ELEMEN PENILAIAN URAIAN DATA PENUNJANG ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1.    SK jenis pelayanan

Analisa kebutuhan
EP 1.1 masyarakat dan perencanaan 1.1.1 Jenis pelayanan
puskesmas
2.      Pengumuman
3.      Flayer
4.      Poster

1.1.2 Informasi pelayanan

1.1.3 Upaya komunikasi masyarkat 1.      SK jalinan komununikasi
2.      SOP jalin komunikasi
masyarakat

1.1.4 Survey kebutuhan dan harapan 1.      RA survey

2.      Mekanisme survey
3.      Bukti survey
4.      Analisa survey

1.1.5 perencanaan tahunan puskesmas 1.      RUK puskesmas

2.      RPK puskesmas

Keselarasan kebutuhan masyarakat 1.      Notulen rapat

1.1.6 dengan puskesmas perencanaan puskesmas
2.      Visi puskesmas
3.      Misi puskesmas
4.      Tupoksi puskesmas

1.      SOP tata cara umpan balik

Pembahasan bersama
EP 1.2 masyarakat 1.2.1 Peran aktif pengguna layanan
 2.      Pembahasan umpan balik

3.      Tindak lanjut umpan balik

4.      Pengukuran kepuasan
(SMD)

Identifikasi terhadap tanggapan 1.      Hasil identifikasi

1.2.2 masyarakat tentang mutu
2.      Analisis

Upaya tanggap terhadap harapan Dokumen bukti respon

1.2.3 masyarakat masyarakat

Inovasi pengembangan dan Peluang pengembangan program dan

EP 1.3 pelayanan 1.3.1 pelayanan SOP pengembangan pelayanan

Inovasi pengembangan program dan

1.3.2 layanan Bukti inovasi

1.      Rencana upaya perbaikan

1.3.3 Mekanisme perbaikan mutu layanan
2.      Bukti pelaksanaan
3.      Hasil yang dicapai

1.      RUK puskesmas
EP 1.4 Rencana operasional puskesmas 1.4.1 RUK lima tahunan
2.      SPM

1.      Pedoman perencanaan
1.4.2 RPK
puskesmas
2.      RPK
 1.      Notulen rapat lintas
1.4.3 RUK dan RPK disusun lintas program
sektoral
2.      Bukti komitmen

1.4.4 RUK dan RPK terintegrasi 1. RUK

2. RPK

1. RUK
1.4.5 RUK dan RPK sesuai rencana lima tahunan
2. RPK

Monitoring RA puskesmas
EP 1.5 dan PJ program / upaya 1.5.1 Kebijakan 1. SK monitoring evaluasi
puskesmas
1.      SOP monitoring
2.      Bukti pelayanan

1.5.2 indikator monitoring 1.      SK indicator monitoring

2.      SK penilaian kinerja

1.5.3 mekanisme monitoring 1.      SOP monitoring

2.      Hasil monitoring
3.      Analisis
4.      Tindak lanjut

1.      Revisi program rencana

1.5.4 mekanisme revisi
kegiatan
2.      Pelaksanaan program
sesuai hasil revisi
 ketetapan / SK jenis
Jenis pelayanan sesuai pelayanan
kebutuhan dan harapan
EP 2.1 masyarakat 2.1.1 jenis pelayanan

2.1.2 pengguna mengetahui jenis pelayanan

1.      SK pemberian informasi

Puskesmas dan masyarakat
mengetahui jenis pelayanan
EP 2.2 2.2.1 masyarakat terinformasi
2.      SOP penyampaian
informasi

2.2.2 penyampaian informasi secara baik 1.      Hasil evaluasi

2.      Tindak lanjut

Akses masyarakat terhadap Puskesmas mudah dijangkau 1.      Hasil evaluasi akses

EP 2.3 pelayanan 2.3.1
terhadap petugas
2.      Hasil evaluasi akses
terhadap puskesmas

2.3.2 Pelayanan sesuai jadwal 1.      Jadwal pelayanan

2.      Bukti pelaksanaan
pelayanan

Teknologi dan mekanisme kemudahan

2.3.3
pelayanan

Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi

2.3.4

Akses masyarakat SK Kepala puskesmas tentang

2.3.5
akses pelayanan
 Jadwal pelayanan terencana Kejelasan jadwal 1.      Jadwal pelaksanaan
EP 2.4 dan tepat waktu 2.4.1
kegiatan puskesmas
2.      Komitmen internal
tentang jadwal

2.4.2 Kesepakatan tentang jadwal

2.4.3 Kegiatan sesuai jadwal Hasil evaluasi jadwal

Mekanisme mencegah Koordinasi, integrasi dan efisiensi 1.      SK efisiensi kinerja

EP 2.5 keterlambatan 2.5.1
2.      SOP koordinasi dan
integrasi

2.5.2 Mekanisme kerja terdokumentasi 1.      SK mekanisme kerja

2.      SOP dokumentasi
prosedur

Kajian masalah spesifik, koreksi dan 1.      SOP kajian

2.5.3
pencegahan
2.      SOP tindak lanjut
3.      Hasil kajian

2.5.4 Kajian masalah potensial 1.      SOP kajian

2.      SOP tindak lanjut
3.      Hasil kegiatan

Penyelenggaraan pelayanan secara 1.      SOP monitoring

konsisten pelaksanaan program dan
pelayanan
2.5.5
2.      Bukti pelayanan
 Informasi akurat terhadap pengguna 1.      SK informasi
2.5.6
layanan
2.      SOP informasi

2.5.7 Perbaikan alur kerja Bukti perbaikan alur kerja

2.5.8 Pelayanan bantuan konsultatif SOP konsultasi

2.5.9 Koordinasi kegiatan pelayanan SOP koordinasi

Kejelasan prosedur mencegah 1.      SK manajemen

2.5.10
penyimpangan puskesmas
2.      SOP penyelenggaraan
program
3.      SOP penyelenggaraan
pelayanan
4.      SOP tertib administrasi
5.      Adanya pengembangan
teknologi untuk percepatan
program pelayanan

Mekanisme umpan balik Mekanisme umpan balik 1.      SOP keluhan dan umpan
EP 2.6 terhadap pelayanan 2.6.1
balik
2.      M edia komunikasi untuk
umpan balik

2.6.2 Umpan balik direspon dan dianalisa 1.      Hasil evaluasi

2.      Rencana tindak lanjut
keluhan

2.6.3 Tindak lanjut umpan balik Bukti tindak lanjut

 2.6.4 Evaluasi tindak lanjut Bukti evaluasi

EP 3.1 Evaluasi kinerja puskesmas 3.1.1 Indicator penilaian kinerja 1.      SK penilaian kinerja
2.      Kebijakan penilaian
indicator
3.      SOP penilaian kinerja

Kinerja dinilai secara periodic 1.      Rencana penilaian kinerja

3.1.2
2.      Instrument penilaian
kinerja
3.      Hasil penilaian kinerja

Hasil penilaian di analisis dan diumpan Hasil analisis

3.1.3
balik

Hasil penilaian untuk perbaikan Tindak lanjut untuk perbaikan

3.1.4

Hasil penilaian untuk perencanaan RUK berdasarkan penilaian

3.1.5
kinerja

Data kinerja dikumpulkan SK tentang pengumpulan data

Evaluasi meliputi kinerja
pengumpulan data dan
analisis terhadap indicator
EP 3.2 kinerja puskesmas 3.2.1

3.2.2 Kinerja dinilai secara periodic Hasil analisis

Acuan untuk indicator dan standart Kerangka acuan penilaian

3.2.3
kinerja
 Hasil analisa dibandingkan dengan 1.      SOP penilaian kinerja
3.2.4
acuan standart
2.      SOP kaji banding
3.      Perencanaan kaji banding

4.      Instrument kaji banding

5.      Laporan kaji banding

Bukti adanya evaluasi kinerja yang 1.      Laporan tindak lanjut

3.2.5
digunakan untuk perbaikan
2.      Bukti perbaikan kinerja
3.      Bukti analisis sebelum
dan sesudah kaji banding