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ASOCIACIÓN DE AMIGOS CONTRA EL CANCER PROSEGUIR

NIT: 830090073 - 3
Sede: DOMICILIO
Código Habilitación: 110010315501

MARIA LUISA CASTAÑEDA PARRA ADMISIÓN No. 2705
CC 24111829
Identificación Sexo al nacer Mujer Fecha ingreso 01/03/2018 12:00:00 a. m.
Fecha nac. 06/07/1928 Edad ingreso 89 años Ubicación CRONICO
Estado civil No reportado Tel. 6800093 - Clase de ingreso Búsqueda Activa
3115567995 Origen Cuidado Domiciliario
Dirección KR 100 # 133A - 24 Servicio ATENCIÓN DOMICILIARIA DE PACIENTE
Municipio BOGOTÁ, D.C. CRÓNICO SIN VENTILADOR
Departamento BOGOTÁ, D.C. Contrato CAPITAL SALUD EPS S
Plan EVENTO

EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL DOMICILIARIA   UBICACIÓN: CRONICO.    FECHA EVENTO: 24/03/2018 5:11:00 p. m.
Subjetivo
CUIDADORA REFIERE VERLA IGUAL, NIEGA FIEBRE Y DIFICULTAD RESPIRATORIA, REFIERE MICCIONES Y EVACUACIONES
PRESENTES.

 
Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 50 160 110   mmHg
P.A.Diastolica 30 90 70   mmHg
PAM 0 0 83.33   mmHg
Frecuencia Cardiaca 45 90 64   V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 17   V x Min
Temperatura 36 37.2 37   °C
Peso 0 0 50   Kg
Talla 0 0 145   Cm
Indice de Masa Corporal 0 0 23.78   Kg/m2
Saturacion de Oxigeno 90 100 92   %
Glucometria 80 110 0   Mg/dl

Revisión por sistemas
Sistema Anotaciones Normal Anormal
Cabeza/Cuello No cefalea, no fosfenos, no tinitus, X _
Cardiopulmonar No disnea, no palpitaciones X _
GastroIntestinal No disfagia, no alteraciones del habito intestinal, no dolor, no flatulencias X _
Genitourinario No disuria, no nicturia, no urgencia miccional X _
Osteomuscular No mialgias, arcos de movimientos normales X _
Vascular
No dolor en extremidades, no intermitencia en la caminata X _
Periferico
Piel y faneras No lesiones, no prurito X _
Hematopoyetico No astenia, no adinamia, no temblores, no lipotimias X _
Endocrino No polifagia, sue?o sin alteracion X _
Neurologico No perdidas de memoria, no desorientacion, no alteraciones de la fuerza o la sensibilidad X _

Examen Físico
Zona Anotaciones Normal Anormal
Mamas Simetricas, sin masas. No heridas, no secreciones por pezon X _
Cabeza Normocefalo, cuero cabelludo bien implantado, integro X _
Organos de los Mucosa oral humeda, orofaringe sin edema ni eritema. Tabique nasal alineado. Otoscopia: sin
X _
sentidos alteraciones
Cuello Movil, sin masas ni adenomegalias, no ingurgitacion yugular X _
Corazon Rs Cs ritmicos, no taquicardicos, no desdoblamientos, no soplos X _
Pulmones RsRs murmullo claro, sin agregados. No hay signos de dificultad respiratoria X _

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Cra 16 N0. 59 - 04 Chapinero, - - Tel: 5557080
Imprime: YESSIRA ESCOBAR LADINO Fecha Imp.11/04/2018 9:47:20 a. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696  Pagina 1 de 2
ASOCIACIÓN DE AMIGOS CONTRA EL CANCER PROSEGUIR
NIT: 830090073 - 3 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: DOMICILIO
Código Habilitación: 110010315501

Blando, depresible, no masas ni megalias, no hay dolor ni signos de irritacion peritoneal Persitaltismo
Abdomen X _
presente
Genitourinario Genitales externos normoconfigurados X _
Extremidades Eutroficas, simetricas, sin edemas. Pulsos distales presentes, simetricos X _
Alerta, orientado en tiempo, persona y lugar, pupilas isocoricas, reactivas a la luz. ROT normales,
Neurologico _ X
simetricos. Sensibilidad y fuerza
Piel y faneras Integra, sin lesiones visibles X _

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA-Es
J449 Confirmado Repetido X
antecedente

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Clasificación de Riesgo Cardiovacular Bajo Alto select *Estadio Renal G1
ESCALAS DE FUNCIONALIDAD: 

BARTHEL: 05/100
CRUZ ROJA: 5/5
Analisis NORTON MUY ALTO

SE REALIZA VALORACION MEDICA DOMICILIARIA A PACIENTE ENCONTRANDOLA EN ESTABLES
CONDICIONES GEENRALES, AFEBRIL, EUPNEICA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL
NI SITEMICA, POR EL MOMENTO CONTINUARA CON MANEJO MEDICO ESTABLECIDO. 

Plan de tratamiento
PROGRAMA CRONICO
VISITA MEDICA MENSUAL
MEDICAMENTOS A FORMULAR Tiene por 6 meses. 
TERAPIA FISICA 12 AL MES PARA ARCOS DE MOCILIDAD
TERAPIA RESPIRATORIA 4 AL MES PARA EVITAR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS 
TERAPIA LENGUAJE 8 A MES PARA POLF Y DEGLUCION 
ENFERMERIA 8 HORAS DE DOMINGO A DOMINGO
Destino
Continua en Atención Domiciliaria

Cambios en el estado del paciente

NO

MANUELA ALEJANDRA BARRERA GOMEZ
MEDICINA GENERAL
M.R. 1127946291

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Cra 16 N0. 59 - 04 Chapinero, - - Tel: 5557080
Imprime: YESSIRA ESCOBAR LADINO Fecha Imp.11/04/2018 9:47:20 a. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696  Pagina 2 de 2

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