LAPORAN JAGA MINGGU, 11 NOVEMBER 2018

Tim Jaga:
1. Pertiwi Permata Putri
2. Reffilia Irfa
3. Salsabila Ardhani
4. Theodora Agverianti
5. Vinnyssa Aninditha

NamaPasien : Tn. S

Usia : 50 th

No. RM : 00.27.86.49

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Bhakti No.50 LK III Kaliawi

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
11/11/2018 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
07.00 WIB di IGD dengan keluhan sesak napas sejak ± 3 hari yang lalu, nyeri
dada (+), batuk darah (+), demam (-), BB menurun (+),
riwayat merokok 2 bungkus/hari

PF:
TD: 150/100 mmHg, N 109x/menit, T 36,5oC, RR
28x/menit, SPO2: 92%
11/11/2018 Pasien Primary Survey
09.45 WIB diterima di Airway: Bebas
Melati Breathing: Spontan, 30x/menit
Circulation: Nadi 103x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
dengan keluhan sesak napas (+) sejak ± 3 hari yang lalu.
Sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat.
Keluhan disertai dengan nyeri dada (+) dan batuk darah
(+). Batuk darah sebanyak 1 sendok namun jarang. Demam
(-), terdapat sariawan (+) di lidah, penurunan BB (+) dalam
1 bulan terakhir, nafsu makan menurun, BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Riwayat merokok (+) sebanyak 2
bungkus/hari sejak usia 15 th, saat ini sudah berhenti
merokok selama ½ tahun ini. Riwayat minum OAT (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-
), sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang

fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 130/70 mmHg, N 94x/m isi cukup, RR 24x/m, T 36
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+1 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler menurun +/+, ronki -/-, wheezing +/+

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Ringkasan:

Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek

dengan keluhan sesak napas (+) sejak ± 3 hari yang lalu.
Sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat.
Keluhan disertai dengan nyeri dada (+) dan batuk darah
(+). Batuk darah sebanyak 1 sendok namun jarang. Demam
(-), terdapat sariawan (+) di lidah, penurunan BB (+) dalam
1 bulan terakhir, nafsu makan menurun, BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Riwayat merokok (+) sebanyak 2
bungkus/hari sejak usia 15 th, saat ini sudah berhenti
merokok selama ½ tahun ini. Riwayat minum OAT (-)

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 130/70 mmHg, N 94x/m isi cukup, RR 24x/m, T 36
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+1 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler menurun +/+, ronki -/-, wheezing +/+

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Masalah:
1. PPOK eksaserbasi akut

Pengkajian:
1. PPOK eksaserbasi akut
Ad. Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel
Moeloek dengan keluhan sesak napas (+) sejak ± 3
hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus dan
semakin memberat. Keluhan disertai dengan nyeri
dada (+) dan batuk darah (+). Batuk darah sebanyak
1 sendok namun jarang. Demam (-), terdapat
sariawan (+) di lidah, penurunan BB (+) dalam 1
bulan terakhir, nafsu makan menurun, BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Riwayat merokok (+)
sebanyak 2 bungkus/hari sejak usia 15 th, saat ini
sudah berhenti merokok selama ½ tahun ini. Riwayat
minum OAT (-)

PF Paru
I: simetris, retraksi +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler menurun +/+, ronki -/-, wheezing +/+

Dipikirkan : PPOK eksaserbasi akut

Rdx/ cek DL, Elektrolit, GDS, Spirometri

R/ Rontgen Thorax

Rth/
Medikamentosa
IVFD RL drip aminofilin 1 amp/12jam
Inj metilprednisolon 62,5 mg/12 jam
Nebu combivent + pulmicort/12 jam
Ceftriaxon 1 gram vial /12 jam
Racikan sesak 3 caps I
 LAPORAN JAGA SABTU, 17 NOVEMBER 2018

Tim Jaga:
1. Mitha Miftahul Jannah
2. Pertiwi Permata Putri
3. Reffilia Irfa
4. Theodora Agverianti
5. Vinnyssa Aninditha

NamaPasien : Tn. R

Usia : 27 th

No. RM : 00.56.98.54

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Gedung Aji Baru, Kab. Tulang Bawang

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
17/11/2018 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
15.00 WIB di IGD dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 minggu yang lalu,
demam (+) sejak 2 bulan yang lalu, naik turun, turun
dengan obat penurun panas, batuk berdahak (+) warna
kuning kental. Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (-
). Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (-)

PF:
TD: 110/70 mmHg, N 100x/menit, T 36,5oC, RR
32x/menit, SPO2: 94%
17/11/2018 Pasien Primary Survey
18.30 WIB diterima di Airway: Bebas
Melati Breathing: Spontan, 44x/menit
Circulation: Nadi 112x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. R, usia 27 tahun datang ke RSAM dengan keluhan
sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai
demam yang dirasakan naik turun sejak 2 bulan terakhir.
Pasien juga mengalami batuk berdahak dengan dahak
berwarna kuning kental, nafas sesak, penurunan berat
badan, dan sering berkeringat di malam hari. Tn. R merasa
nafsu makannya berkurang karena mual, namun tidak
sampai terjadi muntah. Tn. R menyangkal adanya riwayat
 berkontak dengan penderita batuk lama.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sindroma Nefrotik 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-
), sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang

fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 112x/m isi cukup, RR 44x/m, T
36,5 oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi substernal +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: ronki +/+, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Ringkasan:

Tn. R, usia 27 tahun datang ke RSAM dengan keluhan

sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai
demam yang dirasakan naik turun sejak 2 bulan terakhir.
Pasien juga mengalami batuk berdahak dengan dahak
berwarna kuning kental, nafas sesak, penurunan berat
badan, dan sering berkeringat di malam hari. Tn. R merasa
nafsu makannya berkurang karena mual, namun tidak
sampai terjadi muntah. Tn. R menyangkal adanya riwayat
berkontak dengan penderita batuk lama. Riwayat penyakit
dahulu sindroma nefrotik sejak 1 tahun yang lalu

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 112x/m isi cukup, RR 44x/m, T
36,5 oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi substernal +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: ronki +/+, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Masalah:
 TB Paru

Pengkajian:
 TB paru
Ad. Tn. R, usia 27 tahun datang ke RSAM dengan
keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan
disertai demam yang dirasakan naik turun sejak 2 bulan
terakhir. Pasien juga mengalami batuk berdahak dengan
dahak berwarna kuning kental, nafas sesak, penurunan
berat badan, dan sering berkeringat di malam hari. Tn.
R merasa nafsu makannya berkurang karena mual,
namun tidak sampai terjadi muntah. Tn. R menyangkal
adanya riwayat berkontak dengan penderita batuk lama.
Riwayat penyakit dahulu sindroma nefrotik sejak 1
tahun yang lalu
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 112x/m isi cukup, RR 44x/m,
T 36,5 oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi substernal +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: ronki +/+, wheezing -/-

Dipikirkan : TB Paru

Rdx/ cek DL, Elektrolit, GDS, BTA sputum

R/ Rontgen Thorax
R/ USG abdomen

Rth/
Medikamentosa
 IVFD KAEN 3B 500cc/8 jam
 Ciprofloxacin 3 x 1 gram
 Azytromisin 1 x 520mg
 Paracetamol 3 x 500mg
 N-asetilsistein 3 x 500mg
 LAPORAN JAGA SABTU, 17 NOVEMBER 2018

Tim Jaga:
1. Mitha Miftahul Jannah
2. Pertiwi Permata Putri
3. Reffilia Irfa
4. Theodora Agverianti
5. Vinnyssa Aninditha

NamaPasien : Tn. U

Usia : 63 th

No. RM : 00.56.78.55

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Dusun Sukamaju III, Kab. Kota Tanggamus

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
17/11/2018 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
18.00 WIB di IGD dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 bulan SMRS
memberat sekitar 3 hari SMRS, sesak dirasakan terus
menerus baik saat beraktivitas ataupun beristirahat.
Awalnya sesak dirasakan sesekali, hilang timbul selama ±
1 bulan terakhir. Batuk berdahak (+) sejak 1 minggu
SMRS, dahak sulit keluar, berwarna putih kental. Demam
(+), naik turun dalam 1 minggu terakhir, nafsu makan
menurun, BB menurun. Riwayat merokok (+), berhenti 10
bulan yang lalu.

PF:
TD: 100/70 mmHg, N 110x/menit, T 37,0oC, RR
36x/menit, SPO2: 92%
17/11/2018 Pasien Primary Survey
22.15 WIB diterima di Airway: Bebas
Melati Breathing: Spontan, 38x/menit
Circulation: Nadi 96x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. U, usia 63 th, datang dengan keluhan sesak napas sejak
± 1 bulan SMRS memberat sekitar 3 hari SMRS, sesak
dirasakan terus menerus baik saat beraktivitas ataupun
beristirahat. Awalnya sesak dirasakan sesekali, hilang
timbul selama ± 1 bulan terakhir. Pasien juga mengalami
 batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS, dahak sulit keluar,
berwarna putih kental. Demam (+), naik turun dalam 1
minggu terakhir, nafsu makan menurun, BB menurun.
Riwayat merokok (+), berhenti 10 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

TB Paru 10 bulan yang lalu, sudah minum obat paket 6
bulan, dan dinyatakan tuntas dari puskesmas. Kemudian
pasien batuk-batuk kembali, cek dahak namun tidak bisa
keluar.

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-
), sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang

fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 96x/m isi cukup, RR 38x/m, T 37,2
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/-, pekak -/+
A: vesikuler melemah +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Ringkasan:
Tn. U, usia 63 th, datang dengan keluhan sesak napas sejak
± 1 bulan SMRS memberat sekitar 3 hari SMRS, sesak
dirasakan terus menerus baik saat beraktivitas ataupun
beristirahat. Awalnya sesak dirasakan sesekali, hilang
timbul selama ± 1 bulan terakhir. Pasien juga mengalami
batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS, dahak sulit keluar,
berwarna putih kental. Demam (+), naik turun dalam 1
minggu terakhir, nafsu makan menurun, BB menurun.
Riwayat merokok (+), berhenti 10 bulan yang lalu.
Riwayat TB paru 10 bulan yang lalu.
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 96x/m isi cukup, RR 38x/m, T 37,2
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/-, pekak -/+
A: vesikuler melemah +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Masalah:
 Ca Paru

Pengkajian:
 Ca paru
Ad. Tn. U, usia 63 th, datang dengan keluhan sesak
 napas sejak ± 1 bulan SMRS memberat sekitar 3 hari
SMRS, sesak dirasakan terus menerus baik saat
beraktivitas ataupun beristirahat. Awalnya sesak
dirasakan sesekali, hilang timbul selama ± 1 bulan
terakhir. Pasien juga mengalami batuk berdahak
sejak 1 minggu SMRS, dahak sulit keluar, berwarna
putih kental. Demam (+), naik turun dalam 1 minggu
terakhir, nafsu makan menurun, BB menurun.
Riwayat merokok (+), berhenti 10 bulan yang lalu.

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 96x/m isi cukup, RR 38x/m,
T 37,2 oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/-, pekak -/+
A: vesikuler melemah +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Dipikirkan : Ca Paru

Rdx/ cek DL, Elektrolit, GDS, BTA sputum

R/ Rontgen Thorax
R/Bronkoskopi

Rth/
Medikamentosa
 IVFD KAEN 3B 500cc/8 jam
 Paracetamol 3 x 500mg
 N-asetilsistein 3 x 500mg
 Racikan sesak 3x1
 Racikan nyeri 3x1