RM.

5 REV 00

PENGANTAR RAWAT INAP

Kepada : Admin Rawat Inap
Dari : dr. ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………………………………………
No Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ………/…………/…………( Tanggal/Bulan/Tahun) Jenis Kelamin : Laki – Laki/Perempuan
Diagnosis : …………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………….
Masuk Rawat : Tanggal …………………………………………….. Waktu …………………………………………………………
Rencana tindakan : ( ) preventif ( ) paliatif ( ) kuratif ( ) rehabilitatif
Bangsal : ( ) General ( ) Paediatric ( ) Maternity ( ) Isolasi ( ) ICU/NICU ( ) ODC
Perkiraan Lama Rawat : ( ) < 7 Hari ( ) > 7 Hari
Persiapan : ( ) Puasa : ……………………… Jam
Tindakan Operasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Persetujuan Tindakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Nama Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Rencana Selanjutnya :
Radiologi Terapi
1. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
Laboratorium Fisioterapi
1. …………………………………………………………………… ………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………… ……………………………………………………………..
Konsul Dokter : ……………………………………………….. ………………………………………………………………
Mohon penanganan lebih lanjut untuk rawat inap.Terima Kasih
Bengkulu,………………………………………….

(………………………………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Dokter