PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan Telp. (0355) 793385
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 010/SK/UKP/2018

TENTANG
PANDUAN INFORMED CONSENT

KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa informed consent adalah kesepakatan yang

dibuat seorang klien untuk menerima rangkaian
terapi atau prosedur setelah informasi yang lengkap,
termasuk risiko terapi dan fakta yang berkaitan
dengan terapi tersebut, telah diberikan oleh dokter.
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien , informed consent sangat
diperlukan untuk melindungi hak&kewajiban
petugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, maka perlu Panduan
Informed Consent yang ditetapkan dalam
Keputusan Kepala UPT Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36
 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor75 );
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan kesehatan
Tingkat Pertama;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP
10. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 Tahun
2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan(Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 50);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Panduan Informed Consent dengan susunan
sebagaimana lampiran yang tidak terpisahkan dalam
keputusan ini
KEDUA : Panduan Informed Consent sebagaimana dimaksud
dalam DIKTUM KESATU keputusan ini dipergunakan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Ngulankulon;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan
atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngulankulon
Pada tanggal 15 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS
NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. SUDARMAJI
Penata Tingkat I
NIP. 19670108 200604 1 004
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN
TRENGGALEK
NOMOR : 004/SK/UKP/2018
TENTANG PANDUAN INFORMED CONSENT
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
DI PUSKES