Closed Fracture Neck Femur

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny “R”
Umur : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Ternate
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No. RM : 666963
Alamat : Cendrawasih 2 no 17 A
Tanggal Masuk : 27-02-2019 jam: 08:00
Tanggal Pengkajian : 26-02-2019 jam 10:10

Diagnosa Medis : Closed fraktur neck femur

Asal Masuk : IGD
Cara Tiba di Ruangan : Pasien tiba di ruangan menggunakan brankar
2. RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama : Nyeri pada pangkal paha sebelah kiri

Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan: pasien sedang turun melalui
tangga tiba-tiba pasien terpeleset dan jatuh terguling
pada jam 8 pagi. 1 jam setelah jatuh pasien di
larikan ke RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Makassar
Penyakit yang pernah
Diderita : Pasien mengatakan: pasien mengalami hipertensi
lebih dari 10 tahun
Riwayat Pengobatan : sebelumnya pasien pernah melakukan rawat jalan
di RS Pelamonia
 Nama obat Cara Frekuensi Waktu terakhir
pemberian diberikan
Amnoplarofin Oral 1 x 1/hari 5 bulan yang
lalu
Asfiren Oral 1 x 1/hari Lima bulan
yang lalu

RiwayatPenyakit
Keluarga : Pasien mengatakan: ibu pasien juga mengalami

riwayat penykit hipertensi

Alergi : tidak ada

Riwayat transfuse : tidak ada

Darah

Riwayat merokok : tidak ada

Riwayat minuman : tidak ada

keras

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik

Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye :4
: verbal :6
: Motorik :5
: Total :15

Tanda vital : TD : 140/90 mmhg

: nadi : 88 x/m
 0
: Suhu : 36,5 C
: RR : 20 x/menit
BB : 65 kg
TB : 148 cm
LILA :
 B1- breathing (pernapasan)
Pola napas : Reguler
bunyi nafas : vesikuler
sesak napas : tidak ada
Otot bantu napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
Prduksi sputum : tidak ada
Pergerakan dada : tidak ada
Terpasang WSD : tidak ada
Alat bantu napas : tidak ada
 B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Irama jantung : reguler
S1 / S2 : normal
Nyeri dada : tidak ada
Suara jantung : normal
CRT : <2 detik
Akral : hangat
Distensi vena jugularis : tidak ada
Cyanosis : tidak ada
Refleks fisiologis : trisep
: bisep
Refleks patologis :
Keluhan pusing : pasien tidak merasakan pusing
 Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : simetris
Pupil : Isokor
 Reflex cahaya kanan : Normal
Kiri
Sklera : ikterik
Konjungtiva : anemis
 Pendengaran (Telinga)
Bentuk telinga : simetris
Kebersihan : bersih
Tinitus : tidak ada
Otitis Media : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
Menggnakan alat bantu : tidak
Dengar
 Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal
Membau : tidak bermasalah
Sekret : tidak ada
Polip : tidak ada
Gangguan penciuman : tidak bermasalah
Pola tidur : Normal
Istirahat/tidur : 9 jam/hari
 Pengkajian nyeri
Pencetus Penyebab nyeri Kualitas Lokasi Skala Durasi nyeri
bertambah/berkurang
yang
dirasakan

Closed Penyebab nyeri bertambah Hilang Pangkal paha Sedikt Nyeri

Fraktur apabila pasien menggerakan timbul bagian kiri Lebih nyeri
seperti
neck femur kaki kirinya. Nyeri berkurang (4)
apabila pasien tidak banyak teriris
bergerak
 Nyeri memengaruhi : istirahat Tidur
: aktivitas
 Pemeriksaan 12 syaraf kranial
 Bledder (perkemihan)
Kebersihan : bersih
Urine : tidak dikaji karena pasien menggunakan
popok
Kandung kemih : normal
Gangguan : tidak ada
Intake cairan : tidak di kaji
Frekuensi kemih : 5 x/hari
 Bowel (Pencernaan)
Nafsu makan : baik
Vomiting Nausea : tidak
Porsi makan :pasien makan dengan baik pasien selalau
menghabiskan makanannya
Diet saat ini : TKTP
Perubahan BB : tidak ada
Alat bantu makan : tidak ada
Minum : tidak ada
Mulut dan tenggorokan : bersih
Mulut : bersih
Mukosa : lembab
Tenggorokan : tidak ada masalah
Abdomen : tidak ada masalah dengan abdomen
Pembesaran hepar :tidak ada
Pembesaran limpa : tidak ada
BAB :pasien belum BAB selama hari pertama
masuk rumah sakit
Kemampuan pergerakan sendi : terbatas
 Kekuatan otot :
5 5
5 3
Fraktur : pasien terjadi fraktur pada pangkal paha
bagian kiri
Dekubitus : tidak ada
Luka : tidak ada
Luka Bakar : tidak ada
Kulit : normal
Warna kulit : icterus
Akral : hangat
Turgor : <2 detik
Odema : tidak ada
Pemakaian alat bantu : pemasangan gips pada kaki sebelah kiri
pasien
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah : tidak ada
Bening
Luka gangrene : tidak ada
Persepsi pasien terhadap : pasien mengatakan penyakitnya merupakan
Penyakitnya sebuah kecelakaan
Ekspresi pasien terhadap : pasien terlihat tenang tenang
Penyakitnya
Orang yang paling dekat : adik pasien
Hubungan dengan teman dan
Lingkungan sekitar : pasien menjalin hubungan baik dengan
keluarga dan tetangga di sekitar lingkungan
tempat tinggalnya
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : sering
Selama sakit : jarang
 Konsep Diri
 Identitas diri : Perempuan
Peran diri : Sementara peran pasien terganggu tapi
pasien yakin dapat segera pulang untuk
Berkumpul dengan keluarganya
Gambaran diri : Pasien menyukai semua anggota tubuhnya
Harga diri : Pasien tetap percaya diri
Ideal diri : Pasien ingin cepat pulang

 Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium

 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 26-02-2019
PEMERIKSAAN HASIL nilai rujukan satuan

HEMATOLOGI
Waktu bekuan 9.00 4.10 menit
Waktu pendarahan 3.00 3.7 menit
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 95 140 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 25 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.49 L (< 1 3)p(<1 1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 23 <38 U/L
SGPT 17 <41 U/L
IMMUNOSEROLOGI
Penanda hepatitis non reactive non reactive
HBS Ag (ICT)
KIMIA DARAH
Elektrolit 141 136-146 mmol
Kalium 42 35-51 mmol
Klorida 110 97-111 mmol

 Foto Rontgen
Kesan : Fraktur Femur

Nama Jenis Obat Dosis Rute Indikasi

Obat Pemberian
Ranitidine Analgetik 1 Amp 8 jam/ IV menetralkan asam
lambung
Ketorolac Analgetik 1 Amp 8 jam/ IV mengurangi nyeri

Makassar, …………………………
Precepti

(Nur Arni)
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
1. Pasien mengeluh nyeri pada
pangkal paha sebelah kiri
2. Skala nyeri 4 (sedikit lebih
nyeri) di ukur dengan visual
analog scale (vas)
3. Pasien mengatakan nyeri
seperti teriris
4. Pasien merasakan nyeri pada
bagian yang fraktur terutama
menggerakan kaki kirinya
5. Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan pergerakan bebas
Data Objektif
1. Pasien nampak respon
emosional terhadap nyeri
2. Pasien tampak meringis
3. Pasien terlihat berhati-hati
dengan kakinya untuk
melindunginya
4. Pasien susah untuk
menggerakan kakinya
5. Pasien memerlukan bantuan
untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
6. Pasien tidak bisa duduk secara
mandiri
7. Ttv: td: 140/90
N: 88x/m
S : 36,5
R: 20 x/m
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS: 4. pergeseran Nyeri
1. Pasien mengeluh nyeri pada frgmen
pangkal paha sebelah kiri tulang
2. Skala nyeri 4 (sedikit lebih nyeri) akibat
di ukur dengan visual analog trauma
scale (vas)
3. Pasien mengatakan nyeri seperti
teriris
DO:
1. Pasien nampak respon emosional
terhadap nyeri
2. Pasien tampak meringis
3. Pasien terlihat berhati-hati
dengan kakinya untuk
melindunginya

2 DS: Kerusakan Rangka Hambatan

1. Pasien merasakan nyeri pada Neuromuscular Mobilitas Fisik
bagian yang fraktur terutama
menggerakan kaki kirinya
2. Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan pergerakan bebas
DO:
1. Pasien susah untuk menggerakan
kakinya
2. Pasien memerlukan bantuan
untuk melakukan aktivitas
 sehari-hari
3. Pasien tidak bisa duduk secara
mandiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d pergeseran frgmen tulang akibat trauma

2. Hambatan Mobilitas Fisik b/d Kerusakan Rangka Neuromuscular

RENCANA PENATALAKSANAAN/INTERVENSI

Dx
No Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri b/d pergeseran Klien akan mengatakan nyeri 1. Kaji karakteris- tik 1. Untuk mengetahui
frgmen tulang akibat berkurang atau hilang dengan nyeri : lokasi, durasi, tingkat rasa nyeri
trauma yang di tandai kriteria hasil: intensitas nyeri sehingga dapat me-
dengan - Ekspresi wajah ceria dengan meng- nentukan jenis
DS: - Menunjukkan penggunaan gunakan skala nyeri tindak annya.
1. Pasien keterampilan relaksasi (0-10) 2. Menilai
mengeluh nyeri Nyeri ringan (skala 2-1) 2. Observasi tanda- perkembangan
pada pangkal tanda vital klien
paha sebelah 3. Pertahankan 3. Mengurangi nyeri
kiri imobilisasi bagian dan mencegah
2. Skala nyeri 4 yang sakit dengan malformasi.
(sedikit lebih tirah baring dan 4. Mengalihkan
nyeri) di ukur bebat perhatian terhadap
dengan visual 4. Ajarkan penggunaan nyeri,
analog scale teknik manajemen meningkatkan
(vas) nyeri (tekhnik kontrol terhadap
3. Pasien relaksasi) nyeri yang
 mengatakan 5. Kolaborasi mungkin
nyeri seperti pemberian analgetik berlangsung lama.
teriris sesuai indikasi. 5. Menurunkan
DO: edema dan
1. Pasien nampak mengurangi rasa
respon nyeri.
emosional Menurunkan nyeri
melalui mekanisme
terhadap nyeri
penghambatan
2. Pasien tampak rangsang nyeri baik
secara sentral maupun
meringis
perifer.
3. Pasien terlihat
berhati-hati
dengan kakinya
untuk
melindunginya
2 Hambatan Mobilitas Meningkatkan mobilitas pada 1. Bantu latihan 1. Meningkatkan
Fisik b/d Kerusakan tingkat pada tingkat yang rentang gerak pasif sirkulasi darah
Rangka Neuromuscular paling tinggi dengan kriteria: aktif pada muskuloskeletal,
yang ditandai dengan - Klien mampu ekstremitas yang mempertahankan
DS: melakukan aktivitas sakit maupun yang tonus otot,
1. Pasien dengan sendiri. sehat sesuai mempertahakan
merasakan nyeri - Klien mampu keadaan klien. gerak sendi,
pada bagian menggerakkan bagian 2. Berikan papan mencegah
yang fraktur yang sakit penyangga kaki kontraktur/atrofi
terutama pada sesuai indikasi. dan mencegah
saat 3. Ubah posisi secara reabsorbsi kalsium
menggerakan periodik sesuai karena imobilisasi.
kaki kirinya keadaan klien. 2. Mempertahankan
2. Pasien 4. Evaluasi posisi fungsional
mengatakan kemampuan ekstremitas.
tidak bisa mobilisasi klien dan
melakukan program imobilisasi. 3. Menurunkan
pergerakan insiden komplikasi
bebas kulit dan
DO: pernapasan
1. Pasien susah (dekubitus,
untuk atelektasis,
menggerakan penumonia).
kakinya
4. Menilai
2. Pasien
perkembangan
memerlukan
masalah klien.
bantuan untuk
melakukan
 3. aktivitas sehari-
hari
4. Pasien tidak bisa
duduk secara
mandiri

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/tgl/ Dx kep Implementasi Evaluasi (SOAP)

jam
Kamis Nyeri b/d 1. Mengkaji nyeri : Lokasi, durasi, S: - Klien mengatakan kaki kirinya terasa
28/02/20 pergeseran intensitas nyeri dengan menggunakan sakit
19 jam frgmen tulang skala nyeri (0-10) P: fraktur neck femur
21:30 akibat trauma Hasil : Lokasi daerah kaki sebelah Q: teriris
kiri, nyeri dengan skala R: pangkal paha sebelah kiri
sedang (4) S: 4
22:25 2. Mengobservasi tanda-tanda vital T: hilang timbul
Hasil : TD : 140/90 mmHg O: - Ekspresi wajah meringis
N : 88 x/m - Skala nyeri sedang (4)
0
S : 36,5 C TTV: TD : 140/90 mmHg
R : 20 x/m N : 88 x/m
S : 36,5 ºC
22:30 3. Mempertahankan imobilisasi bagian R : 20 x/m
yang sakit dengan tirah baring dan A: Closed fraktur neck femur
bebat P: masalah nyeri belum teratasi
Hasil : Klien hanya terbaring di Lanjutkan intervensi
tempat tidurnya dan di verban 1. Kaji respon nyeri (skala) dan
 pada bagian yang fraktur tanda-tanda vital
22:45 4. Mengajarkan penggunaan teknik 2. Pertahankan imobilisasi bagian
manajemen nyeri (tekhnik relaksasi) yang sakit dengan tirah baring dan
Hasil : Klien menggunakan tekhnik bebat .
relaksasi napas dalam 3. Ajarkan penggunaan teknik
00:00 5. Penatalaksanaan pemberian analgetik manajemen nyeri (tekhnik
sesuai indikasi relaksasi)
Hasil : Ketorolac 1 Amp/ 8 jam/ IV. 4. Anjurkan kompres dingin selama
fase akut sesuai keperluan.
5. Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai indikasi.
Ketorolac 1 Amp
21:45 Hambatan 1. Membantu latihan rentang gerak pasif S : - Klien mengatakan belum
Mobilitas Fisik aktif pada ekstremitas yang sakit bisa mengangkat
b/d Kerusakan maupun yang sehat sesuai keadaan kakinya tanpa bantuan
Rangka klien. O : - Klien Tampak dibantu
Neuromuscular Hasil : Klien berusaha duduk tetapi dalam
masih dengan bantuan. Menggerakkan kakinya
2. Memberikan papan penyangga kaki A : closed fraktur neck femur
sesuai indikasi. P: masalah hambatan
Hasil : kaki klien tampak terbalut. mobilitas fisik belum teratasi
22:00 3. Mengubah posisi secara periodik Lanjutkan intervensi
sesuai keadaan klien. 1. Bantu latihan rentang
Hasil : Klien tidak bisa mengubah gerak pasif aktif pada
posisi dan menggerakkan kakinya ekstremitas yang sakit
22:00 4. Mengevaluasi kemampuan mobilisasi maupun yang sehat
klien dan program imobilisasi. sesuai keadaan klien.
Hasil : Klien tidak bisa 2. Bantu dan dorong
menggerakkan kakinya perawatan diri
(kebersihan/eliminasi)
sesuai keadaan klien.
 3. Ubah posisi secara
periodik sesuai
keadaan klien.
4. Evaluasi kemampuan
mobilisasi klien dan
program imobilisasi.

Hari/tgl Dx kep Implementasi Evaluasi

/jam
Jumat Nyeri b/d 1 Mengkaji nyeri : Lokasi, durasi, S: Klien mengatakan nyeri pada kaki
01/03/2- pergeseran intensitas nyeri dengan kirinya mulai berkurang
19 frgmen menggunakan skala nyeri (0-10) P: fraktur neck femur
08:10 tulang akibat Hasil : Lokasi daerah kaki Q: teriris
trauma sebelah kiri, nyeri dengan R: pangkal paha sebelah kiri
skala sedang (2) S: 2
12:00 2 Mengobservasi tanda-tanda vital T: hilang timbul
Hasil : TD : 140/90 mmHg
N : 90 x/m O: - pasien tampak mulai menggerakan
0
S : 36,8 C kakinya
R : 24 x/m - Skala nyeri sedang (2)
TTV: TD : 140/90 mmHg
12:30 3 Mempertahankan imobilisasi N : 90 x/m
bagian yang sakit dengan tirah S : 36,8 ºC
baring dan bebat P : 24 x/m
Hasil : klien sudah bisa A: closed fraktur neck femur
menggerakan kakinya P: masalah nyeri sebagian teratasi
12:35 4 Mengajarkan penggunaan teknik Lanjutkan intervensi
manajemen nyeri (tekhnik 1 Kaji respon nyeri (skala) dan
relaksasi) tanda-tanda vital
Hasil : Klien menggunakan 3 Pertahankan imobilisasi bagian
 tekhnik relaksasi napas yang sakit dengan tirah baring
dalam dan bebat .
12:40 5 Penatalaksanaan pemberian 4 Ajarkan penggunaan teknik
analgetik sesuai indikasi manajemen nyeri (tekhnik
Hasil : Ketorolac 1 Amp/ 8 jam/iv relaksasi)
5 Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai indikasi.
Ketorolac 1 Amp
10:12 Hambatan 1. Membantu latihan rentang gerak pasif S : - Klien mengatakan sudah bisa
Mobilitas aktif pada ekstremitas yang sakit mengangkat kakinya tanpa
Fisik b/d maupun yang sehat sesuai bantuan
Kerusakan keadaan klien. O : - Klien Tampak sudah
Rangka Hasil : Klien berusaha duduk tetapi bisa menggerakan kakinya
Neuromuscul masih dengan bantuan. A : closed fraktur neck femur
09:10 ar 2. Memberikan papan penyangga kaki P: Masalah hambatan mobilitas fisik
sesuai indikasi. Sebagian teratasi masalah hambatan
Hasil : kaki klien tampak terbalut. mobilitas fisik belum teratasi
09:40 3. Mengubah posisi secara periodik Lanjutkan intervensi
sesuai keadaan klien. 1. Bantu latihan rentang gerak
Hasil : Klien sudah bisa menggerakan pasif aktif pada ekstremitas
kakinya perlahan yang sakit maupun yang sehat
10:00 4. Mengevaluasi kemampuan mobilisasi sesuai keadaan klien.
klien dan program imobilisasi. 2. Bantu dan dorong perawatan
Hasil : Klien sedikit sudah bisa diri (kebersihan/eliminasi)
menggerakan kakinya sesuai keadaan klien.
3. Ubah posisi secara periodik
sesuai keadaan klien.
Evaluasi kemampuan mobilisasi klien
dan program imobilisasi.
Hari/tgl Dx kep Implementasi Evaluasi
/jam
Sabtu Nyeri b/d 1 Mengkaji nyeri : Lokasi, durasi, S: Klien mengatakan nyeri pada kaki
02/03/20 pergeseran intensitas nyeri dengan kirinya mulai berkurang
19 frgmen tulang menggunakan skala nyeri (0- O: - pasien tampak mulai
08:00 akibat trauma 10) menggerakan kakinya
Hasil : Lokasi daerah kaki - Skala nyeri sedang (2)
sebelah kiri, nyeri dengan
skala sedang (2) A: closed fraktur neck femur
08:10 2 Mempertahankan imobilisasi P: masalah nyeri sebagian teratasi
bagian yang sakit dengan tirah Lanjutkan intervensi
baring 1 Pertahankan imobilisasi bagian
Hasil : klien sudah bisa yang sakit dengan tirah baring
menggerakan kakinya 2 Kolaborasi pemberian
3 Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi.
analgetik sesuai indikasi Ketorolac 1 Amp
Hasil : Ketorolac 1 Amp/ 8
jam/iv
08:35 Hambatan 1. Membantu latihan rentang S : - klien mengatakan kakinya sudah
Mobilitas Fisik gerak pasif aktif pada bisa digerakan
b/d Kerusakan ekstremitas yang sakit maupun -klien mengatakan sudah bisa
Rangka yang sehat sesuai keadaan duduk tanpa bantuan
Neuromuscular klien. O : - klien sudah mampu untuk duduk
Hasil : klien sudah bisa secara mandiri
Menggerakan kakinya A : Masalah hambata mobilitas fisik
-klien sudah mampu untuk Belum teratasi
duduk secara mandiri P: masalah hambatan mobilitas fisik
sebagian teratasi
09:00 2. Mengubah posisi pasien sesuai Lanjutkan intervensi
keadaan klien. 1. Bantu latihan rentang gerak
 Hasil : Klien sudah bisa pasif aktif pada ekstremitas
menggerakan kakinya yang sakit maupun yang sehat
09:12 3. Mengevaluasi kemampuan sesuai keadaan klien.
mobilisasi klien dan program Evaluasi kemampuan mobilisasi klien
imobilisasi.
Hasil : Klien sudah bisa menggerakan
kakinya