Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek : Apotek Saraswati

Alamat : Jalan Kamboja, No. 11 A Denpasar

Kabupaten/Kota : Denpasar

Provinsi : Bali

Triwulan/Tahun : 2019

Informasi Obat
Nama Bentuk Oba
Informasi Pasien Obat Sediaan t KTD/ESO
Permberian
yan
g Nama
No. Nama/Inisial Jenis Umur Cara Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Tanggal Tanggal Kesudahan Riwayat Pelapor
digu
Pasien Kelamin nak Waktu Mula Akhir Mula Akhir KTD/ESO
an yang
bers pernah
ama dialamai
I Gede Ryo L 17 Ibupr Tablet - Diminum 400 mg 1 -8 2 -10 Mengala 1-8- 2-10- Pembengk -
Renaldi ofen 3 kali setiap 2019 2019 mi 2019 2019 akan
sehari 1 8 jam pemben berhenti
kaplet sekali gkakan ketika
di area penggunaa
mata, n obat
wajah, dihentikan
bibir