88

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini penulis akan memberikan asuhan kebidanan terhadap Ny.A

pada masa kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir dengan menggunakan

pendokumentasian SOAP.

3.1 ANTENATAL CARE

3.1.1 ANC pertama pada tanggal 28 OKTOBER 2015/17:00 WIB

Pada tanggal 28 Oktober 2015 merupakan kontak pertama kali

antara penulis dengan pasien dan keluarganya. Pada saat itu juga

penulis menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan di lakukan.

Setelah pasien dan keluarga mengerti tentang pemeriksaan yang

dijelaskan oleh penulis, pasien dan keluarga menyatakan setuju untuk

dilakukan asuhan kebidanan komprehensif dari masa kehamilan,

persalinan, nifas, dan bayi baru lahir.

Pasien Ny. A berumur 29 tahun, agama Islam, suku Sunda,

pendidikan terakhir D III Akutansi, pekerjaan ibu Swasta. Suami

bernama Tn. A, berumur 32 tahun, agama Islam, suku Sunda,

pendidikan terakhir SMA, pekerjaan karyawan swasta, alamat Kp.

Baru No 80 RT 04/04, pasangan ini telah menikah selama 2 tahun 8

 89

bulan dan ini adalah kehamilannya yang ke-dua, sudah pernah

melahirkan 1 kali, dan ibu mengatakan tidak pernah keguguran, ibu

dan keluarga senang atas kehamilan ini.

Ketika kontak pertama kali dengan penulis, usia kehamilan Ny.A

adalah 36 minggu 2 hari.

Pada tanggal 28 oktober 2015 jam 17:00 WIB, Ibu mengeluh

sesak napas karena kehamilannya yang semakin membesar dan terasa

ngilu pada tulang panggul sebelah kiri, ibu mengkonsumsi obat,

vitamin dari bidan dan diminum sesuai anjuran dari bidan, gerakan

janin aktif, ibu mengatakan tidak ada penyakit yang diderita seperti

asma, jantung, diabetes dan hipertensi. riwayat menstruasi : menarche

pada umur 15 tahun, tahun 2001, siklus 28 hari, teratur banyaknya 3

kali ganti pembalut, lamanya 7 hari, konsistensi encer dan tidak

disertai dismenorhe, status perkawinan menikah syah menikah 1 kali,

menikah pada usia 27 tahun, dengan suami usia 30 tahun lama

menikah sudah 2 tahun 6 bulan, memiliki 1 orang anak.

Kehamilan ini merupakan kehamilan anak kedua dan ibu tidak

pernah keguguran, anak 1 lahir tahun 2014, lahir di Klinik umur

kehamilan 40 minggu, normal, tidak ada penyulit, jenis kelamin

perempuan, berat lahir 3800 gram, panjang badan 49 cm, masa nifas

normal, keadaan anak sekarang sehat, ibu menyusui selama 8 bulan,

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal 16 Februari 2015, tafsiran

 90

persalinan 23 November 2015. Saat hamil muda ibu tidak ada keluhan

periksa kehamilan 3 kali rutin setiap bulan, suntik imunisasi TT

(Tetanus Toxoid) lengkap pada anak pertama, ibu pernah mendapatkan

penyuluhan tentang fisiologis kehamilan, pada saat hamil tua periksa

hamil sudah 3 kali teratur, penyuluhan yang pernah didapat tentang

tanda bahaya pada ibu hamil, tanda-tanda persalinan, persiapan

persalinan, personal hiegine mandi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali

sehari, gizi seimbang : nasi, sayuran, lauk pauk, buah-buahan, ibu

minum air sehari ± 8 gelas sehari, istirahat tidur malam ±8 jam dan

tidur siang ±2 jam ibu tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-

obatan tanpa resep dokter.

Dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dengan hasil :

Keadaan umum baik, Kesadaran compos menthis, keadaan emosional :

stabil, tinggi badan 155 cm, berat badan 61 kg, tekanan darah 110/80

mmHg, suhu 36,5 ºC. nadi 79 x/menit, pernafasan 19 x/menit, kepala

rambut bersih, tidak rontok dan tidak ada ketombe, muka : tidak ada

cloasma gravidarum. Conjungtiva : merah, sklera putih, hidung bersih

tidak ada polip, telinga : simetris kanan dan kiri bersih, tidak ada

serumen, mulut dan gigi : bersih, tidak berlubang , tidak ada caries,

tidak stomatitis, dan bibir tidak pecah – pecah, leher : tidak ada

pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening. Payudara : membesar

kanan kiri, tidak ada tumor, simetris, areola hiperpigmentasi, puting

 91

susu menonjol, kolostrum sudah keluar. Abdomen: membesar sesuai

dengan usia kehamilan, tidak ada bekas luka operasi, dan dilakukan

leopold TFU 24 cm, L I : fundus teraba satu bagian lunak tidak

melenting (bokong), L II : sebelah kanan teraba satu bagian keras,

panjang seperti papan (punggung), Sebelah kiri teraba bagian-bagian

kecil janin (ekstremitas janin), L III : bagian terendah janin teraba

keras, melenting, bulat (kepala), kepala belum masuk PAP. L IV:

teraba 5/5 bagian. Tafsiran Berat Janin (TBJ) (24-13) x 155 = ± 1705

gram, denyut jantung janin (DJJ) positif, frekuensi 132 x/menit,

teratur, punctum maksimum 3 jari di bawah pusat sebelah kanan ibu.

Pemeriksaan anogenital : vulva tidak ada luka parut tidak ada varises,

tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, vagina : tidak ada keputihan,

tidak ada benjolan pada jalan lahir dan anus tidak ada hemoroid,

Ektermitas: tungkai simetris kanan dan kiri, varices tidak ada, oedema

tidak ada, refleks patella positif kanan dan kiri, tidak ada keluhan

nyeri. Hasil pemeriksaan laboratorium: HB: 9 gram %, protein

negative, reduksi urine negative.

Hasil analisa Ny. A G2P1A0 hamil 36 minggu 2 hari dengan

Anemia Ringan

Janin Tunggal Hidup Intra Uterin

Asuhan yang diberikan : Melakukan informed consent, ibu

menyetujui dan menandatangani surat persetujuan, menjelaskan hasil

 92

pemeriksaan, usia kehamilan saat ini ± 9 bulan dan keadaan ibu dan

janin saat ini dalam keadaan baik, tapi pada ibu mengalami kurang

darah karena hasil pemeriksaan darah hanya 9 gr%, pada pemeriksaan

urin hasil baik tidak ada kelainan, menganjurkan ibu untuk makan

dengan menu seimbang terutama makanan yang banyak mengandung

zat besi seperti (nasi, sayuran, lauk–pauk, buah, hati, susu dll),

menjelaskan kepada ibu cara mengatasi ngilu pada daerah panggul

dengan cara mengatur posisi tidur dengan cara mengganjal bagian

panggul dengan bantal atau posisi tidur miring ke bagian yang tidak

nyeri dan mengkonsumsi kalsium setiap hari sesuai anjuran dari bidan,

memberitahu 6 tanda bahaya dalam kehamilan : pandangan kabur,

nyeri ulu hati, sakit kepala yang hebat, oedema pada kaki dan tangan,

pergerakan janin kurang dari biasa, perdarahan yang hebat,

memberitahu ibu tanda –tanda persalinan : mules yang teratur, keluar

lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluar cairan yang banyak dari

vagina, menganjurkan ibu untuk mempersiapkan pakaian ibu dan bayi

yang telah di cuci dan disetrika untuk dimasukan kedalam tas,

menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene personal hiegine

mandi 2 kali sehari, ganti pakaian dalam 2 kali sehari, menganjurkan

ibu untuk istirahat yang cukup tidur malam ±8 jam dan tidur siang ±2

jam, menjelaskan kepada ibu untuk melanjutkan obat yang masih ada

Novabion 1x1 kapsul / hari dan Kalcifar 500 mg 1x1 kaplet / hari,
 93

merencanakan pemeriksaan ulang HB pada ANC III, memberitahu ibu

untuk dilakukan kunjungan ulang pada tanggal 4 November 2015 atau

jika ada keluhan segera datang ke petugas kesehatan.

3.1.2 ANC kedua pada tanggal 4 November 2015

Pada pukul 19:00 WIB Ny. A dilakukan pemeriksaan ANC

kedua dengan penulis, ibu mengatakan tidak ada keluhan, ibu masih

merasakan pergerakan janin ±10 kali dalam 12 jam, nyeri pada daerah

panggul sudah berkurang, daerah iga masih terasa sesak.

Dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil : keadaan umum baik,

kesadaran compos menthis, keadaan emosional stabil, berat badan 61

kg, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 19

x/menit, suhu 36,3ºC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik,

Abdomen: membesar sesuai dengan usia kehamilan TFU 25 cm,

palpasi : L I : fundus teraba 1 bagian besar janin bulat, lunak, tidak

melenting (bokong), L II : Sebelah kanan : teraba 1 bagian besar janin

keras, panjang, lurus seperti papan (punggung), sebelah kiri : teraba

bagian-bagian kecil janin (ekstremitas janin), L III : teraba 1 bagian

besar janin bulat, keras, tidak melenting (kepala), kepala sudah masuk

PAP, L IV : teraba 4/5 bagian, Tafsiran Berat Janin (TBJ) (25-13) x

155 = ± 1860 gram, denyut jantung janin (DJJ) positif, frekuensi 132

x/menit teratur, punctum maksimum yaitu 3 jari bawah pusat sebelah

 94

kanan ibu. Ekstremitas : tungkai simetris kanan dan kiri, varices tidak

ada, tidak oedema, refleks patella positif kanan dan kiri.

Hasil analisa Ny.A G2P1A0 hamil 37 minggu 2 hari dengan

Anemia Ringan

Janin tunggal, hidup, intra uterin.

Asuhan yang diberikan : memberitahu ibu hasil pemeriksaan

bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan usia kehamilan saat ini

±9 bulan, mengingatkan kembali ibu tentang personal hygiene,

mengingatkan kembali ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang, mengingatkan kembali ibu untuk istirahat cukup,

mengingatkan kembali ibu tentang hubungan seksual, mengingatkan

kembali tentang 6 tanda bahaya kehamilan, memberitahu ibu tentang 3

tanda persalinan yaitu: sudah keluar lendir bercampur darah,

pembukaan sudah lengkap, dan mules semakin sering dan kuat,

memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, perlengkapan ibu

maupun bayi, memberikan ibu terapi obat Novabion untuk

meningkatkan kadar Hb ibu di minum 2x1/hari sebelum tidur karena

dapat menimbulkan efek mual, dan kalk untuk pertumbuhan tulang dan

gigi janin, di minum 1x1/hari pada pagi hari setelah sarapan,

merencanakan pemeriksaan ulang HB pada ANC III, membuat

kesepakatan dengan ibu untuk dilakukan kunjungan ulang 1 minggu

kemudian yaitu pada tanggal 11 November 2015 atau segera jika ada
 95

keluhan. Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan dan

bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang ketenaga kesehatan.

3.1.3 ANC ketiga pada tanggal 11 November 2015

Pada pukul 20.00 WIB Ny. A dilakukan kunjungan ANC yang

ketiga dengan penulis, ibu mengatakan masih terasa sesak karena usia

kehamilan yang semakin membesar, dan kadang keluar keputihan

namun tidak terlalu banyak dan tidak berbau, obat diminum sesuai

anjuran dari bidan dan masih ada sisa, gerakan janin aktif,

Dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil : keadaan umum baik,

kesadaran compos menthis, keadaan emosional stabil, berat badan 61

kg, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi 22

x/menit, suhu 36,5ºC, wajah tidak oedema dan tidak pucat,

konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, abdomen : membesar

sesuai dengan usia kehamilan, TFU 27 cm, palpasi: L I : fundus teraba

1 bagian besar janin bulat, lunak, tidak melenting (bokong), L II :

Sebelah kanan : teraba 1 bagian besar janin keras, panjang, lurus

seperti papan (punggung), sebelah kiri : teraba bagian-bagian kecil

janin (ekstremitas janin), L III : teraba 1 bagian besar janin bulat,

keras, tidak melenting (kepala), kepala sudah masuk PAP, L IV :

teraba 4/5 bagian, Tafsiran Berat Janin (TBJ) (27-13) x 155 = ±2170

gram, denyut jantung janin (DJJ) positif, frekuensi 137 x/menit teratur,

punctum maksimum satu tempat 3 jari bawah pusat sebelah kanan ibu.
 96

Ekstermitas : tungkai simetris kanan dan kiri, varices tidak ada,

oedema tidak ada, refleks patella positif kanan dan kiri. Hasil

pemeriksaan laboratorium : HB 10 gram %,

Hasil analisa Ny.A G2P1A0 hamil 38 minggu 2 hari dengan

Anemia Ringan

Janin tunggal, hidup, intra uterin.

Asuhan yang di berikan : memberitahu ibu hasil pemeriksaan

bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik, usia kehamilan saat ini sudah

± 9 bulan 2 minggu, dan memberitahu hasil penmeriksaan

laboratorium Hb ada kenaikan walaupun belum normal, mengingatkan

kembali kepada ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang (sayuran yang berwarna hijau) serta selalu mengkonsumsi

obat penambah darah Novabion 1x1 kapsul / hari pada malam hari

karena dapat menimbulkan efek mual, dan obat untuk pertumbuhan

tulang dan gigi janin Kalcifar 500 mg 1x1 kaplet / hari pada pagi hari

setelah sarapan, memberitahu ibu untuk menjaga personal hygiene,

memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup, mengingatkan kembali

tentang hubungan seksual, mengingatkan kembali tentang 6 tanda

bahaya kehamilan yaitu: pandangan kabur, nyeri ulu hati, sakit kepala

yang hebat, oedema pada kaki dan tangan, pergerakan janin kurang

dari biasa, perdarahan yang hebat, mengingatkan kembali tentang 3

tanda persalinan, memberitahu ibu untuk segera datang ke klinik jika

 97

ada keluhan atau terdapat 3 tanda persalinan yaitu: mules yang teratur,

keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluar cairan yang

banyak dari vagina. Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh

bidan.

3.2 INTRANATAL

3.2.1 Kala I

Pada tanggal 30 November 2015 pukul : 00:15 WIB, Ny.“A”

datang ke Klinik “AK” diantar oleh suaminya, dengan keluhan mules-

mules sejak pukul 17:00 dan keluar lendir darah sejak pukul 23:00

WIB.

Dilakukan pemeriksaan fisik keadaan umum : baik, kesadaran :

compos mentis, status emosional stabil, BB : 62 kg, TTV : TD :

110/70 mmHg, N : 82 x/menit, suhu 36,5oC, R : 22 x/menit. Mata

tidak oedema, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak kuning. Palpasi

TFU : 26 cm, difundus teraba bokong, punggung kanan, presentasi

kepala, kepala masuk PAP 4/5 bagian, TBJ (26-11) x 155 = 2,170

gram, DJJ (+), frekuensi 142 x/menit, puka, teratur, hiss 4x dalam 10

menit lamanya 50 detik, PD : vulva/vagina tidak ada kelainan, portio

tipis lunak, pembukaan 9 cm, ketuban positif, presentasi kepala, bagian

terendah kepala H III +.

 98

Hasil analisa Ny.”A” G2P1A0 hamil 41 minggu inpartu kala I

fase Aktif. Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala.

Asuhan yang diberikan : Informed consent, memberitahu hasil

pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk masa

persalinan, mengajarkan ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa

sakit dan tidak boleh meneran terlebih dahulu karena pembukaan

belum lengkap, memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK,

memberikan dukungan moril dan spiritual, memenuhi kebutuhan

nutrisi dan cairan pada saat tidak ada hiss, menganjurkan ibu untuk

miring ke kiri, melakukan massase pada punggung ibu untuk

mengurangi rasa nyeri, menyiapkan partus set dan obat obatan esensial

untuk menolong persalinan, mengobservasi KU, TTV, serta kemajuan

persalinan yaitu dengan cara melakukan pemeriksaan dalam setiap

terdapat indikasi seperti ibu mengatakan seperti ingin BAB, ketuban

pecah spontan, mengobservasi DJJ, HISS, dan nadi setiap 30 menit

(sudah terlampir dalam partograf).

3.2.2 Kala II

Pukul 00.40 WIB, ibu mengatakan mules semakin kuat dan

sering, terasa ingin BAB dan ada pengeluaran air ketuban dari jalan

lahir.
 99

Dilakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum : baik, kesadaran :

compos menthis, status emosional : stabil, tampak tanda gejala kala II

seperti: dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum

menonjol, vulva membuka. His : 5x10 menit, lamanya 50 detik,

teratur, DJJ positif, Frekuensi : 147 x/menit, teratur. Dilakukan

pemeriksaan dalam : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tidak

teraba, pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, berwarna jernih,

berbau khas, jumlah 300 cc presentasi kepala, posisi UUK kadep,

penurunan hodge III+, tidak ada molase.

Hasil analisa Ny.”A” G2P1A0 hamil 41 minggu partus kala II,

janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala.

Asuhan yang diberikan : Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

bahwa pembukaan ibu sudah lengkap, menghadirkan pendamping

persalinan, persiapan penolong persalinan dan mendekatkan partus set,

mengajarkan ibu untuk meneran dengan cara posisi terlentang, tekukan

kaki dan kedua tangan dimasukan pada lipatan lutut ditarik kearah

perut, angkat kepala dengan mata terbuka dan melihat ke arah perut

mengedan seperti BAB keras dan tidak bersuara, menganjurkan ibu

untuk memilih posisi yang nyaman untuk dirinya saat persalinan,

melakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan

kuat untuk meneran seperti yang sudah diajarkan, yaitu meneran tanpa

suara seperti buang air besar yang keras, memuji ibu bila meneran
 100

dengan baik, memantau DJJ pada saat relaksasi, dan memberikan

nutrisi atau air minum jika his tidak ada, memimpin persalinan secara

APN pada saat ada hiss.

Pukul 00:45 WIB, bayi lahir spontan, letak belakang kepala.

Jenis kelamin perempuan, langsung menangis, warna kulit kemerahan

dan pergerakan aktif, bayi diletakkan diatas perut ibu lalu

mengeringkan seluruh badan kecuali telapak tangan bayi,

membungkus kepala dan badan bayi agar tetap hangat, menjepit tali

pusat bayi menggunakan klem kira-kira 3 cm dari perut bayi,

melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem pertama kearah ibu

dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama, lalu menggunting

tali pusat menggunakan tangan satu untuk melindungi bayi dari

gunting, lakukan kontak kulit ibu dan bayi untuk melakukan IMD dan

selimuti bayi.

3.2.3 Kala III

Pukul 00:50 WIB, ibu mengatakan perut masih terasa mules.

Dilakukan pemeriksaan fisik, Keadaan umum : baik,

kesadaran : compos mentis, Tinggi Fundus Uteri : Sepusat, tidak

ada janin kedua, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir,

tampak tali pusat didepan vulva.

Hasil analisa Ny. “A” P2A0 partus kala III.

 101

Asuhan yang diberikan : memastikan tidak adanya janin

kedua, melaksanakan manajemen aktif kala III yaitu memberikan

suntikan oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha distal lateral, melakukan

peregangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi, setelah

ada tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah tiba-tiba,

uterus membulat (bentuk uterus globular), dan tali pusat

memanjang, lahirkan plasenta (tangan kiri menekan uterus secara

dorso kranial. Plasenta lahir spontan pada pukul 01:00 WIB.

Segera melakukan masase fundus uteri selama 15 detik untuk

mempertahankan kontraksi, hasil kontraksi uterus baik,

pemeriksaan plasenta dengan hasil terdapat 2 selaput plasenta

korion dan amnion, kotiledon lengkap ±18 kotiledon, insersio

sentralis, panjang tali pusat ±50 cm, tebal plasenta ±2 cm, berat

±500 gram, terdapat 2 arteri dan 1 vena.

3.2.4 Kala IV

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules. Ibu senang atas

kelahiran bayinya.

Dilakukan pemeriksaan fisik Keadaan umum : baik, kesadaran

compos mentis, TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, R : 21 x/menit, S

: 36,9oC. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung

kemih kosong, perdarahan ±150 cc, terdapat laserasi grade II.

 102

Hasil analisa Ny.”A” P2A0 partus kala IV dengan laserasi grade

II

Asuhan yang diberikan : memberitahu ibu hasil pemeriksaan

bahwa terdapat robekan pada jalan lahir dan harus dilakukan

penjahitan, melakukan heacting karena terjadi robekan, heacting yang

dilakukan dengan cara heacting subkutis, memastikan uterus

berkontraksi dengan baik sambil melakukan masase, menganjurkan ibu

untuk tidak menahan BAK, mengajarkan ibu masase fundus uterus,

mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan perdarahan ibu

setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam ke-2,

memberitahu ibu bahwa mules yang dirasa adalah normal karena

rahim ibu berkontraksi untuk mengembalikan seperti keadaan semula,

merapihkan alat, tempat dan menggantikan ibu pakaian, memenuhi

kebutuhan nutrisi, memberitahu ibu untuk menjaga personal hygiene,

menganjurkan ibu untuk berkemih dan tidak menahan bila ingin buang

air kecil, memberitahu ibu untuk tidak usah takut pada saat melakukan

perawatan luka jahitan dengan cara membersihkan dengan

menggunakan air dingin lalu alirkan dari atas kebawah dan keringkan

dengan menggunakan handuk kecil khusus untuk membersihkan

daerah kemaluan, menganjurkan ibu untuk segera menyususi bayinya

sesering mungkin, memberitahu ibu tanda bahaya pada ibu nifas

seperti: demam, sakit kepala hebat, pandangan mata kabur, bengkak

 103

pada wajah, tangan dan kaki, nyeri ulu hati, uterus lembek, lokhea

berbau busuk dan terjadinya perdarahan terus menerus tanpa henti, jika

menemukan salah satu tanda yang sudah di jelaskan tadi maka harus

segera melapor ke tenaga kesehatan, memberikan vitamin A 200.000

IU 2x24 jam, Novamox 500 mg 3x1/ hari, Paracetamol 500 mg 3x1 /

hari, Hufabion 1x1/ hari kepada ibu serta menganjurkan ibu untuk

minum obat secara teratur.

3.3 POST NATAL

3.3.1 Nifas 6 Jam

Tanggal 30 November 2015, pukul 07:45 WIB. Ibu mengatakan

perutnya masih terasa mules, ibu sudah jalan kekamar mandi untuk

BAK dan mengganti pembalut, ASI sudah keluar tetapi masih sedikit

dan masih jernih, ibu sudah meminum obat yang telah di anjurkan oleh

bidan.

Dilakukan pemeriksaan dengan hasil, Keadaan umum baik,

kesadaran compos mentis, keadaan emosional stabil, TD : 120/80

mmHg, N : 81 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,6oC, konjungtiva tidak

pucat, sklera tidak kuning, payudara membesar kanan dan kiri,

kolostrum sudah keluar, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

baik, kandung kemih kosong, perdarahan ±60 cc, jahitan pada

perineum terlihat rapih dan tidak bengkak pada jahitan.

 104

Hasil analisa Ny. “A” P2A0 post partum 6 jam.

Asuhan yang diberikan adalah memberitahu ibu hasil

pemeriksaan, menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, ibu sudah mulai

duduk,melakukan hubungan antara bayi dan ibu (rawat gabung), ibu

sudah mulai menyusui bayinya, menganjurkan ibu untuk tidak

menahan BAK dan BAB, menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi

makanan yang bergizi dan tinggi serat, menganjurkan ibu untuk

memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan, di berikan tanpa jadwal dan

tidak diberi makanan lain, walaupun hanya air putih, mengulang

kembali tentang tanda bahaya pada ibu nifas, menganjurkan ibu untuk

minum obat secara teratur, menganjurkan ibu untuk selalu menjaga

kebersihan personal hygienenya, memberi tahu ibu sudah bisa pulang

pada tanggal 30 November 2015 (KU:Baik), memberitahu ibu untuk

dilakukan kunjungan nifas 6 hari pada tanggal 05 Desember 2015 atau

segera datang jika ada keluhan.

3.3.2 Nifas 6 Hari

Tanggal 05 Desember 2015, pukul 09.00 WIB. Dilakukan

kunjungan masa nifas hari ke enam. Ibu mengatakan tidak merasakan

keluhan apa-apa, sudah BAB dan BAK, luka jahitan sudah tidak sakit,

ASI sudah lancar dan banyak, dan ibu rutin meminum obat.

Dilakukan pemeriksaan fisik, Keadaan umum baik, kesadaran

compos mentis, keadaan emosional stabil, TD : 110/80 mmHg, N : 80

 105

x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,5oC, konjungtiva tidak pucat, sklera

tidak kuning, wajah tidak bengkak, payudara kanan dan kiri tidak

bengkak, pengeluaran ASI lancar, TFU : pertengahan sympisis-pusat,

konsistensi uterus keras, lokhea sanguinolenta, berisi darah tua

bercampur lendir, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi cair,

jahitan bekas robekan perineum masih sedikit basah/belum kering.

Hasil analisa Ny.”A” P2A0 post partum 6 hari.

Asuhan yang diberikan : mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi

makanan yang bergizi, tidak pantang makanan, memberikan ibu

penyuluhan tentang ASI ekslusif, mengingatkan ibu agar selalu

menjaga kebersihan diri, terutama daerah perineum, menganjurkan

kepada ibu untuk selalu membersihkan serta merawat luka jahitan,

menganjurkan ibu agar sering berbicara dan berinteraksi dengan

bayinya, memberitahu ibu tanda bahaya nifas yaitu lochea berbau

busuk, demam, nyeri perut, abses, payudara bengkak memberikan

konseling tentang KB, dan memberitahu ibu untuk melakukan

kunjungan ulang yaitu pada tanggal 13 Desember 2015 atau segera

datang kepetugas kesehatan jika ada keluhan.

 106

3.4 NEONATUS

Bayi Ny. “A” lahir pada tanggal 30 November 2015 tepatnya pada

pukul 00:45 WIB, spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, gerakan

aktif, jenis kelamin perempuan setelah berhasil dilakukan IMD .

Dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda-

tanda vital : suhu 36,7oC, pernafasan 30 x/menit, nadi 101 x/menit, BB : 2900

gram, PB : 49 cm, LK oksipitofrontalis : 33 cm, suboksipitobregmatika : 32 cm,

mento oksipito : 35 cm, LD : 32 cm, Pada saat pemeriksaan fisik, kepala bulat,

tidak ada cephal hematom dan tidak ada caput succedaneum, muka simetris

kanan dan kiri, mata : simetris kanan kiri, telinga : simetris, mulut : tidak ada

labioskizis dan labiopalatoskizis, hidung : bersih, simetris, ada lubang hidung

dan ada septum nasi, dada simetris kanan dan kiri, tali pusat tidak ada

perdarahan, punggung : tidak ada spina bifida, ekstermitas : simetris kanan dan

kiri, tidak ada polidaktili dan sindaktili, genetalia : testis sudah turun dalam

skrotum, anus positif, sistem saraf refleks rooting positif, refleks sucking positif,

refleks swallowing positif, refleks moro positif, refleks tonic neck positif,

refleks grasping positif, refleks babinsky positif, refleks walking positif,

eliminasi : miksi sudah keluar pada saat lahir, warnanya jernih dan meconium

sudah keluar.

Hasil analisa neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan.

 107

Asuhan yang diberikan : memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan

keluarga, menjaga kehangatan bayi, menyuntikkan vit.K 1 mg 0,5 cc

intramuskular dipaha kiri bayi untuk mencegah terjadinya perdarahan pada

otak, memberikan bayi salep mata yaitu Erlamicetin 1% untuk mencegah

terjadinya infeksi pada mata, menyuntikkan imunisasi Hb0 0,05 cc dipaha

kanan bayi setelah 1 jam pemberian vit K. Keadaan umum bayi baik, gerakan

aktif, dan bayi segera disusukan kepada ibu.

3.4.1 Neonatus Umur 6 Jam

Tanggal 30 November 2015, pukul 07.45 WIB. Ibu mengatakan

bayinya sudah mulai menyusu, sudah BAB dan BAK.

Dilakukan pemeriksaan, Keadaan bayi baik, gerakan bayi aktif,

tanda-tanda vital, S: 36,5oC, N : 120 x/menit, tali pusat tidak ada

perdarahan.

Hasil analisa neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 6

jam.

Asuhan yang diberikan : memberitahu hasil pemeriksaan kepada

ibu dan keluarga, mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat,

memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu dan keluarga yaitu

menganjurkaan ibu untuk selalu menjaga agar bayi tetap bersih dan

kering, memberitahu mengenai tanda bahaya pada bayi seperti kejang,

bayi tidak mau menyusu, demam, alergi, sulit bernafas, tidak BAB
 108

selama 3 hari, perubahan warna kulit (kuning), perut membesar, muntah

terus, gerakan bayi tidak aktif, bila menemukan tanda-tanda tersebut

segera membawa bayi ke petugas kesehatan terdekat, membantu

memandikan bayi pada pagi hari, Keadaan umum bayi aktif, gerakan

aktif, dan mau menyusu dan bayi pulang pada tanggal 30 November

2015.

3.4.2 Neonatus Umur 6 Hari

Tanggal 05 Desember 2015, pukul 09.00 WIB. Ibu mengatakan

bayinya dalam keadaan baik, pergerakan bayi aktif, bayi dapat menyusu

dengan baik, tali pusat belum puput, dan sudah BAB dan BAK

Dilakukan pemeriksaan keadaan bayi baik, tanda-tanda vital :

suhu : 37,0oC, pernafasan : 32 x/menit, nadi : 102 x/menit, BB : 3200

gram, warna kulit kemerahan, tali pusat belum puput dan tidak ada

tanda-tanda infeksi.

Hasil analisa neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 6

hari.

Asuhan yang diberikan memberitahu hasil pemeriksaan kepada

ibu dan keluarga, menganjurkan ibu untuk sering menyusui bayinya,

menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya setiap pagi selama 5-10

menit sekitar jam 07.00-09.00 WIB agar kulit bayi tidak tampak kuning,

mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat, menganjurkan ibu

untuk selalu menjaga bayi agar tetap bersih dan kering, mengingatkan
 109

kembali tanda bahaya bayi seperti kejang, bayi tidak mau menyusu,

demam, alergi, sulit bernafas, perubahan warna kulit (kuning), perut

membesar, muntah terus, gerakan bayi tidak aktif, bila menemukan

tanda-tanda tersebut segera membawa bayi kepetugas kesehatan

terdekat, memberitahu ibu untuk melakukan imunisai BCG pada saat

bayi berumur satu bulan, memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan

nifas 2 minggu pada tanggal 13 Desember 2015.