadi B1,B2 dan B3.
a. Tipe B1 : predominan kortikal, kaya limfosit, limfolitik, timoma organoid.
b. Tipe B2 : kortikal.
c. Tipe B3 : epitelial skuamosa, timoma atipik, karsinoma timik berdiferensiasi baik.
d. Tipe C : karsinoma timik.

Staging berdasarkan sistem Masaoka


Stage 1 : Makroskopik berkapsul, secara Mikroskopik tidak tampak invasi ke kapsul.
Stage II : Invasi secara makroskopik ke jaringan lemak sekitar pleura mediastinal atau invasi
ke kapsul secara mikroskopik.
Stage III : Invasi secara makroskopik ke organ sekitarnya.
Stage IV A : Penyebaran ke pleura atau perikard.
Stage IV B : Metastasis limfogen atau hematogen.

Tabel 23.9 Staging Berdasarkan Yumakawa-Masaoka (1991)


T tumor primer
TX tumor primer belum dapat dinilai
T0 tumor primer tidak ada
T1 secara makroskopik tumor masihb berkapsul lengkap dan mikroskopik tidak ada invasi ke kapsul.
T2 secara makroskopik sudah invasi jaringan lemak sekitar tumor atau pleura mediastinal dan mikroskopik
invasi ke dalam kapsul.
T3 invasi ke dalam organ sekitar tumor, seperti perikardium, pembuluh darah besar dan paru.
T4 penyebaran ke pleura atau perikardial.

N nodus limfe regional


NX nodus limfe regional tidak dapat dinilai
N0 tidak ada metastasis ke pembuluh limfe
N1 metastasis ke pembuluh limfe mediastinal anterior
N2 metastasis ke pembuluh limfe intratoraks kecuali pembuluh limfe mediastinal anterior.
N3 metastasis ke pembuluh limfe ekstratoraks.

M Metastasis jauh
MX metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 tidakada metastasis jauh
M1 metastasis jauh

Sumber dari Hainsworth JD 2002

458
Klasifikasi TNM
Stage I : T1 N0 M0
Stage II : T2 N0 M0
Stage III : T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0, 1 M0
Stage IV : T4 Any N M0 Any T N2, 3 M0 Any T Any N M1

23.3.3.4. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan timoma tergantung pada stadium, demikian juga prognosisnya.


Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak atau ganas.
Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk tumor ganas
berdasarkan jenisnya. Secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti
yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.

1. Tindakan bedah

Terapi untuk timoma adalah bedah, tetapi sangat jarang kasus datang pada stadium I atau
noninvasif maka multimodaliti terapi (bedah, radiasi dan kemoterapi) memberikan hasil lebih baik.
Pembedahan seringkali satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan untuk timoma tahap awal. Jenis
tindakan bedah untuk timoma adalah Extended Thymo Thymectomy (ETT) atau reseksi komplet
yaitu mengangkat kelenjar timus beserta jaringan lemak sekitarnya. ETT+ ER yaitu tindakan reseksi
komplet, sampai dengan jaringan perikard dan debulking reseksi sebagian yaitu pengangkatan
massa tumor sebanyak mungkin. Jenis operasi ini sangat bergantung pada staging dan klinis
penderita.
Penatalaksanaan timoma sangat bergantung pada invasif atau tidaknya tumor, staging dan klinis
penderita.
Stage I : Extended Thymo Thymectomy (ETT)
Stage II : ETT + Radioterapi
Stage III : ETT + Extended Resection (ER) + Radioterapi + Kemoterapi
Stage IV A : Debulking + Kemoterapi + Radioterapi
Stage IV B : Kemoterapi + Radioterapi + Debulking

459
Pilihan pengobatan adalah reseksi lengkap tumor dengan total timektomi melalui sternotomi
median. Hal ini relatif sederhana pada tumor stadium I dan II, tetapi pada tumor stadium III, dengan
invasi struktur yang berdekatan seperti perikardium, paru-paru, pembuluh darah utama atau saraf
frenikus maka reseksi perlu diperpanjang. Pada timoma stadium IV A, dimana terdapat metastasis
pleura, pleurektomi sering dilakukan. Dalam kasus timoma stadium IV-B, operasi debulking dilakukan
sebagai kontrol lokal. Jika tumor sudah invasive maka dilakukan timektomi total dengan
pengangkatan perikardium, pleura, paru, nervus frenikus, vena inominata atau vena kava superior.

2. Timoma dengan miastenia gravis

Timoma pada pasien miastenia gravis harus diangkat melalui pembedahan, dan sangat
penting untuk memastikan eksisi radikal dari neoplasma tersebut. Timektomi dapat dilakukan
transternal atau melalui pendekatan video torakoskopi. Eksisi radikal dari timoma pada kebanyakan
kasus menyembuhkan neoplasia timus tersebut, tetapi pasien akan terus menderita dari miastenia
gravis setelah timectom,sehingga perlu perawatan lanjutan dan obat-obatan. Jika timoma sudah
menginvasi pleura atau perikardium, eksisi radikal tidak mungkin dilakukan dan diperlukan
pengobatan onkologi lebih lanjut. Plasmaferesis prabedah atau infus intravena immunoglobulin (IgG-
iv) membuang sejumlah besar sirkulasi antibodi patogen, ini dilakukan untuk meminimalkan resiko
eksaserbasi miastenia post timektomi dan krisis miastenik. Pemberian IgG intravena harus
dipertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi kegagalan kardiopulmonal sekunder terhadap
overload cairan yang disebabkan oleh plasmaferesis.

Pengobatan post operasi:


 Perawatan paru yang agresif.
 Pemberian antikolinesterase dilanjutkan sampai setelah ekstubasi, seperti prostigmin,
piridostigmin, edroponium atau ambenonium diberikan sesuai toleransi penderita, biasanya
dimulai dosis kecil sampai dicapai dosis optimal. Pengukuran serial dari reseptor antibodi anti
kolinesterase berguna untuk monitoring keberhasilan pemberian pengobatan dalam jangka
waktu lama dan membantu untuk menurunkan secara bertahap dari dosis yang tinggi ke dosis
yang lebih rendah.
 Reseksi ulang dilakukan bila dicurigai reseksi sebelumnya tidak lengkap.

460
4. Radioterapi

Terapi radiasi adalah penggunaan energi sinar-x atau partikel lain dalam jumlah besar untuk
membunuh sel-sel kanker. Jenis yang paling umum dari terapi radiasi disebut terapi radiasi eksternal
beam, dimana radiasi diberikan dari sebuah mesin di luar tubuh. Pada pengobatan timoma, terapi
radiasi eksternal beam dapat diberikan tersendiri, setelah operasi, atau dikombinasi dengan
kemoterapi. Pada timoma stadium lanjut, terapi radiasi dianjurkan setelah timoma diangkat melalui
pembedahan.
Radioterapi digunakan dalam kasus-kasus yang tidak bisa dioperasi. Radioterapi dapat
menyebabkan penyusutan awal tumor, mungkin karena radiosensitivitas dari komponen limfosit,
tetapi sel punca tumor sendiri relatif tidak sensitif. Dosis radiasi 3500-5000 cGy lebih dari 3-6 minggu.
Untuk mencegah terjadi radiation-induced injury pemberian radiasi lebih dari 6000 cGy harus
dihindarkan. Total dosis untuk tumor primer 3000-6000 cGy dengan rerata dosis 4000 cGy. Terapi
radiasi adjuvant preoperasi digunakan untuk meningkatkan kemungkinan dilakukan reseksi lengkap
bila CT scan menunjukkan tumor sangat besar atau invasif. Terapi radiasi adjuvant diberikan pada
pasien yang telah dilakukan reseksi total atau tidak lengkap pada timoma stadium III atau IV.
Komplikasi dari radioterapi misalnya, perikarditis radiasi, pneumonitis radiasi, fibrosis paru,
kelelahan, reaksi kulit ringan, kesulitan menelan, sakit perut, dan kesulitan buang air besar setelah
terapi radiasi pasca operasi telah dilaporkan.

5. Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker.


Kemoradioterapi dapat diberikan sebelum bedah (neoadjuvan) atau sesudah bedah (adjuvan).
Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil terbaik adalah yang berbasis sisplatin
atau cisplatin based regimen.
Obat-obatan berikut ini paling sering digunakan untuk mengobati timoma:
• Karboplatin (Paraplat, Paraplatin)
• Sisplatin (Platinol)
• Siklofosfamid (Cytoxan, Clafen, Neosar)
• Doksorubisin (adriamycin)

461
• Etoposid (VePesid, Toposar)
• Ifosfamid (Cyfos, IFEX, Ifosfamidum)
• Paklitaksel (Taxol)

LATIHAN

 Jelaskan beberapa differensial diagnosis dari tumor mediastinum anterior!


 Jelaksan yang dimaksud dengan Masaoka Criteria!
 Jelaskan peranan pemeriksaan tumor marker AFP, bHCG LDH dan CEA dalam mendukung
diagnosis tumor mediastinum!

462
DAFTAR PUSTAKA

1. Boedjang N, Kusumawidja