Anda di halaman 1dari 42

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer, 2001).
Stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah sindrom klinis yang
awal timbulnya mendadak, progesif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/
atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
traumatik (Mansjoer A, 2000; Rumantir CU, 2007.)
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah,
teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup sehat, dan penting untuk
kemandirian (Barbara Kozier, 1995). Sebaliknya keadaan imobilisasi adalah
suatu pembatasan gerak atau keterbatasan fisik dari anggota badan dan tubuh itu
sendiri dalam berputar, duduk dan berjalan, hal ini salah satunya disebabkan oleh
berada pada posisi tetap dengan gravitasi berkurang seperti saat duduk atau
berbaring.
Mobilisasi secara garis besar dibagi menjadi 2, yaitu mobilisasi secara pasif
dan mobilisasi secara aktif. Mobilisasi secara pasif yaitu: mobilisasi
dimana pasien dalam menggerakkan tubuhnya dengan cara dibantu dengan orang
lain secara total atau keseluruhan. Mobilisasi aktif yaitu: dimana pasien dalam
menggerakkan tubuh dilakukan secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
Mobilisasi secara tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu
jalannya penyembuhan pasien. Secara psikologis mobilisasi akan memberikan
kepercayaan pada pasien bahwa dia mulai merasa sembuh. Perubahan gerakan
dan posisi ini harus diterangkan pada pasien atau keluarga yang menunggui.
Pasien dan keluarga akan dapat mengetahui manfaat mobilisasi, sehingga akan
berpartisipasi dalam pelaksanaan mobilisasi

1.2 Rumusan Masalah


1.2.1 Bagaimana laporan pendahuluan tentang stroke non-hemoragik?

1
2

1.2.2 Bagaimana manajemen asuhan keperawatan pada stroke non hemoragik?


1.2.3 Bagaimana laporan pendahuluan tentang gangguan mobilitas fisik?
1.2.4 Bagaimana manajemen asuhan keperawatan pada gangguan mobilitas fisik?

1.3 Tujuan Penulisan


1.3.1 Tujuan Khusus
Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Praktik Praklinik Keperawatan I
(PPK I)
1.3.2 Tujuan Umum
1.3.2.1 Untuk mengetahui bagaimana laporan pendahuluan tentang stroke non-
hemoragik.
1.3.2.2 Untuk mengetahui bagaimana manajemen asuhan keperawatan pada stroke
non hemoragik.
1.3.2.3 Untuk mengetahui bagaimana laporan pendahuluan tentang gangguan
mobilitas fisik.
1.3.2.4 Untuk mengetahui bagaimana manajemen asuhan keperawatan pada
gangguan mobilitas fisik.
3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit


2.1.1 Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer, 2001).
Stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah sindrom klinis yang
awal timbulnya mendadak, progesif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/
atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
traumatik (Mansjoer A, 2000; Rumantir CU, 2007.). Menurut Price & Wilson
(2005) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri
otak (Price, 2005).
Stroke adalah masalah neurologik primer di AS dan di dunia. Meskipun
upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa
tahun terakhir, stroke adalah peringkat ketiga penyebab kematian, dengan laju
mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke
selanjutnya. Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari stroke yang
mempunyai beberapa kecacatan; dari angka ini, 40% memerlukan bantuan dalam
aktivitas kehidupan sehari-hari. Di Indonesia, menurut SKRT tahun 1995, stroke
termasuk penyebab kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita
penyakit stroke dan jantung iskemik. (Smeltzer, 2001).
Stroke non hemoragik atau disebut juga stroke iskemik didefinisikan
sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini
berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran
darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian. Stroke non hemoragik
sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri
besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus)
yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal.
Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus (Price, 2005).

3
4

2.1.2 Klasifikasi
Stroke diklasifikasikan sebagai berikut (Israr, 2008):
2.1.2.1 Berdasarkan kelainan patologis
1) Stroke hemoragik, yaitu pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis di
sekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan
gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh
hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya.
Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan
herniasi jaringan otak dan menekan batang otak (Price, 2005).
a) Perdarahan intra serebral
b) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
2) Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
a) Stroke akibat trombosis serebri
b) Emboli serebri
c) Hipoperfusi sistemik

Gambar 2. Stroke non-hemoragik dan stroke hemoragik


2.2.1.2 Berdasarkan waktu terjadinya
1) Transient Ischemic Attack (TIA)
2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke
4) Completed stroke
2.2.1.3 Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1) Sistem karotis
5

a) Motorik : hemiparese kontralateral, disartria


b) Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
c) Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis
fugaks
d) Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
2) Sistem vertebrobasiler
a) Motorik: hemiparese alternans, disartria
b) Sensorik: hemihipestesi alternans, parestesia
c) Gangguan lain: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

2.1.3 Etiologi
Stroke non-hemoragik bisa terjadi akibat suatu dari tiga mekanisme patogenik
yaitu trombosis serebri atau emboli serebri dan hipoperfusion sistemik (Sabiston,
1994; Nurarif, 2013).
2.1.3.1 Trombosis serebri merupakan proses terbentuknya thrombus yang
membuat penggumpalan. Trombosis serebri menunjukkan oklusi
trombotik arteri karotis atau cabangnya, biasanya karena arterosklerosis
yang mendasari. Proses ini sering timbul selama tidur dan bisa
menyebabkan stroke mendadak dan lengkap. Defisit neurologi bisa timbul
progresif dalam beberapa jam atau intermiten dalam beberapa jam atau
hari.
2.1.3.2 Emboli serebri merupakan tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
Emboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau vetebralis atau
cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber
proksimal, seperti bifurkasio arteri karotis atau jantung. Emboli dari
bifurkasio karotis biasanya akibat perdarahan ke dalam plak atau ulserasi
di atasnya di sertai trombus yang tumpang tindih atau pelepasan materi
ateromatosa dari plak sendiri. Embolisme serebri sering di mulai
mendadak, tanpa tanda-tanda disertai nyeri kepala berdenyut.
2.1.3.3 Hipoperfusion sistemik adalah berkurangnya aliran darah ke seluruh
bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung
2.1.4 Patofisiologi
6

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang
dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara
berbagai neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar
2% (1200-1400 gram) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20%
oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial. Dalam jumlah normal
darah yang mengalir ke otak sebanyak 50-60 ml per 100 gram jaringan otak per
menit. Jumlah darah yang diperlukan untuk seluruh otak adalah 700-840
ml/menit, dari jumlah darah itu disalurkan melalui arteri karotis interna yang
terdiri dari arteri karotis (dekstra dan sinistra), yang menyalurkan darah ke bagian
depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior, yang kedua adalah
vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai
sirkulasi arteri serebrum posterior, selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior
bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus
Willisi (Sinaga, 2008; Mardjono, 2010).
Gangguan pasokan darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-
arteri yang membentuk sirkulus willisi serta cabang-cabangnya. Secara umum,
apabila aliran darah ke jaringan otak terputus 15 sampai 20 menit, akan terjadi
infark atau kematian jaringan. Perlu di ingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak
selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut
dikarenakan masih terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.
Proses patologik yang sering mendasari dari berbagi proses yang terjadi di dalam
pembuluh darah yang memperdarahai otak diantaranya berupa (Price, 2005):
2.1.4.1 Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti pada
aterosklerosis dan thrombosis.
2.1.4.2 Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok
atau hiperviskositas darah.
2.1.4.3 Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal
dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.
Dari gangguan pasokan darah yang ada di otak tersebut dapat menjadikan
terjadinya kelainian-kelainan neurologi tergantung bagian otak mana yang tidak
mendapat suplai darah, yang diantaranya dapat terjadi kelainan di system motorik,
7

sensorik, fungsi luhur, yang lebih jelasnya tergantung saraf bagian mana yang
terkena.

2.1.5 Manifestasi Klinis


Tanda dan gejala dari stroke adalah : (Baughman,C Diane.dkk.2000)
2.1.5.1 Kehilangan motorik paling umum adalah hemiplagia (paralisis pada salah
satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan pada satu sisi) serta disfagia.
2.1.5.2 Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau
afasia (kehillangan berbicara)
2.1.5.3 Gangguan penglihatan
2.1.5.4 Gangguan daya ingat
2.1.5.5 Nyeri kepala hebat
2.1.5.6 Kesadaran menurun
2.1.5.7 Disfungsi kandung kemih

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang


2.1.6.1 Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2.1.6.2 Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
2.1.6.3 CT Scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
2.1.6.4 Pemeriksaan laboratorium
2.1.6.5 Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
8

2.1.6.6 Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)


2.1.6.7 Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
2.1.6.8 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

2.1.7 Penatalaksanaan
Waktu merupakan hal terpenting dalam penatalaksanaan stroke
non hemoragik yang di perlukan pengobatan sedini mungkin, karena jeda terapi
dari stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan cermat
memegang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan (Mansjoer,
2000).
2.1.5.1 Prinsip penatalaksanaan stroke non hemoragik
2.1.5.2 Memulihkan iskemik akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama)
menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinan tissue-plasminogen
activator). Ini hanya boleh di berikan dengan waktu onset <3 jam dan hasil
CT scan normal, tetapi obat ini sangat mahal dan hanya dapat di lakukan
di rumah sakit yang fasilitasnya lengkap.
2.1.5.3 Mencegah perburukan neurologis dengan jeda waktu sampai 72 jam yang
diantaranya yaitu :
1) Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark. Terapi dengan
manitol dan hindari cairan hipotonik.
2) Ekstensi teritori infark, terapinya dengan heparin yang dapat mencegah
trombosis yang progresif dan optimalisasi volume dan tekanan darah yang
dapat menyerupai kegagalan perfusi.
3) Konversi hemoragis, msalah ini dapat di lihat dari CT scan, tiga faktor
utama adalah usia lanjut, ukuran infark yang besar, dan hipertensi akut, ini
tak boleh di beri antikoagulan selama 43-72 jam pertama, bila ada
hipertensi beri obat antihipertensi.
4) Mencegah stroke berulang dini dalam 30 hari sejak onset gejala stroke
terapi dengan heparin.
2.1.5.4 Protokol penatalaksanaan stroke non hemoragik akut
9

2.1.5.5 Pertimbangan rt-PA intravena 0,9 mg/kgBB (dosis maksimum 90 mg)


10% di berikan bolus intravena sisanya diberikan per drip dalam wakti 1
jam jika onset di pastikan <3 jam dan hasil CT scan tidak memperlihatkan
infrak yang luas.
2.1.5.6 Pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau
iskemia miokard, bila terdapat fibrilasi atrium respons cepat maka dapat
diberikan digoksin 0,125-0,5 mg intravena atau verapamil 5-10 mg
intravena atau amiodaron 200 mg drips dalam 12 jam.
2.1.5.7 Tekanan darah tidak boleh cepat-cepat diturunkan sebab dapat
memperluas infrak dan perburukan neurologis. Pedoman penatalaksanaan
hipertensi bila terdapat salah satu hal berikut :
1) Hipertensi diobati jika terdapat kegawat daruratan hipertensi neurologis
seperti, iskemia miokard akut, edema paru kardiogenik, hipertensi maligna
(retinopati), nefropati hipertensif, diseksi aorta.
2) Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada tiga kali
pengukuran selang 15 menit dimana sistolik >220 mmHg, diastolik >120
mmHg, tekanan arteri rata-rata >140 mmHg.
3) Pasien adalah kandidat trombolisis intravena dengan rt-PA dimana tekanan
darah sistolik >180 mmHg dan diastolik >110 mmHg.
Dengan obat-obat antihipertensi labetalol, ACE, nifedipin. Nifedifin
sublingual harus dipantau ketat setiap 15 menit karena penurunan darahnya
sangat drastis. Pengobatan lain jika tekanan darah masih sulit di turunkan
maka harus diberikan nitroprusid intravena, 50 mg/250 ml dekstrosa 5%
dalam air (200 mg/ml) dengan kecepatan 3 ml/jam (10 mg/menit) dan dititrasi
sampai tekanan darah yang di inginkan. Alternatif lain dapat diberikan
nitrogliserin drip 10-20 mg/menit, bila di jumpai tekanan darah yang rendah
pada stroke maka harus di naikkan dengan dopamin atau debutamin drips.
2.1.6 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.1.6.1 Pengkajian
Adapun pengkajian pada pasien stroke adalah :
1) Aktivitas/istirahat
2) Sirkulasi
10

3) Integritas Ego
4) Eliminasi
5) Makanan dan Cairan
6) Neurosensori
7) Kenyamanan
8) Interaksi Sosial

2.1.6.2 Diagnosa Keperawatan


Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada stroke non hemoragik,
yaitu:
1) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan sensori
persepsi, gangguan neuromuskular, menurunnya kekuatan otot.
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
hemiparesis/hemiplegia, tidak ada mobilisasi fisik, gangguan sirkulasi,
gangguan sensasi.
3) Hambatan komunikasi verbal berhungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak (stroke), defek anatomis.

2.1.6.3 Rencana Keperawatan


1) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan sensori
persepsi, gangguan neuromuskular, menurunnya kekuatan otot.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil :
a) Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
b) Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
c) Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri
Intervensi :
1) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Rasional : Mengkaji mobilisasi pasien, kemampuan pasien berpindah
2) Latih pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri
Rasional : Membantu pasien meningkatkan kemampuan mobilisasi
11

3) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dengan ektrimitas yang


tidak sakit
Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur dan dapat berespon baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu
4) Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuai
kebutuhan
Rasional : Berdasarkan penelitian intervensi untuk peningkatan mobilitas
ditentukan sebuah regimen dari aktivitas fisik mencakup latihan aktivitas
dan penguatan otot bermanfaat untuk pasien dengan hambatan mobilitas
fisik.
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
hemiparesis/hemiplegia, tidak ada mobilisasi fisik, gangguan sirkulasi,
gangguan sensasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil :
a) Luka pasien sudah tertutup dengaan baik
b) Pasien tidak mengeluh nyeri pada luka
c) Kerusakan jaringan tertangani
d) Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi :
1) Monitor kulit dari kemerahan
Rasional : Kemerahan merupakan salah satu tanda infeksi
2) Oleskan baby oil pada daerah yang tertekan
Rasional : Lotion atau baby oil merupakan bbentuk barier untuk mencegah
kerusakan pada kulit
3) Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longgar
Rasional : Pakaian yang longgar berguna mengurangi rasa panas
4) Kolaborasi dengan keluarga dalam mengubah posisi tiap dua jam
sekali
3) Hambatan komunikasi verbal berhungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak (stroke), defek anatomis.
12

Tujuan : setelah dilakukan tondakan keperawatan selama 3x24 jam


hambatan komunikasi verbal pasien teratasi dengan kriteria hasil :
a) Komunikasi : Penerimaan interpretasi dan ekspresi pesan lisan, tulisan
b) Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi pesan verbal dan
non verbal yang bermakna
c) Pengelolaan informasi : Pasien mampu untuk memperoleh, mengatur,
dan menggunakan informasi
Intervensi :
1) Kaji kemampuan berbicara pasien
Rasional : Mengetahui sejauh mana kemampuan berbicara pasien
2) Beri satu kalimat simple setiap bertemu jika diperlukan
Rasional : Untuk memberikan latihan berbicara dimulai dengan kata-kata
yang mudah
3) Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur
Kunjungan bertujuan agar memberikan stimulus komunikasi
4) Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara
Terapi wicara terbukti mampu mengembalikan cara berbicara pasien
menjadi normal

2.2 Konsep Dasar KDM


2.2.1 Definisi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi
menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi
kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan
tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Mubarak, 2008).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008). Gangguan mobilitas fisik
(immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association
13

(NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu
dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau
lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomi akibat perubahan fisiologi
(kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien penggunaa kursi roda),
penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi), dan pembatasan gerakan
volunteer (Potter, 2005).

2.2.2 Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi yaitu :
2.2.2.1 Gaya hidup, mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,
nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).
2.2.2.2 Ketidakmampuan, kelemahan fisik dan mental akan menghalangi
seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum
ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu :
1) Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma
(misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis).
2) Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari
ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring).
Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap
mobilitas.

2.2.3 Manifestasi Klinik


2.2.3.1 Tidak mampu bergerak atau beraktifitas sesuaikebutuhan.
2.2.3.2 Keterbatasan menggerakan sendi.
2.2.3.3 Adanya kerusakan aktivitas.
2.2.3.4 Penurunan ADL dibantu orang lain.
2.2.3.5 Malas untuk bergerak atau mobilitas
14

2.2.4 Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur
gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang
bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot yaitu isotonik dan
isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau
kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya
menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi
dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak
menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat
harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan,
fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi
kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru
kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.
Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan
aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi.
Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi
yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional
tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi
menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka
pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan
ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi
organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam
pembentukan sel darah merah.

2.2.5 Pemeriksaan Penunjang


2.2.5.1 Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan
hubungan tulang.
15

2.2.5.2 CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu


tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau
cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan
panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
2.2.5.3 MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan
komputer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang dll).
2.2.5.4 Pemeriksaan Laboratorium:
Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin
dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

2.2.6 Komplikasi
2.2.6.1 Perubahan Metabolik
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal,
mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan
metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu fungsi metabolic
normal antara lain laju metabolic: metabolisme karbohidarat, lemak, dan
protein, keseimbangan cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan kalsium,
dan gangguan pencernaan. Keberdaaan infeksius padaklien immobilisasi
meningkatkan BMR karena adanya demam dan penyembuhanluka yang
membutuhkan peningkatan kebutuhan oksgen selular.
2.2.6.2 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari
imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan
konsenstrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu
kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan cairan dari
intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema, sehingga terjadi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
2.2.6.3 Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya
pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat
16

makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak bisa melaksanakan aktivitas
metabolisme.
2.2.6.4 Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal, karena
imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna dan dapat
menyebabkan gangguan proses eliminasi.
2.2.6.5 Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat
imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan
terjadinya lemah otot.
2.2.6.6 Perubahan Kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas, yaitu berupa hipotensi
ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukan
trombus.
2.2.6.7 Perubahan Sistem Muskuloskeletal
1) Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak
imobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara
langsung.
2) Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan
gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi dan
osteoporosis.
2.2.6.8 Perubahan Sistem Integumen, perubahan sistem integumen yang terjadi
berupa penurunan elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah
akibat imobilitas.
2.2.6.9 Perubahan Eliminasi, perubahan dalam eliminasi misalnya dalam
penurunan jumlah urine.

2.2.7 Penatalaksanaan
2.2.7.1 Terapi
1) Penatalaksanaan umum
a) Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan
pramuwerdha.
17

b) Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama,
pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
sendiri, semampu pasien.
c) Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan
pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang
diperlukan untuk mencapai target terapi.
d) Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan
dan elektrolit yang mungkin terjadi pada masalah imobilisasi, serta
penyakit/ kondisi penyetara lainnya.
e) Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat
menyebabkan kelemahan atau kelelahan wajib diturunkan dosisnya atau
dihentkan bila memungkinkan.
f) Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
g) Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis
terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif,
aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik,
isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi
terbatas.
h) Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu
berdiri dan ambulasi.
i) Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.

2) Penatalaksanaan khusus
a) Tatalaksana faktor risiko imobilisasi.
b) Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.
c) Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter
spesialis yang kompeten.
d) Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang
mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk
18

mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas


permanen.

3) Penatalaksanaan Lain
a) Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas,
diberdayakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan
fleksibilitas sendi.
b) Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular. Tindakan ini
bisa dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari
tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain.
c) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk
melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak,
serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.
d) Latihan isotonik dan isometri
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan
otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan
isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM)
secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan
dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.
e) Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan
untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
 ROM Aktif yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien)
dengan menggunakan energi sendiri. Perawat memberikan motivasi,
dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendiri
secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien
aktif).
 ROM Pasif yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari
orang lain (perawat) atau alat mekanik. Perawat melakukan gerakan
19

persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien


pasif). Indikasi latihan pasif adalah pasien semikoma dan tidak
sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu
melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan
mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis
ekstermitas total (suratun, dkk, 2008)
f) Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai
dampak terjadinya imobilitas.
g) Melakukan Postural Drainase
Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari
paru dengan memanfaatkan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri.
Postural drainase dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam
saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak
terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi respirasi. Pada
penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase lebih
efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada.
h) Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan
cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk
mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-
lain.

2.2.8 Manajemen Asuhan Keperawatan


2.2.8.1 Pengkajian
1) Identitas Pasien
2) Riwayat Kesehatan
3) Pemeriksaan Fisik
a) Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal
akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh
yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang
20

panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya
patah tulang.
b) Mengkaji tulang belakang
 Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang).
 Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada).
 Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang
berlebihan).
c) Mengkaji sistem persendian, luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun
pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan
sendi.
d) Mengkaji sistem otot, kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan
koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk
mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
e) Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila
salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi
neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara
berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah
penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit
Parkinson).
f) Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas
atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer
dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu
pengisian kapiler.
g) Mengkaji fungsional klien.

TINGKAT
KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS

0 Mampu merawat sendiri secara penuh


21

1 Memerlukan penggunaan alat

2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan


3
peralatan

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau


4
berpartisipasi dalam perawatan
22

DERAJAT
GERAK SENDI RENTANG
NORMAL
Adduksi: gerakan lengan ke lateral
dari posisi samping ke atas kepala,
Bahu 180
telapak tangan menghadap ke posisi
yang paling jauh.
Fleksi: angkat lengan bawah ke arah
Siku 150
depan dan ke arah atas menuju bahu.
Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah
80-90
bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan
80-90
tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan
70-90
ke arah belakang sejauh mungkin
Pergelangan tangan
Abduksi: tekuk pergelangan tangan
ke sisi ibu jari ketika telapak tangan 0-20
menghadap ke atas.
Adduksi: tekuk pergelangan tangan
ke arah kelingking telapak tangan 30-50
menghadap ke atas.
Fleksi: buat kepalan tangan 90
Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan
30
Tangan dan jari ke belakang sejauh mungkin
Abduksi: kembangkan jari tangan 20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan
20
dari posisi abduksi
23

PERSENTASE
SKALA KEKUATAN KARAKTERISTIK
NORMAL (%)
0 0 Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot
1 10
dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan
2 25
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
3 50
gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
4 75 gravitasi dan melawan tahanan
minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
5 100 yang normal melawan gravitasi dan
tahanan penuh

2.2.8.2 Diagnosa Keperawatan


1) Gangguan mobilitas fisik
2) Nyeri akut
3) Intoleransi aktivitas
4) Defisit perawatan diri

2.2.8.3 Intervensi
1) Gangguan mobilitas fisik
a) Latihan Kekuatan, ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk
melakukan program latihan secara rutin
b) Latihan untuk ambulasi
c) Ajarkan teknik Ambulasi dan perpindahan yang aman kepada klien dan
keluarga.
d) Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker.
e) Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
24

f) Latihan mobilisasi dengan kursi roda


g) Ajarkan pada klien dan keluarga tentang cara pemakaian kursi roda dan
cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
h) Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
i) Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda
j) Latihan Keseimbangan
k) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk dapat mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.
l) Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar.
m) Ajarkan pada klien atau keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg
benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.
n) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

2) Nyeri akut
Pain Management
a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
d) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
e) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
f) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
g) Kurangi faktor presipitasi nyeri
h) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
i) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
j) Tingkatkan istirahat
k) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
l) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
25

3) Intoleransi aktivitas
Managemen Energi
a) Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan
b) Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.
c) Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas.
d) Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas : takikardi, disritmia,
dispnea, diaforesis, pucat.
e) Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi.
f) Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irama jantung,
frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri.
g) Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat yang mudah
dijangkau
h) Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan,
kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan
energi.
i) Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
Terapi Aktivitas
a) Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.
b) Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
c) Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan.
d) Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat.
e) Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi.

4) Defisit perawatan diri


Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, penis atau vulva, rambut,
kulit
a) Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus.
b) Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku,
rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi.
26

c) Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah


makan dan bila perlu.
d) Kolaborasi dengan Tim Medis dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan
mukosa mulut, dan gangguan integritas kulit.
Bantuan perawatan diri : berpakaian
a) Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri
b) Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada
ektremitas yang sakit atau terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang
longgar
c) Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas
berpakaian sesuai indikasi
Bantuan perawatan diri : Makan-minum
a) Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan
b) Fasilitasi alat bantu yang mudah digunakan klien
c) Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makan
Bantuan Perawatan Diri: Toileting
a) Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik (inkontinensia), kognitif
(menahan untuk toileting), fisik (kelemahan fungsi atau aktivitas)
b) Ciptakan lingkungan yang aman (tersedia pegangan dinding/ bel), nyaman
dan jaga privasi selama toileting
c) Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkau.
d) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara teratur.
27

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Keperawatan


Nama Mahasiswa : Norhikmah
Nim : 2015.C.07a.0664
Ruang Praktek : Ruang Nusa Indah
Tanggal Praktek : 02-07 Oktober 2017
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 02 Oktober jam 19.00 WIB
3.1.1 Identitas Klien
Nama: : Ny. Y
Umur: : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama: : Kristen Protestan
Pekerjaan: : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Pulau kupang
Tgl MRS : 26 September 2017
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik (SNH)
3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan
3.1.2.1 Keluahan Utama
Pasien mengatakan “Kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kiri”
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 26 September 2017 pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus dengan keluhan lemah anggota gerak tubuh sebelah kiri, sakit
kepala, dan muntah, sebelumnya sempat dirawat di RS Pulang Pisau dan
membaik tetapi setelah beberapa hari pada saat bangun tidur pagi pasien
kembali merasakan lemah annggota gerak tubuh sebelah kiri lalu keluarga
pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD dr. Doris Sylvanus.
Di IGD pasien mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 20 tpm dan injeksi

27
28

Piracetam 3x1 gr, injeksi Citocholine 2x500 gr, injeksi mecobalamine


3x500 gr, dan injeksi Ranitidine 2x1 gr. Selama 6 hari di rawat di Ruang
Nusa Indah pasien mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 20 tpm, injeksi
Piracetam 3x1 gr, injeksi Citocholine 2x500 gr, injeksi mecobalamine
3x500 gr, dan injeksi Ranitidine 2x1 gr.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya sekitar 6
bulan yang lalu dan pasien tidak memiliki riwayat operasi.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga stroke (paman).
Secara spesifik hubungan anggota keluarga Ny.Y dapat dilihat pada
Genogram 3 (tiga) generasi di bawah ini.
Genogram Keluarga 3 Generasi

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (Ny.Y)
: Tinggal serumah
: Meninggal

3.1.3 Pemeriksaan Fisik


3.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm di tangan sebelah kiri. Pasien
tampak lemah, tingkat kesadaran compos mentis.
29

3.1.3.2 Status Mental


Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah tenang, bentuk badan
sedang (ectomorph), suasana hati baik, berbicara lancar, fungsi kognitif orientasi
waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang
pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat
pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme
pertahanan diri adaptif.
3.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi
81 x/menit, pernapasan 20/menit dan suhu 36,40C.
3.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris,tidak nyeri dada, type pernafasan dada, irama
pernafasan teratur, suara nafas tambahan tidak ada dan pernapasan 20x/menit.
Pasien tidak mengeluh sesak napas.
3.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien tidak merasa pusing, tidak ada nyeri dada, pasien tidak ada merasa
kepala sakit dan tidak ada pembengkakan pada ekstrimitas. Pasien tidak
mengalami clubing finger ataupun kram pada kaki dan tidak terlihat pucat,
capillary refill < 2 detik, tidak terdapat oedema, ictus cordis tidak terlihat, tidak
terjadi peningkatan vena jugularis dan suara jantung normal.
3.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E: 4 (dengan spontan membuka mata), V: 6 (orientasi baik),
M 6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 (Comphos Mentis),
kesadaran Ny. Y comphos mentis, pupil Tn. R isokor tidak ada kelainan, reflex
cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
Penilaian fungsi saraf kranial: syaraf kranial I (olfaktoris): pada
pemeriksaan ini menggunakan minyak kayu putih dan teh, pasien mampu
membedakan kedua bau tersebut. Syaraf kranial II (optikus): pasien mampu
melihat orang-orang disekitarnya dengan baik. Syaraf Kranial III
(okulomotorius): pasien mampu membuka mata dan menutup mata. Syaraf
kranial IV (trochlear): pasien mampu menggerakaan bola mata dengan baik.
30

Syaraf kranial V (trigeminus): pasien dapat mengunyah dengan baik. Syaraf VI


(abdusen): pasien dapat menggerakan bola matanya kesamping, kanan, dan kiri.
Syaraf kranial VII (fasialis): pasien mampu menggerutkan dahi dan mengangkat
alis secara simetris. Syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis): pasien mampu
mendengarkan kata-kata yang kita bicarakan dengan jelas. Syaraf kranial IX
(glosofaringeus):pasien mampu membedakan rasa pahit, manis, asam dan asin.
Syaraf kranial X (vagus): refleks menelan baik. Syaraf kranial XI (assesorius):
pasien mampu menggerakan lehernya dengan baik, pasien mampu menoleh kekiri
dan ke kanan. Syaraf kranial XII (hipoglosus): pasien mampu menggerakkan
lidahnya dengan baik.
3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)
Pada pemeriksaan sistem eliminasi urin (bladder) ditemukan hasil yaitu,
produksi urine dengan output urine ± 3x/hari, sekitar 1200 cc warna urine kuning
kemerahan pekat dan bau khas (amoniak).
Tidak ada masalah keperawatan
3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada pemeriksaan eliminasi alvi (bowel) ditemukan hasil yaitu, bibir kering,
gigi tidak lengkap dan tidak terdapat caries, reflek mengunyah baik, tidak ada
peradangan dan kemerahan pada gusi, tidak ada peradangan dan lesi pada lidah,
mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak terdapat benjolan
pada rektum, tidak terdapat hemoroid, BAB 1x/hari dengan warna kuning dan
konsistensi feses lunak.
Tidak ada masalah keperawatan
3.1.3.9 Tulang - Otot - Integumen (Bone)
Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen (bone) ditemukan hasil
yaitu, kemampuan pergerakan sendi ektrimitas kanan bebas, kemampuan sendi
ektrimitas kiri terbatas, tidak ada parises, tidak ada nyeri dan bengkak, hemiparase
kiri, ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ektrimitas atas 5555 4444 ektrimitas
bawah 5555 4444 tidak terdapat deformitas tulang, peradangan, perlukaan dan
patah tulang. Tulang belakang normal.
3.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
31

Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat,alergi kosmetik


dan alergi makanan. Suhu kulit Ny.Y hangat , warna kulit normal tidak ada
kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan,
jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lurus, dibubusi rambut merata, bentuk
kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan.
3.1.3.11 Sistem Penginderaan
1) Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Ny.Y baik, gerakan bola mata normal, skera
normal/putih, konjungtiva merah muda, kornea bening, tidak ada keluhan dan
nyeri yang di rasakan klien, pasien juga tidak menggunakan alat bantu atau
kacamata.
2) Hidung/Penciuman
Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan
maupun kelainanan yang di alami pasien.
3.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
3.1.1.13Sistem Reproduksi
Tidak Di Kaji
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat berkumpul dengan
keluarganya.
3.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
Tinggi badan 155 cm, berat badan sebelum sakit 62 kg, berat badan saat
sakit 62 kg. Diet rendah garam, nasi lembek tidak kesukaran menelan atau
normal. Saat pengkajian, pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan, pasien
tidak tampak kurus.
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1 piring makan
32

Nafsu makan Baik Baik


Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1800 cc/24 jam 1800 cc/24 jam
Pagi, siang,
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam
malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Ny. Y di ruang Nusa Indah
Tidak ada masalah keperawatan
3.1.4.3 Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 6-7 jam dan siang hari
1-2 jam Masalah keperawatan: tidak ada masalah
3.1.4.4 Kognitif
Pasien mengatakan “saya mengerti dengan penyakit yang saya alami
sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasanya”
Masalah: Tidak ada masalah
3.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang
ibu dari anak-anaknya dan seorang nenek dari cucu-cucunya harga diri: pasien
sangat di perhatikan oleh keluarga, Peran: pasien adalah sebagai ibu dan nenek
dari cucunya.
Masalah Keperawatan: tidak ada
3.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Saat sakit pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur.
Masalah Keperawatn: Tidak ada masalah
3.1.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada anak-
anaknya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
33

3.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan


Pasien mengatakan selama dirawat di ruang nusa indah tidak ada tindakan
medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Masalah Keperawatan: tidak ada
3.1.5 Sosial-Spritual
3.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
3.1.5.2 Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak.
3.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Ny.Y di rawat di
Ruang Nusa terlihat keluarga selalu menjenguk.
1) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
2) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny.Y adalah saudara, anak menantu dan cucu-
cunya.
3) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga dan
beristirahat di rumah.

3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)


Pemeriksaan Laboratorium 02 oktober 2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Glukosa (S) 126 <200 mg/dL
WBC 9.54x10^3/uL 4.00-10.00
RBC 4.55x 10^6/uL 3.50-5.50
HGB 13.1.g/dL 11.0-16.0
PLT 262 x10^3/uL 150-400
34

HCT 28% 37-48%


Natrium 142 136-145 mmol/L
Kalium 3.5 3,5-5,1 mmol/L
Tabel 2.2 Data Penunjang Ny. Y

3.1.7 Penatalaksanaan Medis


Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Nama Obat Dosis Rute Indikasi


Untuk mengobati kondisi
Piracetam 1x1 gr Intra Vena miklonus, gejala involusi pada
lansia
Untuk mengurangi kerusakan
Citocholine 2x500 mg Intra Vena
jaringan otak
Untuk pembentukan darah,
Mecobalamine 1x500 gr Intra Vena
menjaga fungsi sistem saraf
Untuk menangani penyakit
yang berkaitan dengan
Ranitidine 1x50 gr Intra Vena
peningkatan asam pada
lambung

Palangka Raya, 03 oktober 2015


Mahasiswa,

(Norhikmah)
35

ANALISA DATA

Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah


Obyektif Penyebab
DS : Pasien Mengatakan “ Penurunan fungsi Hambatan
lemah anggota gerak motorik Mobilitas Fisik
sebelah kiri”
DO : Hemiparase kiri
 Pasien tampak lemah
 Ekstrimitas kiri sedikit Kelemahan
sulit untuk digerakkan
 Kekuatan Otot Hambatan Mobilitas
Ekstrimitas atas : Fisik
5555 4444
Ekstrimitas bawah :
5555 4444

DS : Pasien mengataka “ saya Penurunan fungsi Defisit perawatan


sulit untuk berganti motorik diri
pakaian”
DO : Hemiparase kiri
 Pasien tampak lemah
 Pakaian dan selimut Kelemahan
pasien tampak kotor
 Pasien tidak mampu Defisit perawatan diri
untuk mandi secara
mandiri
36

PRIORITAS MASALAH

1) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase


2) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan,gangguan
neuromuskular
37

Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Ny. Y
Ruang Rawat : Nusa indah
Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Mengetahui kualitas mobilisasi pasien
fisik berhubungan tindakan keperawatan mobilisasi 2. Membantu pasien agar tidak terjadi
dengan hemiparase selama 3x24 jam terjadi 2. Bantu pasien saat mobilisasi cedera dan memenuhi kebutuhan ADLs
kiri peningkatan mobilitas dan penuhi kebutuhan ADLs 3. Meminimalkan atrofi otot,
fisik dengan kriteria hasil : pasien meningkatkan sirkulasi, membantu
1. Pasien mengatakan 3. Anjurkan pasien untuk mencegah kontraktur dan dapat berespon
kelemahan anggota gerak membantu pergerakkan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi
sebelah kiri berkurang menggunakan ekstrimitas yang lebih terganggu.
2. Pasien dapat tidak sakit. (ROM) 4. Aktivitas penguatan otot bermanfaat
menggerakkan dan 4. Kolaborasi dengan fisioterapi bagi pasien dengan hambatan mobilitas
membantu pergerakan tentang rencana ambulasi sesuai fisik.
dengan menggunakan kebutuhan
ekstrimitas yang tidak
sakit.
38

2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Megetahui sejauh mana kemampuan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 berpakaian pasien dalam berpakaian
keleahan, gangguan jam defisit perawatan diri 2. Bantu pasien memilih pakaian 2. mempermudah pasien dalam
neuromuskular. pasien dapat teratasi dengan yang mudah dipakai dan dilepas berpakaian
kriteria hasil : 3. Dukung kemandirian pasien 3. Memberikan kesempatan pasien dalam
1. Pasien dapat berganti dalam berpakaian memilih pakaian
pakaian dengan bantuan 4. Libatkan keluarga dalam 4. Membantu memenuhi kebutuhan
2. Pakaian pasien tampak perawatan diri pasien pasien dengan bantuan keluarga.
bersih dan rapi
3. Tempat tidur dan selimut
pasien tampak bersih
4. Paisen merasa lebih
nyaman
39

Implementasi Keperawatan
Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan

Selasa, 03 Dx 1 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S : Pasien Mengatakan : “saya masih merasa
Oktober mobilisasi lemah tangan dan kaki kiri”
2017 2. Membantu pasien saat mobilisasi dan O :
penuhi kebutuhan ADLs pasien  Pasien tampak lemah
3. Menganjurkan pasien untuk membantu  Pasien mampu membantu
pergerakkan menggunakan ekstrimitas yang pergerakan dengan ekstrimitas yang
tidak sakit. (ROM) tidak sakit
4. Berkolaborasi dengan fisioterapi tentang A : Masalah Teratasi Sebagian
rencana ambulasi sesuai kebutuhan P : Lanjutkan Intervensi 2,3,4
Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Tanggal Keperawatan
Jam
Selasa, 03 Dx 2 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S : Pasien Mengatakan : “Saya merasa lebih
Oktober berpakaian nyaman setelah berganti pakaian”
40

2017 2. Membantu pasien memilih pakaian yang O :


mudah dipakai dan dilepas  Pasien tampak berganti pakaian
3. Mendukung kemandirian pasien dalam dengan bantuan keluarga
berpakaian  Pakaian pasien tampak bersih dan
4. Melibatkan keluarga dalam perawatan diri rapi
pasien  Tempat tidur dan selimut pasien
tampak bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
41

BAB IV
PENUTUP
42

DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. Nursing Diagnosis Handbook. An Evidance-Based


Guide to Planning Care. Ninth Edition. United States of Amerika:
Elsevier, 2011.

Israr YA. Stroke. Riau: Faculty of Medicine, 2008. http://case-s-t-r-o-k-e.pdf


Diakses pada 04 oktober 2017

Kneafsey R: A systematic review of nursing contributions to mobility


rehabilitation: examining the quality and content of the evidence, J Clin
Nurs 16(11c):325-340, 2007.

Kristofer D. Gambaran Profil Lipid Pada Penderita Stroke Di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2009. Medan: FK USU, 2010.
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21421 Diakses pada 04
oktober 2017
Madiyono B & Suherman SK. Pencegahan Stroke & Serangan Jantung Pada Usia
Muda. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran


edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius, 2000.

Mardjono M & Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 2010.

Nurarif AH, Hardhi K. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis


Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction, 2013.