Anda di halaman 1dari 7

1.

Nyeri akut NOC NIC

Definisi : pengalaman sensori  pain level Pain Management


 pain control - lakukan pengkajian nyeri
dan emosional yang tidak
 comfort level
secara konfrehensif
menyenangkan yang muncul
Kriteria hasil : termasuk
akibat kerusakan jaringan yang
lokasi,karakteristik, durasi,
aktual yang potensial atau di
 mampu
frekuensi, kualitas, dan
gambarkan dalam hal kerusakan
mengontrol nyeri
faktor presipitasi
sedemikian rupa (international
(tahu penyebab
- observasi reaksi nonverbal
association for the study of
nyeri, mampu
dari ketidaknyamanan
pain):awitan yang tiba-tiba atau
menggunakan
- gunakan teknik komunikasi
lambat dari intensitas ringan
teknik
terapeutik untuk
hingga berat dengan akhir yang
nonfarmakologi
mengetahui pengalaman
dapat diantisipasi atau diprediksi
untuk mengurangi
nyeri pasien
dan berlangsung <6 bulan.
nyeri, mencari
- kaji kulltur yang
Batasan karakteristik:
bantuan)
mempengaruhi respon
 perubahan selera makan
 melaporkan bahwa
nyeri
 perubahan tekanan
nyeri berkurang
- evaluasi pengalaman nyeri
darah
dengan
masa lampau
 perubahan frekuensi menggunakan
- evaluasi bersama pasien
jantung manajemen nyeri
dan tim kesehatan lain
 perubahan frekuensi  mampu mengenali
tentang ketidakefektifan
pernapasan nyeri (skala,
control nyeri masa lampau
 laporan isyarat intensitas,
- bantu pasien dan keluarga
 diaforesis frekuensi dan
untuk mencari dan
 perilaku distraksi (mis. tanda nyeri)
menemukan dukungan
Berjalan mondar-mandir  menyatakan rasa
- control lingkungan yang
mencari orang lain, nyaman setelah
dapat mempengaruhi nyeri
aktivitas yang berulang) nyeri berkurang
seperti suhu ruangan,
 mengekspresikan
pencahayaan dan
perilaku (mis.
kebisingan
Gelisah,merengek,mena
- kurangi faktor presipitasi
ngis) nyeri
 masker wajah (mis.mata - pilih dan lakukan
kurang bercahaya, penanganan nyeri
tampak kacau, gerakan (farmakologo, non
mata berpencar, atau farmakologi dan
tetap pada satu focus interpersonal)
meringis) - kaji tipe dan sumber neyeri
 sikap melindungi area untuk menetukan
nyeri intervensi
 focus menyempit (mis. - ajarkan tentang teknik
Gangguan persepse nonfarmakologi
nyeri,hambatan proses - berikan analgetik untuk
berpikir, penurunan mengurangi nyeri
interaksi dengan orang - evaluasi keefektifan control
dan lingkungan) nyeri

 indikasi nyeri yang dapat - tingkatkan istirahat

diamati - kolaborasikan dengan

 perubahan posisi untuk dokter jika ada keluhan dan

mempertahankan nyeri tindakan nyeri tidak

 sikap tubuh melindungi berhasil

 dilatasi pupil - monitor penerimaan pasien

 melaporkan nyeri secara tentang manajemen nyeri

verbal Analgesic administration

 gangguan tidur - tentukan lokasi,

faktor yang berhubungan : karakteristik, kualitas, dan


derajat nyeri sebelum
 agen cedera (mis.
pemberian obat
Biologis,zat kimia,fisik,
- cek instruksi dokter tentang
psikologis)
jenis obat,dosis,dan
frekuensi
- cek riwayat alergi
- pilih analgetik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
- tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
- tentukan analgesic pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal
- pilih rute pemberian secara
IV , IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
- monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic perama kali
- berikan analgesic tepat
waktu saat neri hebat
- evaluasi efektivitas
analgesic, tanda dan gejala

2. Resiko perdarahan NOC NIC

Definisi : beresiko mengalami  blood lose severity Bleeding precaution


penurunan volume darah yang  blood koagulation
- monitor ketat tanda-tanda
dapat menganggu kesehatan
perdarahan
Faktor resiko kriteria hasil :
- catat nilai HB dan HT
 aneurisme  tidak ada
sebelum dan sesudah
 sirkumsisi hematuria dan
terjadinya perdarahan
 deffisiensi pengetahuan hematemesis
- monitor nilai lab
 koagulopati  kehilangan darah
(jkoagulasi) yang meliputi
intravaskuler diseminata yang terlihat
PT, PTT trombosit
 riwayat jatuh  tekanan darah
- monitor TTV ortostatik
 gangguan dalam batas - pertahankan bedrest
gastrointestinal (mis. normal sistol dan pselama perdarahan aktif
Penyakit ulkus diastole - kolaborasi dalam
lambung,polip, varises)  tidak ada pemberian produk darah
 gangguan fungsi hati perdarahan (latelet atau fres frozen
(mis. Sirosis,hepatitis) pervagina plasma)
 koagulopati inheren  tidak ada distensi - lindungi pasien dari trauma
(mis. Trombositopenia) abdominal yang dapat meneyebabkan

 komplikasi  hemoglobin dan perdarahan

pascapartum(mis. Atoni hematokrit dalam - Hindari mengkur suhu

uteri,retensi plasenta) batas normal lewat rectal

 komplikasi terkait  plasma PT, PTT - Hindari pemberian aspirin

kehamilan (mis. Plasenta dalam batas dan anticoagulant

previa,kehamilan normal - Anjurkan pasien untuk

molasolusio plasenta) meningkatkan intake

 trauma makanan yang banyak

 efek samping terkait mengandung vitamin K

terapi (mis. - Hindari terjadinya

Pembedahan, konstipasi dengan

pemberian obat, menganjurkan untuk

pemberian produk darah mempertahankan intake

defisiensi cairan yang adekuat dan

trombosit,kemoterapi) pelembut feses


Bleeding reduction
- Identifikasi penyebab
perdaarahan
- Monitor trend tekanan
darah dan parameter
hemodinamik (CVP,
pulmonary capillary/artery
wedge pressure
- Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
- Monitor penentu
pengiriman oksigen ke
jaringan (PaO2,SaO2 dan
level HB dan cardiac output
- Pertahankan patensi IV line
Bleeding reduction : wound/luka
- Lakukan manual pressure
(tekanan) pada area
perdarahan
- Gunakan ice pack pada area
perdarahan
- Lakukan pressure dressing
(perban yang menekan )
pada area luka
- Inggikan ekstremitas yang
perdarahan
- Monitor ukuran dan
karakteristik hematoma
- Monitor nadi distal dari
area yang luka atau
perdarahan
- Instruksikan pasien untuk
menekan area luka pada
saat bersin atau batuk
- Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction :
gastrointestinal

- Observasi adanya darah


dalam sekresi cairan
tubuh:emesis,feces,urine,re
sidu lambung, da drainase
luka
- Monitor complete blood
count dan leukosit
- Kolaborasi dalam
pemberian terapi: lactulose
atau vasopressin
- Lakukan pemasangan NGT
untuk memonitor sekresi
dan perdarahan lambung
- Lakukan bilas lambung
dengan NaCL dingin
- Dokumentasikan warna,
jumlah, dan karakteristik
feses
- Hindari PH lambung yang
ekstreme dengan
kolaborasi pemberian
antacids atau histamine
blocking agent
- Kurangi faktor stress
- Pertahankan jalan nafas
- Hindari penggunaan
anticoagulant
- Monitor status kondisi
pasien
- Berikan cairn intravena
hindari penggunaan aspirin
dan ibuprofen