KOP PUSKESMAS

Manado,
No. :
Lamp. :
Perihal : PEMINJAMAN OBAT (OBAT TAMBAHAN)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Di
Manado

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(jabarkan sendiri dengan kata2 untuk titik2 diatas ), maka kami mengajukan permohonan
peminjaman obat (obat tambahan), sebagai berikut :
NO Nama obat jumlah

Sehubungan dengan maksud diatas, maka nama obat dan jumlah akan dimasukkan dalam
LPLPO bulan berikutnya ( Bulan ........).
Demikianlah permohonan ini dibuat, atas perhatiaanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas............

NAMA
NIP