INSTRUMEN MONITORING EVALUASI

PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA DI RUMAH SAKIT

Bulan :
Tahun :

NO INDIKATOR CAPAIAN KETERANGAN

I INPUT
1 Jumlah petugas terlatih
a. Dokter
b. Perawat
c. Tenaga kesehatan lain
2 Ketersediaan dana untuk kegiatan kesehatan usia
lanjut
3 Ketersediaan sarana
a. KMS
b. Buku pemantauan kesehatan lansia
c. Usila KIT
4 Jumlah kelompok lanjut usia yang ada
5 Jumlah kader kesehatan lanjut usia yang aktif
II PROSES
1 Frekuensi penyuluhan kesehatan berkala
2 Frekuensi kegiatan deteksi dini kesehatan lanjut usia
3 Frekuensi kegiatan konseling kesehatan lanjut usia
4 Frekuensi kegiatan senam kebugaran jasmani lanjut
usia
5 Frekuensi pertemuan koordinasi dan kemitraan
6 Jumlah pasien geriatri yang dirujuk
7 Jumlah kelompok lansia yang dibina
8 Frekuensi pembinaan ke Panti Werda
9 Pencatatan dan pelaporan ada/tidak
III OUTPUT
1 Presentasi cakupan pelayanan kesehatan lanjut usia
2 Presentasi lanjut usia yang dirujuk ke rumah sakit
3 Presentasi kelompok/posyandu lanjut usia yang dibina
4 Presentasi lanjut usia yang mandiri
5 Presentasi lanjut usia yang menjadi peserta Jaminan
Kesehatan Nasional