Tapanuli Selatan, 2 3 November 2019

Kepada
Yth. BUPATI TAPANULI TENGAH

di

PANDAN

Hal : Permohonan untuk Diangkat Menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pengumuman Bupati Tapanuli Tengah Nomor: 800/2941/2019 tanggal 8 November 2019
tentang Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun
Anggaran 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ADI PUTRA SANY LUBIS
Tempat/Tanggal Lahir : Muaratais, 16 Juli 1991
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Muaratais II Kecamatan Batang Angkola Kabupaten Tapanuli Selatan
No. Telepon : 082275002219
Email : sannylubis16@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan/Jurusan : Strata 1/ Teknik Informatika
Jabatan yang Dilamar : ANALISIS DATA DAN INFORMASI

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan syarat-syarat kelengkapan berkas administrasi sebagai
berikut :
1. Kartu Registrasi SSCASN 2019
2. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwewenang
3. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwewenang
4. Fotokopi Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwewenang
5. Fotokopi STR yang dilegalisir oleh pejabat yang berwewenang
6. Fotokopi Sertifikat Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwewenang (jika ada)
7. Sertifikat atau hasil screen capture dari portal BAN-PT yang menyatakan Akreditasi Perguruaan Tinggi dan Program
Studi
8. Asli Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit Pemerintah (khusus untuk
pelamar Formasi Disabilitas)
9. Surat Pernyataan sesuai dengan Lampiran II Pengumuman Bupati Tapanuli Tengah Nomor: 800/2941/2019 tanggal
8 November 2019 tentang Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2019
10. Pas foto berwarna latar belakang merah terbaru ukuran 4x6 - sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih

Hormat Saya,

(ADI PUTRA SANY LUBIS)