RFQ Id - 311 - Lampiran Dokumen Kualifikasi

Kantor Pusat & Pusat Produksi : Kantor Perwakilan Jakarta :
Jl. James Simanjuntak No. 1 Plaza Pupuk Kaltim

Bontang 75313, Jl. Kebon Sirih Raya No. 6ª Jakarta 10110,
Kalimantan Timur, Indonesia Indonesia
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444
PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

“REVAMP GALLERY CONVEYOR LINE PRODUK PRILL Nomor Pekerjaan : 311 / SPPJ - AYU / 2019
& SHIPPING OUT” Halaman : 1 of 22
LAMPIRAN DOKUMEN KUALIFIKASI

NO. 311/ KLF - AYU / IV / 2019
DAFTAR ISI
BAB I PERSYARATAN PESERTA LELANG .......................................................................................................................................................2

BAB II KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI ...............................................................................................................................................2
BAB III KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ...................................................................................................................3
BAB IV TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI......................................................................3
BAB V PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ..............................................................................................................................................3
BAB VI PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI ..............................................................................................................................................4
BAB VII EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI ....................................................................................................................................................4
BAB VIII PEMBUKTIAN KUALIFIKASI.....................................................................................................................................................................6
BAB IX PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI .........................................................................................................................................................6
BAB X PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI...................................................................................................................................................6
BAB XI MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN.......................................................................................................................6
BAB XII UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN LELANG.........................................................................................................................7
BAB XIII KETENTUAN PELELANGAN GAGAL.....................................................................................................................................................7
BAB XIV TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL ............................................................................................................................................7
BAB XV KETENTUAN TAMBAHAN .......................................................................................................................................................................7
BAB XVI LAMPIRAN ....................................................................................................................................................................................................7
LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI................................................................................................8
LAMPIRAN 2 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI ............................................................................................9
LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN ........................................................................................................................................................................11
LAMPIRAN 4 SURAT KUASA .......................................................................................................................................................................................12
LAMPIRAN 5 PIAGAM PAKTA INTEGRITAS ..........................................................................................................................................................13
LAMPIRAN 6 SURAT KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM .........................................................................................................14
LAMPIRAN 7 SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI ....................................................................................................15
LAMPIRAN 8 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI........................................................................................................................................................16
DAFTAR SIMAK ....................................................................................................................................................................................................................21
BAB I
PERSYARATAN PESERTA LELANG
1.1 Persyaratan Peserta Lelang adalah sebagai berikut :

1. Perusahaan yang berbadan hukum, memiliki ijin usaha yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan dari instansi
yang berwenang dan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk menjalankan
kegiatan usahanya ;
2. Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan ;
3. Memiliki kemampuan untuk menyediakan Tenaga Ahli maupun Tenaga Pendukung untuk melaksanakan pekerjaan
yang dilelangkan ;
4. Memiliki kemampuan untuk menyediakan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan yang
dilelangkan ;
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

5. Memiliki Keahlian, Pengalaman, Kemampuan Teknis dan Manajerial untuk menyediakan/melaksanakan pekerjaan
yang dilelangkan ;
6. Memiliki modal dan sumber pendanaan lainnya yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan yang dilelangkan ;
7. Memperoleh paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia Jasa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir baik
di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur maupun instansi lainnya, termasuk pengalaman subkontrak, kecuali
Penyedia Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun ;
8. Memiliki NPWP, Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir
(bagi badan usaha wajib pajak) ;
9. Memiliki kinerja baik dan/atau tidak sedang di-suspend dan/atau tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam di
lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur;
10. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang
bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ;
11. Mematuhi etika pengadaan dan menandatangani Pakta Integritas.
1.2 Dalam hal sifat dan lingkup pekerjaan terlalu luas, atau jenis keahlian yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan
tidak dapat dilakukan oleh 1 (satu) Penyedia Jasa, maka :
1. Diberikan kesempatan bagi Penyedia Jasa saling bergabung dalam suatu Konsorsium yang dinyatakan dalam suatu
Perjanjian Kerja Sama Operasi atau Kemitraan atau bentuk kerja sama lain secara tertulis ;
2. Diberikan kesempatan bagi Penyedia Jasa atau Konsorsium Penyedia Jasa untuk menggunakan tenaga asing yang
legal sepanjang diperlukan untuk mencukupi kebutuhan jenis keahlian yang belum dimiliki dan untuk meningkatkan
kemampuan teknis guna menangani kegiatan atau pekerjaan dimaksud ;
3. Dalam hal Penyedia Jasa akan melakukan Kemitraan, Penyedia Jasa harus mempunyai Perjanjian Kerja Sama Operasi
atau Kemitraan yang memuat persentase Kemitraan dan perusahaan yang mewakili Kemitraan tersebut dikecualikan
bagi Penyedia Jasa perseorangan ;
4. Peserta Lelang Kemitraan/Kerja Sama Operasi dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ;
5. Setiap Peserta Lelang yang termasuk dalam Kemitraan/Kerja Sama Operasi dilarang menjadi Peserta Lelang baik
secara sendiri maupun sebagai anggota Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang lain pada paket pekerjaan yang sama.
1.3 Para Pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan Para
Pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung.
BAB II
KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI
2.1 Ketentuan “Dokumen Kualifikasi” adalah sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan sesuai format pada Lampiran 3 yang antara lain menyatakan bahwa :
a. Perusahaan tidak terlibat dalam proses hukum di wilayah Republik Indonesia ;
b. Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum
pidana sebagai tersangka ;
c. Perusahaan tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ;
d. Kebenaran dan keabsahan dokumen, data dan/atau informasi yang disampaikan.
2. Surat Kuasa sesuai format pada Lampiran 4, dibuat dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan kepada Penerima
Kuasa yang namanya disebutkan atau tidak disebutkan dalam Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud (apabila
dikuasakan)
3. Surat Kesepakatan Pembentukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi dan Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
sesuai format pada Lampiran 6 dan Lampiran 7 harus dibuat apabila Peserta Lelang berbentuk Kemitraan/KSO
2.2 Peserta Lelang berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan atau
Dokumen Kualifikasi yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya
merupakan risiko masing-masing Peserta Lelang.
BAB III
KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
3.1 Ketentuan Pemasukan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut :

1. Setiap Peserta Lelang, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota Kemitraan/Kerja Sama Operasi hanya boleh
memasukkan satu Dokumen Kualifikasi untuk satu paket pekerjaan ;
2. Untuk Peserta Lelang yang berbentuk Kemitraan/KSO, masing-masing anggota Kemitraan/KSO wajib mengisi
Formulir Isian Kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi Badan Usahanya ;
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

3. Peserta Lelang menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian Dokumen Kualifikasi ;
4. PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta Lelang ;
5. Peserta Lelang dapat menarik, mengganti, mengubah atau menambah Dokumen Kualifikasinya, sebelum batas akhir
waktu pemasukan dokumen ;
6. Penarikan, penggantian, pengubahan, atau menambah Dokumen Kualifikasi harus disampaikan secara tertulis
disampul serta diberikan tanda dengan penambahan pencantuman kata “PENARIKAN”, “PENGGANTIAN”,
“PERUBAHAN” atau ”PENAMBAHAN”, sesuai dengan isi sampul tanpa mengambil Dokumen Kualifikasi yang
sudah disampaikan sebelumnya.
3.2 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan
menetapkan Addendum, berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Kualifikasi.
3.3 Setiap Addendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan
disampaikan kepada semua Peserta Lelang.
3.4 Panitia dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen
Kualifikasi.
BAB IV
TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
4.1 Tata Cara Penyampulan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut :
1. Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari : dokumen asli 1 (satu) rangkap dan
salinannya 1 (satu) rangkap ditandai “ASLI” dan “SALINAN”. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen Asli
dan Salinan, maka yang berlaku adalah dokumen Asli ;
2. Dokumen Kualifikasi dimasukkan ke dalam sampul dan ditulis kemudian direkat/dilak dan ditulis “Dokumen
Kualifikasi”, “Nama Paket Pekerjaan”, “Nama Peserta Lelang”, dan “Alamat Peserta Lelang”, serta ditujukan
kepada Tujuan Penawaran yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.
4.2 Tata Cara Penyampaian Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut :

1. Peserta Lelang menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi sesuai jadwal yang ditetapkan atau menyampaikan
Dokumen Kualifikasi melalui pos atau jasa pengiriman dengan ketentuan diterima sebelum batas akhir pemasukan
serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko Peserta Lelang ;
2. Dokumen Kualifikasi yang dikirim atau dimasukkan oleh Peserta Lelang dan diterima Panitia setelah batas waktu
pemasukan, “tidak diikutkan” dalam Lelang ;
3. Dokumen Kualifikasi bersifat rahasia, dilarang dikirim/dimasukkan kepada atau melalui karyawan PT Pupuk
Kalimantan Timur.
BAB V
PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
5.1 Softcopy Dokumen Kualifikasi secara paralel dikirim ke alamat Email sebagai berikut :
daan.jasa@pupukkaltim.com & daanjasa.pkt@gmail.com
Cc : sesuai alamat email yang tercantum pada Komunikasi dan Alamat Korespondensi pada Dokumen Kualifikasi
5.2 Dalam hal terjadi Keadaan Kahar atau dengan pertimbangan kepentingan Perusahaan, maka PT Pupuk Kaltim dapat
memperpanjang batas waktu pemasukan Dokumen Kualifikasi.
5.3 Dokumen Kualifikasi yang disampaikan secara langsung kepada Panitia setelah batas akhir waktu pemasukan akan
ditolak dan dikembalikan kepada Peserta Lelang yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka).
BAB VI
PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI
6.1 Dokumen Kualifikasi dari Peserta Lelang yang disampaikan kepada Panitia sebelum batas waktu pemasukan dokumen,
akan dibuka dan dievaluasi oleh Panitia pada tanggal dokumen tersebut diterima. Berkaitan dengan hal ini, maka Peserta
Lelang diberikan kesempatan untuk mengganti, merubah dan menambah Dokumen Kualifikasi dimaksud sebelum batas
waktu pemasukan Dokumen Kualifikasi.
6.2 Berdasarkan situasi dan kondisi maka Panitia sewaktu-waktu dapat merubah jadwal Pembukaan Dokumen Kualifikasi
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

sebagaimana disebutkan pada Dokumen Kualifikasi.
6.3 Pembukaan Dokumen Kualifikasi dilakukan oleh Panitia dengan Unit Kerja terkait.
6.4 Dokumen Kualifikasi dengan sampul bertanda “PENARIKAN”, “PENGGANTIAN”, “PERUBAHAN” atau
”PENAMBAHAN”, akan dibuka dan dibaca terlebih dahulu.
6.5 Dokumen Kualifikasi yang telah masuk tidak dibuka, apabila dokumen dimaksud telah disusuli dokumen dengan
sampul bertanda “PENARIKAN”.
BAB VII
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
7.1 Panitia melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi yang meliputi :

1. Evaluasi Administrasi
a. Dokumen Kualifikasi Peserta Lelang dinyatakan memenuhi/lulus persyaratan administrasi, apabila : syarat-
syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Kualifikasi dipenuhi/dilengkapi.
b. Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, ada kekurangan Dokumen Kualifikasi (Formulir Isian
Kualifikasi) maka Panitia akan meminta kepada Peserta Lelang untuk melengkapi kekurangan dokumen
tersebut dan Peserta Lelang harus memenuhi permintaan Panitia tersebut paling lambat sebelum batas waktu
yang ditentukan, dan jika masih belum dilengkapi juga maka Peserta Lelang yang bersangkutan dinyatakan
Gugur.
c. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia dapat meminta Peserta Lelang untuk
menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi.
d. Hasil klarifikasi akan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Klarifikasi yang ditandatangani oleh Panitia dan
Peserta Lelang Klarifikasi ;
e. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran.
2. Evaluasi Keuangan
Aspek keuangan Peserta Lelang yang dinilai adalah :
a. Sisa Kemampuan Keuangan
SKK = KK - (NK - Prestasi)

KK = 6,4 x KB
KB = (a+b+c) - (d+e)
Keterangan :
KK = Kemampuan Keuangan
KB = Kekayaan Bersih
a = Aktiva Lancar
b = Aktiva Tetap
c = Aktiva Lainnya
d = Utang Jangka Pendek
e = Utang Jangka Panjang
NK = Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan
NP = Nilai Paket Pelelangan
Prestasi= Nilai dari Progres Pekerjaan yang Sudah Dilaksanakan
b. Dukungan Bank
Dalam penilaian keuangan ditetapkan batas nilai minimal yang harus dipenuhi oleh Peserta Lelang (tercantum pada
Dokumen Kualifikasi). Bila Total Nilai Sisa Kemampuan Keuangan dan Dukungan Bank < Batas Nilai Minimal,
maka Peserta Lelang dinyatakan Gugur/Tidak Lulus Kualifikasi.
3. Evaluasi Kemampuan Dasar
KD = 3NPT atau 5NPT (Sesuai Bidang Pekerjaan)

Keterangan :
KD = Kemampuan Dasar
NPT = Nilai Pengalaman Tertinggi
NP = Nilai Paket Pelelangan
a. NPT diambil dari data pengalaman Perusahaan tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir.
b. Nilai pekerjaan saat penyerahan pertama (NPO), dapat dikonversi menjadi Nilai Pekerjaan Sekarang (NPS)
dengan menggunakan formula Net Present Value sebagai berikut :
NPS = NPo x (1+r)n , dimana :
NPS = Nilai Pekerjaan Sekarang

NPO = Nilai Pekerjaan Keseluruhan pada saat Penyerahan Pertama
r = Tingkat Suku Bunga Bank/Tingkat Inflasi
n = Jangka Waktu antara Tahun Penyerahan Pertama dengan Tahun Sekarang
atau, menggunakan perhitungan sebagai berikut :
NPs = Nilai Pekerjaan Sekarang

Npo = Nilai Pekerjaan Keseluruhan termasuk Eskalasi (apabila ada) saat Serah Terima Pertama
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan Serah Terima Pertama
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian Prakualifikasi
Remarks :
1. Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan ;
2. Apabila Indeks dari BPS pada bulan penilaian Prakualifikasi belum tersedia maka dapat dihitung dengan
regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya.
3. Dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah KD dari Mitra Utama / Lead Firm ;
4. Evaluasi Pengalaman Perusahaan
a. Pengalaman Perusahaan dinilai dari aspek Sub Bidang Pekerjaan, Nilai Kontrak dan Status Peserta Lelang pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya.
b. Dalam hal kemitraan/KSO, yang dinilai adalah Pengalaman Perusahaan dari semua Perusahaan yang
bermitra/KSO.
c. Dalam penilaian keuangan ditetapkan batas nilai minimal yang harus dipenuhi oleh Peserta Lelang. Bila Total
Nilai Sisa Kemampuan Keuangan dan Dukungan Bank < Batas Nilai Minimal, maka Peserta Lelang dinyatakan
Gugur/Tidak Lulus Kualifikasi.
5. Evaluasi Peralatan
a. Dalam hal kombinasi peralatan yang disampaikan berbeda dengan yang telah ditentukan oleh Panitia maka
akan dilakukan penilaian terhadap kesesuaian peruntukan peralatan dalam pelaksanaan pekerjaan.
b. Kondisi alat yang diperhitungkan hanya yang kondisinya tidak kurang dari 70 %.
c. Dalam hal kemitraan/KSO, yang dinilai adalah Peralatan dari semua Perusahaan yang bermitra/KSO ;
6. Evaluasi Personil
a. Personil yang dinilai adalah yang profesinya sesuai dengan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan yang dilelangkan.
b. Penilaian terhadap masing-masing Tenaga Ahli dihitung berdasarkan perkalian semua faktor yang ditentukan
pada Dokumen Kualifikasi.
c. Total nilai Tenaga Ahli adalah hasil penjumlahan masing-masing nilai Tenaga Ahli pada Peserta Lelang yang
bersangkutan.
d. Dalam hal kemitraan/KSO, yang dinilai adalah kualifikasi Personil dari semua Perusahaan yang bermitra/KSO ;
7. Evaluasi Sertifikasi Manajemen Mutu/Safety/Lingkungan

Dalam hal kemitraan/KSO, yang dinilai adalah Sertifikasi Manajemen Mutu/Safety/Lingkungan dari semua
Perusahaan yang bermitra/KSO ;
8. Evaluasi Sisa Kemampuan Paket – Khusus Untuk Pekerjaan Konstruksi

a. Bagi Peserta Lelang yang memenuhi nilai ambang lulus akan dilakukan penilaian terhadap kemampuan untuk
melaksanakan Paket Pekerjaan dengan menilai Sisa Kemampuan Paket (SKP) sesuai formula berikut :
SKP = KP – P
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

Keterangan :
SKP = Sisa Kemampuan Paket
KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan, KP = 6 atau KP = 1,2 N
P = Jumlah Paket yang Sedang Dikerjakan
N = Jumlah Paket Pekerjaan Terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun
waktu 5 (lima) Tahun terakhir
b. Dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra/KSO ;
7.2 Para Pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Panitia selama proses evaluasi ;
7.3 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan
bersama (kolusi/persekongkolan) antara Peserta Lelang, Panitia, User dan/atau Karyawan/Pejabat PT Pupuk
Kalimantan Timur, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu Peserta Lelang, maka:
1. Peserta Lelang yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam Perusahaan ;
2. Proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan Peserta Lelang lainnya yang tidak terlibat; dan
3. Apabila tidak ada Peserta Lelang lain sebagaimana dimaksud pada poin 2 di atas, maka Lelang dinyatakan Gagal.
BAB VIII
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
8.1 Sebelum penetapan Peserta Lelang Lulus Kualifikasi, Panitia akan melakukan Pembuktian Kualifikasi
[jika diperlukan].
8.2 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, Peserta Lelang digugurkan, Badan Usaha
dan/atau Pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam serta dilaporkan secara pidana atas perbuatan pemalsuan
tersebut.
8.3 Apabila Peserta Lelang yang lulus Pembuktian Kualifikasi tidak memenuhi kuorum maka Pelelangan dinyatakan Gagal.
BAB IX
PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI
Peserta Lelang yang lulus Pembuktian Kualifikasi akan dimasukkan dalam Daftar Peserta Lelang Lulus Kualifikasi dan berhak
untuk mengikuti tahapan Lelang selanjutnya.
BAB X
PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI
Setelah Hasil Kualifikasi ditetapkan, PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Surat Pengumuman Hasil Kualifikasi
kepada seluruh Peserta Lelang
BAB XI
MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN
11.1 Setelah Pengumuman Hasil Kualifikasi diterbitkan, Panitia memberikan Masa Sanggah selama 4 (empat) hari kerja.
11.2 Surat sanggahan harus disampaikan secara tertulis kepada Panitia PT Pupuk Kalimantan Timur disertai dengan bukti
terjadinya penyimpangan dan Jaminan Sanggahan. Peserta Lelang lain yang menyanggah tidak dapat meminta Dokumen
Kualifikasi Peserta Lelang lain tanpa izin Peserta Lelang pemilik Dokumen Kualifikasi tersebut.
11.3 Ketentuan Jaminan Sanggahan adalah sebagai berikut :
1. Masa berlaku Jaminan Sanggahan sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak pengajuan surat
sanggahan ;
2. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional yang mempunyai reputasi baik yang disetujui oleh
Departemen Keuangan dengan mengesampingkan hak istimewa Bank sebagaimana dimaksud pada pasal 1831 BW
atau secara tunai.
11.4 Dalam hal sanggahan dinyatakan benar maka Jaminan Sanggahan dikembalikan kepada penyanggah dan proses
Prakualifikasi dinyatakan Gagal.
11.5 Dalam hal Sanggahan dinyatakan salah/tidak terbukti maka Jaminan Sanggahan dicairkan dan disetorkan ke kas
PT Pupuk Kalimantan Timur.
BAB XII
UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN LELANG
Jika tidak ada sanggahan dari Peserta Lelang lainnya, sanggahan terbukti tidak benar atau masa sanggah telah berakhir maka
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

Panitia PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Undangan Pengambilan Dokumen Lelang kepada seluruh Peserta
Lelang yang Lulus Kualifikasi.
BAB XIII
KETENTUAN PELELANGAN GAGAL
13.1 Lelang dinyatakan Gagal apabila minimal memenuhi salah satu kriteria berikut ini :
1. Jumlah Peserta Lelang yang lulus kualifikasi tidak memenuhi kuorum ;
2. Dalam evaluasi kualifikasi ditemukan bukti/indikasi telah terjadi persaingan tidak sehat ;
3. Pelaksanaan Lelang tidak sesuai atau menyimpang dari ketentuan yang diatur dalam RKS ini ;
4. Sanggahan yang disampaikan oleh Peserta Lelang terbukti benar; atau
13.2 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Para Pihak sepakat bahwa PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan
memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang.
13.3 Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan
Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang.
Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil
dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang.
BAB XIV
TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL
14.1 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Panitia melakukan pengumuman ulang Prakualifikasi untuk mencari Peserta
Lelang Baru selain Peserta Lelang yang telah Lulus penilaian kualifikasi.
14.2 Peserta Lelang yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali dan cukup dengan
menyampaikan kembali Surat Pernyataan Minat kepada Panitia, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.
BAB XV
KETENTUAN TAMBAHAN
15.1 Pelaksanaan pekerjaan harus sesuai dan memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
15.2 Pimpinan Perusahaan wajib menjamin bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan harus memenuhi aspek K3, Konsep Ramah
Lingkungan dan Safety Management sesuai dengan prosedur yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur.
15.3 Seluruh rujukan dalam proses pengadaan ini mengacu pada Prosedur Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur.
BAB XVI
LAMPIRAN
Semua lampiran dari Dokumen Kualifikasi ini tidak terpisahkan dan merupakan satu kesatuan.
---Lampiran 1 – Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi---
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
“________________________________________________________________”
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...............................
Jabatan : ...............................
Bertindak untuk : PT/CV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dan atas nama
Alamat : ...............................
No.Telepon/Fax : ...............................
Email : ...............................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa yang akan dilaksanakan oleh
PT Pupuk Kalimantan Timur, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
jasa pekerjaan ‘_______________________________________________________________’ sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
............... , ..................................
PT/CV _______________________
tanda tangan + cap perusahaan

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
--Lampiran 2 – Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi---
. [Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]
........... (kota), ........ (tanggal – bulan – tahun)

Nomor : ......... (nomor surat)
Kepada Yth. : Panitia
PT Pupuk Kalimantan Timur
Jl. James Simanjuntak No. 01
Bontang – Kalimantan Timur
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

Perihal : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi
Pekerjaan : _____________________________________
Dengan Hormat,
1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama ______________________
(cantumkan nama Peserta Lelang Prakualifikasi atau nama Konsorsium) (selanjutnya disebut ”Peserta Lelang
Prakualifikasi”) dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi Dokumen Kualifikasi,
yang bertandatangan di bawah ini memohon untuk dapat mengikuti proses prakualifikasi yang
diselenggarakan oleh Panitia PT Pupuk Kalimantan Timur (selanjutnya disebut ”Panitia”) untuk pekerjaan
"____________________________________________________________" (selanjutnya disebut ”Pekerjaan”).
2. Terlampir bersama surat ini disertakan dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi.
Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan jika memang diminta oleh Panitia.
3. Panitia dengan ini diberi kuasa untuk melakukan pemeriksaan dan/atau penyelidikan, verifikasi
pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang turut dilampirkan pada permohonan ini, serta untuk
mendapatkan klarifikasi baik dari Bank maupun dari klien kami berkaitan dengan aspek finansial dan
teknis. Surat Permohonan ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari
Perusahaan kami untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Panitia dan melakukan
verifikasi pernyataan dan informasi yang terdapat dalam Dokumen Kualifikasi, seperti personil,
pengalaman dan kemampuan Perusahaan kami.
4. Panitia dapat menghubungi nama-nama berikut untuk memperoleh informasi lebih lanjut :
Informasi Umum : [nama, telpon, fax, email]
Informasi Teknis : [nama, telpon, fax, email]
Informasi Keuangan : [nama, telpon, fax, email]
5. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa :

Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk
Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan
kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan
ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang.
6. Kami menyatakan bahwa pada saat ini kami tidak sedang dalam sengketa baik di pengadilan (litigasi)
maupun non litigasi (Alternative Dispute Resolution) dengan PT Pupuk Kalimantan Timur ; dan
7. Kami menyatakan bahwa pada saat kami mengajukan penawaran, penawaran harus (khusus untuk
konsorsium) :
a. Ditandatangani agar secara hukum mengikat semua mitra konsorsium, secara bersama-sama dan
sendiri-sendiri ; dan
b. Dilampiri Perjanjian Konsorsium yang menyatakan tanggung jawab secara bersamasama dan sendiri-
sendiri dari seluruh mitra konsorsium jika Pekerjaan / kontrak diberikan kepada kami.
8. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau informasi
yang diberikan dalam Dokumen Prakualifikasi adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya.
Setiap pernyataan dan/atau informasi yang terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat, akan
mengakibatkan Dokumen Prakualifikasi dinyatakan batal demi hukum.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Panitia diucapkan terimakasih.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

[Nama Jelas]
Jabatan
---Lampiran 3 – Surat Pernyataan---
[Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ___________
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ………………………. (“Perusahaan”) yang beralamat di

…………………………………, dalam proses pengadaan untuk Pekerjaan __________________________________________,
maka yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan dengan
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

sesungguhnya bahwa :
1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya ;
2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan, tidak sedang
menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ;
4. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak terdapat conflict of interest dalam mengikuti proses pengadaan ini ;
5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data, dan/atau informasi
yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap
rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan.
6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang.
7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada
PT Pupuk Kalimantan Timur apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan
karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Kalimantan Timur
tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan yang
kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi
administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya
sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
---Lampiran 4 – Surat Kuasa---
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : ___________
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Nomor KTP : _____________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV ....................................................
Alamat : _____________________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No. ____________
[No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang dikeluarkan
oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya, yang
berkedudukan di ____________ (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________
Nomor KTP : __________________________
Jabatan : __________________________
Alamat : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. [Menandatangani ………………………….]
2. [Menandatangani ………………………….]
3. [Melakukan ………………………………..]
4. [Menghadiri ……………………………….]
5. [………………….…………………………]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

materai Rp 6000
[Nama Jelas] [Nama Jelas]

Jabatan Jabatan
---Lampiran 5 – Piagam Pakta Integritas---
PIAGAM PAKTA INTEGRITAS

PENGADAAN JASA
“____________________________________________________”
Dalam rangka pelaksanaan Pakta Integritas, maka PT Pupuk Kalimantan Timur dan PT/CV ..........................., dengan
ini menyatakan :
1. Kedua belah pihak bertekad untuk menyelenggarakan hubungan bisnis secara Bersih, Transparan dan Profesional
dalam rangka mewujudkan pulau-pulau integritas yang efektif di kalangan dunia usaha dan untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kedua belah pihak tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), suap menyuap, mark-
up, gratifikasi, favoritisme, pemerasan, pemalsuan, penggelapan serta persekongkolan yang kesemuanya itu
bertentangan dengan etika usaha dan hukum yang berlaku di Indonesia.
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

3. Kedua belah pihak sepakat untuk mendorong pembentukan “Whistleblowing System” di lingkungan PT Pupuk
Kalimantan Timur sebagai instrumen yang efektif untuk membantu terlaksananya Pakta Integritas dengan baik di
lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur.
4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT PUPUK KALIMANTAN

TIMUR dengan PT/CV ............................................. yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat kedua belah pihak
dan dijiwai oleh Pakta Integritas ini.
5. Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Pakta Integritas ini.
................ , …………………. 20...
PT Pupuk Kalimantan Timur PT/CV …………….............

Panitia,
__________________ [Nama Jelas]

Ketua Jabatan
---Lampiran 6 – Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium---
SURAT KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM

(hanya dibuat oleh Peserta Lelang yang berbentuk konsorsium)
............... , …………........ 20 ….
Nomor : ………………..............................
Lampiran : ….. (………..) Berkas
Perihal : Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium
Pekerjaan : ________________________________________
Kepada Yth. :
Panitia
PT Pupuk Kalimantan TImur
Jl. James Simanjuntak No. 1
Bontang – Kalimantan Timur
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ................. (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan) ……....... mewakili ….... (Nama Perusahaan
Anggota Konsorsium) ............ (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan) ……..... mewakili …..... (Nama Perusahaan Anggota
Konsorsium) …….........................................….. dst (Seluruh Mitra Anggota Konsorsium) sehubungan dengan pekerjaan
“___________________________________” (selanjutnya disebut “Pekerjaan”) dengan ini menyatakan :
1. Bahwa untuk pekerjaan ini, kami sepakat untuk membentuk Konsorsium dalam Pelelangan untuk Pekerjaan
“_______________________________________________” ;
2. Bahwa kami telah menentukan ……………………….. (Nama Perusahaan Mitra Utama) dalam hal ini diwakili
oleh ................. (Nama Direksi/Pimpinan Perusahaan Mitra Utama) sebagai Mitra Utama dari Konsorsium ini untuk
mewakili konsorsium dalam pekerjaan ini ;
3. Bahwa seluruh mitra Konsorsium harus bertanggung jawab secara bersama-sama dan sendiri-sendiri atas
pelaksanaan pekerjaan ini ;
4. Bahwa Konsorsium tersebut akan menjadi Konsorsium yang sepenuhnya dibentuk untuk tujuan pelaksanaan
pekerjaan/kontrak yang dimaksud ;
5. Bahwa, apabila PT Pupuk Kalimantan Timur menunjuk Konsorsium kami sebagai pelaksana pekerjaan ini maka
kami setuju untuk tidak merubah komposisi/anggota Konsorsium tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari
PT Pupuk Kalimantan Timur.
Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.
[Peserta Lelang 1] [Peserta Lelang 2]
tanda tangan + cap perusahaan tanda tangan + cap perusahaan

materai Rp 6000 materai Rp 6000
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan Jabatan
---Lampiran 7 – Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)--
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan Pelelangan pekerjaan ___________________________________________, maka kami:
1. ______________________________ [nama Peserta Lelang 1]

2. ______________________________ [nama Peserta Lelang 2]
3. ______________________________ [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti Pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah ________________
b. Menunjuk ____________________________ [nama Peserta Lelang 1] sebagai Mitra Utama (Leading Firm) untuk
Kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau
masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam Kemitraan/KSO adalah:
a. _______________ [nama Peserta Lelang 1] sebesar _____ % (___________ persen)
b. _______________ [nama Peserta Lelang 2] sebesar _____ % (___________ persen)
c. _________________________________________________________ [dst]
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

3. Masing-masing Peserta Lelang anggota Kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2
dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam Kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang
masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PT Pupuk Kalimantan Timur dan persetujuan
bersama secara tertulis dari masing-masing anggota Kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota Kemitraan/KSO akan melakukan
pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa
keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-
menyurat, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama Kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________
[nama wakil Peserta Lelang] dalam kedudukannya sebagai Direktur Utama/Direktur Pelaksana
_________________________ [nama Peserta Lelang 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari seluruh anggota
Kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh
perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota Kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di _________ pada hari
__________ tanggal __________ bulan ____________, tahun ________________________
[Peserta Lelang 1] [Peserta Lelang 2]

tanda tangan + cap perusahaan tanda tangan + cap perusahaan
materai Rp 6000 materai Rp 6000
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Jabatan Jabatan
---Lampiran 8 – Formulir Isian Kualifikasi---
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________[nama wakil sah]
No. Identitas : ___________________ [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk : ____________________ [diisi nama perusahaan]

dan atas nama
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT/CV ………………………. berdasarkan _______________
[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa] ;
2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : _____________________
2. Pusat Cabang
Status :
3. Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
4. Alamat Kantor Cabang : _____________________

_____________________
No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan Kementerian : _______________
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan
Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
C. Pengurus Perusahaan
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Perusahaan
D. Surat Izin Usaha di Bidang Usaha Jasa ________________________
1. No. Surat Izin Usaha ____________ : _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin usaha : _______________
3. Instansi pemberi izin usaha : _______________

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

E. Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu saja]
1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin : _______________
3. Instansi pemberi izin : _______________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
_______________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha

: _______________
Kena Pajak
c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. _______ Tanggal _______
d. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan

terakhir):
1) PPh Pasal 21 : No. _______ Tanggal _______
2) PPh Pasal 23 : No. _______ Tanggal _______
3) PPh Pasal 25/Pasal29 : No. _______ Tanggal _______
4) PPN : No. _______ Tanggal _______
e. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : No. _______ Tanggal _______

pengganti huruf c dan d)
3. Neraca Perusahaan (audited) untuk Periode Tahun _______
AKTIVA (dalam ribuan rupiah) PASIVA (dalam ribuan rupiah)
I Aktiva Lancar : Rp. IV Utang jangka pendek

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

Kas : Rp. Utang dagang : Rp.
Bank : Rp. Utang pajak : Rp.
Piutang *) : Rp. Utang lainnya : Rp.
Persediaan Barang : Rp. Jumlah (d) Rp.
Pekerjaan dalam proses : Rp.
Jumlah (a) Rp. V Utang jangka panjang (e) Rp.
II Aktiva tetap : Rp.
Peralatan dan mesin : Rp. VI Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp.
Inventaris : Rp.
Gedung-gedung : Rp.
Jumlah (b) Rp.
III Aktiva lainnya (c) Rp.
Jumlah Rp. Jumlah Rp.
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp.
Jumlah : Rp.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Perusahaan)  sesuai dengan Bidang Pekerjaan yang di-Lelang
No Nama Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/ Tahun

lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) keahlian Sertifikat/
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan  sesuai dengan Bidang Pekerjaan yang di-Lelang

No. Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status
Peralatan/ atau output dan pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
Perlengkapan pada saat tipe Dukungan Sewa
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

I. Data Pengalaman Perusahaan

[Nilai Paket Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir di Dalam Bidang Pekerjaan yang sesuai dengan Bidang Pekerjaan
yang di-Lelang]
No Nama Sub Status Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai

Paket Bidang Dalam Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan Pekerjaan Proyek
[Lead Firm/ Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak BA Serah
Anggota Telepon Tanggal Terima
KSO/Sub
Kontraktor]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir
No. Nama Status Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan
Paket Dalam Berdasarkan
Pekerjaan Proyek
[Lead Firm/
Anggota
Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak BA Serah
KSO/Sub Telepon Tanggal Terima
Kontraktor]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No Nama Bidang/ Status Dalam Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres Terakhir
Paket Sub Bidang Proyek
Pekerjaan Pekerjaan [Lead Firm/
Anggota Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak Prestasi
KSO/Sub Telepon Tanggal (rencana) Kerja
Kontraktor] % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

L. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : Rp __________________________
M. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal ___________________
Nama Bank : ………………………………

Saldo : ………………………………
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan kami menyanggupi
untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian kualifikasi. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

“____________________________________________”
NAMA PERUSAHAAN : PT / CV ____________________________________
No. Nama Dokumen Ada Tidak Keterangan

1 Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format Lampiran 1
2 Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format Lampiran 2
3 Surat Pernyataan sesuai format Lampiran 3
4 Surat Kuasa sesuai format Lampiran 4
5 Piagam Pakta Integritas sesuai format Lampiran 5
Surat Kesepakatan Pembentukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi sesuai format
6
Lampiran 6
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

7 Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi sesuai format Lampiran 7
8 Formulir Isian Kualifikasi sesuai format Lampiran 8
a. Akta Pendirian Perusahaan & Perubahannya
b. Salinan Surat Ijin Usaha yang Masih Berlaku
c. Salinan Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili/Ijin Gangguan
d. Salinan NPWP
e. Salinan SPPKP
f. Salinan Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
g. Salinan Bukti Laporan Pajak Bulanan 3 Bulan Terakhir
h. Salinan Surat Keterangan Fiskal (jika ada)
i. Neraca Keuangan Perusahaan
j. Daftar Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Perusahaan)
k. Curriculum Vitae Personil + Ijazah + Sertifikat Keahlian/Keterampilan
l. Daftar Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
m. Bukti Kepemilikan/Sewa/Supporting Letter :
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
n. Data Pengalaman Perusahaan
o. Bukti Pengalaman Perusahaan (Salinan Surat Perjanjian/Kontrak Kerja)
p. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
q. Bukti Perjanjian/Kontrak untuk Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
r. Surat Dukungan Bank
s. Salinan Rekening Perusahaan
9 _____________________________________________________ (lainnya)
_______________, ___ _____________ 20___
PT/CV __________________________
.........................................
.........................

RFQ Id - 311 - Lampiran Dokumen Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RFQ Id - 311 - Lampiran Dokumen Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kantor Pusat & Pusat Produksi : Kantor Perwakilan Jakarta :

Jl. James Simanjuntak No. 1 Plaza Pupuk Kaltim

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

LAMPIRAN DOKUMEN KUALIFIKASI

BAB I PERSYARATAN PESERTA LELANG .......................................................................................................................................................2

1.1 Persyaratan Peserta Lelang adalah sebagai berikut :

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

2.1 Ketentuan “Dokumen Kualifikasi” adalah sebagai berikut :

3.1 Ketentuan Pemasukan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut :

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

4.1 Tata Cara Penyampulan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut :

4.2 Tata Cara Penyampaian Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut :

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

7.1 Panitia melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi yang meliputi :

SKK = KK - (NK - Prestasi)

3. Evaluasi Kemampuan Dasar

KD = 3NPT atau 5NPT (Sesuai Bidang Pekerjaan)

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

NPS = NPo x (1+r)n , dimana :

NPS = Nilai Pekerjaan Sekarang

NPs = Nilai Pekerjaan Sekarang

7. Evaluasi Sertifikasi Manajemen Mutu/Safety/Lingkungan

8. Evaluasi Sisa Kemampuan Paket – Khusus Untuk Pekerjaan Konstruksi

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

---Lampiran 1 – Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi---

SURAT PERNYATAAN MINAT

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

tanda tangan + cap perusahaan

--Lampiran 2 – Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi---

. [Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]

........... (kota), ........ (tanggal – bulan – tahun)

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

5. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa :

Demikian permohonan kami, atas perhatian Panitia diucapkan terimakasih.

tanda tangan + cap perusahaan

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

---Lampiran 3 – Surat Pernyataan---

[Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ………………………. (“Perusahaan”) yang beralamat di

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

tanda tangan + cap perusahaan

---Lampiran 4 – Surat Kuasa---

[Kop Surat Badan Usaha]

Yang bertandatangan di bawah ini:

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

memberi kuasa kepada :

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

__________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

tanda tangan + cap perusahaan

[Nama Jelas] [Nama Jelas]

---Lampiran 5 – Piagam Pakta Integritas---

PIAGAM PAKTA INTEGRITAS

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT PUPUK KALIMANTAN

................ , …………………. 20...

PT Pupuk Kalimantan Timur PT/CV …………….............

__________________ [Nama Jelas]

---Lampiran 6 – Surat Kesepakatan Pembentukan Konsorsium---

SURAT KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM

PENGADAAN JASA Nama Dokumen : Lampiran Dokumen Kualifikasi

, ___ 20_

1. No. Surat Izin Usaha ______ : _ Tanggal __

1. No. Surat Izin ___ : _ Tanggal __

c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. _ Tanggal _

e. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : No. _ Tanggal _