No Uraian Jawaban
1 Nama
2 Pangkat/Golongan
3 Jabatan saat ini
Satuan Kerja
Tempat Satuan Organisasi
4
Kerja
Unit Organisasi
SMA/SMU/ SMK
DI/DII/DIII
5 Pendidikan
DIV/S1
S2
1.
Struktural
2.
1.
Fungsional
2.
6 Pelatihan 1.
2.
Teknis
3.
(2 th terakhir)
4.
5.
1.
7 Uji Kompetensi Fungsional
2.
Peminatan Jabatan Fungsional
8
(diri ASN)*
Saran Jabatan Fungsional
9
(atasan)*
Nb )* pilih salah satu jawaban
______________________________
NIP.