Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek : Apotek Saraswati

Alamat : Jalan Kamboja, No. 11 A Denpasar

Kabupaten/Kota : Denpasar

Provinsi : Bali

Triwulan/Tahun : 2019

Informasi Obat
Nama Bentu Obat
Informasi Pasien Obat k yang KTD/ESO
Permberian
Sedia digun
an akan Nama
No. Nama/Inisial Jenis Umur Cara Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Tanggal Tanggal Kesudahan Riwayat Pelapor
bersa
Pasien Kelamin ma Wakt Mula Akhir Mula Akhir KTD/ESO
u yang
pernah
dialamai
I Wayan L 47 Asam Kaplet - Diminum 500 1 Okt 3 Okt - - - - -
Arisana Mefen 3 kali mg 2019 2019
amat sehari 1 setiap
kaplet 8 jam
sekali