Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Pelayanan Laboratorium Nilai

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:

• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada
pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk
melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik
yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan bukti lain

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis Dokumen eksternal:

laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan Panduan pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang laboratorium
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan,

kesehatan yang kompeten sesuai tenaga (termasuk di persyaratan
kebutuhan dan jam buka pelayanan dalamnya tenaga lab) kompetensi, ketentuan
dan pola ketenagaan jam buka pelayanan
puskesmas
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Persyaratan Pemenuhan persyaratan
oleh analis/petugas yang terlatih dan kompetensi kompetensi (profil
berpengalaman analis/petugas kepegawaian petugas
laboratorium laboratorium)
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Pelaksanaan interpretasi Persyaratan
laboratorium dilakukan oleh petugas hasil pemeriksaan kompetensi petugas
yang terlatih dan berpengalaman laboratorium oleh tenaga yang melakukan
yang kompeten interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:

• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Rekomendasi
Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan bukti lain

1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan

untuk permintaan pemeriksaan, laboratorium dan SOP
penerimaan spesimen, pengambilan permintaan
dan penyimpan specimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Monitoring kepatuhan SOP pemantauan Hasil monitoring
berkala terhadap pelaksanaan prosedur terhadap prosedur pelaksanaan prosedur kepatuhan terhadap
tersebut pemeriksaan lab pemeriksaan prosedur pelayanan lab,
(compliance rate) laboratorium dan tindak lanjutnya

4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi dan tindak SOP penilaian Hasil evaluasi dan tindak
ketepatan waktu penyerahan hasil lanjut pemantauan ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu penyerahan hasil
penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada termasuk kebijakan
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam kerja) kerja)
dan SOP pelayanan di
luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan
pemeriksaan yang berisiko tinggi lab (didalamnya
(misalnya spesimen sputum, darah dan termasuk kebijakan
lainnya) pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung lab (didalamnya
diri bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan terhadap Pelaksanaan SOP penggunaan alat Bukti monitoring
penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan terhadap pelindung diri, SOP penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan penggunaan APD pemantauan terhadap tindak lanjutnya
keselamatan kerja penggunaan alat
pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan Pengelolaan bahan SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan berbahaya beracun dan bahan berbahaya dan
limbah medis hasil pemeriksaan limbah lab sesuai sop beracun, SOP
laboratorium pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium

10. Tersedia prosedur pengelolaan Pengelolaan reagen SOP pengelolaan

reagen di laboratorium sesuai sop reagen
11. Dilakukan pemantauan dan tindak Pengelolaan limbah SOP pengelolaan
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis sesuai sop limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Kriteria: 8.1.3.
Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

Pokok Pikiran:

• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir
minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum
dalam kontrak

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 dilakukan Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
disusun sebagai perlu disusundi bukti lain yang perlu
regulasi internal Puskesmas disusun
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penyampaian hasil Kebijakan pelayanan
waktu yang diharapkan untuk laporan pemeriksaan lab memuat waktu
hasil pemeriksaan. laboratorium tepat waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Pemantauan Kebijakan pelayanan Hasil pemantauan

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaksanaan pelaporan lab memuat pelaporan pelaporan hasil lab kritis
diukur. hasil pemeriksaan hasil lab kritis
laboratorium untuk SOP pemantauan
pasien urgen/gawat waktu penyampaian
darurat hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab kritis)

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Penyampaian hasil Form hasil Hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi pemeriksaan pemeriksaan pelaporan hasil
kebutuhan pasien laboratorium sesuai laboratorium (dengan pemeriksaan laboratorium
dengan kerangka waktu nilai normal)
yang ditetapkan
Pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Kriteria: 8.1.4. Ada
prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Pokok Pikiran:

• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat
memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal
yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada
keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan Fakta dan analisis
perlu disiapkan bukti lain
1. Metode kolaboratif digunakan untuk Pertemuan Kolaborasi SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk yang dihadiri praktisi pemeriksaan kolaboratif untuk
pelaporan hasil yang kritis dan klinis untuk membahas laboratorium yang membahas hasil lab kritis
pemeriksaan diagnostik nilai kritis dalam kritis, rekam medis dan pelaporannya
pemeriksaan lab dan
prosedur pelaporan hasil
lab kritis

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP pelaporan hasil

ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan
laboratorium yang
kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk
tiap tes

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh SOP pelaporan hasil Bukti pelaksanaan

siapa dan kepada siapa hasil yang kritis pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus laboratorium yang dan pelaksanaan TBK
dilaporkan kritis, yang memuat
siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa SOP pelaporan hasil Catatan hasil lab kritis
yang dicatat di dalam rekam medis lab kritis menyebutkan dalam rekam medis
pasien bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
5. Proses dimonitor untuk memenuhi Monitoring pelaksanaan SOP monitoring, hasil Bukti monitoring
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan prosedur penyampaian montiroing pemeriksaan hasil lab
hasil monitoring hasil laboratorium yang kritis, tindak lanjut
kritis monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Pokok Pikiran:

• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk
pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan Fakta dan analisis
perlu disiapkan bukti lain
1. Ditetapkan reagensia esensial dan Kebijakan pelayana
bahan lain yang harus tersedia lab memuat juga
kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain Penyediaan reagensia, Kebijakan pelayanan
tersedia, dan ada proses untuk buffer stock reagen di lab memuat juga
menyatakan jika reagen tidak tersedia laboratorium tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
3. Semua reagensia disimpan dan Penyimpanan dan SOP penyimpanan Bukti peletakan reagen
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia dan distribusi sesuai dengan prosedur
produsen atau instruksi penyimpanan reagensia
dan distribusi yang ada pada kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis yang Monitoring dan evaluasi Panduan tertulis untuk Chek list monitoring Bukti pelaksanaan
dilaksanakan untuk mengevaluasi ketersediaan dan evaluasi reagensi, dan evaluasi monitoring dan evaluasi
semua reagensia agar memberikan penyimpanan reagensia bukti evaluasi dan ketersediaan dan
hasil yang akurat dan presisi tindak lanjut penyimpanan
reagensia
5. Semua reagensia dan larutan diberi Pelabelan reagensia SOP penyediaan Kelengkapan Pelabelan
label secara lengkap dan akurat reagensia juga reagensia sesuai
memuat pelabelan prosedur
reagensia
Kriteria: 8.1.6.
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium

Pokok Pikiran:

• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang
nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap lab juga memuat
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pada pemeriksaan
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan laboratorium dengan
rentang nilai

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang Form laporan hasil Laporan hasil
laboratorium luar harus mencantumkan bekerja sama untuk pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
rentang nilai mencantumkan rentang laboratorium luar
nilai (lihat pada dokumen
PKS)

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi terhadap Hasil evaluasi rentang nilai
berkala seperlunya terhadap rentang nilai rentang nilai, dan tindak lanjut
Kriteria: 8.1.7.
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:

• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan
sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi atau Fakta dan Rekoemndasi Nilai
Elemen Penilaian dilakukan untuk
regulasi perlu disiapkan di bukti lain yang perlu analsisis
memenuhi persyaratan
Puskesmas disiapkan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan memuat ketentuan
laboratorium tentang pengendalian
mutu laboratorium
SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Pelaksanaan kalibrasi SOP kalibrasi dan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan dan validasi validasi instrumen
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukannya kalibrasi atau validasi, kalibrasi atau validasi
dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan Pelaksanaan perbaikan SOP perbaikan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan (PDCA) perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan Pelaksanaan rujukan SOP rujukan Bukti pelaksanaan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium rujukan lab
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi Pelaksanaan PMI dan bukti pelaksanaan PMI
dilakukannya pemantapan mutu internal PME dan PME
dan eksternal
Kriteria: 8.1.8.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang
terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas

• Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan bukti lain

1. Terdapat program Penyusunan program Kerangka Bukti pelaksanaan

keselamatan/keamanan laboratorium mutu dan keselamatan acuan/rencana program program
yang mengatur risiko keselamatan yang laboratorium termasuk keselamatan/keamanan
potensial di laboratorium dan di area didalamnya manajemen laboratorium,
lain yang mendapat pelayanan risiko (yang merupakan
laboratorium. bagian dari program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
2. Program ini adalah bagian dari Sda Program mutu
program keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
3. Petugas laboratorium melaporkan Pelaporan kegiatan SOP pelaporan bukti laporan
kegiatan pelaksanaan program program keselamatan program keselamatan
keselamatan kepada pengelola dan SOP pelaporan
program keselamatan di Puskesmas insiden keselamatan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan pasien di
bila terjadi insiden keselamatan laboratorium,.

4. Terdapat kebijakan dan prosedur Proses Penanganan dan Kebijakan pelayanan

tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan lab didalamnya
pembuangan bahan berbahaya berbahaya memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti pelaksanaan
tindak lanjut risiko keselamatan di manajemen risiko di manajemen risiko manajemen risiko di
laboratorium laboratorium laboratorium, bukti laboratorium (bukti
pelaksanaan pelaksanaan FMEA)
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan orientasi Petugas laboratorium Pelaksanaan orientasi SOP orientasi prosedur
untuk prosedur dan praktik dan praktik
keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamanan
kerja, bukti
pelaksanaan program
orientasi

7. Staf laboratorium mendapat Pelaksanaan pendidikan SOP pelatihan dan Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur dan pelatihan pendidikan untuk pendidikan dan pelatihan
baru dan penggunaan bahan prosedur baru, bahan bagi petugas lab
berbahaya yang baru, maupun berbahaya, peralatan
peralatan yang baru. baru, bukti
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Pokok Pikiran:

• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau
sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat
adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi
kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu
proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disiapkan
1. Terdapat metode yang digunakan Kebijakan/Panduan
untuk menilai dan mengendalikan pelayanan farmasi,
penyediaan dan penggunaan obat yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.
SOP penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggung jawab pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Kebijakan pelayanan
selama tujuh hari dalam seminggu dan farmasi yang di
24 jam pada Puskesmas yang dalamnya memuat jam
memberikan pelayanan gawat darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam

6. Tersedia daftar formularium obat Penyusunan Formularium obat

Puskesmas formularium obat

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak SOP evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat lanjut ketersediaan obat
formularium dibandingkan terhadap formularium, terhadap formularium
formularium

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan lanjut
formularium. dengan formularium dengan formularium

Kriteria: 8.2.2.
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

Pokok Pikiran:

• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi
petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam
kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
perlu disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
berhak memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
menyediakan obat dengan persyaratan farmasi yang
yang jelas didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
3. Apabila persyaratan petugas yang Kebijakan pelayanan
diberi kewenangan dalam penyediaan faramasi yang
obat tidak dapat dipenuhi, petugas didalamnya memuat
tersebut mendapat pelatihan khusus ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan pelayanan
peresepan, pemesanan, dan farmasi memuat
pengelolaan obat ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga Penataan obat dengan Kebijakan pelayanan Kartu stok/kendali
tidak terjadinya pemberian obat yang system FIFO dan FEFO farmasi yang
kedaluwarsa kepada pasien didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.
 SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,

6. Dilakukan pengawasan terhadap Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh pengawasan oleh Dinas pengawasan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan
secara teratur Kabupaten/Kota

7. Terdapat ketentuan siapa yang Kebijakan pelayanan

berhak menuliskan resep untuk obat- faramasi yang
obat tertentu (misal psikotropika dan didalamnya memuat
narkotika) ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika

8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan

penggunaan obat-obatan pasien rawat farmasi yang
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ didalamnya memuat
keluarga pasien ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan Dokumen eksternal:
psikotropika/narkotika dan obat-obatan pengendalian Pedoman penggunaan
lain yang berbahaya diawasi dan penggunaan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat psikotropika dan narkotika
narkotika
Kriteria: 8.2.3.
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan
obat farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Pelaksanaan
dengan persyaratan penyimpanan obat
sesuai SOP
3. Pemberian obat kepada pasien Pelabelan obat sesuai SOP pelabelan obat Label obat
disertai dengan label obat yang jelas SOP
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan Pemberian informasi SOP pemberian
informasi penggunaan obat yang penggunaan obat informasi penggunaan
memadai dengan bahasa yang dapat kepada pasien obat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan penjelasan Pelaksanaan pemberian SOP pemberian

tentang kemungkinan terjadi efek informasi penggunaan informasi tentang
samping obat atau efek yang tidak obat tentang efek penggunaan obat
diharapkan samping dan efek yang memuat tentang
tidak diharapkan pemberian informasi
efek samping obat
atau efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk Penjelasan SOP pemberian
tentang penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di informasi penggunaan
rumah obat termasuk
didalamnya tentang
pemberian informasi
cara penyimpanan
obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
penanganan obat yang faramasi didalamnya
kedaluwarsa/rusak memuat penanganan
obat yang
kadaluwarsa. SOP
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Pelaksanaan
sesuai kebijakan dan prosedur. penanganan obat Bukti penanganan obat
kadaluwarsa sesuai kadaluwarsa (inventarisasi
dengan kebijakan dan dan pemusnahan, atau
SOP pengembalian ke gudang
farmasi)
Kriteria: 8.2.4. Efek
samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pokok Pikiran:

• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis
pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi
obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.

• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan
lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek
samping obat samping obat
2. Efek samping obat didokumentasikan Pendokumentasian efek Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat samping obat dalam
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
untuk mencatat, memantau, dan farmasi yang
melaporkan bila terjadi efek samping didalamnya memuat
penggunaan obat dan KTD, termasuk ketentuan tentang
kesalahan pemberian obat pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
4. Kejadian efek samping obat dan KTD Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut efek Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan lanjut, pencatatan samping obat dan KTD kejadian efek samping
kejadian efek samping obat dan KTD
obat, KTD dan
tindaklanjut
Kriteria: 8.2.5. Kesalahan
obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

Pokok Pikiran:

• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan
suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan
KNC

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan

dilaporkan tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian pemberian obat dan KNC
prosedur baku obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab

bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat
4. Informasi pelaporan kesalahan Perbaikan pengelolaan Laporan dan bukti
pemberian obat dan KNC digunakan dan pelayanan obat jika perbaikan
untuk memperbaiki proses pengelolaan terjadi kesalahan
dan pelayanan obat. pemberian obat dan
KNC

Kriteria: 8.2.6. Obat-

obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:

• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di
tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak
atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia pada unit- Penyediaan obat Kebijakan pelayanan Bukti penyediaan obat
unit dimana akan diperlukan atau dapat emergensi di unit farmasi didalamnya emergensi di tempat
terakses segera untuk memenuhi pelayanan memuat ketentuan pelayanan
kebutuhan yang bersifat emergensi tentang penyediaan
obat emergensi.
SOP penyediaan
obat-obat emergensi
di unit kerja. Daftar
obat emergensi di
unit pelayanan

2. Ada kebijakan yang menetapkan Pelaksanaan SOP penyimpanan

bagaimana obat emergensi disimpan, penyimpanan obat obat emergensi di
dijaga dan dilindungi dari kehilangan emergensi di unit unit pelayanan
atau pencurian pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Pelaksanaan monitoring SOP monitoring
secara tepat waktu sesuai kebijakan penyediaan obat penyediaan obat
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi di unit kerja emergensi di unit
kedaluwarsa atau rusak kerja. Hasil
monitoring dan
tindak lanjut.

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar: 8.3.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria: 8.3.1.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

Pokok Pikiran:

• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai
upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien,
masyarakat dan petugas.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
regulasi internal Puskesmas disiapkan
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Melengkapi dan menilai Kebijakan pelayanan Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan pemenuhan pelayanan radiodiagnostik (yang perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik terhadap didalamnya memuat oleh peraturan
persyaratan/standar juga tentang jenis-jenis perundangan.
nasional dan peraturan pelayanan yang Dokumen
perundangan yang disediakan) eksternal:Peraturan
berlaku perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Pelaksanaan kebijakan SOP pelayanan Bukti monitoring

secara adekuat, teratur, dan nyaman dan SOP pelayanan radiodiagnostik compliance rate prosedur
untuk memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik sesuai pelayanan radiodiagnostik
dengan jenis pelayanan
yang disediakan.
Monitoring kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnostik

Kriteria: 8.3.2. Ada

program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain,
dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.

• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
regulasi internal Puskesmas disiapkan
1. Terdapat program keamanan radiasi Penyusunan program Kerangka Bukti pelaksanaan
yang mengatur risiko keamanan dan keamanan dan acuan/panduan program pengamanan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di keselamatan radiasi. program dan SOP radiasi
dalam atau di luar unit kerja Pelaksanaan program pengamanan radiasi
dan SOP pengamanan
radiasi

2. Program keamanan merupakan Penyusunan program Program keamanan

bagian dari program keselamatan di keamanan dan dan keselamatan
Puskesmas, dan wajib dilaporkan keselamatan radiasi radiasi
sekurang-kurangnya sekali setahun yang merupakan bagian
atau bila ada kejadian dari program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan Dokumen eksternal:
mengatur dan memenuhi standar radiodiagnostik dan Peraturan perundangan
terkait, undang-undang dan peraturan SOP pelayanan tentang pelayanan
yang berlaku. radiodiagnostik yang radiodiagnostik
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Pelaksanaan kebijakan SK dan SOP

mengatur penanganan dan dan SOP pembuangan penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan bahan infeksius dan pembuangan bahan
berbahaya. berbahaya. infeksius dan
berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi yang Pelaksanaan SOP manajemen risiko Bukti penerapan
diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, dan pelayanan manajemen risiko di
prosedur atau peralatan khusus untuk penggunaan peralatan radiodiagnostik, SOP pelayanan radiodiagnostik
mengurangi risiko (seperti apron timah, khusus untuk penggunaan peralatan
badge radiasi dan yang sejenis) mengurangi risiko khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
6. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program SOP program Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang orientasi pelayanan orientasi, program orientasi orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktik keselamatan radiodiagnostik. pelayanan tindak lanjut
Evaluasi program radiodiagnostik
orientasi dan tindak
lanjutnya

7. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program SOP pendidikan untuk bukti pelaksanaan,
radiodiagnostik mendapat pendidikan pendidikan jika ada prosedur baru dan evaluasi, dan tindak lanjut
untuk prosedur baru dan bahan prosedur baru ataupun bahan berbahaya,
berbahaya bahan berbahaya

Kriteria: 8.3.3. Staf

yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.

Pokok Pikiran:

• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil
atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.

Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu Fakta dan analisis
dilakukan
regulasi internal Puskesmas disiapkan

1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung

pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan, profil Bukti pelaksanaan
dan pengalaman yang memadai persyaratan petugas persyaratan pegawai dan hasil pemeriksaan oleh tenaga
melaksanakan pemeriksaan yang melaksanakan penanggung jawab evaluasi kesesuaian yang kompeten
radiodiagnostik pemeriksaan dan petugas kompetensi petugas
radiodiagnostik dan pemeriksaan dengan persyaratan
tindak lanjutnya radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan Evaluasi kesesuaian SK tentang ketentuan pola ketenagaan, profil Bukti interpertasi oleh
pengalaman yang memadai persyaratan petugas petugas yang pegawai dan hasil tenaga yang kompeten
menginterpretasi hasil pemeriksaan. yang melakukan menginterpretasi hasil evaluasi kesesuaian
interpertasi hasil pemeriksaan kompetensi petugas
radiodiagnostik dengan persyaratan
4. Petugas yang kompeten yang Evaluasi kesesuaian SK tentang ketentuan Bukti verifikasi oleh
memadai, memverifikasi dan membuat persyaratan petugas petugas yang tenagan yang kompeten
laporan hasil pemeriksaan yang melakukan memverifikasi dan
verifikasi dan membuat membuat laporan hasil
laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan radiodiagnostik

5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penghitungan Pola ketenagaan,.

adekuat untuk memenuhi kebutuhan Pemenuhan pola Profil pegawai
pasien ketenagaan dan tindak radiodiagnostik
lanjut kebutuhan tenaga
Kriteria: 8.3.4. Hasil
pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:

• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini.

• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.

Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu Fakta dan analisis
dilakukan
regulasi internal Puskesmas disiapkan

1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang kerangka

tentang harapan waktu pelaporan hasil waktu pelaporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Monitoring ketepatan SOP monitoring hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan waktu ketepatan waktu, tindak lanjut monitoring
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi Ketepatan waktu
dilaporkan dalam kerangka waktu untuk penyampaian laporan
memenuhi kebutuhan pasien hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria: 8.3.5. Semua
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang
dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:

• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program
pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu Fakta dan analisis
dilakukan
regulasi internal Puskesmas disiapkan

1. Ada program pemeliharaan peralatan Pelaksanaan program Rencana program Bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan pemeliharan peralatan program pemeliharaan
radiologi peralatan radiologi

2. Program termasuk inventarisasi Pelaksanaan inventarisasi Rencana program

peralatan peralayan radiodiagnostik pemeliharaan
didalamnya memuat
kegiatan inventarisasi
peralatan
Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk inspeksi dan Pelaksanaan inspeksi dan Rencana program bukti pelaksanaan
testing peralatan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan testing
radiologi (yang merupakan didalamnya memuat
salah satu kegiatan dari rencana inspeksi dan
program pemeliharaan testing alat
peralatan radiodiagnostik) jadwal inspeksi dan
testing,
4. Program termasuk kalibrasi dan Pelaksanaan kalibrasi Panduan kalibrasi dan bukti kalibrasi dan
perawatan peralatan peralatan radiodiagnostik perawatan peralatan, perawatan
dan perawatan peralatan
radiodiagnostik

5. Program termasuk monitoring dan Pelaksanaan monitoring Panduan/SOP bukti monitoring, bukti
tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap monitoring dan tindak tindak lanjut
pelaksanaan program lanjut,
pemeliharaan peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang adekuat Dokumen hasil testing,
untuk semua testing, perawatan dan perawatan, dan
kalibrasi peralatan kalibrasi peralatan

Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Pokok Pikiran:

• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses
untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.

• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen
sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu Fakta dan analisis
dilakukan
regulasi internal Puskesmas disiapkan

1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,

perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Penyediaan X-ray film, Ketersediaan film, Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia reagensia dan reagensia, dan ketersediaan X-ray film,
perbekalan penting yang perbekalan reagensia dan perbekalan
lain. yang lain
Evaluasi ketersediaan x
ray film, reagensia dan
perbekalan yang lain
3. Semua perbekalan di simpan dan Penyimpanan dan Pedoman dan SOP Bukti monitoring
didistribusi sesuai dengan pedoman distribusi perbekalan penyimpanan dan penyimpanan dan
untuk pelayanan distribusi perbekalan distribusi sesuai dengan
radiodiagnostik. SOP
Monitoring penyimpanan
dan distribusi perbekalan
untuk pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan dievaluasi secara Monitoring dan evaluasi SOP monitoring dan hasil monitoring.evaluasi,
periodik untuk akurasi dan hasilnya. ketersediaan perbekalan evaluasi ketersediaan dan tindak lanjut
perbekalan
5. Semua perbekalan diberi label Pelabelan hasil Kebijakan pelayanan Pemberian label pada
secara lengkap dan akurat pemeriksaan radiodiagnostik semua perbekalan
radiodiagnostik didalamnya memuat
ketentuan tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:

• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman,
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.

• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan
radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten

• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu Fakta dan analisis
dilakukan
regulasi internal Puskesmas disiapkan
1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan pelayana
pimpinan seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan Evaluasi Kesesuaian Hasil evaluasi kesesuaian
oleh petugas yang kompeten. petugas terhadap petugas terhadap
persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
petugas dan tindak lanjut dan tindak lanjutnya
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
radiologi mengembangkan, bersama kepala radiodiagnostik. monitoring, hasil
melaksanakan, mempertahankan puskesmas menyusunan SOP-SOP pelayanan monitoring dan tindak
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan kebijakan dan prosedur radiodiagnostik yang lanjut
dilaksanakan. pelayanan disediakan
radiodiagnostik,
Penanggung jawab
radiodiagnostik
melakukan monitoring
pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik apakah
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab pelayanan Monitoring ketertiban Bukti pelaksanaan
radiologi melakukan pengawasan admistrasi monitoring ketertiban
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik adminstrasi
dilaksanakan. radiodiagnostik

5. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan program Rencana program , Bukti pelaksanaan

radiologi mempertahankan program pengendalian mutu pengendalian mutu pengendalian mutu,
kontrol mutu ditetapkan dan pelayanan pelaporan, tindak lanjut
dilaksanakan. radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)

6. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

memantau dan me-review pelayanan pemantauan dan review review pelayanan
radiologi yang disediakan serta tindak lanjut radiologi, tindak lanjut
terhadap pelayana hasil pemantauan dan
radiodiagnostik review
Kriteria: 8.3.8. Ada prosedur
kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:

• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.

• Prosedur kontrol mutu termasuk:

o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu Fakta dan analisis
dilakukan
regulasi internal Puskesmas disiapkan

1. Ada program kontrol mutu untuk Penyusunan dan Rencana program Bukti pelaksanaan
pelayanan radiodiagnostik, dan Pelaksanaan program pengendalian mutu program control mutu
dilaksanakan. pengendalian mutu yang radiodiagnostik
kegiatan sesuai dengan
pokok pikiran dan EP 2
sd EP 5

2. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda Sda

validasi metode tes.

3. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda Sda

pengawasan harian hasil pemeriksaan.

4. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda Sda

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda Sda
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.

• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang
berlaku.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disiapkan
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang Dokumen Eksternal:
diagnosis dan terminologi lain yang standarisasi kode Klasifikasi diagnosis
konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode

diagnosis dan terminologi yang disusun klasifikasi diagnosis
oleh Puskesmas (minimal 10 besar dan terminologi di
penyakit) Puskesmas Klasifikasi
diagnosis

3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan Keputusan tentang Dokumen eksternal

singkatan yang digunakan dalam yang digunakan pembakuan Standar pelayanan
pelayanan sesuai dengan standar singkatan rekam medis
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:

• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan,
serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi
praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Rekomendasi
Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analsisi
dilakukan perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
akses petugas terhadap informasi rekam medis yang
medis didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
2. Akses petugas terhadap informasi Pemberian akses
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai terhadap rekam medis
dengan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

3. Akses petugas terhadap informasi Pelaksanaan akses

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan terhadap rekam medis
dan prosedur sesuai kebijakan dan
prosedur

4. Hak untuk mengakses informasi Pertimbangan Kepala

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Kriteria:
sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Puskesmas dalam
memberikan hak
akses:tingkat keamanan,
dan tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas maupun
karyasiswa (jika ada).
Jika menggunakan
tehnologi informasi maka
harus ada pembatasan
akses sesuai dengan
level manajerial maupun
tugas dalam pelayanan
8.4.3. Adanya

Pokok Pikiran:

• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam
medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien,
data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Rekomendasi
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan Fakta dan analisis
dilakukan
perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
Puskesmas disiapkan
1. Puskesmas mempunyai rekam Tiap pasien mempunyai Kebijakan pengelolaan
medis bagi setiap pasien dengan rekam medis. Proses rekam medis yang
metoda identifikasi yang baku identifikasi pasien didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, Pemrosesan rekam Kebijakan pengelolaan
dan dokumentasi memudahkan petugas medis sesuai dengan rekam medis yang
untuk menemukan rekam pasien tepat kebijakan didalamnya berisi
waktu maupun untuk mencatat entang sistem
pelayanan yang diberikan kepada pengkodean,
pasien penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis

3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksanaan Kebijakan pengelolaan

penyimpanan berkas rekam medis penyimpanan rekam rekam medis yang
dengan kejelasan masa retensi sesuai medis sesuai kebijakan didalamnya berisi
peraturan perundangan yang berlaku. dan prosedur tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis

Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan
Pokok Pikiran:

• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.

• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data
perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilaksanakan perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
Puskesmas disiapkan
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Kebijakan pengelolaan
pengobatan, hasil pengobatan, dan rekam medis yang
kontinuitas asuhan yang diberikan didalamnya terdapat
ketentuan tentang isi
rekam medis

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Penilaian kelengkapan SOP penilaian bukti pelaksanaan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam dan ketepatan isi rekam kelengkapan dan penilaian, hasil dan tindak
medis medis ketepatan isi rekam lanjut penilaian
medis,
3. Tersedia prosedur menjaga SOP-SOP untuk
kerahasiaan rekam medis menjaga kerahasiaan
rekam medis

Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar : 8.5.
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

Kriteria: 8.5.1.
Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

Pokok Pikiran:

• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan
pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
Puskesmas disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Pelaksanaan SOP pemantauan Jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan lingkungan lingkungan fisik pemantasuan kondisi
Puskesmas Puskesmas, lingkungan fisik
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Pemantasuan dan SOP pemeliharaan
gas dan sistem lain yang digunakan pemeliharaan system dan pemantauan
dipantau secara periodik oleh petugas utilitas instalasi listrik, air,
yang diberi tanggung jawab ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti
pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk menangani Pelaksanaan pelatihan SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan
masalah listrik/api apabila terjadi penggunaan APAR, kebakaran, pelatihan dan simulasi
kebakaran simulasi jika terjadi kebakaran.
kebakaran. Tersedia APAR yang tidak
Pengadaan/penyediaan kadaluwarsa
APAR

4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemantauan,
dan perbaikan pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Pelaksanaan inspeksi,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai pemantauan,
dengan prosedur dan jadwal yang pemeliharaan, dan
ditetapkan perbaikan alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, pendokumentasi Dokumen pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut inspeksi, pelaksanaan pemantauan pemeliharaan
pemantauan, pemeliharaan dan pemantauan, dan perbaikan
perbaikan yang telah dilakukan. pemeliharaan, dan
perbaikan

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:

• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan
infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
Puskesmas disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
inventarisasi, pengelolaan, inventarisasi,
penyimpanan dan penggunaan bahan pengelolaan,
berbahaya penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP

pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Pelaksanaan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan bahan pelaksanaan kebijakan penanganan bahan
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya. dan prosedur berbahaya.
bahan berbahaya Pelaksanaan penanganan bahan Bukti pemantauan
pemantauan, evaluasi berbahaya, bukti terhadap pelaksanaan
dan tindak lanjut pemantauan, dan penanganan bahan
terhadap pelaksanaan tindak lanjut berbahaya
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Pelaksanaan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan limbah pelaksanaan kebijakan penangana limbah
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya. dan prosedur berbahaya.
limbah berbahaya Pemantauan, evaluasi penanganan limbah Bukti pemantauan,
dan tindak lanjut berbahaya, bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pemantauan, dan terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur tindak lanjut kebijakan dan prosedur
penanganan bahan penanganan limbah
berbahaya berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu d isusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi
pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.

• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-
update
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
Puskesmas disiapkan
1. Ada rencana program untuk Penyusunan program Rencana program
menjamin lingkungan fisik yang aman keamanan linkgungan keamanan lingkungan
fisik fisik Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
bertanggung jawab dalam perencanaan jawab pengelolaan
dan pelaksanaan program untuk keamanan lingkungan
menjamin lingkungan fisik yang aman fisik Puskesmas

3. Program tersebut mencakup Penyusunan rencana Rencana program Bukti pelaksanaan

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan program keamanan keamanan lingkungan program keamanan
dan pelatihan petugas, pemantauan, lingkungan fisik fisik Puskesmas
dan evaluasi mencakup pemantauan, memuat: perencanaan,
evaluasi dan tindak pelaksanaan,
lanjut terhadap pendidikan dan
pelaksanaan kebijakan pelatihan petugas,
dan prosedur pemantauan, dan
penanganan bahan evaluasi
berbahaya.
Pelaksanaan program
keamanan lingkungan
fisik
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Pelaksanaan monitoring, SPO monitoring dan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak evaluasi terhadap program.
program tersebut. lanjut pelaksanaan program keamanan Bukti monitoring, evaluasi
program lingkungan dan tindak lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.

Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:

• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan
sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.

Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian
dilakukan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Pelaksanaan
untuk memisahkan alat yang bersih dan pembersihan dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi alat mulai dari
sterilisasi, alat yang membutuhkan pemilahan alat yang
perawatan lebih lanjut (tidak siap bersih dan kotor,
pakai), serta alat-alat yang disinfeksi, pencucian,
membutuhkan persyaratan khusus sterilisasi, perawatan
untuk peletakannya khusus untuk alat-alat
tertentu,
penyimpanan/peletakan
alat yang membutuhakn
persyaratan khusus
Rekomendasi
Dokumen
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan Fakta dan analisis
perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
Puskesmas disiapkan
Kebijakan pengelolaan Bukti pelaksanaan
alat yang habis pengelolaan peralatan
digunakan, yang yang habis digunakan.
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan alat.
SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat
yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat SOP sterilisasi Pelaksanaan kebershinan

yang perlu disterilkan dan sterilisasi alat
3. Dilakukan pemantauan terhadap Pemantauan terhadap SOP pemantauan bukti pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur berkala pelaksanaan pemantauan, hasil
pemeliharaan, prosedur pemeliharaan pemantauan, tindak lanjut
kebersihan, dan dan sterilisasi SK pemantauan
sterilisasi alat petugas pemantau,
instrumen,

4. Apabila memperoleh bantuan Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan dan
peralatan, persyaratan-persyaratan penggunaan alat jika penanganan bantuan penggunaan alat jika
fisik, tehnis, maupun petugas yang mendapat bantuan alat peralatan memperoleh bantuan
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Pokok Pikiran:

• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:

o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya,
sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
Puskesmas disiapkan
1. Dilakukan inventarisasi peralatan Inventarisasi peralatan Daftar inventaris
yang ada di Puskesmas klinis peralatan klinis di
Puskesmas

2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung

pengelola alat ukur dan dilakukan jawab pengelolaan
kalibrasi atau yang sejenis secara peralatan dan kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Pengendalian dan SOP kontrol peralatan, Bukti pelaksanaan
testing, dan perawatan secara rutin ing peralatan, uji fungsi, testing, dan perawatan perawatan dan uji fungsi
dan perawatan secara rutin untuk Bukti monitoring
peralatan klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Pelaksanaan Dokumentasi hasil
didokumentasikan pemantauan pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Pelaksanaan Kebijakan Bukti pelaksanaan

penggantian dan perbaikan alat yang penggantian dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat, bukti
rusak agar tidak mengganggu perbaikan alat yang yang didalamnya berisi pelaksanaan perbaikan
pelayanan rusak ketentuan sesuai alat, bukti pelaksanaan
dengan yang ada pada penggantian alat.
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.
SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar: 8.7.
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku

Kriteria : 8.7.1.
Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Pokok Pikiran:

• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi
petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan
tenaga klinis.
Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian merupakan regulasi perlu disiapkan di bukti lain yang perlu Fakta dan analisis
dilakukan
internal Puskesmas disiapkan

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan dan Hasil analisis kebutuhan
klinis di Puskesmas dengan tenaga klins dan persyaratan tenaga klinis
persyaratan kompetensi dan kualifikasi. penyusunan pola kompetensi tenaga
ketenagaan yang memberi
pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Penilaian kualifikasi SOP penilaian Bukti penilaian
untuk memberikan pelayanan yang tenaga kualifikasi tenaga dan kualifikasi tenaga klinis
sesuai dengan kewenangan penetapan dan usulan
kewenangan kewenangan klinis.
Penetapan
kewenangan klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang Pelaksanaan kredensial SK Pembentukan tim , Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi tenaga klinis kredensial tenaga kredensial, bukti bukti
klinis, sertifikasi dan lisensi
SOP kredensial tenaga klinis

4. Ada upaya untuk meningkatkan Peningkatan kompetensi SOP peningkatan Pemetaan kompetensi, bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai petugas pemberi kompetensi rencana peningkatan untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis kompetensi, kompetensi klinis
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:

• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan
pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan
kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan disusun sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
regulasi internal Puskesmas disiapkan
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Pelaksanaan evaluasi SOP penilaian kinerja Instrumen penilaian Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan kinerja tenaga klinis tenaga klinis kinerja tenaga klinis evaluasi kinerja tenaga
klinis secara berkala klinis

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Pelaksanaan analisis Bukti analisis, bukti tindak
terhadap hasil evaluasi kinerja dan tindak lanjut lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga
kinerja tenaga klinis klinis

3. Tenaga kesehatan yang memberikan Keterlibatan dalam Kebijakan mutu yang Bukti-bukti keterlibatan
pelayanan klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu didalamnya memuat tenaga klinis dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis pelayanan klinis baik kewajiban tenaga klinis kegiatan mutu puskesmas
pada tingkat puskesmas untuk berperan aktif dan keselamatan pasien.
(misalnya keaktifan dalam upaya Bukti-bukti pelaksanaan
dalam tim mutu), dan peningkatan mutu perbaikan mutu
pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis berkesinambungan di unit
kineraja masing-masing (PDCA)
berkesinambungan di
unit kerja masing masing
(keterlibatan dalam
 PDCA di unit masing-
masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Pokok Pikiran:

• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk
meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian merupakan regulasi perlu disiapkan di bukti lain yang perlu Fakta dan analisis
dilakukan
internal Puskesmas disiapkan

1. Tersedia informasi mengenai Penyampaian informasi Bukti penyediaan

peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang tersebut
tentang peluang informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga klinis
Dukungan pimpinan Bukti-bukti dukungan
untuk pendidikan dan manajemen untuk
pelatihan pendidikan dan pelatihan

3. Jika ada tenaga kesehatan yang Evaluasi dan tindak SOP evaluasi dan bukti pelaksanaan
mengikuti pendidikan atau pelatihan, lanjut bagi tenaga klinis tindak lanjut bagi evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan evaluasi penerapan hasil yang mengikuti petugas yang
pelatihan di tempat kerja. pendidikan dan pelatihan mengikuti pendidikan
dan pelatihan,
4. Dilakukan pendokumentasian Pendokumentasian Foto copy Sertifikat Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelaksanaan pendidikan pelatihan/pendidikan pelaksanaan pendidikan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga dan pelatihan baik diklat dan pelatihan
kesehatan. internal maupun
eksternal
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan

Pokok Pikiran:

• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
dilakukan disusn sebagai perlu disiapkan di bukti lain yang perlu
regulasi internal Puskesmas disiapkan
1. Setiap tenaga kesehatan yang Proses kredensial untuk Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis menentukan pemberi pelayanan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis klinis dan kewenangan
wewenang yang didokumentasikan klinis
dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian , bukti pemberian

yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus kewenangan khusus pada
menjalankan kewenangan dalam jika tidak tersedia petugas
pelayanan klinis, ditetapkan petugas tenaga kesehatan
kesehatan dengan persyaratan tertentu yang memenuhai
untuk diberi kewenangan khusus persyaratan

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Penilaian kompetensi SPO penilaian Bukti pelaksanaan
diberi kewenangan khusus, dilakukan petugas yang diberi (kredensial) penilaian (kredensial)
penilaian terhadap pengetahuan dan kewenangan khusus pengetahuan dan pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan oleh tim kredensial keterampilan bagi keterampilan bagi petugas
kewenangan khusus yang diberikan petugas yang diberi yang diberi kewenangan
kewenangan khusus khusus

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pelaksanaan Evaluasi SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap lanjut
wewenang bagi setiap tenaga terhadap pelaksanaan pelaksanaan uraian
kesehatan uraian tugas dan tugas dan
kewenangan klinis untuk kewenangan klinis
tiap-tiap tenaga klinis