CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Setelah diberikan askep selama 5x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali efektif dengan
kriteria hasil:

NOC Label >> Respiratory status: airway patency

Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt)

Irama pernapasn normal

Kedalaman pernapasan normal

Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif

Tidak ada akumulasi sputum

NIC Label >> Respiratory monitoring

Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan
interkostal

Monitor suara napas tambahan

Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes,
apnea, napas biot’s dan pola ataxic

NIC Label >> Airway Management

Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.

Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan.

Anjurkan asupan cairan adekuat.

Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi pemberian oksigen

Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.

NIC Label >> Airway suctioning

Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction

Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction

Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction

Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan

Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa)

Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung)
sebelum, saat, dan setelah suction

Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan
diberikan.

menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan
diberikan

suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan
berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.

mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.

Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas.

posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka
area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.

Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan sekret sehingga mudah

dikeluarkan

Fisioterapi dada/ back massage dapat membantu menjatuhkan secret yang ada dijalan nafas.

Meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen serta memenuhi kebutuhan oksigen dalam
tubuh.
Broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.

waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas pasien

Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas untuk memenuhi O2 pasien

memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa dilakukan tindakan suction

untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi dan memberikan pasien safety

aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas

Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika terjadi perburukan suction bisa
dihentikan.