PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN WULUHAN
KEPALA DESA KESILIR
Jalan Diponegoro Nomor 56 Tlp 0336 - 881616 Kode Pos 68162

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421 / 364 / 35.09.11.2007 / 2019.

Kepala Desa Kesilir menerangkan bahwa :

Nama : SUTIKNO
Tempat / Tanggal Lahir : 09-Maret-1966
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Krajan Rt. 009 Rw. 004
Desa Kesilir Kecamatan Wuluhan.

Orang tersebut diatas adalah warga penduduk desa Kesilir yang kehidupan sehari
hari kurang,tidak mampu untuk mencukupi kebutuhan dan ditambah membiayai Anaknya :
Nama : MUHAMMAD ROHIM
Tempat / Tanggal Lahir : 20-Agustus-2000
Sekolah di : Universitas Islam Jember
Kelas/semester/jurusan : Ilmu Komunikasi / 1
Dengan pendapatan dan penghasilan serta kekayaan yang dimiliki sebagai berikut :
a. Penghasilan perbulan : Rp. 800.000
b. Tanah / sawah / darat : -
c. Tanggungan keluarga : 02 ( Dua ) Orang.
No Nama L/P Umur Hubungan
Keluarga
1. IMBA RUGMI P 50 Istri
2. MUHAMMAD ROHIM L 19 Anak

Sedangkan surat keterangan ini akan di pergunakan untuk melengkapi persyaratan

Bidik Misi Universitas Islam Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya kepada yang
berkepentingan harap menjadikan maklum.
Kesilir, 08 November 2019
Tanda tangan Ybs Kepala Desa

SUTIKNO SUYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN WULUHAN
KEPALA DESA KESILIR
Jalan Diponegoro Nomor 56 Tlp 0336 - 881616 Kode Pos 68162

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421 / 365 / 35.09.11.2007 / 2019.

Kepala Desa Kesilir menerangkan bahwa :

Nama : YATENO
Tempat / Tanggal Lahir : 13-Agustus-1973
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tegal Banteng Rt. 007 Rw. 005
Desa Kesilir Kecamatan Wuluhan.

Orang tersebut diatas adalah warga penduduk desa Kesilir yang kehidupan sehari
hari kurang,tidak mampu untuk mencukupi kebutuhan dan ditambah membiayai Anaknya :
Nama : MUHAMMAD RIZKY ALFIANSYAH
Tempat / Tanggal Lahir : 26-Oktober-2000
Sekolah di : Universitas Islam Jember
Kelas/semester/jurusan : Agribisnis / 1
Dengan pendapatan dan penghasilan serta kekayaan yang dimiliki sebagai berikut :
a. Penghasilan perbulan : Rp. 700.000
b. Tanah / sawah / darat : -
c. Tanggungan keluarga : 03 ( tiga ) Orang.
No Nama L/P Umur Hubungan
Keluarga
1. SITI ALFIAH P 40 Istri
2. MUHAMMAD RIZKY ALFIANSYAH L 19 Anak
3. MUHAMMAD NOVAL ADITYA L 8 Anak

Sedangkan surat keterangan ini akan di pergunakan untuk melengkapi persyaratan

Bidik Misi Universitas Islam Jember
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya kepada yang
berkepentingan harap menjadikan maklum.
Kesilir, 08 November 2019
Tanda tangan Ybs Kepala Desa

YATENO SUYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN WULUHAN
KEPALA DESA KESILIR
Jalan Diponegoro Nomor 56 Tlp 0336 - 881616 Kode Pos 68162

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421 / 366 / 35.09.11.2007 / 2019.

Kepala Desa Kesilir menerangkan bahwa :

Nama : LEGIANTO
Tempat / Tanggal Lahir : 01-Juli-1960
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tegal Banteng Rt. 006 Rw. 001
Desa Kesilir Kecamatan Wuluhan.

Orang tersebut diatas adalah warga penduduk desa Kesilir yang kehidupan sehari
hari kurang,tidak mampu untuk mencukupi kebutuhan dan ditambah membiayai Anaknya :
Nama : KHOIRUL HUDA
Tempat / Tanggal Lahir : 16-Juni-2000
Sekolah di : Universitas Islam Jember
Kelas/semester/jurusan : Ilmu Komunikasi / 1
Dengan pendapatan dan penghasilan serta kekayaan yang dimiliki sebagai berikut :
a. Penghasilan perbulan : Rp. 750.000
b. Tanah / sawah / darat : -
c. Tanggungan keluarga : 02 ( Dua ) Orang.
No Nama L/P Umur Hubungan
Keluarga
1. MISINAH P 51 Istri
2. KHOIRUL HUDA L 19 Anak

Sedangkan surat keterangan ini akan di pergunakan untuk melengkapi persyaratan

Bidik Misi Universitas Islam Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya kepada yang
berkepentingan harap menjadikan maklum.
Kesilir, 08 November 2019
Tanda tangan Ybs Kepala Desa

LEGIANTO SUYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN WULUHAN
KEPALA DESA KESILIR
Jalan Diponegoro Nomor 56 Tlp 0336 - 881616 Kode Pos 68162

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421 / 367 / 35.09.11.2007 / 2019.

Kepala Desa Kesilir menerangkan bahwa :

Nama : MANSUR
Tempat / Tanggal Lahir : 01-Juli-1967
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tegal Banteng Rt. 004 Rw. 006
Desa Kesilir Kecamatan Wuluhan.

Orang tersebut diatas adalah warga penduduk desa Kesilir yang kehidupan sehari
hari kurang,tidak mampu untuk mencukupi kebutuhan dan ditambah membiayai Anaknya :
Nama : ABDUL MALIk MADANI
Tempat / Tanggal Lahir : 01-September-2000
Sekolah di : Universitas Islam Jember
Kelas/semester/jurusan : Ilmu Komunikasi / 1
Dengan pendapatan dan penghasilan serta kekayaan yang dimiliki sebagai berikut :
a. Penghasilan perbulan : Rp. 750.000
b. Tanah / sawah / darat : -
c. Tanggungan keluarga : 04 ( Empat ) Orang.
No Nama L/P Umur Hubungan
Keluarga
1. NURKHAYATI P 46 Istri
2. HISAM UBAIDILLAH L 23 Anak
3. ABDUL MALIK MADANI L 19 Anak
4. ARINI FAIQOTUL HIMMAH P 7 Anak

Sedangkan surat keterangan ini akan di pergunakan untuk melengkapi persyaratan

Bidik Misi Universitas Islam Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya kepada yang
berkepentingan harap menjadikan maklum.
Kesilir, 08 November 2019
Tanda tangan Ybs Kepala Desa

MANSUR SUYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN WULUHAN
KEPALA DESA KESILIR
Jalan Diponegoro Nomor 56 Tlp 0336 - 881616 Kode Pos 68162

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421 / 368 / 35.09.11.2007 / 2019.

Kepala Desa Kesilir menerangkan bahwa :

Nama : SOLIHIN
Tempat / Tanggal Lahir : 14-April-1977
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tegal Banteng Rt. 007 Rw. 002
Desa Kesilir Kecamatan Wuluhan.

Orang tersebut diatas adalah warga penduduk desa Kesilir yang kehidupan sehari
hari kurang,tidak mampu untuk mencukupi kebutuhan dan ditambah membiayai Anaknya :
Nama : MUHAMAD SOLEHUDIN AL AYUBI
Tempat / Tanggal Lahir : 24-Juni-2000
Sekolah di : Universitas Islam Jember
Kelas/semester/jurusan : Agribisnis / 1
Dengan pendapatan dan penghasilan serta kekayaan yang dimiliki sebagai berikut :
a. Penghasilan perbulan : Rp. 750.000
b. Tanah / sawah / darat : -
c. Tanggungan keluarga : 03 ( tiga ) Orang.
No Nama L/P Umur Hubungan
Keluarga
1. SITI JAENAP P 41 Istri
2. MUHAMAD AINUR ROFIQI L 21 Anak
3. MUHAMMAD SOLEHUDIN AL AYUBI L 19 Anak

Sedangkan surat keterangan ini akan di pergunakan untuk melengkapi persyaratan

Bidik Misi Universitas Islam Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya kepada yang
berkepentingan harap menjadikan maklum.
Kesilir, 08 November 2019
Tanda tangan Ybs Kepala Desa

SOLIHIN SUYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN WULUHAN
KEPALA DESA KESILIR
Jalan Diponegoro Nomor 56 Tlp 0336 - 881616 Kode Pos 68162

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421 / 369 / 35.09.11.2007 / 2019.

Kepala Desa Kesilir menerangkan bahwa :

Nama : SAMIDI
Tempat / Tanggal Lahir : 25-Juni-1980
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Demangan Rt. 003 Rw. 011
Desa Kesilir Kecamatan Wuluhan.

Orang tersebut diatas adalah warga penduduk desa Kesilir yang kehidupan sehari hari
kurang,tidak mampu untuk mencukupi kebutuhan dan ditambah membiayai Anaknya :
Nama : ISNA SHOLIHATUL HAMIDAH
Tempat / Tanggal Lahir : 14-Juli-2000
Sekolah di : Universitas Islam Jember
Kelas/semester/jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris / 1
Dengan pendapatan dan penghasilan serta kekayaan yang dimiliki sebagai berikut :
a. Penghasilan perbulan : Rp. 700.000
b. Tanah / sawah / darat : -
c. Tanggungan keluarga : 04 ( Empat ) Orang.
No Nama L/P Umur Hubungan
Keluarga
1. SITI MAISAROH P 50 Istri
2. HERI SUCI ROMADHON L 25 Anak
3. ISNA SHOLIHATUL HAMIDAH P 19 Anak
4. SALISA HUSNIATUR ROHMAH P 16 Anak

Sedangkan surat keterangan ini akan di pergunakan untuk melengkapi persyaratan Bidik
Misi Universitas Islam Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya kepada yang
berkepentingan harap menjadikan maklum.
Kesilir, 08 November 2019
Tanda tangan Ybs Kepala Desa

SAMIDI SUYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN WULUHAN
KEPALA DESA KESILIR
Jalan Diponegoro Nomor 56 Tlp 0336 - 881616 Kode Pos 68162

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421 / 370 / 35.09.11.2007 / 2019.

Kepala Desa Kesilir menerangkan bahwa :

Nama : SAMIRAN
Tempat / Tanggal Lahir : 01-Juli-1950
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tegal Banteng Rt. 001 Rw. 006
Desa Kesilir Kecamatan Wuluhan.

Orang tersebut diatas adalah warga penduduk desa Kesilir yang kehidupan sehari
hari kurang,tidak mampu untuk mencukupi kebutuhan dan ditambah membiayai Anaknya :
Nama : MUHAMMAD RIKI ARDIANSYAH
Tempat / Tanggal Lahir : 05-Juni-2000
Sekolah di : Universitas Islam Jember
Kelas/semester/jurusan : Administrasi Negara / 1
Dengan pendapatan dan penghasilan serta kekayaan yang dimiliki sebagai berikut :
a. Penghasilan perbulan : Rp. 700.000
b. Tanah / sawah / darat : -
c. Tanggungan keluarga : 04 ( Empat ) Orang.
No Nama L/P Umur Hubungan
Keluarga
1. PAITUN P 69 Istri
2. DWI MARSANTO L 30 Anak
3. MUHAMMAD SOFYAN L 23 Anak
4. MUHAMMAD RIKI ARDIANSYAH L 19 Anak

Sedangkan surat keterangan ini akan di pergunakan untuk melengkapi persyaratan

Bidik Misi Universitas Islam Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya kepada yang
berkepentingan harap menjadikan maklum.
Kesilir, 08 November 2019
Tanda tangan Ybs Kepala Desa

SAMIRAN SUYITNO