FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK FK-UH

Nama Mahasiswa : Elis Prawati

Nim : C12112616

INFORMASI UMUM

Nama :Ny D Usia : 38

Tanggal Lahir :30 Oktober 1976 J.Kelamin :

Perempuan

Suku Bangsa : Bugis/Indonesia Tanggal Masuk :

11/04/2014

Waktu : Jam 10.00 Dari : IGD

Sumber Informasi : Klien

Riwayat keluhan/penyakit: Nyeri saat BAB dirasakan ± 5 bulan yang lalu,

awalnya klien dibawah keluarga berobat di RSP Unhas dan dirawat selama
seminggu saat dirawat klien di diangnosa Tumor Anus, setelah pulang kerumah
nyeri saat BABnya semakin sering, riwayat konstipasi (+), BAB seperti kotoran
kambing (+)BAB bercampur darah (+), nyeri yang dirasakan sangat mengganggu
aktivitas klien. Hasil CT Scan Abdomen tanggal 3 April 2014 ada massa di
Rectosigmoid, Cholelitis, klien di operasi laparatomi Reseksi Tumor hingga anus
dan pemasangan Colostomi pada tanggal 15/4/2014.

AKTIFITAS ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)

Pekerjaan : IRT dan ketua RT dikampungnya Aktifitas/ hobi :

nonton tv

Aktifitas :Klien berbaring ditempat tidur dan duduk dikursi dekat tempat
tidur klien BAB dengan Colostomi, BAK di kamar kecil dibantu
saudara klien.

Waktu luang : Waktu klien dihabiskan hanya berbaring ditempat tidur dan
sesekali duduk dikursi
Perasaan bosan atau tidak puas : Klien bosan di RS dan ingin segera pulang
kerumah

Keterbatasan karena kondisi : Klien mengalami keterbatasan gerak karena

terpasang kantong Colostomi pada abdomen
dan kelemahan pada fisik yang kurus kering

Tidur jam : Tidur jam 21.00 tapi kalau lagi sakit pada kolostominya kadang lama
baru bisa tidur dan sering terbangun kalau lagi sakit perutnya

Tidur siang : Tidak tertentu

Kebiasaan Tidur : Tidak ada

Insomnia : Dimulai sejak awal sakit

Yang berhubungan dengan rasa segar saat bangun :

Klien merasa seperti biasa saja sat bangun dipagi hari, klien masih tampak lemas

Lain-lain : Tidak ada kelainan

Tanda (objektif)

Respon terhadap aktifitas yang teramati :gerak terbatas terpasang colostomy bag
pada abdomen kiri, tubuh yang kurus kering dan lemas

Kardiovaskuler : Irama nadi teratur, frekuensi nadi radialis 72x/menit

Pernapasan : Inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada semetristidak ada napas

tambahan pada saat di auskultasi, frekuensi napas 20x/menit

Status mental (mis menarik diri/letargi) : klien merasa lemas dan sedih dengan
kondisinya saat ini

Pengkajian Neuromuskular :kelemahan kekuatan otot

Massa/ tonus otot : Lemah Tremor : Tidak ada

Rentang gerak : Terbatas, kelemahan fisik akibat metabolisme tubuh terganggu

Kekuatan : Baik

Deformitas : Tidak ada Sirkulasi : Kurang baik klien tampak pucat

SIRKULASI

Gejala (subjektif)
Riwayat tentang Hipertensi : Tidak ada

Masalah Jantung : Tidak ada kelainan

Demam Rematik : Tidak ada Edema Mata Kaki :Tidak ada

Phlebitis : Tidak ada

Penyembuhan Lambat : Penyembuhan lambat karena prosespenyakit

Klaudikasi :

Ekstremitas : Edema tidak ada Kesemutan : Tidak ada Kebas : Tidak

ada

Batuk Hemoptisi : Tidak ada

Perubahan frekuensi/ jumlah urine : Tidak ada

Tanda (objektif)

TD : 90/50 mmHg Posisi : Berbaring

Nadi :72x/menit

Gap Auskultasi : Tidak bunyi tambahan yang terdengar

Nadi (Palpasi) : Karotis : Temporal :

Jugularis : Radialis : 72X/menit

Femoralis : Popliteal :

Postibial : Dorsalis Pedis :

Jantung (palpasi) : Tidak teraba adanya massa

Getaran : Tidak terlihat dan teraba adanya getaran

Dorongan : Tidak teraba adanya dorongan atau denyut jantung yang terlalu
kuat

Bunyi Jantung : Dup-Lup Frekuensi : 72X/menitIrama : Teratur

Kualitas : baik

Friksi Gesek : Tidak terdengar Murmur : Tidak ada

Bunyi Nafas : Vesikuler Desiran vaskuler : Tidak ada distensi vena : Tidak
ada

Jugularis : Tidak ada peninggian vena jugularis

Ekstremitas : baik Suhu : Hangat Warna : Agak

pucat

Pengisian Kapiler : CTR baik kurang dari 3 detik

Tanda Hoffman’s : Tidak ada Varises: Tidak ada

Abnormalitas kuku : Tidak ada

Penyebaran/ kualitas rambut : Rata diseluruh bagian kepala

Warna : Hitam Membran Mukosa : kering Bibir : Kering

Punggung kuku : Tidak ada kelainan Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Putih

INTEGRITAS EGO

Gejala (subjektif)

Faktor Stres : Perubahan status kesehatan

Cara menangani stres : Support berdoa dan dukungan keluarga

Masalah Finansial : klien menggunakan kartu JKN dalam pengobatannya

Status Hubungan : Interaksi social dengan setiap anggota keluarga dan orang
disekitar masih baik

Faktor Budaya : Tidak ada ritual khusus untuk mengobati penyakit klien

Agama : Islam Kegiatan Keagamaan : Ikut pengajian

dilingkungannya

Gaya Hidup : normal

Perubahan Terakhir : Setelah dirawat di RSP Unhas dan di diagnose Tumor

Rectum, dan nyeri saat BAB yang terus menerus dan kadang disertai BAB
bercampur darah, dan penurunan BB yang drastis

Perasaan-perasaan : Ketidakberdayaan : lemas semangat hidup menurun

 Keputusasaan : Tanda-tanda sudah ada rasa kecewa,
bersalah, dan marah akan penyakitnya
dan pengobatan yang lama

Tanda (objektif)

Status Emosional (beri tanda cek yang sesuai)

Tenang : Cemas :

Marah :

Menarik Diri : Takut : √

Mudah Tersinggung : Tidak Sabar :

Euforik :

Respon-respon fisiologik yang terobservasi : Masih menerima orang lain untuk

diajak berkomunikasi selain keluarga klien sendiri (perawat dan mahasiswa).

ELIMINASI

Gejala (subjektif)

Pola BAB : Terganggu klien menggunakan colostomy untuk BAB setelah

dioperasi, dan masih nyeri bisa feses keluar dilobsng colostominya

Penggunaan Laksatif : Tidak ada

Karakter Fese : awalnya seperti kotoran kambing, saat ini karakter fesesnya sudah
biasa

BAB terakhir : Tiap saat keluar karena menggunakan colostomi

Riwayat Perdarahan : Ya ada massa di Recto sigmoid, disertai nyeri saat BAB da
ada darah yang keluar bersama feses

Haemoroid : Hemoroid eksternal et internal Grade II

Konstipasi : Awal gejala penyakit muncul Diare : Tidak ada

Pola BAK : Tidak kelainan Inkontinensia/ kapan : Tidak ada

Dorongan : Biasa Frekuensi :4-5x sehari

Retensi : Tidak ada Karakter Urine : Warna kuning

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada

Riwayat Penyakit Ginjal / Kandung Kemih : Tidakada

Penggunaan diuretic : Tidak ada

Tanda (objektif)

Abdomen : nyeri tekan : Tidakada Lunak/ Keras : Tidak ada

Massa : Sudah tidak ada Ukuran/ lingkar abdomen : Tidak

diukur

Bissing Usus : ada, tidak teratur Haemoroid : Ca Recti

Perubahan Kandung Kemih : Tidak ada

BAK terlalu sering : Tidak ada

MAKANAN/ CAIRAN

Gejala (subjektif)

Diit biasa (tipe) : Makanan lunak/bubur,susu, air putih

Jumlah makanan/ hari :± 2000 ml/hari

Makanan terakhir/ masukan : Air putih, bubur, pisang Pola diit : Teratur

Kehilangan selera makan : Menurun selama sakit Mual/ Muntah : Tidak

ada

Nyeri ulu hati/ salah cerna : Tidak ada

Yang berhubungan dengan : Penyakitnya

Disembuhkan oleh : Belum sembuh, masih terpasang colostomy

Alergi/ Intoleransi makanan : Tidak ada

Masalah mengunyah menelan : Nafsu makan tidak ada, dan perasaan cepat
kenyang

Gigi : Lengkap Berat badan biasa : Saat pengkajian

30 kg

Perubahan Berat Badan :Terjadi penurunan BB yang drastis

Penggunaan Diuretik : Tidak ada

Tanda (objektif)

Berat Badan : 30 kg Tinggi Badan : 155 cm

Bentuk Badan : Normal

Turgor Kulit : Jelek/kering tidak ada cadangan lemak dibawah

kulit

Kelembaban/ kering membrane mukosa :kering

Edema: Umum : Tidak ada Dependen : Tidak ada

Periorbital : Tidak ada Asites : Tidak ada

Distensi vena jugularis : Tidak ada

Pembesaran tiroid : Tidak ada Hernia/ massa : Tidak

ada

Kondisi gigi/ gusi : baik

Penampilan lidah : Agak kotor

Membrane mukosa : Kering

Bising Usus : Ada

Bunyi Nafas : Vesikuler

Urine S/ A atau kemstiks : Urin warna kuning tidak ada darah

HIGIENE

Gejala (subjektif)

Aktifitas sehari-hari : berbaring/duduk Tergantung mandiri : Mandiri

Mobilitas : mandiri Makanan : makan

sendiri

Higiene : mandi sendiri Berpakaian : dibantu

keluarga

Toileting : Saat pengkajian sudah bisa mandiri

Waktu mandi yang diinginkan : mandi sendiri 2x sehari

Pemakaian alat bantu/ prostetik : tidak ada

Bantuan diberikan oleh : keluarga (adik kandung)

Tanda (objektif)

Penampilan umum : Kurang rapi, rambut agak kusut

Cara berpakaian : Kurang rapi

Kebiasaan pribadi : Klien berpenampilan rapid an bersih

Bau Badan : Tidak ada

Kondisi kulit kepala : Bersih

Adanya kutu : Tidak ditemukan

NEUROSENSORI

Gejala (subjektif)

Rasa ingin pingsan : Tidak ada

pusing : ya, saat mau berdiri daan bangun dari tidur

Sakit kepala : Tidak ada Lokasi nyeri : Tidak ada

Frekuensi :

Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi): Tidak ada

Stroke (gejala sisa)

Kejang : Tidak ada Tipe : Aura : Frekuensi :

Status Postikal : Tidak ada kelainan Cara Mengontrol :

Mata : Kehilangan penghilatan : Tidak ada

Pemeriksaan terakhir :-

Galukoma : Tidak ada Katarak : Tidak ada

Telinga : Kehilangan pendengaran : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan terakhir :-
 Epistaksis : Tidak ada

Tanda (objektif)

Status Mental : Tidak ada kelainan klien masih berperikalu

normal seperti bias

Terorientasi/ disorientasi : Waktu : Tidak

Tempat : Tidak

Orang : Tidak

Kesadaran : Mengantuk :Tidak Letargi: Tidak

Stupor : Tidak Koma : Tidak

Kooperatif : Ya Menyerang : Tidak

Delusi : Tidak

Halusinasi : Tidak

Afek (gambarkan) :Tidak ada kelainan

Memori :saat ini : Masih baik yang lalu : Baik, masih mengingat
anaknya

Kaca mata : Tidak Kontak lensa : Tidak ada

Alat bantu dengar : Tidak ada

Ukuran/ reaksi pupil :Ka/ki : Isokor simetris

Facial drop : Tidak ada Menelan : Sakit saat menelan

Genggaman tangan/ lepas :Ka/Ki :baik Postur : Seimbang

Refleks tendon dalam : Normal Paralisis :Tidak ada

NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)

Lokasi : Di Abdomen bekas luka op dan Colostomy, intensitas nyeri 6 (1-

10 dimana 10 sangat nyeri)

Frekuensi : setiap keluar feses di kolostomi hilang timbul

Kualitas : Nyeri sedang Durasi : 2-3 menit Penjalaran : sampai
kedaerah anus serta abdomen bagian atas

Faktor-faktor pencetus : Post pemasangan colostomy

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : Merubah posisi bilang

klien berbaring, dan menggunakan tehnik relaksasi, serta penggunaan obat
analgetik

Tanda (objektif)

Mengerutkan muka : Ya Menjaga area yang sakit : Ya. Melndungi dan sering
mengusap daerah yang sakit

Respon emosional : Baik Penyempitan focus : Tidak

PERNAFASAN

Gejala (Subjektif)

Dispnue yang berhubungan dengan batuk/sputum : Tidak

Riwayat bronchitis : Tidak ada Asma : Tidak ada

Tuberkulosis :Tidak ada Emfisema : Tidak ada

Pneumoni kambuhan : Tidak ada

Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada

Perokok : pak/hari : Tidak

Lama dalam tahun :-

Penggunaan alat bantu pernafasan : Oksigen: Tidak ada

Tanda (Objektif)

Pernapasan : Vesikuler Frekuensi: 20x/menit Kedalaman : Normal

Pengembangan dada : Simetris kiri kanan

Penggunaan otot-otot asesorius : Tidak ada

Napas cuping hidung : Tidak ada

Fremitus : Tidak ada

Bunyi napas : Tidak ada wising

Egoponi : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada Jari tabuh : Tidak ada

Karakteristik sputum : Tidak ada

Fungsi mental/gelisah : Baik

KEAMANAN

Gejala (subjektif)

Alergi/sensitivitas : Tidak ada Reaksi : -

Perubahan sistem imun lainnya : Tidak ada Penyebab : -

Riwayat penyakithubungan seksual (tanggal/tipe) : tidak ada

Perilaku resiko tinggi : Tidak ada Pemeriksaan : -

Transfusi darah/jumlah : Tidak ada Kapan :

Gambaran reaksi : Tidak ada

Riwayat cedera kecelakaan : Tidak ada

Fraktur/dislokasi : Tidak ada

Artritis/sendi tak stabil : Tidak ada

Masalah punggung : Tidak ada

Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada

Pembesaran Nodus : Tidak ada

Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada

Protese : Tidak ada Alat ambulatory : Tidak ada

Tanda (Objektif)

Suhu tubuh : 360C Diaforesis : Tidak ada

Integritas kulit : jelek

Jaringan parut : Tidak ada Kemerahan : Tidak ada

Laserasi : Tidak ada Ulserasi : Tidak ada

Ekimosis : Tidak ada Lepuh : Tidak ada

Luka bakar (derajat/persen) : Tidak ada Drainase : Tidak ada

Gambarkan area tubuh yang terkena:

Kekuatan umum : Baik Tonus otot : Penuh

Cara berjalan : baik ROM : Terganggu

Parestesia/paralisis : tidak ada

Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : -

Hemostatis : PT/APTT : 15,9/31,1 CT/BT : 3,00/7,00 INR : 1,36

SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL)

Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak

Penggunaan kondom : Tidak

Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak ada

Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : -

Wanita

Gejala (Subjektif)

Usia menarke : 15 tahun Lamanya siklus : 28 hari

Durasi : 1x sebulan

Periode menstruasi terakhir : 1 tahun lalu setelah melahirkan

Menopouse :-
Rabas Vaginal : Tidak dikaji Berdarah antara periode : Tidak
dikaji

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : Tidak pernah

PAP smear terakhir : Tidak pernah

Pria

Gejala (Subjektif)

Rabas penis : Gangguan prostat

:

Sirkumsisi : Vasektomi :

Melakukan pemeriksaan sendiri : Testis :

Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :

Tanda (Objektif)

Pemeriksaan :

Penis/testis :

Kutil genital/lest :

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)

status perkawinan : Kawin Lama: 5 tahun

Hidup dengan : Suami dan anaknya

Masalah-masalah stress: Penyakit yang diderita, Masalah pekerjaan sebagai ketua

RT

Keluarga besar : Mendukung

Orang pendukung lain : Kerabat dekat/tetangga

Peran dalam struktur keluarga: Sebagai ibu rumah tangga

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: Kurang informasi

tentang penyakitnya
Perubahan bicara : Tidak ada

Penggunaan alat bantu komunikasi: Tidak ada

Adanya laringektomi : Tidak ada

Tanda (Objektif)

Bicara:Jelas Tak jelas : Tidak

Tidak dapat dimengerti : Tidak Afasia : Tidak

Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : Tidak ada

Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada

Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Ya

Pola interaksi keluarga (perilaku) : Keoperatif

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)

Bahasa dominan (khusus) : Indonesia/Bugis Melek huruf: -

Tingkat pendidikan : SMA

Ketidakmampuan belajar (khusus) : Tidak ada

Keterbatasan kognitif :Tidak ada

Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : Kurang mengetahui gaya hidup yang

sehat

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti:dampak dari

agama/kultural yang dianut) : Tidak ada

Faktor risiko keluarga (tandai hubungan) :

Diabetes : Tidak ada

Tuberkulosis : Tidak ada

Penyakit jantung : Tidak ada Stroke : Tidak ada

TD Tinggi : Tidak ada Epilepsi: tidak ada

Penyakit Ginjal : Tidak ada Kanker : Tidak ada

 Penyakit jiwa : Tidak ada Lain-lain: -

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):

Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan

teratur
Cefadroxil 2x500mg 07.00 Ya, tiap 12 jam Sebagai
antibiotikuntuk
mencegah infeksi
lebih lanjut

Ranitidin 2x150mg 07.00 Ya, tiap 12 jam Sebagai antagonis

reseptor H2
(histamine)
mengurangi
produksi asam HCL

Paracetamol 3x500mg 12.00 Ya, derivat p-

pagi,siang,sore aminofenol yang
mempunyai sifat
antipiretik/analgesik
Sifat antipiretik
disebabkan oleh
gugus aminobenzen
dan mekanismenya
diduga berdasarkan
efek sentral.
Sifat analgesik
parasetamol dapat
menghilangkan rasa
nyeri ringan sampai
sedang.

Vipalbumin 2x500mg 07.00 Ya, tiap 12 jam mengandung

 albumin, asam
amino serta mineral
yang berfungsi
untuk
mempertahankan
tekanan osmotic
koloid kapiler dan
meningkatkan
kekebalan tubuh
secara alamiah.

Obat –obat tanpa resep: Paracetamol Obat-obat bebas: Tidak

Obat-obat jalanan: Tidak Tembakau: Tidak

Perokok tembakau: Tidak

Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi): Tidak

Diagnosa saat masuk per dokter : Ca Recti 1/3 Distal

Alasan dirawat per pasien : Pasien membutuhkan perhatian dan pengobatan secara
khusus

Riwayat keluhan terakhir : Nyeri dirasakan saat feses keluardilobang Colostomy

Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya: Segera pulih dan

kerkumpul dengan keluarga

Bukti kegagalan untuk perbaikan : Tidak ada

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
operasi, luka kering, luka colostomy baik pengeluaran feses lancer, ekspresi wajah
meringis saat kotoran keluar melalui colostominya, mata cekung, BB 30 kg

Pertimbangan Rencana Pulang

DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : Lama perawatan selama 13

hari

Tanggal informasi yang didapatkan :

1. Tanggal pulang yang diantisipasi: 24 April2014

2. Sumber-sumber yang tersedia: orang : Adik kandung
 Keuangan : Suami
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang:
Kemampuan pasien/keluarga dalam merawat colostomy klien setelah
pulang kerumah

4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan: Perawatan

Colostomy dan cara mengganti kantong Colostomy

Penyiapan makanan : keluarga yang menyiapkan makanan

Berbelanja : keluarga yang berbelanja
Transportasi : dijemput keluarga
Ambulansi : Tidak terkaji
Obat/Terapi IV : Tidak ada
Pengobatan : Obat yang diberikan Cefedroxil 2x500 mg, Ranitidin 3x150 mg
Perawatan Luka : Kontrol di Poliklinik Bedah Digestive
Peralatan : Tidak terkaji
Bantuan perawatan diri (Khusus) : Perawatan Colostomy
Gambaran fisik rumah (Khusus) : Rumah semi permanen, rumah panggul
Bantuan merapikan/pemeliharaan rumah :Untuk sementara yang menbantu
adik kandung klien
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak terkaji
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif :

- Klien mengatakan nyeri bila BAB di colostominya

- Klien mengatakan nyerinya hilang timbul
- Klien mengatakan nyerinya seperti terbakar
- Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
- Klien mengatakan makan sedikit saja langsung terasa kenyang
- Klien mengatakan takut untuk beraktivitas
- Klien mengatakan masih lemas untuk berjalan-jalan
- Keluarga klien mengatakan klien malas bergerak
- Klien mengatakan pusing kalau lama berdiri
- Klien mengatakan tidak bisa tidur kalau nyerinya muncul
- Klien mengatakan sering terbangun bila nyerinya muncul dan susah untuk
tidur lagi

Data Obyektif

- Wajah klien tampak meringis

- Klien sering memegangi daerah yang sakit
- Terdapat luka operasi pada obdomen dan luka pemasangan colostomy
- Luka bekas insisi kering
- Porsi makan tidak dihabiskan
- BB 30 kg
- TB 155cm
- Klien tampak pucat
 - Klien tampak lemas
- Penampilan tidak rapi
- Klien kebanyakan berbaring ditempat tidur
- Turgor kulit jelek
- TTV TD: 90/50 mmHg N: 72X/mnt P : 20X/mnt S : 360C

Diagnosa Keperawatan yang muncul sebagai berikut :

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (luka operasi

laparatomi dan pamasangan Colostomy
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat, selera makan menurun
3. Keletihan berhubungan dengan anoreksia, keadaan penyakit, kondisi fisik
yang lemah
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri),
lingkungan disekitar
5. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive operasi laparatomi
reseksi tumor hingga anus